LA EMBAJADA DE LA REPÚBLICA DE INDONESIA C/ Agastia, 65 – 28043 Madrid, España
PERMOHONAN IZIN SHOOTING FILM-VIDEO SOLICITUD PARA FILMAR PELÍCULA-VIDEO 1. Nama lengkap pemohon Nombre y apellidos
:
2. Tempat dan tanggal lahir Lugar y fecha de nacimiento
:
3. Kebangsaan/ No. Passport Nacionalidad/ de Pasaporte
:
4. Alamat pemohon/ No. Telepon Dirección y teléfono del interesado
:
5. Nama Perusahaan/Media Nombre de la Empresa
:
6. Jabatan Ocupación
:
7. Waktu shooting Fecha de filmación
:
8. Lokasi shooting Lugar de filmación
:
9. Pengalaman shooting film-video di Indonesia sebelumnya Previa experiencia de filmar películas y videos en Indonesia 10. Sinopsis/Skenario Sinopsis/Escenario
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Terlampir Se adjunta
Madrid, Rekomendasi oleh KBRI Madrid: Rellenado por la Embajada de Indonesia
_______________________________________ Nama terang/Nombre completo
Catatan/Notas
Barang peralatan shooting (sesuai daftar) setelah digunakan akan dibawa kembali ke negara asal. / El equipamiento de filmar (según la lista) se debe llevar al país de origen cuando termine el rodaje. C.c.: 1. 2.
Dirjen. IDP & PI, Deplu R.I. Asdep Fasilitasi & Pengembangan Perfilman, Kantor Menteri Negara Kebudayaan dan Parawisata R.I.
3. 4. 5. 6.
Direkture Informasi dan Media, Deplu R.I. KABAKIN KABIA u.p. Dir “B” El interesado
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KERABAT KERJA Equipo de filmación 1. Nama lengkap Nombre y apellidos
: Fotografía
Tempat dan tanggal lahir Lugar y fecha de nacimiento
:
Jabatan Ocupación
:
Kebangsaan/ No. Passport Nacionalidad/ de Pasaporte
:
Tempat & Tanggal Dikeluarkan Passport Nombre de la Empresa
:
Pengalaman shooting di Indonesia Experiencia previa de filmar en Indonesia
:
2. Nama lengkap Nombre y apellidos
:
Tempat dan tanggal lahir Lugar y fecha de nacimiento
:
Jabatan Ocupación
:
Kebangsaan/ No. Passport Nacionalidad/ de Pasaporte
:
Tempat & Tanggal Dikeluarkan Passport Nombre de la Empresa
:
Pengalaman shooting di Indonesia Experiencia previa de filmar en Indonesia
:
Fotografía
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3. Nama lengkap Nombre y apellidos
: Fotografía
Tempat dan tanggal lahir Lugar y fecha de nacimiento
:
Jabatan Ocupación
:
Kebangsaan/ No. Passport Nacionalidad/ de Pasaporte
:
Tempat & Tanggal Dikeluarkan Passport Nombre de la Empresa
:
Pengalaman shooting di Indonesia Experiencia previa de filmar en Indonesia
:
3. Nama lengkap Nombre y apellidos
:
Tempat dan tanggal lahir Lugar y fecha de nacimiento
:
Jabatan Ocupación
:
Kebangsaan/ No. Passport Nacionalidad/ de Pasaporte
:
Tempat & Tanggal Dikeluarkan Passport Nombre de la Empresa
:
Pengalaman shooting di Indonesia Experiencia previa de filmar en Indonesia
:
Fotografía
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SINOPSIS/SKENARIO SINOPSIS/ESCENARIO
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DAFTAR PERALATAN SHOOTING LISTA DE EQUIPAMENTO DEL RODAJE NO
PERINCIAN DESCRIPCIÓN
JUMLAH BERAT CANTIDAD PESO
HARGA PRECIO VALORADO EN US$ (dólares)
BUATAN FABRICADO EN
Catatan: Barang-barang yang tersebut diatas setelah digunakan akan dibawa kembali ke negara asal. / El equipamiento mencionado arriba será llevado al país de origen cuando termine el rodaje.
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JADWAL – SHOOTING PROGRAMA DE RODAJE NO
TANGGAL FECHA
LOKASI LUGAR
SASARAN/KEGIATAN OBJETIVO/ACTIVIDADES
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PERNYATAAN DECLARACIÓN
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KUNJUNGAN JURNALISTIK KE INDONESIA VISITA PERIODÍSTICA A INDONESIA
PERMOHONAN IJIN UNTUK MEMBUAT REPORTASE DI INDONESIA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA HACER UN REPORTAJE EN INDONESIA Data pribadi / Datos personales Nama lengkap Nombre y apellidos
:
Tempat dan tanggal lahir Lugar y fecha de nacimiento
:
Kebangsaan/ No. Passport Nacionalidad/ de Pasaporte Pengalaman pekerjaan Experiencia profesional
: :
Surat kabar/ majalah yang diwakili / Representando al periódico/ la revista/ programa: Nama harian/majalah Nombre del periódico/revista/programa : Bentuk harian/majalah Tipo de producción
: (Harian/mingguan/bulanan, surat kabar, majalah, etc.) --- (Diarios/semanales/mensuales, periódico, revista, etc.)
Jumlah tiras per hari Cantidad de tiradas al día Maksud kunjungan / Objeto de visita Objek kunjungan Objeto de visita Daerah yang dikunjungi Sitios/zonas de visita Wawancara Entrevistas Tanggal Fecha Lain – lain Otras notas
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Madrid, a Firmado: Catatan oleh Kedutaan Besar Republik Indonesia 8
