PERIOPERATIEF BELEID BIJ HET KIND Dr. Nathalie Fontaine
OLV Ziekenhuis Aalst
HELP IK VERTEER DE INGREEP NIET! •
„ … het observeren van patiënt en parameters, het herkennen van problemen en er adequaat mee omgaan, is onze dagelijkse opdracht …”
•
„recovery-, operatiekwartier- en anesthesieverpleegkundigen, studenten verpleegkunde en alle geïnteresseerden, ook uit andere disciplines zijn van harte welkom.”
POCA REGISTRY •
Jonge kinderen < 1jaar en met name neonaten
•
Oorzaken arrest: medicatie en cardiovasculair
•
Comorbiditeit
•
Urgente heelkunde Anesthesia related cardiac arrest in children, Jeffrey P. Morray et al, Anesthesiology 2000;93:6-14
DEFINITIES
•
Kind: kind tot de leeftijd van 16 jaar
•
Neonaat: kind in zijn eerste 4 levensweken (dag 1 tot/met dag 28)
•
Zuigeling: kind in zijn eerste levensjaar
NEONAAT
•
duur normale zwangerschap 37 tot 42 weken = a terme periode
•
a terme neonaat: geboorte na een zwangerschapsduur van 37 tot 42 weken
•
premature neonaat: geboorte na een zwangerschapsduur van < 37 weken
PREMATURITEIT •
extremely preterm: geboorte na ZWS duur < 28 weken
•
very preterm: geboorte na ZWS duur 28 tot < 32 weken
•
moderate to late preterm: geboorte na een ZWS duur 32 tot < 37 weken
PREMATURITEIT •
LBW (low birth weight) < 2500 gram (≥ 1500 gram)
•
VLBW (very low birth weight) < 1500 gram (≥ 1000 gram)
•
ELBW (extreme low birth weight) < 1000 gram
Age terminology during the perinatal period.
Committee on Fetus and Newborn Pediatrics 2004;114:1362-1364
©2004 by American Academy of Pediatrics
POSTCONCEPTUAL AGE •
stel ex-prematuur geboren na 29 weken zwangerschap met kalenderleeftijd van 14 weken voor hernia inguinalis ➤ PCA 43 weken ➤ postoperatieve monitoring/ GEEN dagkliniek
•
zuigeling met PCA < 60 weken loopt verhoogd risico op postoperatieve apnoe
•
PCA vaak gebruikt in richtlijnen omtrent pijnbestrijding
POSTOPERATIEVE APNOE •
lage gestationele leeftijd
•
lage PCA (postmenstruale leeftijd)
•
preoperatieve apnoe ikv prematuriteit
•
anemie (Hb <10g/dl)
POSTOPERATIEVE MONITORING
NORMALE BLOEDDRUKKEN
NORMALE HARTFREKWENTIES •
relatief gefixeerd slagvolume
•
CO = SV x frekwentie
•
cardiaal debiet vnl. frekwentieafhankelijk
•
CAVE! bradycardie.
NORMALE ADEMHALINGSFREKWENTIES
•
„obligate” neusademhaling
•
periodisch ademhalen ≠ apnoe
POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING
POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING BIJ KINDEREN •
„Neiging” om pijn onvoldoende te behandelen bij kinderen > volwassenen
•
kind < 2 jaar
HOE KOMT DAT? •
Veel mythes omtrent pijnbeleving bij kinderen
•
Angst bij ouders en zorgverleners voor verslaving aan opioiden en voor de mogelijke nevenwerkingen van de pijnmedicatie
•
Onvoldoende kennis over beoordelen van pijn en pijnbestrijding
PIJNMETING •
IASP: Pain = the fifth vital sign
•
Even vaak meten als de andere vitale parameters (hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrekwentie en temperatuur)
•
Goed pijnbeleid
pijn regelmatig meten, pijnintensiteit ook effectiviteit
behandeling
•
Frekwentie: ernst en aard van de pijn (acuut, postoperatief of chronisch)
PIJNMEETINSTRUMENTEN •
Leeftijd van patiënt
•
Cognitieve en verbale capaciteiten van patient
•
Acute/chronische/postoperatieve pijn
•
ICU
PIJNMETING: 3 BENADERINGEN •
Zelf-rapportage (wat het kind zegt)
•
Gedrag observeren (hoe het kind zich gedraagt)
•
Fysiologische indicatoren (hoe het lichaam van het kind reageert)
•
Deze worden apart of in combinatie gebruikt in de voorhanden zijnde pijnmeetsinstrumenten
FYSIOLOGISCHE INDICATOREN •
Hartfrekwentie ➤ neemt toe wanneer men pijn heeft
•
Ademhalingsfrekwentie en ademhalingspatroon ➤ tegenstrijdig bewijs of frequentie toeneemt of afneemt, wel duidelijke shift van baseline. Ademhaling kan snel e/o oppervlakkig worden
•
Bloeddruk ➤ neemt toe wanneer een kind acute pijn ervaart
•
Zuurstofsaturatie ➤ neemt af wanneer een kind acute pijn ervaart
FYSIOLOGISCHE INDICATOREN •
Denk eraan! Fysiologische parameters op zich zijn niet voldoende om aan een goede correcte pijnmeting te doen
•
Weerspiegelen meestal stressreacties
•
Veranderingen in deze fysiologische parameters kunnen zich ook in andere omstandigheden voordoen (inspanning, koorts en angst)
ZELFRAPPORTAGE Wong-Baker Faces
OBSERVATIE: FLACC
OBSERVATIE Gelaatsuitdrukkingen geassocieerd aan acute pijn in neonaten
OBSERVATIE Gelaatsuitdrukking geassocieerd aan acute pijn in neonaten
rcn.org.uk: algorithm of validated pain scales
PIJNBESTRIJDING •
Goed pijnbeleid begint al met peroperatieve pijnbestrijding
•
peroperatieve LRA geven daar waar mogelijk
•
eventueel infiltratie van de wonde iom de chirurg
•
zo nodig peroperatief gebruik van opioiden
PIJNBESTRIJDING •
Volgens een schema, niet enkel zo nodig
•
Pijn is niet aanvaardbaar en moet steeds behandeld worden
•
Geen IM medicatie!
•
Indien IV wakker ➤ EMLA (> 1uur)
•
In dagbehandeling: geef instructies mee voor de komende 24u met een telefoonnummer
WGO PIJNLADDER
GEWICHT
•
Grootste verandering 1ste levensjaar: 3,5kg ➤ 10kg
•
Meeste geneesmiddelen gedoseerd per kg lichaamsgewicht
•
Gewicht (kg) = 8 + (2,5 x leeftijd) voor leeftijd van 1 tot 10 jaar
PARACETAMOL
PARACETAMOL •
Meest gebruikte analgeticum bij kinderen, tevens antipyretisch effect
•
Zeer efficient als enige analgeticum bij lichte tot matige pijn
•
Zal analgetisch effect verbeteren icm NSAID’s e/o tramadol
•
Heeft opioidsparend effect icm opioiden
•
Rectaal, per os of intraveneus
PARACETAMOL RECTAAL •
Biobeschikbaarheid na rectale toediening:
•
bedraagt slechts 50% (24% tot 98%) tov de orale of iv vorm
•
samenstelling suppo (lipofiel > hydrofiel)
•
volume suppo
•
rectale pH
PARACETAMOL RECTAAL •
hogere OPLAADDOSIS moet geven tot 40 mg/kg ➤ 10 mg/L
•
piekconcentratie: 1 tot 2,5 uur na toediening ➤ maximale analgesie nog later (centrale werking)
•
Contraindicatie: neutropene patienten (risico sepsis)
PARACETAMOL ORAAL/RECTAAL Paracetamoldosering prematuren en zuigelingen
PARACETAMOL ORAAL •
Zeer goede biobeschikbaarheid
•
Snelheid van resorptie is afhankelijk van formulering en van maaglediging
•
Piekserumconcentraties na 30-60 minuten, maximale analgesie nog later (centrale werking)
PARACETAMOL IV Opgelet! Accidentele overdosering door verwarring mg/kg en ml/kg!
1ml paracetamol bevat 10mg paracetamol
PARACETAMOL •
2 belangrijkste omzettingsroutes: glucuronidering en sulfatering
•
cytochroom P450 ➤ NAPQI
•
N-acetyl-cysteine: gluthationdonor
•
www.antigifcentrum.be
•
UptoDate
NSAID’S •
significant opioidsparend effect (30 - 40%)
•
risico op postoperatieve bloeding?
•
asthmatische kinderen: 2%: aspirine geïnduceerde bronchospasmen, 5% van deze groep kruisallergie met NSAID’s
•
cave! ernstig eczeem, multipele allergieën of nasale polypose
•
cave! nierinsufficientie en deshydratatie
TRAMADOL
•
hoge incidentie nausea & braken
•
cave! epilepsie
OPIOIDEN •
OPIOID: refereert naar elke substantie met morfine-achtige werking: natuurlijke, semi-synthetische en synthetische opioiden
•
OPIAAT: refereert enkel naar geneesmiddelen afgeleid van de papaver somniferum, bijvoorbeeld morfine (sluit synthetische opioiden uit)
OPIOIDEN •
behandeling matige/ernstige pijn
•
zwakke (codeine)/sterke opioden
•
icm paracetamol e/o NSAID’s kan dosis gereduceerd zonder verlies analgetisch effect
•
geen „ceiling dose”, dosis gelimiteerd door neveneffecten
•
switchen tussen opioiden igv intolerantie
OPIOIDEN •
Meeste neveneffecten zijn dosis gerelateerd
•
AH depressie, sedatie, nausea & braken, constipatie, miosis, euforie, dysforie, urinaire retentie, pruritus
•
Titreren! Zorgvuldige observatie door VPK, combineren met opioidsparende geneesmiddelen
•
Behoefte aan opioiden varieert sterk van individu tot individu ➤ titreren ifv effect
MYTHES •
Het gebruik van opioiden bij kinderen zal resulteren in respiratoire depressie
•
Zelden bij kinderen
•
Richtlijnen wat betreft dosering
•
Monitoring
•
Antagonisten
MORFINE •
HET opiaat naar keuze, meest gebruikte en bestudeerde bij kinderen
•
+ paracetamol e/o + NSAID’s ➤ morfinesparend effect
•
ernstige pijn: continu iv, PCIA vanaf leeftijd 6 jaar
•
Opgelet! accumulatie pasgeborene
MORFINE •
farmacokinetiek morfine kind = volwassene
•
uitzondering hierop: neonaat & zuigeling
•
klaring en proteinebinding ↓, t1/2 ↑
•
afhankelijk van gestationele leeftijd en geboortegewicht
•
verhoogde gevoeligheid voor effecten en neveneffecten morfine
•
doseringsschema’s MOETEN AANGEPAST voor deze groep
MORFINE •
Oplaaddosis prematuren & neonaten reduceren
•
Denk eraan dosis te reduceren bij prematuren, neonaten, bepaalde aandoeningen en igv gelijktijdige toediening sedativa
OPIOID: RESPIRATOIRE DEPRESSIE •
Respiratoire depressie tgv opioidoverdosering wordt veroorzaakt door:
•
verminderde respons op hypercapnie of hypoxie
•
onderdrukking van de hoestreflex
•
↓ minuutventilatie (↓ AH frequentie)
•
DE BESTE KLINISCHE INDICATOR IS ↑ SEDATIE
•
verminderde AHfrekwentie en ↓SaO2 zijn LAATTIJDIGE tekenen
OPIODEN OBSERVATIE Observaties bij zuigelingen en kinderen die opioiden krijgen (PCA, NCA of continu iv)
UMSS University of Michigan Sedation Scale
OPIOID GEÏNDUCEERDE RESPIRATOIRE DEPRESSIE •
Vraag hulp! (airwaymanagement!)
•
Stop opioid
•
Stimuleer patient (aansporen tot ademen)
•
Geef O2
•
Zo nodig: geef naloxone (Narcan)
OPIOID GEÏNDUCEERDE RESPIRATOIRE DEPRESSIE •
Naloxone 0,4mg/ml oplossen in NaCl 0,9% tot totaalvolume 20ml
•
➤ 20 µg/ml
•
Significante sedatie: 2 µg/kg iv + flush, herhaal elke 1 - 2 minuten tot effect (max. 5x)
•
Patient niet te wekken of in apnoe: 10 µg/kg iv + flush, herhaal elke 1 - 2 minuten tot effect (max. 5x)
•
NALOXONE HEEFT KORTERE WERKINGSDUUR DAN MEESTE OPIOIDEN ➤ HERHAALDE DOSISSEN KUNNEN NODIG ZIJN
MORFINE •
nausea/ braken
•
pruritus
•
urinaire retentie
•
constipatie
•
naloxone: 0,5 - 1µg/kg iv bolus of 0,25 - 1µg/kg/u iv
CODEINE •
Analgetisch effect onvoorspelbaar
•
Codeine omgezet naar morfine door enzym CYP2D6
•
CYP2D6 vertoont significante genetische variatie
•
Hoeveelheid codeine omgezet naar morfine varieert enorm
•
Groep: geen tot weinig analgetisch effect
CODEINE •
MHRH press release 28/06/2013
•
Codeine verboden bij kinderen < 18 jaar die adenoidectomie of tonsillectomie ondergaan ikv slaap apnoe
•
Codeine enkel > 12 jaar
•
Aantal † tgv respiratoire depressie na adenoidectomie of tonsillectomie in dagklinieksetting
•
Ultra fast metabolisers: versnelde omzetting codeine ➤ morfine
LUCHTWEGMANAGEMENT
ANATOMIE BOVENSTE LUCHTWEG
ANATOMIE BOVENSTE LUCHTWEG
ANATOMIE BOVENSTE LUCHTWEG
ANATOMIE BOVENSTE LUCHTWEG
ANATOMIE BOVENSTE LUCHTWEG
ANATOMIE BOVENSTE LUCHTWEG
IMPLICATIES LUCHTWEGMANAGEMENT
•
Relatief groot hoofd & occiput ➤
•
Neiging tot flexie in rugligging ➤
•
Partiële luchtwegobstructie
IMPLICATIES LUCHTWEGMANAGEMENT
IMPLICATIES LUCHTWEGMANAGEMENT •
Correcte positionering van het hoofd!
•
Hoofd in meer neutrale positie dankzij rol onder de schouders
•
Cave overextentie ➤ larynx naar anterieur ➤ partiële collaps trachea
IMPLICATIES LUCHTWEG MANAGEMENT
LUCHTWEG MANAGEMENT
Legend: Proper facemask size. From: Chapter 29. Pediatric Airway Management Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e, 2011
Date of download: 9/7/2014
Copyright © 2014 McGraw-Hill Education. All rights reserved.
IMPLICATIES LUCHTWEGMANAGEMENT
From: Chapter 29. Pediatric Airway Management Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e, 2011
Legend: Bag-mask ventilation using (A) the “C-grip” or “E-C clamp” technique for small children, pulling the face into the mask, and (B) the twoperson, two-handed technique.
Date of download: 9/7/2014
Copyright © 2014 McGraw-Hill Education. All rights reserved.
IMPLICATIES LUCHTWEGMANAGEMENT
From: Chapter 29. Pediatric Airway Management Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e, 2011
Legend: Bag-mask ventilation using (A) the “C-grip” or “E-C clamp” technique for small children, pulling the face into the mask, and (B) the twoperson, two-handed technique.
Date of download: 9/7/2014
Copyright © 2014 McGraw-Hill Education. All rights reserved.
IMPLICATIES LUCHTWEGMANAGEMENT
IMPLICATIES LUCHTWEGMANAGEMENT
LUCHTWEG MANAGEMENT •
insertie kinderen > 8 jaar = volwassene, concave zijde boven nadien 180° draaien
•
insertie kinderen < 8 jaar, onder direct zicht met concave zijde onder mbv. tongspatel
LUCHTWEG MANAGEMENT
IMPLICATIES LUCHTWEGMANAGEMENT
LUCHTWEG MANAGEMENT
Basics of Pediatric Anesthesia, Ronald S. Litman
LUCHTWEG MANAGEMENT
Larry B. Mellick et al., Pediatric Emergency Care, Volume 22 Number 4, April 2006
IMPLICATIES LUCHTWEGMANAGEMENT
•
2 laryngoscopen
•
3 ETT
IMPLICATIES LUCHTWEGMANAGEMENT •
Formule voor interne diameter (mm) ETT zonder cuff
•
(Leeftijd in jaren/4) + 4
•
(Leeftijd in jaren +16)/4
•
Lengte (cm) voor orale ETT = (Leeftijd in jaren/2) + 12
•
Lengte (cm) voor nasale ETT = (Leeftijd in jaren/2) +15
LARYNGOSPASME •
partiele of volledige BLW obstructie
•
100% O2 + PPV + damp
•
jaw-thrust
•
propofol 1-2mg/kg iv of NMB
•
suxamethonium 0,1 - 0,2 mg/kg iv of 4mg/kg IM
