VNG Magazine, 15 april 2011
De herontdekking van de nabije zorg Door Lin Tabak Lang bepleit, is het eindelijk onvermijdelijk: het bevrijden van de steun aan hulpbehoevenden uit het geldverslindende één-tweetje tussen overheid en instellingen. Stellen en Hein de Graaf, Bart Lammers en Jos van der Lans, die als opiniemakers en adviseurs nauw betrokken zijn bij het gemeentelijke vormgeven ervan, in onderstaand rondetafelgesprek aan de vooravond van alweer een bezuinigend Kamerdebat. Ze zetten zich al decennia voor het hervormen van het zorgstelsel in, elk vanuit een ander perspectief. Sociaal psycholoog De Graaf was ondermeer betrokken bij de éénloketoperatie waarmee de overheid rond 2000 orde poogde te brengen in het versnipperde aanbod. Lammers, verpleegkundige van oorsprong, was adviseur en aanjager van zorgdebatten. Van der Lans, cultuurpsycholoog, publicist en ex-senator voor GroenLinks, pleit sinds jaar en dag voor het herverdelen van verantwoordelijkheden tussen burger, overheid en middenveld. Sinds de gemeenten de maatschappelijke ondersteuning regisseren, komen de drie elkaar steeds vaker tegen in het lokale circuit: De Graaf als consultant van VNGproject De Kanteling (zie kader); Van der Lans ondermeer als pleitbezorger van de Eropaf!-methode en medeauteur van een in mei te verschijnen verkenning van de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling over de toekomst van het welzijnswerk; en Lammers vanuit de praktijk van Buurtzorg, dat samen met het verwante Buurtdiensten een revolutie beoogt in thuiszorgland. Voor zo’n omwenteling, stellen ze in een Utrechtse uitspanning, is het hoog tijd. Hun scenario’s zijn verschillend. De Graaf wil als vertrekpunt ‘het verhelderende gesprek. ‘Wanneer jij bij mij aanklopt: ‘Ik val om, zoek iemand die me helpt’, gaan we samen 1
bij een kop koffie na waarom je bij míj komt en waarom nú, wat er niet lukt en wat we er samen aan kunnen doen.’ Lammers ziet de interactie hulpvrager - professional als kern. Die begint, zegt hij, thuis. ‘Heb je je huis niet op orde als alleenstaande oudere of bijstandsgezin, dan kun je ook je omgeving niet aan. In zulke huishoudens komt nu, van jeugdzorg tot reclassering, dagbesteding en opvoedspecialist, heel institutioneel Nederland over de vloer, terwijl vaak de ouderwetse gezinsverzorgster volstaat.’ Van der Lans’ focus is de wijk ‘waar, als startpunt voor een nieuwe praktijk, een sterke eerste lijn van sociale zorg moet komen. Want op wijkschaal kan de overheid doordringen in de haarvaten van de samenleving en nieuwe verbanden leggen tussen burgers en professionals.’ Maar over de achterliggende principes zijn ze het ééns. Die zijn zo bondig dat ze op een lucifersdoosje passen: ‘professionele nabijheid’ en ‘niet overnemen maar maximaal inzetten van eigen kracht’. Nieuw zijn die niet. Sinds filosoof Hans Achterhuis’ schotschrift ‘De Markt van Welzijn en Geluk’ uit 1979, daagt het besef dat de hulpverlening moet worden bevrijd uit de handen van instellingen die zich met groeiende bureaucratieën en vergaande specialisaties plaatsen tussen oplossing en probleem en daardoor de burger de facto reduceren tot object. Ook als beleidsuitgangspunten dateren ze niet van gisteren. Onder termen als ‘ontschotting’, ‘burger centraal’ en ‘éénloket’ doen al generaties beleidsmakers pogingen tot het keren van het tij. Maar, en ook daarover zijn de drie ééns, tot op heden lukt dat mondjesmaat. ‘Wij zijn sterk zijn in het vastzetten van problemen in beleid’, zegt Van der Lans. ‘Maar de consumenten van beleid zijn de instellingen. Daar kwamen voortdurend mensen bij, terwijl praktisch geen geld naar burgerondersteuning ging. De gezinsvoogdij had midden jaren zestig landelijk 250 professionele medewerkers op 7000 vrijwilligers. Van die charitas wilden we af. Tien jaar later was het aantal professionals meer dan verdubbeld en het aantal vrijwilligers tot een paar honderd geminimaliseerd. De verzorgingsstaat was in veel opzichten een professionele coupe die veel sociaal kapitaal heeft vernietigd.’ ‘De éénloketoperatie van rond 2000 was een efficiencyslag’, zegt De Graaf. ‘Loketten wonen, ouderen en gehandicapten, werden samengebracht. Maar het instellingsaanbod erachter bleef uitgangspunt.’ ‘Bij de Kanteling’, zegt Lammers, ‘is dat hetzelfde. Heb jij, Hein, ambtenaren en wethouders gekanteld leren denken, kom ik langs. Zeggen ze: kun jij zorgen dat het aantal indicaties daalt?’ Van der Lans: ‘Gemeenten zitten vast aan partners als welzijnswerk en thuiszorg, die het probleem van burgers vertalen in een aanvraag.’ ‘En aan professionals’, zegt Lammers, ‘die geneigd zijn om hun lijstje verrichtingen te pakken en aan de slag te gaan.’ Zelfs de burger, zegt Van der Lans, doet aan het spel mee. ‘Die gedraagt zich als consument die de overheid als oplossingenfabriek ziet.’ Programma’s als De Kanteling proberen die reflexen te doorbreken. Volgens sommige vakbladen heeft dat steeds meer succes. Zien jullie dat ook? De Graaf: ‘De boodschap wordt nu overal gesnapt.’ Van der Lans: ‘Nou, gesnápt.....? Er is een gevoel van urgentie, dat we niet kunnen doorgaan met nog een hoofdstuk van hetzelfde boek maar het systeem dienstbaar moeten maken aan het probleem. Want wie één probleem heeft, wordt nu door de spaghetti van instellingen nog redelijk geholpen, maar wie er méér heeft, niet.’
2
De Graaf: ‘De gemeente moet natuurlijk niet alleen zo’n verhelderend gesprek toevoegen. Ze moet optreden als regisseur en goede acteurs voor de uitvoering zoeken. Bij dat laten vertellen van het verhaal bijvoorbeeld kan het welzijnswerk worden ingezet. En professionals moeten hetzelfde doen: niet alles overnemen, maar vooral zorgen voor een stukje regie.’ Van der Lans: ‘Het probleem is groter dan het snappen van de vraag. Gezondheid en welzijn omvatten samen ongeveer een kwart van het Bruto Binnenlands Product. De instellingen hebben samen een enorm economisch belang. Als ze in die wijk komen, gedragen zich als een elastieken muur: vertel je je verhaal, dan bewegen ze. Maar je bent nog niet weg of het hele zaakje spring terug.’ De Graaf: ‘De top wil inmiddels wel veranderen. De uitvoerenden ook, want die worden met de groeiende ontoereikendheid geconfronteerd. Maar het middenmanagement is het probleem.’ Van der Lans: ‘De filiaalchefs die hun statistieken onder controle moeten houden. ’ Lammers: ‘Die willen dat de organisatie blijft bestaan.’ Hoe knip je het elastiek door? De bezuinigingen maken het hard nodig; geld voor verspilling ís er niet meer. Maar bij krimp trekken organisaties zich vaak terug op oude bastions. Lammers: ‘Creëer groene weides, vrijplaatsen, buiten de instellingen om. En tijd om de omslag te maken. Mijn vraag is alleen: hoe krijg je gemeenten zover?’ Van der Lans: ‘Incidenteel gebéurt het. Het Amsterdamse HVO Querido zet daklozen in woningen en creëert daar omheen gepaste zorg. Ook de wijkcoaches in Enschede en de frontlijnteams in Leeuwarden zijn ‘groene weides’, die uitgaan van de burgers, niet het systeem. Ik zie overal beweging. Het probleem is alleen dat die vaak tot stand komt door projectfinanciering, niet met structureel geld.’ De Graaf: ‘Als je goed kantelt, bespaar je, blijkt vaak.’ Lammers: ‘Maar bezuinigen leidt niet per definitie tot een andere cultuur. Vaak worden gewoon professionals ontslagen of gaan hun uurlonen omlaag. Moet je dan ook nog verwachten dat ze op een andere manier met cliënten gaan praten? Ook zijn er gemeenten die mensen met uitkering verplichten om thuiszorgwerk te doen.’ Van der Lans: ‘Dan laat je de ene drop-out de ander helpen. Daarmee is geen van beide gebaat. Je hebt goede profs nodig, die problemen kunnen doorzien en nieuwe verbindingen kunnen leggen. En voor een echte doorbraak heb je een goed verhaal nodig over de kwaliteit van de verzorgingsstaat-nieuwe-stijl, dat vanuit de levens van mensen vertrekt en de krachten van burgers mobiliseert. Dat levert wel een veel minder dure zorg op, maar vanuit een heel ander uitgangspunt.’ De Graaf: ‘Bezuinigingen kunnen een breekijzer zijn.’ Van der Lans: ‘Dat hoeft niet. Je ziet op alle fronten verandering. Maar die vallen niet altijd samen en kunnen zich ook tégen elkaar keren en contraproductief uitpakken. Dat is het risico.’ Gemeenten hebben in dat proces een sleutelrol. Welk advies hebben jullie aan ambitieuze politici en bestuurders om de ontstane dynamiek de goede kant op te sturen? De Graaf: ‘Nodig zijn wethouders met visie en regievermogen en doortastende ambtenaren om hen bij te staan. Op zo’n manier zijn in Kerkrade (zie kader) heel andere organisatievormen en manieren van werken ontstaan, waarbij de gemeente niet meer uitvoert maar regisseert, en de professionals op hun niveau hetzelfde doen.’
3
Lammers: ‘Je moet die professionals dus ook heel anders leren werken. Dat kost tijd – die er door de hoge productiedruk en lage tarieven nu vaak niet is. In Enschede drong pas na een jaar trainen het inzicht door dat er méér mogelijkheden zijn om een oude moeder niet te laten wegkwijnen, dan het aanvragen van een thuiszorgindicatie.’ Van der Lans: ‘Collectiviseer de vraag: laat mensen anderen meenemen naar zo’n gesprek, zodat je ze uit hun consumentisme bevrijdt. Ontkoker geldstromen zodat je middelen voor werk en inkomen kunt inzetten voor ondersteuning en andersom, en geef burgers daarover de zeggenschap, op wijkniveau.... Maar zover zijn we, vrees ik, voorlopig nog niet.’
De scootmobiel van mevrouw Hoeppertz Toen Ralf Krewinkel in 2006 in Kerkrade aantrad als wethouder, trof hij de maatschappelijke ondersteuning in zijn takenpakket, die het Rijk aan de gemeente had gedelegeerd. Hij dacht na, samen met een daadkrachtige ambtenaar die wist hoe het gemeenteapparaat werkt. De bedoeling van de transfer, concludeerden ze, is die steun dichtbij de burger te leggen. Dus bedachten ze mevrouw Hoeppertz, een tachtigjarige Limburgs Dagbladlezeres die, slecht ter been, een scootmobiel wilde om weer onder de mensen te zijn. Anno toen had ze naar het zorgloket gemoeten, waarna een professional de vraag in haar team had besproken en vertaald in een formulier voor het Centraal Administratiekantoor in Den Haag, dat het had doorgestuurd naar de leverancier. Misschien was Hoeppertz met de leverantie dolgelukkig geweest. Maar misschien was het ding ongebruikt in de berging beland omdat ze intussen besefte dat je ook met de buurtbus naar de kaartmiddag kunt. Die mevrouw moet geen scootmobiel, realiseerde zich Krewinkel, maar compensatie voor haar probleem. Die kunnen we alleen bieden als we afstappen van gespecialiseerde instanties en wijkteams neerzetten, die de problemen weten te vinden en vanuit een brede blik en een onafhankelijke positie antwoord geven op de aanwezige vraag. ‘Vervolgens hebben we de zorg- en welzijnsorganisaties tot partners gemaakt. Via het Wmo-platform betrokken we ook de cliënten. Als coproducenten, die bijvoorbeeld aanvraagformulieren meeschrijven en scootmobiellessen organiseren. Ook ónze rol is veranderd. De gemeenten schrijft geen stukken meer voor de raad maar regisseert, krijgt zaken voor elkaar.’ Op hun niveau doen de wijkteams dat ook: zorgen dat mevrouw Hoeppertz weer onder de mensen komt. Die cultuuromslag, zegt hij, kostte bijna vier jaar. ‘Maar hij werkt: de klanttevredenheid sprong naar 93% en van de 3000 klachten vorig jaar zijn er maar 3 ongegrond verklaard. En ik heb mijn verhaal inmiddels aan tientallen collegagemeenten verteld.’ Zie ook: http://www.vng.nl/Praktijkvoorbeelden/SZI/2010/Kerkraadse_aanpak_wmo_2010.pdf De Kanteling De Wet maatschappelijke ondersteuning draagt gemeenten op om burgers te compenseren voor eventuele handicaps, zodat ze maatschappelijke weer kunnen
4
meedoen. Het VNG-project De Kanteling helpt hen bij het vormgeven, via pilots, bijeenkomsten, discussies en het verspreiden van good practices en tips. Het project begon in 2009 en duurt tot eind dit jaar. http://www.vng.nl/smartsite.dws?ch=,DEF%5C&id=86844
5
