Peripheriás artériás betegség
Prof. Dr. Pál Soltész Angiológiai tanszék 2013 October
Etiológia 1.
Atherosclerosis
2.
Nem-atheroscleroticus
- Buerger kór
- Fibromuscularis dysplasia - A. poplitea kompressziós szindróma - Közepes és nagy ereket érintő vasculitis
- A. iliaca endofibrosisa
Az atherothrombosis progressziója
Instabil angina Myocardialis infarctus Ischaemiás stroke/TIA Perifériás artériás érbetegség Cardiovascularis halál
Arteria carotis intima-media falvastagság (IMT) mérése digitalizált képanalízissel
Túlélés perifériás érbetegségben
Túlélés %
Kontroll
Követési idő (év)
Klinikai manifesztációk
Tünetmentes állapot
Claudicatio intermittens
Kritikus (krónikus) végtag ischaemia
Akut végtagi ischaemia
Rizikó tényezők • Dohányzás
• Diabetes mellitus ( HgB A1C >7%) • Dyslipidaemia • Hypertónia
• Hyperhomocysteinaemia • Hypercoagulabilitással járó állapotok • Hyperviszkozitás • Krónikus vese betegség • Kor ( >75 év) • Rassz, nem
Tünetek • Claudicatio intermittens: általában a vádliban jelentkező, mozgás provokálta fájdalom, amely nyugalomban szűnik
• Izomfáradtság, görcs, fájdalom • Nyugalmi fájdalom a vádliban • Fekély, gangréna
A claudicatio intermittens differenciál diagnózisa 1. Csípő arthrosis - > gyakori, fájdalom, diszkomfort, nyugalomban nem szűnik 2. Felső ugróízületi arthrosis -> gyakori, fájdalom jellemzi, nyugalomban nem szűnik 3. Canalis spinalis stenosis -> fájdalom és izomgyengeség jellemzi, lumbáris gerincszakasz flexiójára szűnik 4. Gyöki kompresszió -> éles, lacináló, lábba sugárzó fájdalom, helyzetváltoztatásra javulhat 5. Krónikus kompartment szindróma 6. Baker cysta
Ulcus differenciál diagnózisa
Ulcus differenciál diagnózisa Etiológia
Lokalizáció
Fájdalom
Megjelenése
Revaszkularizáció
Artériás
PAD, Buerger kór
Lábujjak, lábfej, boka
erős
változatos alakú, száraz
fontos
Vénás
Venás elégtelenség
Főleg belboka
közepes
irreguláris, rózsaszínes alapú, nedvedző
nincs
Boka tájék
közepes
irreguláris, rózsaszínes alapú
ha nem gyógyul
Artériás és vénás Artériás és vénás eredet
Bőr kisereinek infarctusa
Embólia, szisztémás betegség
Lábszár alsó harmada, bokatájék
erős
kicsi, multiplex
nincs
Neuropáthiás
Főképp DM-es neuropáthia
Lábfej, talp
nincs
callus veszi körbe
nincs
gyakran mély, fertőződött
deformitásoknál
Neuroischaemiás
Diabéteszes neuropáthia + ischaemia
Mint az artériásnál
csökkent
mint az artériásnál
mint az artériásnál
Diagnózis1. Anamnesztikus adatok - rizikó tényezők - fájdalom, görcs - zsibbadás - claudicatio intermittens - nyugalmi fájdalom - sebek
2. Fizikális vizsgálat Inspectio: - A bőr színváltozása a lábon - Izom atrophya - Hypertrophizált, lassan növő körmök
Palpatio: -Pulzus tapintása A. femoralis, A. poplitea A. dorsalis pedis, A . tibialis posterior
3. Diagnosztikus vizsgálatok – Boka-kar index (ABI) Mi az ABI?
Boka – Kar Index
= A legmagasabb szisztolés nyomás érték a lábon/ a legmagasabb szisztolés nyomásérték a karon
Hogyan mérjük ?
A lábon a szisztolés vérnyomást vérnyomásmérő mandzsetta és ceruza Doppler segítségével mérjük – a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior Az azonos karon a szisztolés vérnyomást vérnyomásmérő mandzsetta és ceruza Doppler segítségével megmérjük– a. radialis
Boka-kar index mérése
ABI= 0,9-1,3
ABI< 0,9 Peripheriás artériás betegség
ABI <0,5 Kritikus végtagi ischaemia
Csökkent boka-kar index jelentősége • Megerősíti a PAD diagnózisát
• Tünetmentes egyének esetén jelzi a perifériás érbetegség jelenlétét • A láb vaszkuláris eredetű betegségeinél segít a differenciál diagnózis felállításában • A <0,9 ABI esetén 3-6-szorosára emelkedett kardiovaszkuláris mortalitást látunk • Az alacsonyabb ABI rosszabb prognózist jelez
Emelkedett boka-kar index ABI > 1,3
Súlyos kalcifikáció az erekben (kompresszió nem lehetséges) Típusos: DM Krónikus vesebetegek Autoimmun betegek
Diagnosztikus vizsgálatok Terheléses vizsgálat: -> isolált iliaca stenosis - Megmérni a BK –t nyugalomban - Futópadon sétálni amíg fájdalom nem jelentkezik vagy maximum 5 percig - Megmérni a BK-t újra terhelés után TcpO2 Mikrocirkuláció vizsgálata: Laser Doppler áramlásmérés, Laser Doppler Imaging
TcpO2 Transcutan oxigéntenzió TcpO2 a nutritív kapillárisokból származó lokális oxigén tenziót méri
A bőrre helyezett Clark-féle elektród segítségével történik a mérés Az elektródhoz a bőrön keresztül diffundáló oxigén mértéke jól korrelál a nutritív kapillárisokban mérhető oxigén tensióval.
tcpO2 mérés alkalmazási területei: • Sebgyógyulási hajlam megítélése
• Vaszkuláris betegségek szűrése • Amputáció utáni sebgyógyulás megítélése
tcpO2 < 40Hgmm csökkent perfúzió tcpO2 > 40 Hgmm spontán sebgyógyulás valószínűsíthető
Laser Doppler áramlásmérés Laser Doppler áramlásmérés alapja : A mozgó vvt-ről visszaverődő laser-fénynyaláb frekvenciája megváltozik (Doppler-shift), és ez a változás arányos a vizsgált szövetrészletben mozgó vvt-k számával és átlagos mozgási sebességével Vér áramlást perfúziós egységben(PU) fejezzük ki.
Laser Doppler Perfusion Imager Statikus perfúzós képek
Kezelés előtt:
Kezelés után:
4. Angiográphia
Egy 82 éves Fontaine 3-as stádiumú periphériás érbeteg angiogramja
Periphériás érbetegség klinikai klasszifikációja Fontaine klasszifikáció 1. Tünetmentes stádium 2 a. Enyhe claudicatios panaszok ( diszbáziás index >200m ) 2 b. Közepesen súlyos, súlyos claudicatiós panaszok (diszbáziás index <200 m) 3. Ischaemiás nyugalmi fájdalom 4. Fekély, gangréna
Kritikus végtagi ischaemia
• A kritikus végtagi ischaemia a perifériás érbetegség súlyos manifesztációja, ahol a betegnek súlyos nyugalmi ischaemiás fájdalma van, valamint gyakori a fekélyek vagy gangréna kialakulása az alsó végtagon • ABI <0,5 • tcpO2 <30 Hgmm
Kritikus végtagi ischaemia • Tűrhetetlen fájdalom • Általában a betegek a fájdalom miatt járásképtelenek • A fájdalom éjszaka erősebb
Terápia 1. Valamennyi rizikófaktor kiküszöbölése
2. Ergoterápia 3. Gyógyszeres terápia 4. Revaszkularizáció Katéteres technika: •
stent, behelyezés
•
PTA: percutan transluminalis angioplastica)
Műtéti megoldás: •
Thrombendarterectomia
•
Aortabifemoralis Y-bypass
5. Amputatio
Gyógyszereres terápia 1. Naftidrofuryl - 5HT2 antagonista • Javítja az izom metabolizmusát • Csökkenti a vvt és thrombocyta aggregációt 2. Cliostazol (Pletal): phosphodiesterase III. inhibitor • Vasodilatator • Javítja az izom metabolizmust 3. Carnitine/ Proprionyl L-carnitine: javítja az izom oxidatív metabolizmusát 4. Pentoxifylline • Csökkenti a fibrinogén szintet • Javítja a leukocyták és vvt-k alaki deformitásait
Csökkenti a vér viszkozitást
5. Thrombocytaaggregáció gátlók ASA vagy Clopidogrel 6. Vasodilatátorok Ca-csatorna blokkolók Alpha blokkolók ACE gátló
7. Prostaglandinok - PGE1 (alprostadil) 8. Isovolaemiás haemodilúció – csökkenti a teljes vér viszkozitást
Akut végtagi artéria elzáródás • Definíció: hirtelen kialakuló perfúzió csökkenés a végtag területén, amely a veszélyezteti a végtag életképességét • Etiológia: embólia, PAD talaján kialakult thrombosis, graft thrombosis, trauma
Fizikális vizsgálat – 5 P • • • • •
Hiányzó pulzus Hirtelen fellépő, nagyon erős fájdalom Sápadtság Parasthesia Paralysis
Diagnózis • • • • •
Anamnézis Fizikális eltérések ABI mérése Angiográphia Színres Duples UH
Az akut végtagi ischaemia TASC klasszifikációja
Terápia 1. Antikoaguláns terápia – 100 000 NE heparin 2. Farmakológiai thrombolysis – lokális, nem szisztémás tPA: tissue plazminogen activator ( Alteplase)
3.Ha a thrombolysis kontraindikált Percután aspirációs thrombectomia Percután mechanikai thrombectomia Nyílt műtét – suprainguinális occlusio
Kezelés előtti angiographia
10 mg tPA bolus – lokális beadása után
További 10 mg katéteren keresztüli tPA adása utáni állapot
További 30 mg folyamatos TPA adagolás katéteren keresztül
A kezelés folytatása Iv. Na-heparinnal a katéteren keresztül
