Henriëtte van der Meijden - van der Kolk
11
Psychomotorische therapie binnen de psychiatrie Inleiding. In dit artikel probeer ik een beeld te schetsen van de psychomotorische therapie (PMT) binnen de psychiatrische hulpverlening. Allereerst wordt in grote lijnen het psychiatrische hulpverleningscircuit weergegeven (I). Vervolgens wordt de geschiedenis van de PMT beschreven (11). Deze is ontleend aan een gedeelte uit de aanvraag tot ministeriële erkenning van de opleiding bewegingsagogie en psychomotorische therapie, CALO, Zwolle (oktober 1994) van drs. L.W. Sietsma. Daarna wordt gepoogd de PMT binnen de huidige psychiatrie duidelijk te maken (111). Mede door de economische ontwikkelingen en visieveranderingen w.b. hulpverlening binnen de geestelijke gezondheidszorg blijkt het van groot belang dat de PMT zich profileert. De plaats die de PMT inneemt zal duidelijk moeten zijn voor hulpgevers, hulpvragers en verzekeraars. Voor alle belanghebbenden is het nodig dat bezinning op inhoud en functie plaatsvindt (IV).
I. Het psychiatrische werkveld: Algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ) Klinische opname (24 uur): observatie kortdurende behandeling langdurige behandeling Deelti jd behandeli ng: .psychotherapeutische behandeling resocialiserende behandeling Poliklinische behandeling. PAAZ (psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis) Observatie en kortdurende behandeling Deeltijdbehandeling en poliklinische contacten zijn soms mogelijk
.Bl.8G..G.
Ambulante hulp wordt verleend aan individuen, groepen, relaties en gezinnen afhankelijk van de hulpvraag en het hUlpaanbod per RIAGG. Forensische psychiatrie (TBR =ter beschikking stellen door de rechter)
Vrij gevestigde therapeuten Bovenstaande brengt in grote lijnen de psychiatrische hulpverlening in kaart. Er is dus ambulante hulp, deeltijd behandeling en klinische opname mogelijk. Dit geldt ook voor de Kinder- en Jeugdpsychiatrie. De doelstellingen van de behandelingen zijn afhankelijk van de hulpvraag en kunnen grofweg ingedeeld
worden in: stabiliseren, resocialiseren en psychotherapeutische behandeling. De psychomotorische therapie heeft binnen het circuit een plaats. Deze plaats heeft zich met name vanuit de klinische settingen gevormd zoals in de geschiedenis van de psychomotorische therapie zal blij~n. .
11. Geschiedenis van de Psychomotorische therapie. In 1929 verscheen in Berlijn het boek 'Aktivere Krankenbehandlung in der Irrenanstalt' van de Duitse psychiater Herrman Simon 1• In die tijd een radicaal boek. De lichamelijke activering van psychiatrische patiënten wordt als een vorm van een 'actievere' behandeling aanbevolen. Het blijkt de aanzet tot de huidige bewegings- en psychomotorische therapie. Voor het beschrijven van deze ontwikkeling wordt gebruik gemaakt van het overzichtsartikel van Bosscher 2. Actievere therapie. De vernieuwing van Simon (zie 1) was dat hij een sterke nadruk legde op de interactie tussen de omgeving en de persoon. Simon stelde dat het gedrag van een psychiatrische patiënt niet (alleen) verklaarbaar was uit prikkelverschijnselen van uit de hersenen en het wegvallen van remmingsmechanismen . Hij achtte het gedrag van de patiënt wel degelijk verklaarbaar en beïnvloedbaar vanuit de omgeving. Patiënten dienden nieuwe ervaringen op te doen waardoor de remmingsmechanismen weer opnieuw konden functioneren. Tot deze nieuwe ervaringen behoorde het deelne-
12 men aan bewegingsactiviteiten. De ideeën van Simon vonden ook hun weg naar Nederland. Van der Scheer', onder meer directeur van verschillende psychiatrische inrichtingen, inspecteur van de volksgezondheid en hoogleraar in de psychiatrie, raakte onder de indruk van en enthousiast door de nieuwe ideeën van Simon. Onder invloed van de opvolger van Van der Scheer, Kraus, kwam de betekenis van 'lichamelijke opvoeding van geesteszieken' tot ontwikkeling'. Van het meedoen aan lichaamsoefeningen werd verwacht dat het een gunstige uitwerking zou hebben op het concentratievermogen, op het vermogen van een patiënt de aandacht te vestigen op niet-pathologische bewustzijnsinhouden waardoor hallucinaties en hypochondere denkbeelden tegen gegaan konden worden, toenemen van het zelfvertrouwen, etc. In een aantal psychiatrische inrichtingen werden deze inzichten verspreid en schoten de werkwijzen van de actievere therapie wortel. Na de tweede wereldoorlog werden de ideeën van de actievere therapie geënt op de filosofische stroming van de (existentiële) fenomenologie. Een centraal thema van deze stroming is dat 'de mens niet zijn lichaam hééft, maar is'. Men name Buytendijk was in 1932 reeds gefascineerd door 'het uitdrukkingskarakter van de menselijke gestalte en de lichamelijke opvoeding' " ideeën die hij later heeft uitgewerkt in zijn 'Algemene theorie der menselijke houding en beweging' 6. Buytendijk was de (optimistische) mening toegedaan, dat men een gedeprimeerde stemming kan doen verdwijnen door iemand ertoe te brengen rechtop en met veerkrachtige tred te laten lopen. Centraal gegeven in het denken van de fenomenologen , waaronder Buytendijk, was het uitgangspunt dat lichaam en geest of ziel een eenheid vormen en dat de mens slechts vanuit deze (holistische) benaderingswijze kan worden begeleid en behandeld. De ideeën van Buytendijk kregen langzamerhand vorm in de psychiatrie. Evenals voor de oorlog werden leraren lichamelijke opvoeding aangetrokken door psychiatrische ziekenhuizen om 'les' te geven aan de patiënten. Ontwikkeling onderzoeksinstrument. Kort na de oorlog werd van Roozendaal in St. Willibrord te Heiloo aangesteld als 'leraar lichamelijke opvoeding'. Hij merkte dat de normale aanpak door middel van de methodiek van de lichamelijke opvoeding onvoldoende was. Bovendien stelde hij vast, dat de patiënten niet slechts bepaalde bewegingsvormen leerden, beter leerden luisteren naar de opdrachten , zich beter leerden aanpassen aan de groep, maar ook dat er effecten optraden die wezen op een beter worden in psychiatrische zin. Symptomen van het ziekzijn verminderden en verdwenen , de activiteit nam toe, evenals het initiatief, de zelfverzorging, de aanspreekbaarheid, de arbeidsmogelijkheid en de actieve contactname.7 Mede naar aanleiding van de ideeën en ervaringen van van Roozendaal en die van Buytendijk formuleert
Dijkhuis 8 een eerste theoretische fundering van de bewegingstherapie als psychomotorische therapie. De bewegingstherapie kwam in ontwikkeling en er ontstond behoefte aan een bruikbaar onderzoeksintrument. In 1957 publiceerde van Roozendaal zijn eerste bevindingen over de handelingsmotoriek'. Dit document diende als basis voor de ontwikkeling van het beoogde onderzoeksinstrument. Er werd een anamnese-instrument ontwikkeld, waarmee men het vertoonde bewegingsgedrag kon vergelijken met het 'normale' c.q. gewenste bewegingsgedrag. Op grond hiervan kon worden vastgesteld welke bewegingstherapeutische interventies (spelsituaties, bewegingsopdrachten) gekozen dienden te worden om het gewenste bewegingsgedrag te realiseren. Het onderzoeksinstrument betekende een mijlpaal in de bewegings- of psychomotorische therapie, zowel voor de praktijk als voor de theoretische ontwikkelingen. Bovendien kreeg de bewegingstherapie door het gebruik van het instrument een zekere status in de hulpverlening aan psychiatrische patiënten. Het instrument wordt tegenwoordig nauwelijks meer gebruikt, maar de essentie ~et kijken naar bewegingsgedrag en -patronen - is onveranderd belangrijk gebleven voor de bewegingsof psychomotorische therapie. Toenemende professionalisering. In de nadere professionalisering van bewegingstherapeuten kwamen meer ontwikkelingen op gang. In 1960 werd de Nederlandse Vereniging voor Bewegingstherapie opgericht, in 1972 verscheen het eerste nummer van het Tijdschrift voor Bewegingstherapie en organiseerde de vereniging met het Gymnologisch Instituut te Utrecht een (post-HBO) opleiding tot bewegingstherapeut. Bovendien ontstond er onvrede met de naam 'bewegingstherapie'. Deze onvrede ontstond enerzijds in een groeiende kritiek op het medische model en een zoeken naar een meer sociaal-model en anderzijds - hetgeen belangrijker was - in het feit dat de fysiotherapie eveneens de aanduiding bewegingstherapie gebruikte voor een onderdeel van haar therapie. In 1975 vond een naamsverandering in Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie plaats. Bij sommigen roept deze benaming nog steeds dualistische associaties op. De term 'bewegingstherapie' wordt dan ook soms nog gebruikt. De doelstelling van psychomotorische therapie is in de loop van de jaren steeds beter omschreven. Een compacte omSChrijving is die van Fahrenfort 10: "Psychomotorische therapie is het behandelen van mensen die lijden aan psychische problemen met behulp van bewegingsactiviteiten enlof met speciale aandacht voor de lichaamsbeleving" . De benoeming van deze tweedeling 'bewegings- en lichaamsgeoriënteerde methoden' is van groot belang geweest voor de verdere profilering van PMT. Hier kom ik later op terug. De post-HBO opleiding voor psychomotorisch therapeuten verhuisde naar de Hogeschool van Amsterdam. Thans is het een tweejarige part-time Va-opleiding waarbij een HBO of WO op lei-
13 ding en een baan of stage-adres in een hulpverleningsinstelling vereist is. Aan de Vrije Universiteit werd de Interfaculteit Lichamelijke Opvoeding in 1971 opgericht. Hierbij was het mogelijk via de afstudeerrichting Speciale Bewegingsagogiek psychomotorisch therapeut te worden. Thans is de naam veranderd in Faculteit Bewegingswetenschappen en vindt men deze differentiatie ook in Maastricht en Groningen. Binnen de eerste fase van het huidige wetenschappelijk onderwijs is van een beroepsopleiding tot psychomotorisch therapeut minder gericht sprake. Sinds 1990 is het mogelijk aan de CALO te Zwolle de studierichting Bewegingsagogie/therapie (BAT) te volgen, waar men wordt opgeleid tot een bewegingsagoog/ beginnend psychomotorische therapeue Daarnaast is er de mogelijkheid tot scholing via dansen bewegingstherapie, bewegingsexpressietherapie en post-doctorale opleidingen aan de Universiteit.
111. Een poging tot nadere profilering van de PMT. Een mogelijke algemene definitie van PMT is: psychomotorische therapie is een vorm van psychische en/of psychosociale hulpverlening waarbij het bewegen en het lichamelijk ervaren aangrijpingspunt en middel zijn. Het noemen van het bewegen en het lichamelijk ervaren als twee aspecten van de therapie maakt een eerste ordening mogelijk. Binnen de psychomotorische therapie is het onderscheid tussen bewegings- en lichaamsgeoriënteerde methodieken en activiteiten te maken . (Fahrenfort, 1986). Deze tweedeling blijkt in de praktijk niet zo absoluut te zijn. De benaderingswijzen zijn wel te onderscheiden . Ze hebben ieder een eigen achtergrond. Beide behoren tot het werkterrein van de psychomotorisch therapeut. Afhankelijk van de hulpvraag en het proces van hulpverlening kunnen keuzes gemaakt worden voor verschillende benaderingen.
Bewegings- en lichaamsgeoriënteerde activiteiten. Onder bewegingsgeoriënteerde methoden en activiteiten vallen allerlei aan de lichamelijke opvoeding ontleende activiteiten zoals sportspelen, turnen , zwemmen, zelfverdediging (judo), bewegen op muziek, etc. Een centraal uitgangspunt daarbij is dat het bewegen een gerichtheid op de buitenwereld inhoudt, op de omgeving en op de ander. In het bewegen vinden confrontaties plaats van de persoon met zichzelf, met de ander en met het gebruikte materiaal. In de jaren '80 is op het terrein van de bewegingsgeoriënteerde activiteiten en methoden een bruikbare methodische verfijning ontstaan onder invloed van de ideeën van de Christelijke Academie voor Lichamelijke Opvoeding.
Binnen de context van de klinische psychiatrische hulpverlening kunnen deze activiteiten een agogische of recreatieve waarde hebben. Ze maken dan deel uit van het klinische leefmilieu van de persoon en kunnen een bijdrage leveren aan het weer ingevoegd raken in maatsthappelijk leefmilieu. De activiteiten kunnen echter ook een therapeutische waarde hebben. De activiteiten komen dan in een ander licht te staan. Er is een relatie tussen de bewegingsactiviteiten en een psychische of psycho-sociale hulpvraag van de cliënt. De therapeutische waarde betekent dat de activiteit aangeboden wordt om doelen die verband houden met de psychiatrische problematiek te verwezenlijken . Dit houdt in dat het leren van de activiteiten niet het doel op zich is. Er wordt met een andere bril op naar de bewegingsactiviteiten gekeken. Het gaat er nu om hoe de persoon zich beweegt in relatie tot zijn omgeving en wat hij daarin tegenkomt dat in relatie staat tot zijn hulpvraag, met wat hij graag anders zou willen . De psychomotorisch therapeut vraagt zich steeds af welke activiteit hij met deze cliënt op dit moment het beste kan doen en wat het bij kan dragen aan de gewenste verandering.
14
Deze activiteiten vragen een gerichtheid op de buitenwereld. Binnen de activiteiten kunnen patiënten geconfronteerd worden met de manier waarop zij met hun omgeving omgaan. De activiteiten bieden dan de mogelijkheid om veranderingen die wenselijk zijn uit te proberen en te oefenen. Er is een positieve ervaringsdoelstelling op te stellen. Het ervaren van plezier is daarbij een belangrijk aspect. Een negatieve ervaring kan echter ook aan de orde komen . De patiënt kan geconfronteerd worden met zijn bewegingsgedrag waarbij hij in moeilijke situaties komt. Hoewel die confrontaties soms pijnlijk en moeilijk zijn om onder ogen te zien , krijgt de patiënt tevens de gelegenheid (weer) plezier te beleven aan het bewegend omgaan met zijn omgeving. Een transfer naar situaties buiten de therapie is daarbij een doelstelling. Deze manier van benaderen staat dichtbij de wereld van de lichamelijke opvoeding. De activiteiten zijn echter geen doel op zichzelf. Ze zijn aangrijpingspunt en middel zodat voor de patiënten duidelijk kan worden hoe ze omgaan met de wereld om zich heen, de materialen, de ruimte, de groepsleden en de therapeut. De problematiek van de patiënt kan concreet binnen de activiteiten naar boven komen . Vervolgactiviteiten kunnen dan de mogelijkheid bieden om op een andere manier met de omgeving om te gaan. Voor degenen die een agogische opleiding hebben blijkt het in de praktijk soms moeilijk om het doel van het goed uitvoeren van de activiteiten los te laten. De normen van hoe een activiteit uitgevoerd dient te worden kunnen in een therapiesituatie een belemmerende factor worden als het doel inzicht en gedragsverandering in psychiatrische hulpverleningstermen is. De psychomotorische therapeut kijkt naar hoe de persoon omgaat met de situatie vanuit een hulpvraag die inhoudt dat de omgang problemen oplevert die te maken hebben met zijn algemeen problematisch functioneren . Veranderingen op het niveau van de concrete bewegingsactiviteiten zullen dan vervolgens hun transfer kunnen hebben naar functioneren buiten de PMT.
Lichaamsgeoriënteerde methodieken en activiteiten komen voort uit de psychotherapeutische hulpverlening, waarbij men aandacht kreeg voor het feit dat het lichamelijk ervaren een belangrijk aspect is naast de verbale therapieën. Men gaat er dan van uit dat bij een psychische of psychosociale problematiek, waarbij denk- en gevoelsstoornissen een rol spelen lichamelijke componenten ook een rol spelen . Er is aandacht voor lichaamssignalen als spanning, ontspanning, vermoeidheid en pijn. Deze lichamelijke ervaringen kunnen betekenisvol zijn in relatie tot de problematiek van de patiënt. Ontspanningsmethodieken zoals de Progressieve Relaxatie" , de Autogene Training 12, Senso Relaxatie 13en massage grijpen direct aan op het lichamelijk ervaren. Zij kunnen een psychotherapeutische behandeling ondersteunen, maar ook een ingang zijn voor psychodynamische behandeling.
Vanuit de Gestalttherapie is er grote aandacht voor de sensory- awareness 1'. Het gaat dan om het weer gevoelig worden voor de buitenwereld, de lichamelijke sensaties en de innerlijke beleving daarvan . Hoewel de klassieke psycho-analyse nauwelijks aandacht heeft voor het lichamelijk ervaren zijn er wel stromingen die komen uit de psycho-analytische school, die aandacht zijn gaan besteden aan lichamelijke ervaringen die een rol spelen bij intra-psychische conflicten. Zo is er Bio-energetica 15 ontstaan doordat men onderkende dat intrapsychische conflicten en afweermechanismen spierspanning kunnen veroorzaken, die zich vastzetten en de natuurlijke energiestroom van het zich kunnen uiten blokkeren. Het zich bewust worden van die lijfelijke blokkades en te leren hoe die opgeheven kunnen worden, kunnen maken dat de persoon in de toekomst anders om leert gaan met de voor hem moeilijke situaties. Ook de Pesso Psychomotorsystem Therapy16 bouwt voort op het onderkennen van de lichamelijk componenten bij een intra-psychische problematiek. Middels een vorm van psychodrama kunnen ervaringen en emoties uit het verleden alsnog geuit worden en een plaats krijgen in het heden, zodat ze geen negatieve gevolgen hebben voor het functioneren in het hier en nu. De Integratieve Bewegungstherapie ontwikkeld door Petzold 17 is gebouwd op de integratie van de lichamelijke ervaringen in het functioneren van de persoon in samenhang met al die facetten die maken dat een persoon in een hulpverleningssituatie verkeert. Het lichamelijk ervaren is een wezenlijk onderdeel in het verkrijgen van inzicht, vergroting van de ego-support en de verwerking van psychische problematiek. Het is mogelijk als psychomotorisch therapeut om je in een bepaalde lichaamsgerichte methodiek nader te scholen. Het is tevens mogelijk je te scholen in een bepaalde therapeutische benaderingswijze. Een voorbeeld daarvan is de haptonomische benaderingswijze. In de praktijk is het onderscheid tussen bewegingsen lichaanisgeoriënteerde methodieken niet zo absoluut. Het is te onderscheiden, maar niet te scheiden. Afhankelijk van de hulpvraag worden aspecten uit de lichaamsgerichte methodieken gebruikt. De fase van het therapeutisch proces kan ook van belang zijn. Zo kan er bewegingsgericht gestart worden en bij nadere formulering van de hulpvraag een lichaamsgerichte aanpak zich voordoen . Met name een afsluitende fase, die gericht is op invoeging in het maatschappelijk milieu, kan weer bewegingsgericht zijn.
15
Impressionele en expressionele methoden. Naast het onderscheid bewegings- en lichaamsgericht, is er een onderscheid te maken tussen impressionele en expressionele methoden. Dit onderscheid richt zich minder op de aangeboden methodieken en meer op wat voor ervaringen de patiënt aangeboden wordt in zijn relatie met de omgeving . Er wordt daarbij vanuit gegaan dat een persoon met psychische en/of psychosociale hulpvragen een verstoorde wisselwerking heeft met zijn omgeving. De hulpvraag kan in termen verwoord worden dat de persoon geen, onvoldoende of inadequaat contact heeft met zijn omgeving. Door de persoon op een methodische wijze ervaringen aan te reiken hetzij van de omgeving naar de persoon, hetzij van de persoon naar de omgeving kan deze wisselwerking hersteld worden. Bij impressionele methoden wordt de aandacht van de patiënt gericht op de beleving van indrukken uit de omgeving en de lichamelijke ervaringen die dat met zich mee brengt. De aandacht van de cliënt wordt naar binnen gericht. Het weer gevoelig worden voor wat er om je heen gebeurt is hierbij aan de orde. Bij expressionele methoden wordt de aandacht van de patiënt gericht op het uiten van emoties in de interactie met de omgeving. De methoden kunnen gezien worden als twee zijden van een medaille, de persoon. Het geeft de wisselwerking aan van de persoon met zijn omgeving. De methoden kunnen elkaar in het therapeutische proces afwisselen. Afhankelijk van de hulpvraag, die te benoemen is in termen van de verstoorde relatie met de omgeving, kan voor één van beiden gekozen worden. Gerichtheid van hulpverlening. In het therapeutisch proces waarbij de bovengenoemde methodieken en activiteiten plaats vinden kunnen manieren van werken onderscheiden worden die de gerichtheid, de kleur en de psychodynamische diepte van de therapie bepalen.(zie 17) Dit onderscheid kan gemaakt worden voor het therapieproces als geheel en voor verschillende fasen binnen een proces. Functioneel-oefengericht werken richt zich op training van de gedrags-, 'waarnemings- en belevingsmogelijkheden. Dit kan een eerste fase van een therapieproces zijn, waarin de persoon leert meer beschikking over zijn lichamelijke mogelijkheden te verkrijgen. De persoon kan daarin (weer) leren wat zijn fysieke mogelijkheden zijn. Het kan ook een manier zijn om de lichamelijke ontwikkeling te stimuleren. De hulpvraag zal in dit geval in termen het functioneel oefenen als onderdeel van een bredere psychische of psychosociale hulpvraag geformuleerd worden . Het meer ter beschikking krijgen van lichamelijke mogelijkheden, kan ook een mogelijkheid bieden tot een andere manier van werken.
Structurerend-ervaringsgericht werken richt zich op het opdoen van positieve, nieuwe en opbouwende ervaringen binnen bewegingssituaties. Met name piekervaringen zijn daarbij van belang. In het licht van de problematiek worden ervaringen aangeboden die de vaak verstarde interactie met de omgeving openen en andere mogelijkheden biedt. Het ~ leren omgaan met de omgeving in een door de hulpgever gestructureerde situatie, waarbij transfer naar buiten de therapie doel is, vormt een belangrijk aspect van de hulpvraag . De doelstelling ego-versterkend komt in het kader van deze manier van werken vaak voor. Ook kan deze manier een fase zijn waarin de persoon vertrouwd raakt met zijn mogelijkheden, zijn kracht en oplossend vermogen. Er kan vertrouwen ontstaan in zichzelf en in de relatie met de therapeut. Dit is een voorwaarde om te komen tot de volgende manier van werken . Ontdekkend-conflictgericht werken richt zich op inzicht en verwerking van al dan niet bewuste psychische conflicten en trauma's, waarbij het lichamelijk ervaren en het zich ook lichamelijk emotioneel uiten mogelijk is. Deze manier van werken kan psychodynamisch genoemd worden. Bewustworden en verwerking vindt plaats door heel lichamelijk te ervaren welke gevoelens een rol spelen. Voor die gevoelens wordt binnen de therapie op een gestructureerde en veilige wijze ruimte gemaakt. Die gevoelens kunnen binnen de PMT lichamelijk en verbaal al dan niet op een symbolische wijze geuit worden. Door het uiten en kunnen plaatsen van gevoelens en ervaringen ontstaat ruimte voor nieuwe alternatieve ervaringen. In het therapeutische proces kan de aandacht dan verlegd worden naar een ervaringsgerichte manier van werken. De bovenstaande beschrijvingen van hoe binnen de PMT gewerkt kan worden met psychische en psychosociale problematiek geven slechts een eenzijdig beeld. De vraag die vervolgens gesteld wordt is: voor welke cliënten, welke problematieken is psychomotorische therapie geïndiceerd? In de praktijk is tot nu toe gebleken dat een zeer breed scala aan problematieken voor PMT in aanmerking zou kunnen komen. Afhankelijk van de affiniteit, mogelijkheid en persoonlijke voorkeur van de patiënt in samenhang met het kunnen formuleren van de hulpvraag in termen van bewegen en lichamelijk ervaren komt de samenwerking tussen cliënt en psychomotorisch therapeut tot stand. De huidige ontwikkelingen maken echter dat het hulpverleningsaanbod concreet omschreven wordt voor concrete doelgroepen. Hiermee wordt gevraagd naar het ontwikkelen van therapieprogramma's voor bepaalde probleemgebieden. De beschreven methoden zullen nader gekoppeld moeten worden aan hulpvragen.
16
IV. Plaats van de PMT in de huidige ontwikkelingen. Als we de genoemde doelstelling van psychomotorische therapie vasthouden (psychische enlof psychosociale hulpverlening met als aangrijpingspunt het bewegen en het ervaren van de lichamelijkheid) dan zou PMT binnen al de genoemde geledingen van de psychiatrie een rol kunnen spelen. (Klinische behandeling, deeltijd behandeling en ambulant). De PMT is echter nog een vrij jonge beroepsgroep en heeft zich, zoals gebleken is uit de geschiedenis, vanuit de klinische behandeling ontwikkeld. De uitbreiding van PMT naar andere settingen, bijvoorbeeld RIAGG 's, werd tegengegaan door bezuinigingen op de geestelijke gezondheidszorg. Sindsdien zijn de bezuinigingen alleen maar sterker geworden. Zittende psychomotorisch therapeuten hebben zich al in hun instelling duidelijk moeten profileren om hun werk en therapie-aanbod te behouden. Het profileren heeft zodoende echter op instellingsniveau plaatsgevonden. Dit proces is afhankelijk van de persoon van de psychomotorische therapeut, de plaats die de PMT binnen de instelling inneemt en de affiniteit met PMT van de beleidmakers. Op een breder beleidsmatig niveau gaat het echter om het zo efficiënt bieden van zorg op maat. Dit betekent dat klinische opname zo veel als mogelijk is voorkomen zal worden of zo kort mogelijk duurt. Ambulante hulpverlening en deeltijd behandeling wordt steeds sterker ontwikkeld. Er vindt een toenemende samenwerking plaats tussen PAAZen, RIAGG 's en de Algemene Psychiatrische Ziekenhuizen (APZ's). Men spreekt van multifunctionele eenheden (MFE's) waarin zorg op maat gegeven kan worden , toegesneden op de problematiek en zo goedkoop mogelijk. Vanuit de ambulante en deeltijd behandeling komt toenemend de vraag naar PMT. Verwijzers vragen dat soms vanuit eigen kennisname met PMT. Een structureel aanbod is nog niet overal aanwezig. Wederom dient de vraag zich aan waar de PMT aangeboden kan worden en waarom. Problematiek waar de psychomotorisch therapeut een bijdrage aan kan leveren. Als het aangrijpingspunt van psychomotorische therapie ligt bij het bewegen of het ervaren van de lichamelijkheid dan kan gesteld worden dat de hulpvraag in termen geformuleerd moet kunnen worden die dat aangrijpen bij de lichamelijkheid en het bewegen vanzelfsprekend maken.
Theorieën over het menselijk functioneren maken een onderscheid in denken, voelen en handelen. Binnen de psychiatrische hulpverlening richt men zich met name op de verstoring in het denken en het voelen. Veranderingen daarin kunnen tot gevolg hebben dat er een adequaat handelen op volgt. Psychomotorische therapie kan zich binnen de therapie ook richten op het handelen . De activiteiten die de cliënt aangeboden worden geven ervaringen in het
hier en nu op concreet niveau. Vanuit het handelen kan binnen de therapie de relatie gelegd worden met het voelen en het denken. Je hoeft je niet te bedenken hoe het zou zijn om een ander tegen te komen en er op een bepaalde manier mee om te gaan en hoe dat zou voelen. In de therapie kunnen direct arrangementen gemaakt worden om het te laten gebeuren. Dit gebeurt zowel in bewegingsgerichte als in lichaamsgeoriënteerde methodieken . Bij de bewegingsgerichte methodieken zal het dan gaan om hoe men met zijn omgeving omgaat, waarbij de transfer gemaakt kan worden naar het omgaan met de omgeving buiten de therapie. Bij de lichaamsgerichte methodieken ligt het accent meer op het komen tot voelen en denken door lichamelijk (weer) te gaan voelen. In het handelen zijn lichamelijke ervaringen te voelen en kunnen de gevoelens een plaats krijgen in het totale functioneren. Het ordenen van de gevoelens en ze een plaats kunnen geven is daarbij van groot belang. Het onderscheid impressioneel en expressioneel manifesteert zich ook in het handelen . Gevoelsuitdrukkingen van de omgeving ten opzichte van de persoon worden verkregen door te handelen, door indrukken op te doen. Het voelen en denken wordt gevoed door het handelen. De keerzijde van de medaille is dat in het handelen tevens uitdrukking gegeven kan worden van de gevoelens die een rol spelen. De expressionele methodieken kunnen de cliënt de mogelijkheid geven zich lichamelijk te uiten in het bewegen. Het zich bewust zijn van wat er gebeurt, maakt dat ook het denken over het handelen en de gevoelens die daarbij een rol spelen aangesproken wordt. Terugkijkend naar de manieren van werken die genoemd zijn , dan is er bij het functiegerichte werken veelal sprake van handelen om beter te kunnen handelen. Gevoelens en reflectie zijn hierbij niet expliciet aan de orde. Bij het ervaringsgerichte werken gaat het om het handelen in het hier en nu en spelen de gevoelens en het reflecteren over het handelen in het hier en nu wel degelijk een rol. Het opdoen van een piek-ervaring kan sterk doorwerken in het gevoelsleven en de cognities van de persoon. Belangrijk is dat daardoor transfer naar buiten de therapie plaatsvindt. In het conflictgerichte werken gaat het in het handelen om bij gevoelens en gedaChten die met het verleden te maken hebben te komen . Het handelen biedt door de methodische wijze waarop de psychomotorisch therapeut activiteiten aanbiedt structuur. Deze structuur is een veiligheid voor de cliënt opdat gevoelens en gedachten gefaseerd naar boven kunnen komen. Heel letterlijk kan gevraagd worden er maar voor te gaan staan. Je kunt er dan niet meer omheen . Hoe sta je op eigen benen. Bovenstaande betekent ook dat de psychomotorische therapie geen non-verbale therapie is. Er wordt gepraat over èn het handelen èn de gevoelens èn de gedachten . Het begin is gemaakt in het handelen. De therapeut en de cliënt houden in het therapeutische proces voortdurend de mogelijkheid naar het handelen terug te gaan om gevoelens en gedachten duidelijk te krijgen. De interactie met de omgeving, waar de
17
cliënt op stukgelopen is, is dus altijd voorhanden in het handelen. Indicaties voor psychomotorische therapie zullen dan ook het beste verwoord kunnen worden in termen van ervaringen opdoen via het handelen om de psychische of psychosociale hulpvraag te beantwoorden en zo de integratie tussen denken, voelen en handelen te optimaliseren. PMT in de Vrouwenhulpverlening. De Vrouwenhulpverlening (VHV) is een hulpverlening ontstaan uit de vrouwenemacipatiebeweging. Hierin heeft de PMT een duidelijke plaats gekregen, die samenhangt met een nieuwe kijk op hulpverlening. Het is een emancipatoire hulpverlening, waarbij samen met de cliënt gezocht wordt naar een passend hulpaanbod. Er is van het begin af aan interacti~ tussen hulpgever en hulpvrager. Er wordt gewerkt vanuit de volgende principes" : - Vrouwenhulpverlening gaat ervan uit dat gezondheidsproblemen samenhangen met de cultureelmaatschappelijke positie van de vrouwen haar socialisatie. - Vrouwenhulpverlening gaat uit van een holistische benadering, waarbij binnen de psychiatrie gekeken
wordt naar de biologische, (ontwikkelings)psycho logische en sociale factoren. Naast verbale interventies is er veel ruimte voor lichaamswerk en creatieve therapieën. - In de vrouwenhulpverlening wordt het accent gelegd op de aanwezige gezonde delen en op het vermogen van mensen om hun eigen genezingsproces tot stand te brengen. Er is aandacht voor hoe de vrouw hier en nu omgaat met haar omgeving. Dit is het resultaat van een gecompliceerd proces. De VHV richt zich op het vermogen van de vrouw tot zelfbeschikking. Hiervoor is het nodig dat de vrouw gevoel krijgt voor eigen kracht. Afweermechanismen worden gezien als overlevingsstrategieën om zich aan te passen aan de heersende cultuur. Inzicht verkrijgen in die aanpassingen en mobilisatie van energie om het anders te gaan doen, maakt dat er aandacht is voor wat men wel kan , voor het ervaren van eigen kracht. Dit gebeurt heel concreet in het hier en nu door te experimenteren met de eigen kracht in relatie met de omgeving. Juist in het handelen krijgt men gevoel voor zichzelf en de ander en wordt inzicht verkregen in hoe het was en hoe het kan.
18 De aandacht voor de lichamelijke ervaringskant is in de VHV ook gevoed door het bespreekbaar kunnen gaan stellen van lichamelijk en sexueel geweld. Juist in die gevallen is er over de grenzen van de (lichamelijke) integriteit gegaan. Het opdoen van kracht en gevoel krijgen voor zichzelf in relatie met de omgeving wordt binnen PMT geïnitiëerd in het handelen. De vrouwenhulpverlening kan gezien worden als een vernieuwende hulpverlening. In een bredere context kan gesproken worden van een emancipatoire hulpverlening.
Aandacht voor de cliënt met zijn socialisatieproces, zijn omgang met de wereld, en samen met de cliënt andere mogelijkheden zoeken om zich los te maken en in vrijheid anders te kunnen kiezen. De psychomotorische therapie zal moeten aansluiten bij de vernieuwende hulpverleningssituaties. De eigen kracht van de PMT ligt dan wellicht bij het concrete handelen in samenhang met gevoelens en gedachten. Binnen een constante wisselwerking met de omgeving kan gezocht worden naar inzichten en nieuwe mogelijkheden.
Noten , Het boek van H.Simon , 'Aktivere Krankenbehandlung in der Irrenanstalt', Berlijn, De Gruyter, 1929 geldt als eerste boek in de wereld van de psychomotorische therapie/bewegingstherapie. 2 R.J. Bosscher, De opkomst van de psychomotorische therapie in Nederland, in Lichamelijke opvoeding en sportbegeleiding, nr. 8, juni 1987. 3 W.M. van der Scheer, Nieuwe inzichten in de behandeling van geesteszieken, Groningen, Walters, 1933. • G. Kraus, Lichamelijke opvoeding van geesteszieken. In: Verslag van het eerste nederlandse congres voor lichamelijke opvoeding. Jan Luiti ngsfonds no. 13, Amsterdam, De Moderne Boekhandel, 1939. In herdruk verschenen in het tijdschrift voor Bewegen & Hulpverlening, 1985, 2,147-157. 5 F.J.J. Buytendijk, 'Het uitdrukkingskarakter van de menselijke gestalte en de lichamelijke opvoeding ', Rotterdam, Nijgh&Van Ditmar, 1932. , F.J.J. Buytendijk, Algemene theorie der menselijk houding en beweging, Utrecht, Het Spectrum, 1948. Dit geldt als een basis boek van de veranderde ideeën omtrent de lichamelijke opvoeding en de bewegings- of psychomotorische therapie. 7 N.P. van Roozendaal, Een methode van bewegingsonderzoek in de psychiatrische inrichting, Zeist, Jan Luitingfonds, no. 32,1973. • J.J. Dijkhuis, Theoretical remarks on movement therapy. Folia Psychiatrica, Neurologica et Neurochirurgica Neerlandia, 1951, 54, 49-57. 9 N.P. van Roozendaal, A methad of movement-analysis with psychiatrie patient. Folia Psychiatrica, Neurologica et Neurochirurgica, 1957. 10 J. Fahrenfort, Psychomotorische therapie: een onderzoek naar het gebruik van bewegings- en lichaamsgeoriënteerde methoden in de psychiatrie. Amsterdam, VU Uitgeverij. 1986. 11 P.A. Bernstein /Th.D. Borcovec, Leren Ontspannen, Dekker & v.d.Vecht, Nijmegen, 1977. 12 J.H. Schultz, Das Autogene Training. Konzentratieve Selbstentspannung, Thieme Stuttgart, 1932, 1975. 13 H.w.G. Bolhuis en K. Reynders, Senso Relaxatie, uitgave in eigen beheer, 1983. "R. Beverwijk-Wessels en C. Boland, Gestaltbenadering binnen de Psychomotorische therapie, Opl. PMT-VO, Amsterdam, 1993. IS A. Lowen, Bio-energetica, Bert Bakker, Am sterdam, 1982. "A. Pesso, Psychotherapie in beweging, Bert Bakker, Amsterdam, 1976. 17 H.G. Petzold, Psychotherapie und Körperdynamik, Paderborn, Junfermann, 1977 en Die Neuen Körpertherapien, Paderborn, Junfermann, 1977. 18 Rapport VHV, Geneeskundige Inspectie voo r de Geestelijke Gezondheidszorg, november 1993.
