Psychomotorische therapie in de psychogeriatrie Sander Penders Ik loop over de patio in verpleeghuis 'de Noordse Balk' (te Wormerveer) en kom mw. van Hierden tegen. Ze vraagt me of ik haar thuis kan brengen, ze woont in Zaandam. Ik zeg dat ik wel een stukje met haar meeloop en gearmd gaan we op weg. Onderweg praten we wat over de Zaanstreek en een paar minuten later lopen we de afdeling op waar mw. al een paar jaar woont. Ik zeg dat we er zijn en biedt mw. een stoel aan. Ze bedankt me vriendelijk en begint gemoedelijk met een medebewoonster te praten. Dit is een van de vele taferelen die je regelmatig tegenkomt in een psychogeriatrisch verpleeghuis. In zo' n verpleeghuis wonen mensen met een dementieel syndroom. Men spreekt van een syndroom, omdat dementie gekenmerkt wordt door tal van gestoorde functies. Een veel voorkomende definitie is: dementie is een geheel van gestoorde functies dat het contact met de medemens en het functioneren in de maatschappij zó ernstig belemmert, dat een zelfstandig bestaan onmogelijk wordt (van DasIer, 1994). Dementie wordt onder andere gekenmerkt door geheugenproblemen, desoriëntatie in tijd, plaats en persoon en achteruitgang van cognitieve functies (b.v. afasie, agnosie, apraxie). Daarnaast kunnen nog tal van symptomen de eerder genoemde stoornissen begeleiden, zoals façadegedrag, confabuleren, decorumverlies, emotionele problemen, persoonlijkheidsverandering, achterdocht, wanen, hallucinaties, persevereren, onrust, incontinentie (van Dasier, 1994). Het voorkomen van de stoornissen en de 'ergte' van de stoornissen is mede afhankelijk van de soort dementie. Zo zal bij Alzheimer-dementie geleidelijk alle functies afnemen en bij frontaal-kwab-dementie blijven besef van tijd en plaats nog redelijk lang intact.
ouderen. Ondanks zijn vermoeide benen blijft dhr maar door het gebouw lopen. ik nodig dhr. uit om samen met mij een kopje koffie te gaan drinken. Ondanks dat dhr. regelmatig deelneemt aan de groeps-PMT, lijkt hij de ruimte niet te herkennen. "Mooie kamer heeft u hier, werkt u ook hier?" ik vraag of dhr. even wil wachten, dan haal ik twee kopjes koffie op. Dat is goed! Op de afdeling haal ik twee kopjes koffie en onderweg kom ik dhr. Marsman weer tegen. ik vraag hem weer of hij met me mee gaat, ik heb net koffie gehaald. "Mmm, ja, dat is goed, maar eventjes dan want ik moet nog .. .straks ...hmmm ...ja dat is goed! ". Dhr. lijkt te zijn vergeten dat ik het hem net ook al heb gevraagd. Onder het koffiedrinken praten we gezellig over dhr. zijn verleden als timmerman op de bouw van Krommenie. Hij verteld gepassioneerd over die tijd en weet er ook nog veel over te vertellen, al lijkt het of hij datgene wat hij niet meer weet erbij verzint. Dhr. praat wat onduidelijk vanwege zijn afasie, wat gekenmerkt wordt door woordvindstoornissen. Ook praten we even over het vele lopen van dhr. over de afdeling en dat hij er moe uitziet. Na verloop van tijd kijkt dhr. mij aan en antwoord: "Om mijn hersens bij elkaar te houden! ". ik vraag wat eraan scheelt, maar dan went hij zijn blik af en zegt dat er met hem niets mis is. ik wil hem nog iets vragen, maar dhr. vindt het goed zo. Hij moet thuis nog zo veel doen en zijn vrouw wacht op hem en besluit te gaan.
Vanuit de PMT-ruimte zie ik dhr. Marsman voor de zoveelste keer om de patio sloffen. Dhr is 85 jaar oud, weduwnaar en woont sinds i jaar op 'de Noordse Balk' op de afdeling voor verzorgingsbehoevende demente 15
't Web, nummer 5,2000
houden met hun eigen cognitieve achteruitgang en de beperkende gevolgen die dit heeft voor het dagelijks functioneren, en anderzijds met de emotioneel zware adaptieve taken die de ziekte voor henzelf en de omgeving met zich meebrengt (Droës, 1991). Rose-Marie Droës heeft n.a.v. haar onderzoek aan de faculteit bewegingswetenschappen aan de vu. een model gepresenteerd over hoe ouderen omgaan met de gevolgen van dementie. Het zogenaamde adaptie-coping-model, afgeleid van het algemene stress-coping-model van Lazarus en Folkman (1984). Volgens dit model maakt de demente oudere als gevolg van de dementie tal van veranderingen door waar hij zal worden geconfronteerd met tal van situaties die om aanpassing vragen. Dit proces begint zodra men te maken krijgt met zijn eigen invaliditeit: men heeft te maken met geheugen problemen, raakt zo nu en dan gedesoriënteerd en heeft moeite met activiteiten in het dagelijks leven (ADL). Steeds zullen zich andere problemen aandoen.
De laatste jaren is er binnen de zorg voor demente ouderen een verschuiving te zien van functiegericht werken, naar belevingsgericht werken. Lag in de jaren zeventig en tachtig het accent van de zorg op het (re-)activeren van de cognitieve functies en op functionele compensatie (b.v. richtingaanwijzers in huis), zo ligt nu het accent op de belevingsgerichte aanpak. Men vroeg zich af of de demente oudere wel zo gebaat was bij het functiegericht werken of dat hij telkens maar geconfronteerd wordt met zijn onvermogen. De belevingsgerichte aanpak probeert aan te sluiten bij de belevingswereld en de behoeften van het individu. Naast de cognitieve stoornissen die als gevolg van de hersendegeneratie kunnen worden beschouwd, doen zich tal van andere stoornissen voor. Tegenwoordig leeft de opvatting dat naast de organische factoren, ook psychologische en sociale factoren een belangrijke rol spelen bij de verstoring van het evenwicht. De problemen die de demente ouderen ervaren blijken enerzijds verband te
, . . - - - - - - - - - - - int<:me pro<:C"CII PERSOONWICE
FACI'OREN
:.:
ZIEKTEGEREU.-
TEERDE FACI'OREN
, t
r-
-
----,
1
int<:me kringloop -
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .f'•••
.:.........., . .
COGNITIEVE INSCHATIlNG wa.ugcnomc:n bc:cc1:cnis;
r-
,::.'
....
~
VOORLOPIGE RESULTATEN
..
VAN ADAPIlEVE_ TAKEN
COPING
_
COPING
STItATEGIE
herinschatting
AANPASSINGS PROCES
GFDRAG
'YlDPIomcn, emotionele reacties
MA1EUELE ; ENSoaALE :OMGEVINGS- ~:_ FACI'OREN ::
-
-
-
-
-
-
-
CJ:t<:mekringloop-
-
-
-
~
Het model van Droës. Het adaptatie-coping model: een conceptueel model voor het begrijpen van aanpassing en coping bij ziekte en in crisissituaties in het algemeen, gebaseerd op het crisismodel van Moos & Tsu (1977) en de copingtheorie van Lazarus & Folkman (1984). De als volgt - - aangegeven verbanden werden door ons toegevoegd aan het model van Moos & Tsu. 't Web, nummer 5, 2000
16
Droës noemt die adaptieve taken, afgeleid van de adaptieve taken die Moos en Tsu (1977) beschrijven voor chronisch zieken. Deze zijn: • omgaan met de eigen invaliditeit, • handhaven van een emotioneel evenwicht, • behoud van een positief zelfbeeld, • voorbereiden op een onzekere toekomst, • omgaan met de verzorging en verpleeghuisomgeving, • ontwikkelen van een adequate verhouding met het personeel, • ontwikkelen en onderhouden van sociale relaties.
genodigd om deel te nemen aan de groepsPMT. Kan de oudere op één of andere manier in een groep niet meedoen, dan is individuele PMT geïndiceerd. Is dat ook niet mogelijk dan wordt naar andere mogelijkheden gezocht. Bewoners moeten wel enige affiniteit hebben met bewegen en het bewegen moet nog enigszins mogelijk zijn. Een ander vlak waar de psychomotorische therapie werkzaam is, is het opstellen van omgangsadviezen. Dit gedeelte wordt later in de tekst specifieker uiteengezet. Dhr Beukenkamp is een 82-jarige man die sinds 4 maanden in het verpleeghuis woont. Dhr is een enthousiaste en energieke man. De eerste vier weken hebben in het teken gestaan van de observatie. Tijdens de groepsPMT, maar ook op de afdeling geeft dhr regelmatig lichamelijke klachten aan. Hij heeft dan last van zijn rug, zijn linkerarm en wijst regelmatig naar zijn hoofd dat het daar ook niet goed zit. Als hij bezig is met 'sporten' lijkt hij deze klachten te vergeten en stelt zich op als entertainer van de groep. Hij doet trucjes met een strandbal, is behulpzaam en beleeft veel plezier aan het bewegen. Na afloop van een PMT-uur, loop ik met dhr mee terug naar de afdeling en vertelt hij me dat hij het sporten zo lekker vindt, "dan kan j e even je lichaam vergeten".
De manier waarop men omgaat met de adaptieve taken noemt men coping-gedrag. Demente ouderen staan voor de opgave om om te gaan met die adaptieve taken. Men maakt een cognitieve inschatting hoe om te gaan met die taken, die vanzelfsprekend voor iedere demente oudere anders is en afhankelijk van allerlei persoonlijk, sociale en materiële factoren. Bijvoorbeeld hoe de persoon in het verleden is omgegaan met situaties die om aanpassing vroegen, de omgeving die hem al dan niet steunt en helpt, en de mogelijkheden die hij heeft om zich aan te passen. Ontwikkeld een demente oudere psychosociale problematiek, dan kan je dat zien als een inadequate poging zich aan te passen.
Dhr. Beukenkamp heb ik na de observatieperiode geïndiceerd voor PMT. Dhr is erg bezig met zijn ouder worden en zijn achteruitgang. Daarnaast heeft dhr. een opvallend goed ziekte-besef. Door aan te geven dat hij last heeft van zijn arm, rug en hoofd, probeert hij houvast te houden aan zijn achteruitgang. Hij wijt de achteruitgang aan zijn ouderwordende lichaam. Dat is voor hem beter te begrijpen dan de cognitieve achteruitgang. Door deel te nemen aan op maat aangeboden bewegingsactiviteiten en hem te laten zijn zoals hij is, kan dhr. zijn achteruitgaande lichaam even 'vergeten' en een goed gevoel opdoen. Waarschijnlijk is hij later op de dag weer vergeten wat hij heeft gedaan, maar over het algemeen blijft het gevoel langer 'hangen'.
De psychomotorische therapie op 'de Noordse Balk' werkt op 3 vlakken. Alle nieuwe bewoners (of bezoekers van onze dagbehandeling) worden door de psychomotorisch therapeut gezien. Tijdens deze observatieperiode wordt de bewoner enkele keren uitgenodigd deel te nemen aan de groeps-PMT en wordt de MMSE-test (mini mental state exam) afgenomen. Doel is om het psychisch functioneren en de beleving van de demente oudere in kaart te brengen en om te zien of er een indicatie is voor PMT. Of er dus sprake is van psychosociale problematiek, of zoals Droës het noemt van een inadequate poging zich aan te passen. Voorbeelden van psychosociale problematiek kunnen zijn; onrust, apathie, een sociaal isolement, passiviteit, negatief zelfbeeld, enz. Als er sprake is van een indicatie voor PMT dan wordt de oudere 2 keer in de week uit-
Vier maanden later. Dhr. Beukenkamp wil vaak niet meer mee naar activiteiten. Zo ook niet naar de PMT.
17
't Web, nummer 5,2000
Voor wandelen buiten door het dorp is dhr. ook niet meer enthousiast te krijgen, iets wat hij eerder nog fantastisch vond. Zijn zoon kon wel eens op bezoek komen en die wil hij niet mislopen. Een enkele keer weet de verzorging hem gerust te stellen: "Uw zoon is gisteren op bezoek geweest, over twee dagen komt hij weer op bezoek! Gaat u maar lekker mee, van wandelen knapt u altijd erg op!". Tijdens de wandeling komt de onrust weer terug. Dhr. is inmiddels vergeten wat
er is gezegd en hij wil graag terug Bovendien krijgt hij last van zijn rug. Het verhaal van de verzorging herhalen helpt niet meer. Dhr. is de laatste tijd ook erg claimend naar het personeel toe. Hij wil zijn jas hebben en geld, want hij gaat weg hier. "A lles wordt me uit handen genomen, ik kan zelf toch wel bepalen wat ik doe, ik ben toch niet gek!" Soms geeft dhr. aan dood te willen. Het verdriet en de onmacht zijn dan van zijn hele lijf af te lezen.
Zijn er gedragsproblemen op de afdeling en de verzorging weet zich er geen raad mee, dan wordt de psychomotorische therapie ingeschakeld om een omgangsadvies op te stellen. Samen met de teamleidster wordt gekeken wat precies het probleem is en een probleemstelling geformuleerd. Ongeveer negen dagen lang wordt de bewoner intensief door de verzorging geobserveerd aan de hand van de volgende punten: Wat voor een gedrag laat de bewoner zien? • Waardoor wordt dit gedrag veroorzaakt? • Wat heb je gedaan om dit te beïnvloeden? • Wat was het effect op de bewoner (zowel negatief als positief)? • Wat was je eigen gevoel erbij?
Dit wordt elke dag genoteerd op een speciaalobservatieformulier. Na negen dagen maakt de psychomotorisch therapeut hier een verslag van en stelt voorlopige richtlijnen, specifieke richtlijnen op, die samen met de teamleidster worden besproken. Gedurende negen dagen worden deze richtlijnen in de praktijk getest en aan de hand van dezelfde vijf punten gerapporteerd. Weer maakt de psychomotorisch therapeut een verslag en bespreekt dat met de teamleidster. Na dat gesprek worden definitieve, specifieke richtlijnen opgesteld.
't Web, nummer 5, 2000
Besloten wordt om dhr. door de dag heen houvast te geven door te benoemen waar hij is en wanneer er bezoek komt. Met defamilie wordt afgesproken dat ze tijdig doorge-
18
ven wanneer ze op bezoek komen. Samen met dhr. wordt een kalender bijgehouden, waarop staat wanneer het bezoek komt. Verder wordt dhr. vaker gevraagd om mee te helpen met bepaalde taken op de afdeling, zodat hij het gevoel krijgt dat hij nog dingen zelf kan doen. Het liefst behulpzaam te zijn naar vrouwen toe, want dhr. Beukenkamp is een echte charmeur. Afgesproken wordt, dat als dhr. onrustig is hem niet te confronteren met zijn situatie, maar begrip te tonen. Later wordt geprobeerd hem af te leiden door een ander gespreksonderwerp aan te snijden of hem ergens mee te laten helpen. Is dhr. claimend dan wordt er tijd voor hem gemaakt. Is die tijd er niet, dan wordt dit op een duidelijke manier aangegeven en afgesproken datje over b.v. 15 minuten, om 14.30 uur even bij hem komt.
te leiden door hem te laten helpen op de afdeling, maar de onrust komt later vaak weer terug.
U heeft kunnen lezen dat het werk van een psychomotorisch therapeut bestaat uit een aantal werkzaamheden. Allereerst worden alle nieuwe bewoners, maar ook alle nieuwe bewoners van onze dagbehandeling, gedurende zo'n vier weken geobserveerd en wordt er een psychomotorisch observatieverslag geschreven. Is de bewoner geïndiceerd voor PMT, dan komt hij twee keer in de week mee naar de groeps-PMT. Daarnaast geeft de psychomotorisch therapeut omgangsadviezen aan het team als er sprake is van probleemgedrag van de bewoner. Verder maakt de psychomotorisch therapeut deel uit van het multidisciplinair behandel team.
Na een aantal weken wordt binnen het multidisciplinair overleg besproken of de opgestelde richtlijnen werken. Als dat het geval is dan worden ze opgenomen in het zorgdossier en anders worden ze bijgesteld.
De hierboven beschreven gevalsbeschrijving heeft plaatsgevonden op de afdeling voor begeleidings- en verzorgingsbehoevende ouderen. Op de afdeling voor verplegingsbehoevende ouderen brengt de psychomotorisch therapeut de bewoners in kaart met als doel richtlijnen op te stellen voor een dagprogramma op maat en benadering van de bewoner.
Dhr. Beukenkamp is door de dag heen rustiger en gaat weer regelmatig mee naar activiteiten. Weet hij het niet zeker dan wordt met hem even naar de kalender gelopen en gekeken of er bezoek komt. Meestal is het dan goed en gaat dhr. mee. Blijft hij echter aangeven dat hij niet wil, dan wordt dit geaccepteerd. Soms is dhr. nog erg onrustig als hij het overzicht kwijt is. Hij blijft hierop mogelijk te corrigeren. Soms lukt het om hem even af
Ik hoop dat ik u een beeld heb kunnen geven van het werk van een psychomotorisch therapeut binnen een psychogeriatrisch verpleeghuis. Ik realiseer me echter dat het geen compleet beeld is en dat er nog veel vragen zullen zijn.
Geraadpleegde literatuur • DasIer, Jaco van (1994), Bewogen door beweging, Nijkerk, Intro. • Droës, R. M. (1991), In beweging, Nijkerk, Intro. • Hoveling, P (1995), De belevingsgerichte benadering van dementerende ouderen, HoutenlDiegem, Bohn Stafleu Van Loghum. • Penders, Sander (2000), Omgangsadvisering in de psychogeriatrie (scriptie).
Sander Penders is psychomotorisch therapeut in verpleeghuis 'de Noordse Balk' en bewegingsagoog in 'de Vogellanden; centrum voor revalidatie.
19
't
Web, nummer 5, 2000
