Perioperatief en hospital care

Hoofdstuk 6

Perioperatief en hospital care

Uitgangsvraag 1 

Leidt preoperatieve verbetering van de diabetesregulatie tot een vermindering van complicaties na een operatie?

Inleiding Diabetespatiënten hebben een aangetoond verhoogde kans op postoperatieve complicaties zoals mortaliteit en postoperatieve infecties na diverse chirurgische ingrepen ten opzichte van patiënten die geen diabetes hebben (Clement et al., 2004; Smiley & Umpierrez, 2006; Frisch et al., 2010). Observationeel onderzoek heeft aangetoond dat het risico op postoperatieve complicaties bij diabetespatiënten met een slechtere regulatie van de diabetes hoger is dan bij patiënten met een betere diabetesregulatie (Halkos et al., 2008; O’Sullivan et al., 2006; Walid et al., 2010; Gustafsson et al., 2009). Op grond hiervan is het aannemelijk dat het preoperatief optimaliseren van de regulatie van de diabetes een aangrijpingspunt is om het aantal postoperatieve complicaties te verlagen bij patiënten met DM.

Er is gezocht naar literatuur over het effect van een hoog HbA1c bij DM1 of DM2 patiënten die een operatie ondergaan. De uitkomstmaten waar naar gekeken is, zijn ‘mortaliteit’, ‘infecties’, ‘opnameduur’ en ‘uitstel van operatie’. Er is gezocht vanaf 2001 op systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek, in de databases Medline, Embase en Cochrane Library. Uit het totaal van 178 treffers werden op basis van titel en abstract, zeven artikelen geselecteerd. Samenvatting van de literatuur Er werden geen studies gevonden die onderzochten welk effect het preoperatief optimaliseren van de diabetesregulatie heeft op de incidentie van postoperatieve complicaties bij diabetespatiënten. De uitkomsten van observationele studies naar de relatie tussen regulatie van de diabetes en het vóórkomen van postoperatieve complicaties worden hieronder beschreven.

1

Mortaliteit Zeven studies onderzochten de associatie tussen diabetesregulatie gemeten aan de hand van HbA1c en postoperatieve mortaliteit, waarvan vier prospectieve (Alserius et al., 2008; Tsuruta et al., 2011; O’Sullivan et al., 2006; Sato et al., 2010) en drie retrospectieve studies (Knapik et al., 2011; Matsuura et al., 2009; Halkos et al., 2008). Alserius et al. (2008) vonden bij 161 diabetespatiënten die een bypass operatie (CABG) ondergingen een voor leeftijd en Euroscore gecorrigeerde Hazard Ratio op postoperatieve mortaliteit van 7.7 (1.7 – 35.8) bij patiënten met HbA1c-waarden <53 mmol/mol vs. ≥ 53 mmol/mol. Halkos et al. (2008) toonden aan dat zowel bij diabetes- als niet-diabetes patiënten die een bypass operatie (CABG) ondergingen dat hogere waarden van het HbA1c (voor elke unit HbA1c stijging) geassocieerd waren met een stijging van het risico op mortaliteit (OR 1,15 P<0.001). Knapik et al. (2011) en Sato et al. (2010) vonden geen significante relatie tussen HbA1c-waarde en mortaliteit. Hun studiepopulatie bestond uit respectievelijk 735 en 130 diabetespatiënten die een bypass operatie (CABG) ondergingen. O’Sullivan et al. (2006) onderzocht de relatie tussen HbA1c en mortaliteit bij 43 diabetes- en 122 niet-diabetes patiënten die een vasculaire ingreep ondergingen. Matsuura et al. (2009) en Tsuruta et al. (2011) konden geen conclusie trekken over sterfte omdat er geen patiënten overleden in de studieperiode. Infectie Vier artikelen onderzochten de relatie tussen HbA1c-waarde en het risico op postoperatieve infecties. Knapik et al. (2011) vonden geen significant verschil in het aantal wondinfecties bij diabetespatiënten met een HbA1c-waarde > 53 mmol/mol of ten opzichte van een HbA1c ≤53 mmol/mol (1,4% vs 0,4% P=0.31). Lamloum et al. (2009) includeerden 318 diabetespatiënten die een orthopedische procedure ondergingen. Patiënten met een HbA1c kleiner dan 53 mmol/mol hadden significant minder vaak een postoperatieve infectie (zoals urineweg-, wondinfectie, sepsis en longontsteking) in vergelijking met patiënten die een HbA1c groter dan of gelijk aan 53 mmol/mol hadden (17,5% vs 31,9% p<0.01). Latham et al. (2001) vonden een dergelijke relatie niet bij 300 diabetespatiënten met een bypass operatie (CABG) of hartklepvervanging, bij HbA1c afkapwaarde van 64 mmol/mol (OR=1.97, p=0.15). Sato et al. (2010) vond bij een HbA1c afkapwaarde 48 mmol/mol een significant verschil in het voorkomen van minor infecties, zoals longontsteking zonder mechanische beademing, oppervlakkige wondinfectie en urineweginfectie (HbA1c < 48 mmol/mol: 13,1% vs HbA1c > 48 mmol/mol: 27,5% p<0.05). Zij vonden echter geen significant verschil in major infecties, zoals ernstige sepsis, longontsteking

2

met mechanisme beademing en diepe wondinfectie. De literatuur is niet eenduidig over het voorkomen van infecties in relatie tot de DM regulatie. Opnameduur Drie studies onderzochten de relatie tussen HbA1c en opname na een operatie. Knapik et al. (2011) vonden geen relatie tussen HbA1c (cut off = 53 mmol/mol) en gemiddelde opnameduur (P=0.59). Ook Matsuura et al. (2009) en Sato et al. (2010) vonden beide bij een HbA1c afkapwaarde van 48 mmol/mol geen significant verschil in opnameduur (P=0.86 en P>0.5)).

Conclusies Er lijkt een beperkte relatie te zijn tussen preoperatieve HbA1c waarden en het voorkomen van (minor) postoperatieve infecties, hoewel niet alle studies een MATIG

dergelijke relatie vonden.

B Lamloum et al., 2009; Sato et al., 2010; Latham et al., 2001; Knapik et al., 2011 Er zijn beperkte aanwijzingen dat de perioperatieve mortaliteit is verhoogd bij patiënten met een verhoogd Hba1c, die een CABG ondergaan. MATIG B Alserius et al., 2008; Tsuruta et al., 2011; O’Sullivan et al., 2006; Sato et al., 2010; Knapik et al., 2011; Matsuura et al., 2009; Halkos et al., 2008 Er kan geen conclusie getrokken worden ten aanzien van het effect van het preoperatief optimaliseren van de diabetesregulatie op het risico op postoperatieve complicaties. MATIG B Alserius et al., 2008; Tsuruta et al., 2011; O’Sullivan et al., 2006; Sato et al., 2010; Knapik et al., 2011; Matsuura et al., 2009; Halkos et al., 2008 Er is geen relatie gevonden tussen opnameduur en diabetesregulatie bij mensen MATIG

met diabetes die coronary revascularization of een (off-pump) coronary artery bypass grafting hebben ondergaan en HbA1c.

3

B Knapik et al., 2011; Matsuura et al., 2009; Sato et al., 2010

Overwegingen De bovenstaande studies vergelijken de resultaten van patiënten met als afkappunt Hba1c 53 mmol/mol; het gaat hierbij niet om interventies die hebben geleid tot een Hba1c < 53 mmol/mol, de huidige Hba1c-streefwaarde. Er is één studie die laat zien dat stijging het Hba1c leidt tot een stijging van het risico op mortaliteit. Er zijn geen studies die laten zien dat een operatie uitgesteld dient te worden op basis van een HbA1c- waarde. Bij elke diabetespatiënt die is opgenomen dient een recente (< drie maanden) HbA1c-bepaling beschikbaar te zijn, omdat dit belangrijke informatie geeft over de kwaliteit van de DM-controle en regulatie van de patiënt. Bovendien kan zo een onderscheid worden gemaakt tussen een recente DM of stress hyperglykemie en een langer bestaande, nog niet ontdekte DM.

Uitstel van operatie ten behoeve van het optimaliseren van het Hba1c heeft ook op andere vlakken consequenties voor de patiënt. De afweging om een electieve operatie uit te stellen dient mede af te hangen van de risico’s van niet-optimale regulatie, de vooraf ingeschatte kans op verbeteringspotentieel van de DM-regulatie inclusief risico op ernstige hypoglykemieën, de voordelen/noodzaak van de ingreep zelf en de procedure van de ingreep (chirurg en anesthesioloog) en de mogelijk nadelige effecten van uitstel voor de patiënt waaronder kwaliteit van leven. Er is onvoldoende evidence om een limiet van Hba1c bij electieve chirurgie aan te geven waarboven uitstel van operatie geïndiceerd is. Het lijkt redelijk om een bovenlimiet tussen 64 and 75 mmol⁄mol aan te houden, sterk afhangend van individuele patiëntgegevens, zoals hierboven beschreven. Overleg met de behandelaar over de DM-regulatie bij electieve patiënten met een preoperatief vastgestelde HbA1c van >64 mmol/mol en stel samen met de patiënt en de behandelaar van de DM de individuele optimale glucoseregulatie preoperatief vast.

4

Aanbevelingen Er dient preoperatief een recent HbA1c (< drie maanden) bekend te zijn.

Verbeter, zo mogelijk, met de behandelaar de diabetes mellitus regulatie preoperatief en overleg met de behandelaar over de diabetes mellitus regulatie bij electieve patiënten met een preoperatief vastgestelde HbA1c van >64 mmol/mol. Stel samen met de patiënt en de behandelaar van de diabetes mellitus de individuele optimale glucoseregulatie preoperatief vast.

Literatuur Alserius T., Anderson, R.E., Hammar, N., Nordqvist, T., & Ivert, T. (2008). Elevated glycosylated haemoglobin (HbA1c) is a risk marker in coronary artery bypass surgery. Scandinavian Cardiovascular Journal, 42, 392-8. Clement, S., Braithwaite, S.S., Magee, M.F., Ahmann, A., Smith, E.P., Schafer, R.G., Hirsch, I.B., & Hirsh, I.B. (2004). Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care, 27, 553–91. Frisch, A., Chandra, P., Smiley, D., Peng, L., Rizzo, M., Gatcliffe, C., Hudson, M., Mendoza, J.,…. (2010). Prevalence and Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period in Noncardiac Surgery. Diabetes care, 33, 1783. Gustafsson, U.O., Thorell, A., Soop, M., Ljungqvist, O., & Nygren, J. (2009). Haemoglobin A1c as a predictor of postoperative hyperglycaemia and complications after major colorectal surgery. Br J Surg., 96, 1358–64. Halkos, M.E., Lattouf, O.M., Puskas, J.D., Kilgo, P., Cooper, W.A., Morris, C.D., Guyton, R.A., Thourani, V.H. (2008). Elevated preoperative hemoglobin A1c level is associated with reduced long-term survival after coronary artery bypass surgery. Annals of Thoracic Surgery, 86, 1431-7. Knapik, P., Ciesla, D., Filipiak, K., Knapik, M., & Zembala, M. (2011). Prevalence and clinical significance of elevated preoperative glycosylated hemoglobin in diabetic patients scheduled for coronary artery surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 39, 484-9. Lamloum, S.M., Mobasher, L.A., Karar, A.H., Basiony, L., Abdallah, T.H., Al-Saleh, A.I., & AlShamali, N.A. (2009). Relationship between postoperative infectious complications and glycemic

5

control for diabetic patients in an orthopedic hospital in Kuwait. Medical Principles & Practice, 18, 447-52. Latham, R., Lancaster, A.D., Covington, J.F., Pirolo, J.S., & Thomas, C.S. (2001). The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infection Control & Hospital Epidemiology, 22, 607-12. Matsuura, K., Imamaki, M., Ishida, A., Shimura, H., Niitsuma, Y., & Miyazaki, M. (2009). Off-pump coronary artery bypass grafting for poorly controlled diabetic patients. Annals of Thoracic & Cardiovascular Surgery, 15, 18-22. O'Sullivan, C.J., Hynes, N., Mahendran, B., Andrews, E.J., Avalos, G., Tawfik, S., Lowery A, & Sultan S. (2006). Haemoglobin A1c (HbA1C) in non-diabetic and diabetic vascular patients. Is HbA1C an independent risk factor and predictor of adverse outcome? European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, 32, 188-97. Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (2006). Perioperative glucose control in the diabetic or nondiabetic patient. South Med J., 99, 580–589. Sato, H., Carvalho, G., Sato, T., Lattermann, R., Matsukawa, T., & Schricker, T. (2010). The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 95, 4338-44. Tsuruta, R., Miyauchi, K., Yamamoto, T., Dohi, S., Tambara, K., Dohi, T., Inaba, H., Kuwaki, K,... (2011). Effect of preoperative hemoglobin A1c levels on long-term outcomes for diabetic patients after off-pump coronary artery bypass grafting. Journal of Cardiology, 57, 181-6. Walid, M.S., Newman, B.F., Yelverton, J.C., Nutter, J.P., Ajjan, M., & Robinson, J.S. Jr. (2010). Prevalence of previously unknown elevation of glycosylated hemoglobin in spine surgery patients and impact on length of stay and total cost. J Hosp Med., 5, E10–E14.

6

Uitgangsvraag 2 

Wat is het perioperatieve beleid voor metformine bij patiënten met diabetes mellitus?

Inleiding Metformine is een veelgebruikt oraal bloedglucoseverlagend middel. In de praktijk wordt metformine preoperatief gestaakt omdat de patient nuchter moet zijn en met inname van bloedglucose verlagende middelen de kans op hypoglycemieën per- en postoperatief groter wordt. Een zeldzame maar vaak fatale bijwerking van metformine is lactaatacidose. Aandoeningen die geassocieerd worden met een verhoogde kans op lactaatacidose bij metforminegebruik zijn chronische nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie, acuut of chronisch hartfalen en perifeer vaatlijden (Salpeter et al. 2010). Bij een operatie zijn er diverse omstandigheden waarbij de nierfunctie tijdelijk verminderd kan zijn (nefrotoxische medicatie/dosering, hemodynamische instabiliteit, contrastonderzoek), waardoor het risico op lactaatacidose verhoogd is. Om deze reden wordt metformine vaak 2 dagen voor een ingreep gestaakt. Nadeel hiervan is dat de glucoseregulatie verslechtert. Het is de vraag of het risico van het ontstaan van een lactaatacidose opweegt tegen de gevolgen van hyperglycemie en daarmee samenhangende risico’s op een gecompliceerd postoperatief beloop.

Er is gezocht naar literatuur over het effect van perioperatief staken van metformine bij diabetespatiënten die een operatie ondergaan. De uitkomstmaten waarnaar gekeken is zijn ‘lactaat-acidose’ en ‘glycemische controle (hypoglycemie, hyperglycemie)’. Er is gezocht vanaf 1990 op systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek, in de databases Medline, Embase en Cochrane Library. Uit het totaal van 215 treffers werden op basis van titel en abstract drie artikelen geselecteerd. Samenvatting van de literatuur De literatuur over de risico’s op een lactaatacidose bij perioperatief gebruik van metformine is beperkt. In een retrospectief onderzoek van Duncan et al. (2007) werd gezocht naar lactaatacidose bij 1.284 patiënten met DM2 die een hartchirurgische ingreep ondergingen waarbij het gebruik van orale bloedglucose verlagende middelen werd gecontinueerd tot de dag van de ingreep. Op basis van propensity matching werden 524 patiënten met diabetes en metformine gebruik gekoppeld aan 760 patiënten met diabetes en orale bloedglucose 7

verlagende middelen anders dan metformine. De totale follow-up bedroeg 10 dagen. In het geval van een acidose met een base deficit van > 5 mmol/l bij bloedgasanalyse werd serumlactaat bepaald. Dit gebeurde bij 72 patiënten waarvan 32 in metformine-groep en 40 in de controlegroep. Gemiddelde glucosewaardes waren vergelijkbaar tussen beide groepen. Deze studie suggereert dat ernstige acidose niet vaker voorkomt bij de metformine-behandelde groep in vergelijking met de niet-metformine behandelde groep patiënten (Duncan et al., 2007). Baradari et al. (2011) beschrijven een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek bij 200 patiënten met DM2 die een Coronary Artery Bypass Graft (CABG) operatie ondergingen. Preoperatief zijn alle orale bloedglucose verlagende middelen gestopt en werden alle patiënten behandeld met insuline. Postoperatief zijn de patiënten gerandomiseerd voor behandeling met insuline en placebo (n=100 patiënten) of insuline en 2x daags 1000mg metformine (n=100). Primair eindpunt voor de studie was verhoogde lactaatspiegel. Tot 72 uur na de operatie worden pH, base deficit en lactaat gemeten. Tussen beide groepen waren geen verschillen in pH, BE en lactaatconcentraties. Geen enkele patiënt ontwikkelde een lactaatacidose. Baradari et al. (2011) concluderen dat een hoge dosis metformine in de postoperatieve periode niet leidt tot lactaatacidose. Meer in het algemeen beschrijft Salpeter et al. (2010) dat de samengestelde data van 347 trials en cohort studies geen fatale lactaatacidose laten zien bij 70.490 patient-jaren behandeling met metformine of bij 55.451 patiëntjaren behandeling met andere orale middelen of placebo. In deze studie zijn prospectieve trials en observationele cohort studies van patiënten met DM2 met een duur van minstens één maand geincludeerd als zij metformine, alleen of in combinatietherapie, vergeleken met placebo of een andere glucoseverlagende therapie. Gebruik makend van Poisson-statistiek is de bovenlimiet voor de werkelijke incidentie van lactaat acidose per 100.000 patiëntjaren 4,3 cases in the metformine groep en 5,4 cases in de non-metformine groep. Er was geen verschil in lactaatspiegels voor metformine in vergelijking met nonmetformine therapie. Salpeter et al. (2010) concluderen dat er geen bewijs is dat metformine geassocieerd is met een verhoogd risico op lactaatacidose of een verhoogde concentratie van lactaat in vergelijking met andere bloedglucose verlagende therapieën. In deze studie is geen subanalyse voor het perioperatieve traject opgenomen (Salpeter et al., 2010).

Conclusies

8

Het is niet aangetoond dat perioperatief metformine gebruik gepaard gaat met een verhoogde incidentie van lactaatacidose. MATIG B Duncan et al., 2007; Baradari et al., 2011 A2 Salpeter et al., 2010

Overwegingen Er is geen evidence voor de noodzaak om metformine 2 of meer dagen voor de operatie te stoppen. Het optreden van een lactaatacidose ten gevolge van metformine is zeldzaam en meestal geassocieerd met comorbiditeit en risicofactoren (Renda etal., 2013). Metformine bindt niet aan plasma eiwitten en wordt niet afgebroken door de lever, maar onveranderd uitgescheiden door de nieren. Eliminatie van metformine is vertraagd bij patiënten met verminderde nierfunctie en is gecorreleerd aan creatinineklaring (Scheen, 1996). Nierfalen leidt tot hogere serumconcentraties metformine waardoor het risico op een lactaatacidose toeneemt. Het is aan te bevelen om metformine voor de operatie te staken indien er meerdere risicofactoren bestaan voor het ontwikkelen van een lactaatacidose. Daarnaast is het raadzaam patiënten en artsen in het postoperatieve traject goed te instrueren indien naast metformine nefrotoxische medicijnen worden voorgeschreven; bijvoorbeeld NSAID’s als postoperatieve pijnstilling en intraveneus contrast bij diagnostische onderzoeken.

Aanbevelingen Stop met metformine op de dag van de operatie indien er sprake is van een verhoogd risico op het ontwikkelen van een lactaatacidose.

Indien er risicofactoren zijn die predisponeren voor het ontwikkelen van een lactaatacidose of

9

als er postoperatieve complicaties ontstaan (bijvoorbeeld hemodynamische instabiliteit, anoxie, hoge koorts, braken, diarree, achteruitgang van nierfunctie) is het raadzaam metformine postoperatief (voorlopig) niet te hervatten.

Literatuur Baradari, A.G., Habibi, M.R., & Khezri, H.D. (2011). Does high-dose metformin cause lactic acidosis in type 2 diabetic patients after CABG surgery? A double blind randomized clinical trial. Heart international, 6e8, 26-30. Duncan, A.I., Koch, C.G., Xu, M., Manlapaz, M., Batdorf, B., Pitas, G., & Starr, N. (2007). Recent metformin ingestion does not increase in-hospital morbidity or mortality after cardiac surgery. Anesthesia and analgesia, 104, 42-50. Renda, F., Mura, P., Finco, G., Ferrazin, F., Pani, L., & Landoni, G. (2013). Metformin-associated lactic acidosis requiring hospitalization. A national 10 year survey and a systematic literature review. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 17 Suppl 1, 45-49.Salpeter, S.R., Greyber, E., Pasternak, G.A., & Salpeter, E.E. (2010). Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev., 14, (4). Scheen, A.J. (1996). Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet 30, 359-371.

10

Uitgangsvraag 3 

Wat is de beste vorm van insuline toediening om perioperatief glucosewaarden te reguleren bij diabetespatiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling (low care afdeling; niet-intensive care afdeling)?

Inleiding Diabetespatiënten krijgen vaker postoperatieve complicaties dan patiënten die geen diabetes hebben. Een optimale perioperatieve glucoseregulatie kan het aantal postoperatieve complicaties waaronder postoperatieve infecties en sterfte verlagen (van den Berghe et al., 2001 Krinsley, 2004; Furnary et al., 2003). In Nederlandse ziekenhuizen worden de volgende methoden gebruikt om perioperatief insuline toe te dienen ter regulatie van de glucosewaarden: -

Intraveneuze toediening van insuline via een infusiepomp;

-

Intraveneuze toediening van insuline als toevoeging aan een infuuszak glucose 5% (Alberti protocol), meestal gecombineerd met zonodig subcutaan toegediende kortwerkende insuline;

-

Subcutane toediening van insuline.

In principe is continue intraveneuze toediening van insuline via een insulinepomp de beste manier om een scherpe glucoseregulatie te verkrijgen (Bode et al., 2004). Het is echter bekend dat in de dagelijkse praktijk veel fouten gemaakt worden bij het intraveneus toedienen van insuline wat de kans op schadelijke hypoglykemie vergroot. Daarbij is de precieze winst van een scherpe glucoseregulatie bij patiënten op een gewone verpleegafdeling (‘low care’ afdeling) nog steeds onduidelijk evenals de optimale glucosestreefwaarden en het beste beleid om deze veilig te bereiken. Er is gezocht naar studies waarin verschillende methoden van perioperatieve insulinetoediening aan patiënten op een gewone verpleegafdeling werden vergeleken op basis van effectiviteit (het bereiken van glucosestreefwaarden) en veiligheid (hypoglykemieën). Er is gezocht naar literatuur over het beste perioperatieve beleid voor insuline bij (type 1 of 2) diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname. De uitkomstmaten waar naar gekeken is, zijn ‘glycemische controle’ en ‘hypoglykemie’. Er is gezocht vanaf 1990 op systematische en nietsystematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek, in de databases Medline, Embase

11

en Cochrane Library. Uit het totaal van 193 treffers werden op basis van titel en abstract, acht artikelen geselecteerd.

Samenvatting van de literatuur Er werd één studie gevonden waarin het continue intraveneus toedienen van insuline via een infusiepomp werd vergeleken met het toedienen van insuline toegevoegd aan een glucoseinfuuszak. Diez (1991) includeerden 14 DM2 patiënten die een electieve operatie ondergingen. Groep 1 kreeg continue intraveneuze insuline als toevoeging aan een glucose 5% infuus, waarbij de insulinedosering bij elke infuuszakwissel (500ml) werd aangepast op de glucosewaarde. Groep 2 kreeg continue intraveneuze insuline via een infusiepomp op geleide van de glucosewaarde. Beide regimes werden postoperatief gecontinueerd tot de patiënt het normale dieet kon hervatten. Er werden geen verschillen gevonden in de glucoseregulatie tussen beide regimes; op de operatiedag waren de glucosewaarden in groep 1 lager maar dit was niet significant. In de groep met de infusiepomp traden drie keer zoveel hypoglykemieën op (per patiëntdag) in vergelijking met de groep die insuline kreeg via een infuuszak.

Twee studies vergeleken het continue intraveneus toedienen van insuline via een infusiepomp met het subcutaan toedienen van kortwerkende insuline volgens een sliding scale. González-Michaca et al. (2002) randomiseerden 37 niet insuline afhankelijke diabetespatiënten die ‘major surgery’ ondergingen voor postoperatieve glucoseregulatie met subcutane insuline (SC) of met intraveneuze insuline (IV). Voor beide toedieningwijzen werd een doseringsalgoritme gehanteerd (insulinedosering op geleide van de glucosewaarde). De groepen werden onderling vergeleken en met een historische controlegroep (RM) van 25 patiënten die postoperatief insuline kreeg zonder afgestemd doseringsalgoritme. In beide interventiegroepen waren de glucosewaarden lager dan in de controlegroep (SC 7,2 +/- 1,2 mmol/l; IV 7,3 +/- 1,2 mmol/l; RM 8,3 +/- 1,5 mmol/l p <0.05). Alleen in de groep met intraveneuze insuline deed zich één hypoglykemie voor. Li et al. (2006) includeerden diabetespatiënten (verdeling type 1 en 2 niet genoemd) die een hartoperatie (CABG) ondergingen. Na randomisatie kreeg de interventiegroep (n=51) continue intraveneuze insuline via een infusiepomp volgens een doseringsalgoritme en de controlegroep (n=49) kreeg elke twee uur subcutaan kortwerkende insuline op geleide van de glucosewaarden (na bereiken van de streefwaarde elke vier uur). Zeven patiënten uit de subcutane insulinegroep kregen alsnog intraveneuze insuline vanwege hoge glucosewaarden en werden niet 12

meegenomen in de analyse. De glucosewaarden in de interventiegroep (infusiepomp) waren significant lager dan in de controlegroep op de eerste en tweede postoperatieve dag. In de drie dagen daarna waren de glucosewaarden nog steeds lager, maar niet significant. Het aantal hypoglykemieën werd niet gerapporteerd.

In één studie werd het intraveneus toedienen van insuline toegevoegd aan een glucose infuuszak vergeleken met het eenmaal daags subcutaan toedienen van langwerkende insuline. Kang et al. (2009) includeerden insulineafhankelijke DM2 patiënten die een operatie ondergingen met een duur >twee uur. Op de ochtend van de operatie startte de interventiegroep (n=15) met subcutane insulineglargine (2/3 van de totale dagdosis insuline) en de controlegroep (n=15) kreeg continue intraveneuze insuline toegevoegd aan een glucoseinfuus (8E per 500ml glucose). Glucosewaarden werden elke 30 minuten gecontroleerd vanaf de operatie en daarna elke vier uur. Waarden >11,1 werden in beide groepen gecorrigeerd met een intraveneuze bolus insuline. Glucosewaarden werden geregistreerd tot vier uur na de operatie. Er was geen significant verschil in het verloop van de glucosewaarden, hoewel in de insuline glargine groep de glucosewaarden wel lager waren. In beide groepen kwamen geen hypoglykemieën voor.

Drie studies vergeleken het toedienen van insuline door middel van een subcutaan basaal-bolus regime versus een regime met kortwerkende insuline via een sliding scale. Umpierrez et al. (2011) randomiseerden diabetespatiënten voor behandeling met een basaal-bolus regime (lantus en apidra, n=104) of regular insuline (n=107) via een sliding scale. De glucosewaarden op de eerste dag na de operatie waren lager in de groep die behandeld werd met het basaalbolusschema (8 +/- 1,8 mmol/l vs 9,5 +/- 2,6 mmol/l. 23,1% van de patiënten in de basaalbolusgroep en 4,7% van de patiënten in de sliding scale groep hadden minimaal één glucosewaarde lager dan 3,9 mmol/l. Er was geen verschil in waarden van <2,2 mmol/l. De studie van Schroeder et al. (2012) includeerde diabetespatiënten die een orthopedische operatie ondergingen. De controlegroep kreeg kortwerkende insuline via een sliding scale en de interventiegroep kreeg insuline volgens een basaal bolus regime. In de interventiegroep waren de gemiddelde bloedglucosewaarden berekend over de gehele opname significant lager 9 ± 0,2 mmol/l dan in de controlegroep 9,7 ± 0,1 mmol/l. De opnameduur was twee dagen korter in de interventiegroep. Het verschil in hypoglykemieën tussen de groepen was niet significant verschillend. 13

Hagelberg et al. (2006) includeerden 43 diabetespatiënten die een hartoperatie (CABG) ondergingen. Patiënten kregen tijdens de operatie en tijdens opname op de intensive care intraveneuze insuline tot aan overplaatsing naar de gewone verpleegafdeling. Groep 1 kreeg insuline glargine vanaf de start van de operatie en groep 2 kreeg kortwerkende humane insuline actrapid® gedoseerd via een sliding scale. Bij glucosewaarden boven de 10 kreeg de glarginegroep extra actrapid. De patiënten in de glarginegroep hadden twee keer zoveel glucosewaarden binnen de streefwaarde als de actrapidpatiënten (p<0.001). Er deden zich 3 hypoglykemieën voor, waarbij niet aangegeven werd in welke groep.

In de studie van Hemmerling et al. (2001) werd continue intraveneuze toediening van insuline via een infusiepomp vergeleken met intermitterende intraveneuze insulinetoediening tijdens de operatie tot vier uur postoperatief. Deze studie includeerde 48 insuline afhankelijke DM2 patiënten die een electieve ingreep ondergingen met een geschatte duur >60 minuten. Patiënten in de interventiegroep (n=24) kregen continue intraveneuze insuline via een infusiepomp in vaste dosering afhankelijk van de initiële bloedglucose vanaf de start van de operatie. Bij glucosewaarden >12 mmol/l werd extra insuline gegeven als intraveneuze bolus. Patiënten in de controlegroep kregen alleen intermitterend insuline als intraveneuze bolus bij glucosewaarden >12. Er werd geen verschil gevonden werd tussen de twee groepen wat betreft de glucoseregulatie tijdens de operatie tot vier uur postoperatief.

Conclusies Het is aangetoond dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling perioperatieve toediening insuline volgens een subcutaan basaal bolusschema tot een betere glucoseregulatie leidt dan het toedienen van MATIG

kortwerkende insuline volgens een sliding scale, ten koste van meer hypoglykemieën.

A2 Schroeder et al., 2012 B Umpierrez et al., 2011; Hagelberg et al., 2008

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling perioperatieve toediening van insuline volgens een

14

doseringsalgoritme tot een betere glucoseregulatie leidt dan zonder algoritme.

B González-Michaca et al., 2002

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling perioperatieve toediening van insuline via een continue infusiepomp IV een vergelijkbare glucoseregulatie geeft als het toedienen van LAAG

insuline als toevoeging aan een infuuszak (glucose 5%) in een dosering afhankelijk van de glucosewaarde.

B Diez et al., 1991

Overwegingen De werkgroep is van mening dat bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling onvoldoende vergelijkend onderzoek is verricht om wetenschappelijk te onderbouwen welke toedieningwijze van insuline de voorkeur heeft in de perioperatieve periode.

Het ‘Alberti protocol’ werd in 1979 door Alberti en Thomas geïntroduceerd. Diabetespatiënten kregen perioperatief een infuus met glucose 10% (100-125ml per uur) met per infuuszak glucose een vaste hoeveelheid insuline (10 eenheden) en kalium (1 gram). Inmiddels wordt meestal een regime aangehouden van twee liter glucose 5% met acht eenheden insuline per zak glucose. Het primaire doel van de toediening van insuline en glucose volgens deze methode is om een catabole situatie rondom de operatie te voorkomen omdat dit bij patiënten met DM1 kan leiden tot ernstige metabole ontregeling. Voordelen van deze methode zijn dat deze relatief eenvoudig is, en dat bij onbedoelde onderbreking van de infusie geen ernstige hypoglykemie kan optreden. Het nadeel van deze methode is dat deze niet geschikt is om wisselende glucosewaarden te reguleren. In de meeste ziekenhuizen wordt hiervoor aanvullend subcutaan kortwerkende insuline toegediend op geleide van de glucosewaarden. Een complexere methode is het zo nodig aanpassen van de dosering insuline bij wisselingen van de infuuszak.

15

Continue intraveneuze toediening van insuline via een infusiepomp heeft als voordeel dat er flexibel gereageerd kan worden op een wisselende insulinebehoefte en is in principe het meest geschikt om een scherpere glucoseregulatie te verkrijgen (Bode et al., 2004) De toedieningswijze is echter complexer en de kans op ernstige hypoglykemie is groter bij ondeskundig gebruik. De glucosewaarden moeten meestal frequent gecontroleerd worden (à één of twee uur) wat kan leiden tot frequente aanpassingen van de pompstanden. Het is belangrijk om goede afspraken te maken over de indicaties, werkwijze (bijvoorbeeld bereiding van het infuus, frequentie van glucosecontrole, doseringsalgoritme, transitie naar subcutane insuline) en verantwoordelijkheden (bijvoorbeeld aanspreekpunt bij problemen met de glucoseregulatie). De keuze voor één van beide methoden kan afhangen van de genoemde voor- en nadelen en de manier waarop de lokale klinische diabeteszorg georganiseerd is.

Beide methoden van intraveneuze insulinetoediening worden gecombineerd met een glucose 5% infuus. Hierbij bestaat een risico op het ontwikkelen van hyponatriemie (Achinger et al., 2006).

In een aantal gevallen kan het aanpassen van de thuis gebruikte diabetesmedicatie een eenvoudig alternatief vormen voor intraveneuze toediening van insuline. Als de verwachte nuchtere periode zeer kort is (overslaan van één maaltijd) kunnen de orale middelen na de operatie snel hervat worden. Ook bij gebruik van langwerkende insuline analogen (Glargine of Detemir) kan aanpassing of continueren van de thuis gebruikte dosering een alternatief vormen voor het starten van intraveneuze insuline.

De optimale glucosestreefwaarden in de perioperatieve periode zijn onduidelijk. Er zijn geen gerandomiseerde studies bij (chirurgische) patiënten op een gewone verpleegafdeling waarop de keuze van de glucosestreefwaarden gebaseerd kan worden. In overeenstemming met de richtlijn van de NHS (2011), adviseert de werkgroep om te streven naar glucosewaarden tussen 6-10 mmol/l.

Aanbevelingen Diabetespatiënten die kortdurend nuchter blijven (overslaan van één maaltijd) Uit praktische overwegingen kan worden volstaan met het aanpassen van de eigen bloedglucose 16

verlagende medicatie rondom de operatie.

Diabetespatiënten die langdurend nuchter (overslaan meer dan één maaltijd) blijven Start intraveneuze insuline volgens lokaal protocol.

Laat de keuze voor de wijze van toediening van intraveneuze insuline (toegevoegd aan infuuszak of via een separate infusiepomp) mede afhangen van locale factoren: -

Ervaring met deze methoden;

-

Aanwezigheid van protocollen (en/of doseringsalgoritmes) met betrekking tot insulinetoediening;

-

Organisatie van de klinische diabeteszorg (scholing, aanspreekpunt).

Literatuur Achinger, S.G., Moritz, M.L., & Ayus, J.C. (2006). Dysnatremias: why are patients still dying? South Med J., 99, 353–362. Alberti, K.G., & Thomas, D.J.B. (1979). The management of diabetes during surgery. Br J Anaesth., 51, 693–710. Bode, B.W., Braithwaite, S.S., Steed, R.D., & Davidson, P.C. (2004). Intravenous insulin infusion therapy: indications, methods, and transition to subcutaneous insulin therapy. Endocr Pract., 10(S2), 71–80. Diez, J.J. (1991). Perioperative management of type 2 diabetes mellitus by two techniques of insulin infusion. A randomized clinical study. Endocrinologia, 38(4), 108-12. Furnary, A.P., Gao, G., Grunkemeier, G.L., Wu, Y., Zerr, K.J., Bookin, S.O., Floten, H.S., & Starr, A. (2003). Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg., 125(5), 1007-21. González-Michaca, L., Ahumadab, M., & Ponce-de-León, S.(2002). Insulin Subcutaneous Application vs. Continuous Infusion for Postoperative Blood Glucose Control in Patients with Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Archives of Medical Research, 33, 48–52.

17

Hagelberg, A., Ivert, T., Efendic, S., Ohrvik, J., & Anderson, R.E. (2008). Insulin glargine improves glycaemic control after coronary surgery in patients with diabetes or pre-diabetes. Scand Cardiovasc J., 42(1), 71-6. Hemmerling, T.M., Schmid, M.C., Schmidt, J., Kern, S., & Jacobi, K.E. (2001). Comparison of a continuous glucose-insulin-potassium infusion versus intermittent bolus application of insulin on perioperative glucose control and hormone status in insulin-treated type 2 diabetics. J Clin Anesth., 13(4), 293-300. Kang, H., Ahn, K.J., Choi, J.Y., Park, H.J., Park, S.J., & Lee, S.K. (2009). Efficacy of insulin glargine in perioperative glucose control in type 2 diabetic patients. Eur J Anaesthesiol., 26(8), 666-70. Krinsley, J.S. (2004). Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill patients. Mayo Clin Proc., 79, 992-1000. Li, Q., Chen, L., Yang, Z., Ye, Z., Huang, Y., He, M., Zhang, S., Feng, X.,.... (2012). Metabolic effects of bariatric surgery in type 2 diabetic patients with body mass index < 35 kg/m2. Diabestes Obes Metab., 14(3), 262-70. NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards. Schroeder, J.E., Liebergall, M., Raz, I., Egleston, R., Ben Sussan, G., Peyser, A., & Eldor, R. (2012). Benefits of a simple glycaemic protocol in an orthopaedic surgery ward: A randomized prospective study. Diabetes Metab Res Rev., 28(1), 71-5. Umpierrez, G.E., Smiley, D., Jacobs, S., Peng, L., Temponi, A., Mulligan, P., Umpierrez, D., Newton, C., et al (2011). Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes Care, 34(2), 256–61. van den Berghe, G., Wouters, P., Weekers, F., Verwaest, C., Bruyninck,, F., Schetz, M., Vlasselaers, D., Ferdinande, P.,… (2001). Intensive insulin therapy in the critically ill patient. N Engl J Med., 345, 1359-67.

18

Uitgangsvraag 4  Welk doseringsalgoritme is geschikt (veilig en toepasbaar) voor het doseren van intraveneus toegediende insuline in de perioperatieve periode bij patiënten die op een gewone verpleegafdeling (low care afdeling; niet-intensive care afdeling) verblijven?

Inleiding Intraveneuze insuline toediening via een continue pomp biedt de meest flexibele mogelijkheden om direct te reageren op wisselende glucosewaarden/insulinebehoefte. Er zijn veel studies die de insulinetoediening, gestuurd via een algoritme en het effect hiervan op de glucoseregulatie, onderzochten op een intensive care afdeling. Deze studies concluderen dat intraveneuze insulinetoediening gedoseerd via een algoritme veilig en efficiënt is (Vogelzang et al., 2008). De mogelijkheden en deskundigheid met betrekking tot de intensieve zorg voor de patiënt, inclusief frequente glucosecontroles en daaruit volgende aanpassingen van insulinedoseringen, zijn niet automatisch te extrapoleren naar de verpleegafdelingen waar de patiënt pre- en postoperatief verblijft. Een doseringsalgoritme, toepasbaar en uitvoerbaar op een low care afdeling (‘gewone’ verpleegafdeling), zou behulpzaam kunnen zijn.

Samenvatting van de literatuur Er zijn geen studies die de resultaten op de glucoseregulatie bestuderen door een groep patiënten te randomiseren voor verschillende doseringsalgoritmen voor intraveneuze insuline.

Conclusies Op basis van de literatuur is niet te concluderen welk algoritme voor de toediening van intraveneuze insuline aan chirurgische patiënten in de perioperatieve periode de beste resultaten geeft met betrekking tot veiligheid en het bereiken van glucose Niveau 4

streefwaarden.

Expert opinion

19

Overwegingen Om een scherpe glucoseregulatie te bereiken is insulinetoediening via continue intraveneuze infusie in theorie het meest geschikt. Bij voorkeur wordt de intraveneuze toediening van insuline gestuurd door een doseringsalgoritme. Meijering et al. (2006) verrichtten een systematic review van studies die een doseringsalgoritme gebruikten om intraveneuze insuline toe te dienen aan patiënten op een intensive care afdeling om een scherpe glucoseregulatie te bereiken. Zij concludeerden dat een algoritme waarbij de insulinedosering aangepast werd op basis van een glucosestreefwaarde in combinatie met minimaal de twee laatste glucosewaarden de beste glykemische controle gaf en de minste hypoglykemieën. Het is aannemelijk dat dit ook geldt voor doseringsalgoritmen die buiten een intensive care setting gebruikt worden. Er zijn geen gerandomiseerde studies die de effectiviteit en veiligheid van een scherpe glucoseregulatie en daarmee het gebruik van een doseringsalgoritme voor intraveneuze insuline evalueerden bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling (Kansangara et al., 2011). Een systematic review en meta-analyse van Murad et al. (2012) richtte zich op observationele studies die de effectiviteit en veiligheid van een scherpe glucoseregulatie bij patiënten op een low care afdeling evalueerden. Een aantal van deze studies includeerde (ook) patiënten op chirurgische afdelingen en onderzocht het effect van scherpe glucoseregulatie, waarbij gebruik gemaakt werd van een doseringsalgoritme om intraveneus insuline toe te dienen. Het is echter niet mogelijk om op basis van deze literatuur een voorkeur aan te geven voor een specifiek algoritme gezien het ontbreken van vergelijkende studies.

Concluderend zijn er meerdere voorbeelden van doseringsalgoritmen voor het intraveneus toedienen van insuline te vinden in de literatuur, die met name gevalideerd zijn in een intensive care setting. De keuze dient mede gebaseerd te worden op de gewenste glucose streefwaarde. Het succes van scherpe glucoseregulatie is daarnaast mede afhankelijk van de deskundigheid, stiptheid en werkdruk van de uitvoerenden van het algoritme (Meijering et al., 2006; NHS, 2011).

Tot slot merkt de werkgroep op dat frequente controle van de glucosewaarden tijdens intraveneuze toediening van insuline noodzakelijk is. Een controlefrequentie van minimaal eens per twee uur wordt geadviseerd voor gewone verpleegafdelingen.

20

Enkele literatuurverwijzingen naar voorbeelden van doseringsalgoritmen: -

Trence, D.L., Kelly, J.L., & Hirsch, I.B. (2003). The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab., 88, 2430–37.

-

Osburne, R.C., Cook, C.B., Stockton, L., Baird, M., Harmon, V., Keddo, A., Pounds, T., Lowey, L.,... (2006). Improving hyperglycemia management in the intensive care unit: preliminary report of a nurse-driven quality improvement project using a redesigned insulin infusion algorithm. Diabetes Educ., 32, 394–403.

-

Jacober, S.J., & Sowers, J.R. (1999). A Update on Perioperative Management of Diabetes. Arch Intern Med., 159(20), 2405-11.

-

Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (1999). Perioperative glucose control in the diabetic or nondiabetic patient. Arch Intern Med., 8, 159(20), 2405-11.

-

Reed, A.S., & Coursin, D.B. (2006). Perioperative glucose control: how tight is just right for everyone? South Med J., 99(6), 557-8.

-

NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards

Aanbevelingen Gebruik een doseringsalgoritme bij continue intraveneuze toediening van insuline via een pomp Controleer de glucosewaarden minimaal eens per twee tot drie uur bij continue intraveneuze toediening van insuline via een pomp op gewone verpleegafdelingen.

Literatuur Jacober, S.J., & Sowers J.R. (1999). A Update on Perioperative Management of Diabetes. Arch Intern Med., 159(20), 2405-11. Kansagara, D., Fu, R., Freeman, M., Wolf, F., & Helfand, M. (2011). Intensive insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review. Ann Intern Med., 154(4), 268-82.

21

Meijering, S., Corstjens, A.M., Tulleken, J., Meertens, J.H.J.M., Zijlstra, J.G., & Ligtenberg, J.J.M. (2006). Towards a feasible algorithm for tight glycaemic control in critically ill patients: a systematic review of the literature. Critical care, 10, R19. Murad, M.H., Coburn, J.A., Coto-Yglesias, F., Dzyubak, S., Hazem, A., Lane, M.A., Prokop, L.J., & Montori, V.M. (2012). Glycemic control in non-critically ill hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab., 97(1), 49-58. NHS. 2011. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards. Osburne, R.C., Cook, C.B., Stockton, L., Baird, M., Harmon, V., Keddo, A., Pounds, T., Lowey, L.,… (2006). Improving hyperglycemia management in the intensive care unit: preliminary report of a nurse-driven quality improvement project using a redesigned insulin infusion algorithm. Diabetes Educ., 32, 394–403. Reed, A.S., & Coursin, D.B. (2006). Perioperative glucose control: how tight is just right for everyone? South Med J., 99(6), 557-8. Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (1999). Perioperative glucose control in the diabetic or nondiabetic patient. Arch Intern Med., 8, 159(20), 2405-11. Trence, D.L., Kelly, J.L., & Hirsch, I.B. (2003). The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab., 88, 2430–37. Vogelzang M, Loef BG, Regtien JG, van der Horst IC, van Assen H, Zijlstra F, Nijsten MW. (2008) Computer-assisted glucose control in critically ill patients. Intensive Care Med. 34(8):1421-7.

22

Uitgangsvraag 5 

Wat zijn de randvoorwaarden voor zelfregulatie van diabetespatiënten tijdens opname in het ziekenhuis en pre- en postoperatief?

Inleiding Diabetes zelfregulatie door de patiënt is de hoeksteen van de ambulante diabetesbehandeling. Patiënten die zelfregulatie toepassen zijn in staat om zelf de insuline toe te dienen in een dosering die aangepast wordt op de gemeten glucosewaarden. In het ziekenhuis wordt vaak de diabetesbehandeling overgenomen van de patiënt. Dit wordt met name door patiënten die veel ervaring hebben met zelfregulatie als zeer negatief ervaren. Zij hebben vaak meer kennis dan de zorgverlener over de eigen insulinebehoefte en glucoseregulatie. Voor de zorgverleners is zelfregulatie door diabetespatiënten vaak een onbekend terrein. Er is behoefte aan duidelijkheid ten aanzien van de juridische verantwoordelijkheden van patiënt en zorgverlener bij het uitvoeren van zelfregulatie in het ziekenhuis. Doel van deze uitgangsvraag is om duidelijkheid te geven over de juridische verantwoordelijkheden van patiënt en zorgverlener bij het uitvoeren van zelfregulatie tijdens opname. En tevens om de randvoorwaarden aan te geven waaronder zelfregulatie tijdens opname veilig kan verlopen (bijvoorbeeld conditie van de patiënt, documenteren van afspraken met de patiënt over zelfregulatie).

Er is geen literatuur gevonden over de randvoorwaarden voor zelfregulatie van diabetes tijdens opname in het ziekenhuis. Onderstaande tekst is gebaseerd op de mening van de werkgroep en de richtlijn perioperatieve diabeteszorg van de NHS (2011). Ten aanzien van de juridische verantwoordelijkheden is een jurist geconsulteerd. Overwegingen Voorop staat dat een patiënt zijn/haar diabetes zelf moet willen en kunnen reguleren tijdens ziekenhuisopname. Het is dan aan de zorgverlener om in te schatten of een patiënt zowel psychisch als fysiek in staat is om adequate zelfregulatie te verrichten tijdens ziekenhuisopname. Vervolgens dienen patiënt en zorgverlener duidelijke afspraken te maken over de wederzijdse verantwoordelijkheden ten aanzien van de diabetesregulatie. Organisatorische randvoorwaarden 23

Het is belangrijk dat er een multidisciplinair diabetesteam aanwezig is om zorgverlener en patiënt zo nodig te ondersteunen bij het uitvoeren van diabetes zelfregulatie door de patiënt. Er dient schriftelijke patiënteninformatie ter beschikking gesteld te worden over het uitvoeren van diabetes zelfregulatie tijdens ziekenhuisopname, waarin het volgende beschreven wordt: -

De verantwoordelijkheden van zorgverlener en patiënt;

-

Glucosestreefwaarden;

-

Wenselijke controlefrequentie van de glucosewaarden;

-

Welke benodigde materialen het ziekenhuis aan de patiënt kan leveren en wat de patiënt zelf moet meebrengen, bijvoorbeeld insulinepen, naaldjes, meetapparatuur, glucosestrips, slangetjes voor insulinepomp, diabetesdagboek, glucosetabletten;

-

Situaties waarin de patiënt de zorgverlener moet waarschuwen, bijvoorbeeld bij een hypoglykemie, als de patiënt zich niet meer in staat voelt om zelfregulatie toe te passen;

-

Situaties waarin zelfregulatie (tijdelijk) onderbroken wordt, bijvoorbeeld bij het niet naleven van de gemaakte afspraken, of rondom een operatie.

Indien de patiënt de eigen glucosemeter gebruikt tijdens de ziekenhuisopname, dient deze geijkt te worden om de betrouwbaarheid van de metingen te waarborgen.

Verantwoordelijkheden van de zorgverlener Het is de taak van de zorgverlener om in te schatten of een patiënt, zowel fysiek als psychisch, in staat kan worden geacht om gedurende de opname adequaat diabetes zelfregulatie toe te toepassen. Het is van groot belang dat de zorgverlener tijdens de gehele ziekenhuisopname alert blijft op veranderingen in de toestand van de patiënt die het vermogen van zelfregulatie negatief beïnvloeden. De zorgverlener maakt, aan de hand van schriftelijke informatie, afspraken met de patiënt over de wederzijdse verantwoordelijkheden ten aanzien van de diabetesregulatie en voorziet de patiënt van de benodigde materialen om de diabetesregulatie uit te voeren, voor zover het ziekenhuis deze kan verstrekken. De zorgverlener noteert in het medisch dossier dat de patiënt zelf de diabetes reguleert en neemt op de afgesproken glucose-controletijden de glucosewaarden en insulinedosering uit het diabetesdagboek van de patiënt over in het dossier.

24

Daarnaast is het belangrijk dat de zorgverlener de patiënt informeert over de mogelijke invloed van een behandeling of onderzoek op de glucosewaarden. Te denken valt aan bijvoorbeeld nuchter zijn, sondevoeding en medicatie zoals corticosteroïden. Verantwoordelijkheden van de patiënt

De patiënt komt de met de zorgverlener gemaakte afspraken over de diabetesregulatie na en geeft het aan bij de zorgverlener als hij/zij zich niet meer in staat voelt om zelfregulatie uit te voeren of dit niet meer wil. De patiënt neemt, volgens afspraak met de zorgverlener, de materialen mee die nodig zijn voor het uitvoeren van diabetes zelfregulatie. Tijdens opname houdt de patiënt een diabetesdagboek bij, waarin hij/zij alle gemeten glucosewaarden en toegediende insulinehoeveelheden noteert om deze vervolgens door te geven aan de zorgverlener tijdens de afgesproken controlemomenten. Beëindiging van zelfregulatie Zelfregulatie van de diabetes wordt onderbroken in de volgende situaties: -

Als de patiënt aangeeft dat hij/zij zelfregulatie niet meer wil of kan voortzetten;

-

Als de zorgverlener inschat dat zelfregulatie niet meer veilig kan plaatsvinden omdat de gezondheidstoestand van de patiënt het vermogen tot zelfregulatie negatief beïnvloedt. De zorgverlener houdt hierbij rekening met het verwachte ziektebeloop, bijwerkingen van (bijvoorbeeld sederende) medicatie en veranderingen in het bewustzijn of psychische toestand;

-

In situaties waarin het gebruikelijke medicatieregime van de patiënt onderbroken wordt, bijvoorbeeld bij intraveneuze toediening van insuline en in de periode rondom een operatie;

-

Als de patiënt zich niet aan de gemaakte afspraken houdt.

De werkgroep suggereert om lokale ziekenhuisprotocol te verzamelen en op een website te publiceren, met als doel om uitwisseling van protocollen te stimuleren. Vanuit de NIV wordt momenteel nagedacht over de haalbaarheid en invulling hiervan. Literatuur Selfmanagement of diabetes in hospital. (2012). Joint British societies for inpatient care group. LoKale protocollen, UMC St Radboud.

25

NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards.

26

Uitgangsvraag 6 

Onder welke randvoorwaarden kan een diabetespatiënt in dagbehandeling geopereerd worden?

De volgende subvragen zijn geformuleerd: 6.1 Bij welk preoperatief glucoseniveau zou een operatie in dagbehandeling uitgesteld moeten worden? 6.2 Welke preoperatieve instructies zouden aan diabetespatiënten in dagbehandeling meegegeven moeten worden? 6.3 Welk perioperatieve insulinetherapie kan het beste gegeven worden aan diabetespatiënten in dagbehandeling? 6.4 Wat zijn perioperatief optimale glucosewaarden voor diabetespatiënten in dagbehandeling? 6.5 Hoe kan het glucoseniveau het beste gemonitord worden tijdens dagbehandeling? 6.6 Wat is het perioperatieve beleid voor dexamethason (als veel gebruikt middel ter voorkoming van postoperatieve misselijkheid, PONV), bij patiënten met diabetes? 6.7 Hoe kan een peroperatieve hypoglykemie herkend worden? 6.8 Wat zijn de ontslagcriteria voor diabetespatiënten in dagbehandeling? 6.9 Welk advies moet aan diabetespatiënten bij ontslag uit dagbehandeling worden gegeven?

Inleiding In de praktijk worden patiënten met diabetes (vooral degenen die insuline gebruiken) voor een ingreep veelal klinisch opgenomen in plaats van in een dagbehandelingstraject zodat het beleid ten aanzien van de diabetesmedicatie afgesproken kan worden op grond van de meest actuele glucosespiegels en vanwege de kans op ontregeling van de diabetes postoperatief. Dit betekent voor de diabetespatiënten een verlengde opnameduur waarbij het de vraag is of dit noodzakelijk en/of kosteneffectief is.

Doel van deze zoekvraag is om randvoorwaarden aan te geven waaronder een patiënt met diabetes veilig in dagbehandeling geopereerd kan worden. Er is gezocht naar literatuur over patiënten met diabetes (type 1 of 2) die een operatie in dagbehandeling ondergaan. De uitkomstmaten waarnaar gekeken is zijn ‘diabetes complicatie’, ‘opnameduur’ en ‘uitstel van operatie’. Er is gezocht vanaf 1990 naar systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend 27

onderzoek, in de databases Medline, Embase en Cochrane Library. Uit het totaal van 59 treffers werden, op basis van titel en abstract, twee artikelen geselecteerd (DiNardo et al., 2011; Joshi et al., 2010).

Samenvatting van de literatuur Joshi et al. (2010) deden een systematische review van de literatuur van 1980 tot 2009 over perioperatieve bloedglucose behandeling bij volwassen patiënten met diabetes die chirurgische dagbehandeling ondergingen. Zij selecteerden uiteindelijk één systematische review en vijf RCT’s. Vanwege de matige kwaliteit kunnen zij echter geen sterke aanbevelingen doen. DiNardo et al. (2011) beschrijven een multidisciplinair ontwikkelde diabetes behandelprotocol dat getoetst wordt ten opzichte van de “usual care”. Zij beschrijven 115 patiënten met hyperglykemie bij opname. 60 patiënten worden behandeld met het nieuwe protocol, 55 controle patiënten krijgen de “usual care”. 51 patiënten hadden ook postoperatief hyperglykemie, hetgeen significant vaker voorkwam na het staken van preoperatieve basale insuline, intra-operatieve steroïden, en preoperatieve behandeling van hypoglykemie. De studie heeft echter vele beperkingen door de kleine studiegroep.

6.1 Bij welk preoperatief glucoseniveau zou een operatie in dagbehandeling uitgesteld moeten worden? Joshi et al. (2010) geven op basis van een systematische review aan dat er geen absolute redenen gevonden zijn om een patiënt met diabetes uit te sluiten van chirurgie in dagbehandeling, maar wel raadzaam lijkt de operatie uit te stellen bij patiënten met significante complicaties van hyperglykemie zoals ernstige dehydratie, ketoacidose en hyper osmolaire nonketose (Joshi et al., 2010). 6.2 Welke preoperatieve instructies zouden aan diabetespatiënten in dagbehandeling meegegeven moeten worden? DiNardo et al. (2011) beschrijven een multidisciplinair ontwikkeld diabetes behandelprotocol dat getoetst wordt ten opzichte van de “usual care”. Patiënten met DM1 krijgen het advies om de avond voor de operatie 50% van de eenheden langwerkend insuline te spuiten. Orale bloedglucose verlagende middelen mogen niet ingenomen worden op de operatiedag. Zij beschrijven 604 patiënten waarvan 115 patiënten hyperglykemie hebben bij opname (24%). 60 28

patiënten worden behandeld met het nieuwe protocol, 55 controle patiënten krijgen de “usual care”. 51 patiënten hadden ook postoperatief hyperglykemie, hetgeen significant vaker voorkwam na het staken van preoperatieve basale insuline, intraoperatieve steroïden, en preoperatieve behandeling van hypoglykemie. Zij verklaren dit met hun advies om preoperatief slechts 50% van de langwerkende insuline te spuiten en aan het staken van de orale middelen op de operatiedag (DiNardo et al., 2011). DiNardo et al. (2011) beschrijft dat bij gebruik van vaste schriftelijke preoperatieve instructies ten aanzien van het gebruik van bloedglucose verlagende medicatie aan diabetespatiënten in dagbehandeling 74% van hen normoglykemisch (glucose 3,8-11.1 mmol/lt) bleken bij opname op het chirurgisch dagcentrum. Subramanyam et al. (2011) vonden dat patiënten met DM2 die dagchirurgie ondergaan veilig hun orale bloedglucose verlagende middelen kunnen gebruiken met een minimaal risico op hypoglykemie. Zij vonden bovendien dat intra-operatieve en postoperatieve hyperglykemie vaker voorkomt bij patiënten die hun orale bloedglucose verlagende middelen stoppen op de operatiedag dan bij patiënten die deze medicatie continueren. 6.3 Welk perioperatieve insulinetherapie kan het beste gegeven worden aan diabetespatiënten in dagbehandeling? Er is geen literatuur gevonden over het perioperatieve management van insuline bij chirurgische dagbehandeling. 6.4 Wat zijn perioperatief optimale glucosewaarden voor diabetespatiënten in dagbehandeling? Er is geen literatuur gevonden over of een bepaalde bloedglucosewaarde schadelijk dan wel optimaal zou zijn voor patiënten die een chirurgische dagbehandelingsoperatie ondergaan. 6.5 Hoe kan het glucoseniveau het beste gemonitord worden tijdens dagbehandeling? Er is geen literatuur gevonden over de frequentie van glucosebepalingen dan wel de juiste “point-of-care” monitoring voor glucosebepalingen voor chirurgische dagbehandeling, 6.6 Wat is het perioperatieve beleid voor dexamethason (als veel gebruikt middel ter voorkoming van postoperatieve misselijkheid, PONV), bij patiënten met diabetes?Er is geen literatuur gevonden over het beste perioperatieve beleid voor dexamethason bij patiënten met diabetes. 29

6.7 Hoe kan een peroperatieve hypoglykemie herkend worden? Er is geen literatuur gevonden over het herkennen van peroperatieve hypoglykemie. 6.8 Wat zijn de ontslagcriteria voor diabetespatiënten in dagbehandeling? Er is geen literatuur gevonden over ontslagcriteria voor diabetici in chirurgische dagbehandeling. 6.9 Welk advies moet aan diabetespatiënten bij ontslag uit dagbehandeling worden gegeven? Er is geen literatuur gevonden over ontslagcriteria voor diabetici in chirurgische dagbehandeling.

Conclusies

Intra-operatieve en postoperatieve hyperglykemie komt vaker voor bij patiënten die hun orale bloedglucose verlagende middelen stoppen op de operatiedag dan bij LAAG

patiënten die deze medicatie continueren.

B DiNardo et al., 2011

Er is geen vergelijkend onderzoek naar perioperatieve insulinetherapie bij patiënten NO GRADE

met diabetes in chirurgische dagbehandeling.

Er is geen vergelijkend onderzoek naar de optimale perioperatieve glucosewaarde NO GRADE

voor patiënten met diabetes in chirurgische dagbehandeling.

Er is geen vergelijkend onderzoek naar het optimale regime voor de perioperatieve NO GRADE regulering van glucosewaarden voor patiënten met diabetes in chirurgische dagbehandeling.

30

Er is geen vergelijkend onderzoek naar het beste peroperatieve beleid voor NO GRADE

dexamethason bij patiënten met diabetes.

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden over het herkennen van peroperatieve NO GRADE

hypoglykemie.

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden over ontslagcriteria voor patiënten met NO GRADE

diabetes in chirurgische dagbehandeling.

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden over advies bij ontslag voor patiënten NO GRADE

met diabetes in chirurgische dagbehandeling.

Overwegingen 6.1 Bij welk preoperatief glucoseniveau zou een operatie in dagbehandeling uitgesteld moeten worden? Er zijn geen absolute redenen gevonden om een patiënt met diabetes uit te sluiten van chirurgie in dagbehandeling. Daarnaast is het veilig om bij patiënten met preoperatieve hyperglykemie de operatie door te laten gaan mits er sprake is van goede lange termijn regulatie van de diabetes. Het advies van ADA (American Diabetes Association) voor dagbehandeling bij diabetespatiënten is dat er idealiter sprake moet zijn van een HbA1c < 7% (<53 mmol/mol), en een nuchtere bloedglucosewaarde van 5,0–7,3 mmol/lt, hoewel hiervan geen toetsing is geweest in de dagbehandelingssituatie (ADA, 2012).

31

6.2 Welke preoperatieve instructies zouden aan diabetespatiënten in dagbehandeling meegegeven moeten worden? De patiënt dient gezien te worden op een preoperatief spreekuur van de afdeling Anesthesiologie, conform de NVA-Richtlijn Preoperatief Traject 2009. Op lokaal niveau dient afgesproken en schriftelijk vastgelegd te worden wie (operateur of anesthesioloog) in welke fase van het perioperatieve traject verantwoordelijk is voor het vastleggen en voorschrijven van medicatie (NVA/NVVH-Richtlijn Perioperatief Traject 2011). Er wordt schriftelijke informatie aan de patiënt meegegeven welke diabetes gerelateerde medicatie op de dag voor en de dag van de operatie wel/niet mogen worden ingenomen. Tevens wordt schriftelijk vastgelegd tot wanneer de patiënt mag eten en drinken, conform de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid (2007).

6.3 Welk perioperatieve insulinetherapie kan het beste gegeven worden aan diabetespatiënten in dagbehandeling? Er bestaat onvoldoende bewijs voor het optimale perioperatieve insulinebeleid in de dagbehandelingssetting bij patiënten die insuline gebruiken. Bij afwezigheid van bewijs lijkt het verstandig om het beleid te richten op het voorkomen van hypoglykemie en op het handhaven van normoglykemie. Schema’s van insuline zijn afgeleid van de fysiologische insuline afgiftes, met een basale (tijdens vasten en tussen maaltijden) en een correctie component (om postprandiale hyperglykemie te voorkomen). Omdat basale regimes, vaak met langwerkende insuline, zorgen voor bloedglucoseregulatie tussen maaltijden door zouden deze op de dag voor (dag-)chirurgie gecontinueerd mogen worden, tenzij de patiënt een voorgeschiedenis heeft met (nachtelijke) hypoglykemie. Op de operatiedag kan gekozen worden voor kortdurend onthouden van insuline, het substitueren van insuline volgens het Alberti-schema, of voor het substitueren van kortwerkende insuline via een continue pomp (intraveneus) waarbij het aantal eenheden 5075% van de basale component is, en vervolgens gecorrigeerd wordt op geleide van de actuele bloedglucosewaarde. 6.4 Wat zijn perioperatief optimale glucosewaarden voor diabetespatiënten in dagbehandeling? Er is geen bewijs dat bepaalde bloedglucosewaarden veilig dan wel schadelijk zijn voor patiënten die dagbehandelingchirurgie ondergaan. Bij gebrek aan bewijzen hebben diverse organisaties 32

(AACE/ADD) consensusrichtlijnen opgesteld. De werkgroep adviseert bij patiënten met goed ingestelde diabetes intra-operatieve bloedglucosewaarden tussen 6 en 10 mmol/lt na te streven. Bij matig ingestelde patiënten lijkt het raadzaam de variabiliteit van de bloedglucosewaarden minimaal te houden, en een bloedglucosewaarde te accepteren zoals preoperatief is vastgesteld. De bloedglucosewaarde dient te worden bepaald bij opname en voor ontslag uit het dagcentrum. Intra-operatieve bepalingen dienen iedere één-twee uur te worden gedaan, afhankelijk van de duur van de ingreep en het soort insuline in de dagbehandelingssetting. De werkgroep adviseert om slecht gereguleerde patiënten niet in dagbehandeling te laten opereren. 6.5 Hoe kan het glucoseniveau het beste gemonitord worden tijdens dagbehandeling? Er zijn onvoldoende data over de optimale strategie of het beste regime om bloedglucosewaarden in het optimale gebied tussen 6-10 mmol/lt te bereiken bij patiënten tijdens dagbehandelingschirurgie. Voor subcutane toediening hebben kortwerkende insulines een betere farmacokinetiek in vergelijking met kortwerkende of middellangwerkende humane insuline. Joshi et al. (2010) geven een expert opinion om bij opname en voor ontslag bloedglucose te bepalen, en perioperatief iedere één-twee uur, afhankelijk van de duur van de chirurgische ingreep. 6.6

Wat is het perioperatieve beleid voor dexamethason (als veel gebruikt middel ter

voorkoming van postoperatieve misselijkheid, PONV), bij patiënten met diabetes? Dexamethason 8-10 mg IV geeft een tijdelijke verhoging van de bloedglucosewaarde, zowel bij diabetici als bij non-diabetici. Dit leidt echter niet tot slechtere outcome (Hans et al., 2006; Nazar et al., 2009). Derhalve is dexamethason ook bij patiënten met diabetes toepasbaar in het kader van PONV profylaxe om postoperatieve misselijkheid en braken te voorkomen, liefst in een lagere dosering van 4-5 mg. 6.7 Hoe kan een peroperatieve hypoglykemie herkend worden? Het optreden van hypoglykemie tijdens algehele narcose en/of sedatie is een ernstige complicatie omdat de symptomen dan niet zichtbaar zijn. Er is geen literatuur beschikbaar die hier duidelijkheid in verschaft.

33

Preventieve maatregelen bestaan uit identificatie van patiënt met een hoog risico op hypoglykemie en goede planning van het operatieschema. Het gebruik van “piekloze” basale insuline en kortwerkende insuline leidt tot minder (kans op) hypoglykemie. 6.8 Wat zijn de ontslagcriteria voor diabetespatiënten in dagbehandeling? Een patiënt kan veilig worden ontslagen uit het dagcentrum als hij/zij voldoet aan de algemene ontslagcriteria zoals geformuleerd in de NVA-Richtlijn Postoperatief Traject (concept 2012). De patiënt kan pas ontslagen worden van de verkoeverafdeling indien het gevaar op hypoglykemieen in relatie tot de ingreep is geweken en de patiënt zijn eigen diabetesbehandeling weer kan overnemen. 6.9 Welk advies moet aan diabetespatiënten bij ontslag uit dagbehandeling worden gegeven? Patiënten moeten duidelijke, schriftelijke, instructies meekrijgen over het tijdstip van hervatten van hun diabetes medicatie in relatie tot orale intake en fysieke inspanning en over wat te doen in geval van een hypoglykemie. Voor overige randvoorwaarden voor ontslag verwijzen wij naar de NVA-Richtlijn Postoperatief Traject (concept 2012). Door het gebrek aan bewijs voor de behandeling van patiënten met DM in chirurgische dagbehandeling is het definiëren van randvoorwaarden een kwestie van “gezond verstand”. De werkgroep heeft een aantal aanbevelingen opgesteld die kunnen helpen bij het opstellen van een lokaal protocol om deze patiëntengroep veilig voor dagchirurgie te kunnen behandelen.

Aanbevelingen Ieder dagbehandelcentrum dient te beschikken over een perioperatief glucosebeleid voor patiënten met diabetes. Dit beleid bevat tenminste de volgende elementen: 

Bepaal de bloedglucosewaarde minimaal bij opname en voor ontslag uit het DagchirurgischCentrum, en minimaal iedere twee uur tijdens de operatie;



Op het DagchirurgischCentrum dient een glucosemeter (point-of-care) aanwezig te zijn;



Er moet protocol gemaakt worden in overleg met de internist, met afspraken over de verschillende insuline: langwerkende, orale, kortwerkende en CSII;



Beleid met betrekking tot perioperatieve glucosebehandeling;



Infuusbeleid;



Perioperatief beleid ten aanzien van de eigen glucose regulerende medicatie; 34



Ontslagcriteria;



Adviezen voor thuis (postoperatief).

Betrek de patiënt bij de planning en voorbereiding van de dagchirurgische opname.

Beperk de nuchter-periode tot een minimum.

De werkgroep adviseert om slecht gereguleerde patiënten niet in dagbehandeling te laten opereren.

Geef maximaal 4-5 mg dexamethason IV in het kader van PONV profylaxe. Meet de bloedglucose voor ontslag.

Verminder de hoeveelheden langwerkende insuline op de dag voor de operatie indien de bloedglucose waarden nuchter regelmatig <5mmol/l zijn en/of er regelmatig nachtelijke hypo’s zijn.

Verminder het aantal eenheden langwerkende insuline op de dag van de operatie tot 50-75%.

Bij mensen met continue subcutane insulinepomptherapie dient overleg met de patiënt en de behandelend internist plaats te vinden.

Behandel patiënten met diabetes volgens een basis infuus beleid. Vermijdt glucosehoudende vloeistoffen tenzij er sprake is van hypoglykemie.

Voorkom postoperatieve hypoglykemieen door de met (extra) insuline behandelde patiënt minimaal 1,5 uur op de verkoeverkamer door te laten brengen.

Hervat de orale en subcutane bloedglucose verlagende middelen zodra de orale intake weer normaal is.

35

Literatuur Akhtar, S., Barash, P.G., & Inzucchi, S.E. (2010). Scientific principles and clinical implications of perioperative glucose regulation and control. Anesth Analg., 110, 478-97. DiNardo, M., Donihi, A.C., Forte, P., Gieraltowski, L., & Korytkowski, M. (2011). Standardized glycemic management and perioperative glycemic outcomes in patients with diabetes mellitus who undergo same-day surgery. Endocr Pract., 17(3), 404-11. Hans, P., Vanthuyne, A., Dewandre, P.Y., Brichant, J.F., & Bonhomme, V. (2006). Blood glucose concentration profile after 10 mg dexamethasone in non-diabetic and type 2 diabetic patients undergoing abdominal surgery. Br J Anaesth., 97, 164-70. Joshi, G.P., Chung, F., Vann, M.A., Ahmad, S., Gan, T.J., Goulson, D.T., Merrill, D.G., Twersky, R.,... (2010). Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesia & Analgesia, 111(6), 1378-87. Nazar, C.E., Lacassie, H.J., Lopez, R.A., & Munoz, H.R. (2009). Dexamethasone for postoperative nausea and vomiting prophylaxis: effect on glycemia in obese patients with impaired glucose tolerance. Eur J Anaesthesiol., 26, 318-21. NVA, Richtlijn Preoperatief Traject 2009, www.anesthesiologie.nl/richtlijnen NVA, Richtlijn Peroperatief Traject 2011, www.anesthesiologie.nl/richtlijnen NVA, Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid 2007, www.anesthesiologie.nl/richtlijnen NVA, Richtlijn Postoperatief Traject (nog concept 2012), www.anesthesiologie.nl/richtlijnen Subramanyam, R., Wang, J., Adesanya, A., Kamali, A., MacDonald, M., & Joshi, G.P. (2011). Perioperative continuation versus interruption of oral hypoglycemic agents in type 2 diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg., 112(5).

36

BIJLAGEN

37

Evidence table for prognostic studies Uitgangsvraag 1: Heeft een diabetespatiënt die slecht is ingesteld een verhoogd risico op complicaties tijdens en na een operatie? Research question: Study Study reference characteristics

Alserius, 2008

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Exclusion criteria: Not stated

Risk of death three years after CABG, DM patients HbA1c <7% vs. ≥7%: HR Crude: 5.2 (1.2 – 22.2) HR Age: 6.5 (1.5 – 28.6) HR Age and Euroscore: 7.7 (1.7 – 35.8)

Other outcomes only measured for diabetic and non-diabetic combined.

Country: Sweden

Target HbA1c<6% (corresponding with <7% European Association for the Study of Diabetes). Measured by Swedish Mono-S high resolution HPLC method.

Endpoint of follow-up: 3.5 (range 2.3 – 4.6) years after surgery

Setting:

Inclusion criteria: Elective primary isolated CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

Source of funding: Tornspiran and the Mats Klebergs Foundation

N= 605

Type of study: Prospective observational study

Survival: early mortality was defined as death within 30 days of the operation.

Mean age ± SD: 66 ± 9

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not stated. Reasons for incomplete outcome data described? No.

Sex:79 % M /21 % F

Knapik, 2011

Type of study: Retrospective study Setting: Tertiary care university hospital Country: Poland Source of funding: Not stated

Other important characteristics: 161 patients with type 2 DM Inclusion criteria: Diabetic patients Underwent coronary revascularization HbA1c assessed preoperatively up to 3 days before procedure Exclusion criteria: Patients in critical preoperative condition (cardiogenic shock) N=735

HbA1 assessed 3 days before surgery. Elevated levels: > 7%

Endpoint of follow-up: Not stated

Wound infection, death, mean hospital stay.

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not stated

Wound infection: HbA1c ≤ 7% vs. > 7%: 0.4% vs. 1.4% (p=0.31)

Reasons for incomplete outcome data described? No

Death: HbA1c ≤ 7% vs. > 7%: 1.6% vs. 2.8% (p=0.24) Mean hospital stay: HbA1c ≤ 7% vs. > 7%: 7.4 ± 4.4 vs. 7.7 ± 5.4 days (p=0.59)

Mean age ± SD: 64.1 ± 8.0

38

Study reference

Study characteristics



Follow-up


HbA1c levels measured within 1 month prior to surgery.

Endpoint of follow-up: In hospital after 48h or later, or within 30 days after surgery with purulent drainage at the site of infection.

Infections: surgical site infection (SSI), lower respiratory tract infection (LRTI), urinary tract infection (UTI) or sepsis.

Comments

Sex: 86% M /32 % F

Lamloum, 2009

Type of study: Retrospective observational study Setting: Major orthopaedic hospital Country: Kuwait Source of funding: Not stated

Other important characteristics: HbA1c ≤ 7%: n= 453 HbA1c >7%: n= 282 Insulin dependent: n= 341 Oral medications: n=290 Diet controlled: n=104 Inclusion criteria: Diabetic patients who underwent surgical orthopaedic procedures Antidiabetic treatment for at least 1 yr before surgery

Degree of glycemic control assessed by HbA1c values more or less than 7%.


Exclusion criteria: Recently diagnosed as having DM, impaired glucose tolerance, or already on antibiotics

Reasons for incomplete outcome data described? No.

N=318

HbA1c < 7% vs. ≥ 7%: Present of infection UTI: 5% vs. 13% (p<0.0001) SSI: 12.5% vs. 10.4% (p>0.05) LRTI: 2.5% vs. 4% (p>0.05) Sepsis: 2.5% vs. 0.7% (p.0.05) Overall postoperative infection: HbA1c < 7% vs. ≥ 7%: 17.5% vs. 31.9% (p<0.01)

Median age (range): 58 (6-60) Sex:55 % M / 45 % F Other important characteristics: Range HbA1c levels: 4.9 – 15.5% Latham, 2001

Type of study: Prospective cohort Setting: Tertiary care

Inclusion criteria: All patients having coronary bypass or cardiac valvular procedures

HbA1c ≥ 8% or HbA1c < 8%

Endpoint of follow-up: Not stated For how many participants were

SSI (surgical site infection) Known diabetics (HbA1c <8% vs. ≥8%): SSI 4% vs. 8% (OR=1.97 CI95= 1.47

39

Study reference


university hospital Country: USA Source of funding: Not stated



Follow-up


Exclusion criteria: Not stated

no complete outcome data available? N (%): Not stated

– 2.16 P=0.15)

N=1044 (300 with known diabetes)


Comments

Mean age ± SD: 63.8 (10.3) years Sex: 69% M /31 % F Other important characteristics:

Matsuura, 2009

Type of study: Retrospective study Setting: University hospital Country: Japan Source of funding: Not stated

Inclusion criteria: Underwent off-pump coronary artery bypass grafting Diagnosed as diabetic and treated medically

HbA1c value of 6.5% was used as threshold for controlled hyperglycaemia.

Endpoint of follow-up: Not stated For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0

Exclusion criteria: Requiring concomitant cardiac procedures or had previously undergone bypass surgery.

Death during surgery, hospital stay or late cardiac death. Postoperative hospital stay. No operative death, no hospital death and no late cardiac death.

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Postoperative hospital stay: HbA1C<6,5% vs. > 6.5%: 22.1 ± 9.5 days vs. 21.7 ± 9.1 days (p=0.86)

Endpoint of follow-up: 30 days after surgery

Death, severe infection, minor infection, hospital stay.

N= 101 Mean age ± SD: 64.8 ±9.7 years Sex: 79% M /21 % F Other important characteristics: Sato, 2010

Type of study: Prospective cohort Setting:

Inclusion criteria: Elective coronary artery bypass grafting, valve procedure.

HbA1c value of 6.5% was used as threshold for controlled hyperglycaemia.

HbA1c < 6.5% vs. > 6.5%:

40

Study reference


Tertiary care hospital Country: Canada Source of funding: Different grants from universities.



Exclusion criteria: Scheduled for off-pump CABG, emergency procedure, or procedure with anticipated deep hypothermic circulatory arrest.

Follow-up



Death: 3.3% vs. 5.8% (p=ns)


Minor infection: 13.1% vs. 27.5% (p<0.05)

Endpoint of follow-up: 3.6 ± 1.7 years

Death 30 days postoperative, allcause mortality.

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0

Death 30 days postoperative: no patients. All cause mortality, Multivariate analyses (Cox’s proportional hazard model): HbA1c: HR=0.80 (0.49 – 1.23), p=0.26

N= 130 (diabetic patients)

Comments

Severe infection: 3.3% vs. 8.7% (p=ns)

Hospital stay (days): 8 (7-15) vs. 11 (9-16) (p=ns).

Mean age ± SD: 67 ± 10 years Sex: 70% M / 30% F Other important characteristics: Tsuruta, 2011

Type of study: Prospective cohort Setting: University hospital Country: Japan Source of funding: Not stated

Inclusion criteria: Undergoing primary isolated OPCAB (offpump coronary artery bypass grafting) Diabetic

Dived into 3 groups based on HbA1c levels: 1. < 6.5% (n=115) 2. ≥ 6,5% but <7.5% (n=96) 3. ≥ 7.5% (n=95)

Exclusion criteria: Preoperative HbA1c not obtained

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

N= 311 Mean age ± SD: 58.5 ± 8.8 years Sex:71 % M / 29% F Other important characteristics: O’Sullivan, 2006

Type of study: Prospective cohort

Inclusion criteria: Vascular surgery

4 groups based on HbA1c level at baseline:

Endpoint of follow-up: 6 months after study period

30-day or 6 month mortality: Data not shown, no significant

41

Study reference


Setting: Country: Ireland Source of funding: Not stated



procedure Both emergency and elective procedures

1. 2. 3. 4.

Exclusion criteria: History of recent blood transfusion Haemoglobinopathy

HbA1c ≤ 6% (n=56) HbA1c 6.1 – 7% (n=78) HbA1c 7.1 – 8% (n=18) HbA1c >8% (n=13)

Follow-up


Comments

differences between groups. For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not stated Reasons for incomplete outcome data described? Not stated

N= 165 (of which n=43 diabetic patients) Mean age ± SD: 72 (range: 48-88 years) Sex:59 % M /41 % F Other important characteristics: Halkos, 2008

Type of study: Retrospective study Setting: University hospital Country: USA Source of funding: Authors have financial relationship with Medtronic and Maquet Cardiovascular

Inclusion criteria: Included in The Society of Thoracic Surgeons (STS) Adult Cardiac Database Underwent primary, elective, isolated CABG Exclusion criteria: Not stated N= 3201 HbA1c <7.0%: n=2.360 HbA1c≥7.0%:n=841

HbA1c cut-off value: 7%

Endpoint of follow-up: 5 year survival For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not stated Reasons for incomplete outcome data described? Not stated

Survival 1, 3 and 5 years, adjusted for 29 potential confounders by Cox proportional Hazard Model. Higher HbA1c percentage was associated with increased incidence of death (OR 1.15, p<0.001) for each unit increase in HbA1c. Diagnosis of diabetes not associated with significant increase in long-term mortality.

Mean age ± SD: HbA1c <7.0%: 63.1 ± 11.1 HbA1c≥7.0%: 61.7 ±10.1 Sex:

42

Study reference




Follow-up


Comments

HbA1c <7.0%: 73% M /27 % F HbA1c≥7.0%:66% M / 34% F Other important characteristics: Diabetes mellitus HbA1c <7.0%: 22.8% HbA1c≥7.0%: 88.8%

Table of quality assessment – prognostic studies (The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7) Uitgangsvraag 1: Heeft een diabetespatiënt die slecht is ingesteld een verhoogd risico op complicaties tijdens en na een operatie? Research question: Study Was there a representative and reference well-defined sample of patients at a similar point in the course of (first author, the disease? year of publication) (yes/no/unclear) Alserius, 2008 Knapik, 2011 Lamloum, 2009 Latham, 2011 Matsuura, 2009 Sato, 2010 Tsuruta, 2011 O’Sullivan, 2006 Halkos, 2008

Was follow-up sufficiently long and complete?

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?

Level of evidence

(yes/no/unclear)

(yes/no/unclear)

(yes/no/unclear)

(yes/no/unclear)

No Yes Yes No Yes Yes Yes No

Unclear Unclear Yes Unclear Yes Yes Yes Yes

Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes

Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes

Unclear Unclear Unclear Unclear Yes Unclear Yes Unclear

No Yes No No No No No No

B B B B B B B B

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

Yes

B

(yes/no/unclear)

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2 A2: Prospective inception cohort (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up B: Retrospective study or untreated controls from a RCT or lesser-quality prospective study

43

C: Case-control study D: Case series or cross-sectional study Evidence table for intervention studies This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Uitgangsvraag2: Wat is het beste perioperatieve beleid voor metformine bij (type 1 of 2) diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname? Research question: Study Study reference characteristics

Duncan, 2007

Retrospective follow-up Setting: Cardiac surgery Land: U.S.A. Source of funding: Not stated


Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up


Comments

Inclusion criteria: Type 2 diabetes Indication for elective cardiac surgery

Metformin use was continued till day before cardiac surgery. After extubation, metformin administration was resumed. Post-operative variables were investigated amongst them arterial blood gas analysis. In patients with acidosis and a large base deficit, lactate was determined.

Oral blood glucose lowering drugs, other than metformin, was continued till the day before surgery. After extubation, medication was resumed. Post-operative variables were investigated amongst them arterial blood gas analysis. In patients with acidosis and a large base deficit, lactate was determined.

Endpoint of follow-up: Mortality, cardiac, neurologic, and renal morbidity, infections, prolonged intubation (>72 hrs). Acid-base status was compared on day 5 and 10 post-surgery. After 10 days, follow-up was terminated. . For how many participants were no complete outcome data available?

Acidosis (mean): Metformin group: 7,40 Nonmetformin group: 7,40 p=0.08

Two studies in one report. Porpensity matching model seams reasonable. Almost complete follow-up, however, no description of lost-tofollow-up. Limited to cardiac surgery.

Exclusion criteria: Hospitalization on day before surgery N=1284/886 Intervention group: N=524/443 Median age: 65/66 yrs, Sex: % M / % F 75,6/23,6 Other important characteristics: None Control group: N= 760/443 Median age : 68/66 yrs. Sex: % M / % F:

Intervention group: N (%): 442 (99.7%) data on acidosis 32 (7.2%) data on lactate Control group: N (%): 442 (99.7%) data on acidosis 40 (9.1%) data on lactate

Lactate (peak): Metformin group: 7,3 mmol/l Nonmetformin group: 5.9 mmol/l p= 0.66 Median baseline glucose levels: Metformin: 143 mg/dl Non-metformin: 138 mg/dl P=0.17 Median postoperative glucose levels: Metformin: 191 mg/dl Non-metformin: 189 mg/dl P=0.68

Reasons for incomplete outcome data described? No; Base deficit not reported Significant differences between groups? No

44

71,5/74,7 Other important characteristics: None Groups comparable at baseline? Part I: No Part II: Yes Baradari, 2011

Type of study: Double blind randomized controlled trial Setting: CABG Country: Iran Source of funding: Not stated.

Inclusion criteria: Age between 35 to 75 years DM II, nonemergency CABG surgery, cardiopulmonary pump during operation and hemodynamic stability (MAP > 60, lack of dangerous dysrhythmia and heart rate between 50 to 100). Exclusion criteria: ASAT/ALAT>75 U/l, Serum creatinine more than 1.5 mg/dL in 2 consecutive tests, ejection fraction ratio less than 30%, contrast or history of angiography within two days before operation. N=200 Intervention group: N=100 Mean age (CI 95%): 59.8 (58.3-61.2)

Intervention : Addition of metformin to regular insulin infusion

Control: Insulin infusion only

Endpoint of follow-up: After 72 hours, follow-up was terminated. Other endpoints: serum lactate > 5 mmol/L or delta 2 mmol/L; pH less than 7.25 or serum base excess of less than -6 mmol/L, mean arterial oxygen pressure less than 60 mmHg, Potassium drops of less than 3 mmol/L, nausea and vomiting, use of metformin metabolism inhibitors (e.g. amiodarone and cimetidine), Use of high-dose inotrope drugs more than 3 h after extubation and need for reoperation for any reason.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and pvalue if available): Every 12 hours, lactate, pH and base excess were compared. Lactate multiple t-tests, p> 0.5 at all time points. No lactate measured. pH: F(1, 187)=0.286; p=0.853

Study limited to coronary bypass surgery, small numbers.. No correction for multiple testing in the lactate analysis. A undefined number of patients with a lactate between 30 and 45 mg/dl are compared, but no description is given how many high lactate incidents occurred. No description whether metformin use, limited the amount of insulin needed for blood glucose regulation.

B.E.: F(1, 187)=0.159; P=0.932

For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): 94 Control group: N (%):96 Reasons for incomplete outcome data described? Yes Significant differences between groups? No

45

Sex: % M / % F 46.8%/53.2% Other important characteristics: Control group: N=100 Mean age (CI 95%): 60.5 (59.2-61.8) Sex: % M / % F 52.1%/47.9% Other important characteristics: Groups comparable at baseline? Yes Salpeter 2010

Voor de details van deze studie wordt verwezen naar het artikel zelf (Cochrane review).

Table of quality assessment – intervention studies (The criteria used in this checklist are adapted from GRADE) Uitgangsvraag 2: Wat is het beste perioperatieve beleid voor metformine bij (type 1 of 2) diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname? Research question: Study There was reference adequate concealment of (first author, allocation year of publication) (yes/no/unclear) Duncan, 2007

No

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear) No

Care providers were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear)

Outcome assessors were kept ‘blind’ to participants’ exposure to the intervention

No

(yes/no/unclear) No

Use of unvalidated or intermediate outcomes (yes/no/unclear) Yes, lactate only measured in arbitrary “severe” acidosis and large Base Deficit

Selective outcome reporting on basis of the results (yes/no/unclear)

Loss to followup/incomplete outcome data described and acceptable

Analysis by intention to treat (yes/no/unclear)

Other limitations (yes/no/unclear)

(yes/no/unclear) No

Not described, but probably acceptable as lost to follow-up N=1

N.A.

Cardiac surgery

46

Baradari, 2011

Yes

Salpeter 2012

Voor de details van deze studie wordt verwezen naar het artikel zelf (Cochrane review).

Yes

Yes

Unclear, probably yes, but not explicitly described

No

Unclear. A undefined number of high lactate episodes occurred

Yes, acceptable

Yes

Coronary artery bypass grafting

Evidence table for intervention studies This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Uitgangsvraag 3: Wat is de beste methode om perioperatief glucosewaarden te reguleren bij diabetespatiënten die opgenomen zijn op een verpleegafdeling (= niet-intensive care)? Research question: Stu Stu Patient characteristics dy dy ref cha ere ract nc eris e tics Go nzá lezMi cha ca 200 0

Typ e of stud y: rand omi zed, cont rolle d clini cal trial Setti ng: Insti tuto Nac iona l de Cien cias Méd

Inclusion criteria: Elective major surgery under general anesthesia or spinal blockade non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). Exclusion criteria: patients with infections (fever 37.9 C and/or leukocytosis 11,000/mm3), hepatic damage, renal damage (serum creatinine 1.9 mg/dL), morbid obesity (body mass index [BMI] 40), malnutrition (serum albumin 1.9 mg/dL and/or BMI 15), intolerance to oral nutrition, parenteral nutrition requirement, -exclusive use of human insulin, allergy and/or resistance to bovine insulin, steroid ingestion, or refusal of patient or physician to

Interve ntion (I)

Compa rison / control (C)

Foll owup


Co m me nts

Describ e interven tion (treatm ent/pro cedure/ test

Describ e control (treatm ent/pro cedure/ test): Routine manage ment: insulin adminis tration under no predete rmined algorith m

End poi nt of foll owup: The y wer e foll owe d for 48 h afte r surg ery

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

No nco nc urr ent co ntr ol gro up

Algorit hm sc adminis tration of insulin or Algorit hm iv adminis tration of insulin

For

Results for both experimental algorithms were similar except for the IV group that required less insulin per hour compared to SC (0.64 vs. 0.34 U/h; p=0.0003). The RM control group showed poor control in all capillary glucose

47

icas y Nut rició n Salv ador Zub irán (IN CM NS Z) Cou ntry: Mex ico Sou rce of fun ding :?

participate. Statistical analysis included calculation of the arithmetic N= N= 19 subcutane insulin, 18 iv insuline Mean age ± SD: 62.26 +/- 11.2 60.77 +/- 10.8 Sex: % M 37 en 39 Other important characteristics: Control group: N= 25 Mean age ± SD: 66.08 ± 13.2 Sex: % M 52 Other important characteristics: Groups comparable at baseline? Controlegroep ouder en langer dm hoewel niet significant.

ho w ma ny part icip ant s wer e no co mpl ete out co me dat a avai labl e? -

measurements (194.9+/- 26.8 mg/dL) compared with the two experimental algorithms (SC 129.9 +/- 21) ; (IV 131.6 +/20.4) (p <0.05). More hyperglycemia events appeared in the RM group (p= 0.016). Only one hypoglycemia event occurred in the IV group.

Inte rve ntio n gro up: N (%): Con trol gro up: N (%): Rea son s for inco mpl

48

He m me rlin g 200 1

Typ e of stud y: Pros pect ive, dou bleblin d rand omi zed trial. Setti ng: Uni vers ity med ical cent er Cou ntry: Can

Inclusion criteria: insulin-treated type 2 diabetic patients undergoing elective surgery of an estimated time of more than 60 minutes Exclusion criteria: Patients with diabetic ketoacidosis during the perioperative period and patients with impaired renal function (creatinine concentration . 120 mmoL L-1) or impaired hepatic function (based on routine liver function tests) were excluded from the study. N= ? Intervention group: Groups A and C (n 5 12 each) were treated with continuous modified glucoseinsulinpotassium (GIK) infusion, Mean age ± SD: A: 64 +/- 11 C: 74 +/- 14 Sex: M /F A: 6/6 C: 8/4 Other important characteristics: Control group B and D:

Describ e interven tion (treatm ent/pro cedure/ test): Groups A and C (n 5 12 each) were treated with continu ous modifie d glucosei nsulinpotassiu m (GIK) infusion ,

Describ e control (treatm ent/pro cedure/ test): Control group B and D: treated with intermit tent IV insulin injectio ns when glucose exceede d 12 mmoL L-1. Mean age ± SD:

ete out co me data des crib ed? Sign ifica nt diff eren ces bet wee n gro ups ? End poi nt of foll owup: Glu cos e and pot assi um leve ls wer e mea sure d ever y 15 min utes and 30 min utes

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): There was no significant difference in the time course of plasma glucose levels during and after surgery among the four groups There was no significant difference among the four groups concerning preoperative glycemic control

49

ada. Sou rce of fun ding : -

treated with intermittent IV insulin injections when glucose exceeded 12 mmoL L-1. Mean age ± SD: Sex: M /F B: 5/7 D: 7/5 Other important characteristics: Groups comparable at baseline? ja

duri ng surg ery and up to 4 hou rs post surg ery. Plas ma leve ls of lact ate, cort isol, glyc erol , and free fatt y acid s wer e mea sure d in arte rial sam ples afte r intu bati on (S1) , afte r extu bati

50

on (S2) , and 4 hou rs afte r surg ery For ho w ma ny part icip ant s wer e no co mpl ete out co me dat a avai labl e? Inte rve ntio n gro up: N (%): Con trol

51

gro up: N (%): Rea son s for inco mpl ete out co me data des crib ed? -

Ka ng 200 9

Typ e of stud y: RC T Setti ng: ? Cou ntry: Sout h

Inclusion criteria: insulin-treated type 2 diabetic patients undergoing elective surgery of an estimated time of more than 120 min under general anaesthesia. Exclusion criteria: Patients with diabetic ketoacidosis during the perioperative period, patients with impaired renal function (creatinine concentration >1.4mgdl1) or impaired hepatic function (on the basis of routine liver function tests) and patients with hypoglycaemic episode in the hospital were excluded from the study. N= ?

Describ e interven tion (treatm ent/pro cedure/ test): In the insulin glargine group, insulin glargine

Describ e control (treatm ent/pro cedure/ test): In the GIK group, the continu ous GIK

Sign ifica nt diff eren ces bet wee n gro ups ? End poi nt of foll owup: Dur ing surg ery, blo od gluc ose


52

Kor ea Sou rce of fun ding : -

Intervention group: insulin glargine, n=15 Sex: % M ? Other important characteristics: Control group: GIK, n¼15 Mean age ± SD: 66.08 ± 13.2 Sex: ? Other important characteristics: Groups comparable at baseline? GIK groep ouder, niet significant.

was adminis tered by subcuta neous injectio n using an Optipe n (SanofiAventis ) at 5 a.m. in conside ration of the onset time of the drug, and 5% dextros e solution was started to titrate accordi ng to blood glucose levels at 5 p.m. (Table 1). Conside ring the surgical stress, the dose of insulin glargine was titrated by twothirds

regimen [1000 ml 5% glucose +16 units of shortacting insulin (Humul in)_20 mmol KCl] was started at 100 ml h1 at 5 a.m.

leve ls wer e che cke d ever y 30 min fro m intu bati on to extu bati on and ever y1 h up to 4h afte r surg ery

7 patients dropped out of GGI because of inadequate bloodglucose control and were switched to CII regime.

For ho w ma ny part icip ant s wer e no co mpl ete out

53

of the total daily insulin dose require d.

co me dat a avai labl e? Inte rve ntio n gro up: N (%): 7 (14 %) Con trol gro up: N (%): 0 Rea son s for inco mpl ete out co me data des crib ed? Dro ppe d out afte r

54

surg ery and wer e swit che d to CII regi me n bec ause deg ree of blo odgluc oes e con trol was una cce pta ble.

Li 200 6

Typ e of stud y: pros pect ive,

Inclusion criteria: diabetes mellitus who were to undergo CABG for the 1st time. Exclusion criteria: ?

Describ e interven tion (treatm ent/pro cedure/

Describ e control (treatm ent/pro cedure/ test):

Sign ifica nt diff eren ces bet wee n gro ups ? Yes. End poi nt of foll owup:


55

rand omi zed, cont rolle d stud y Setti ng: Dep art men t of Surg ery, Mac kay Me mor ial Hos pital and Mac kay Juni or Coll ege of Nur sing, Taip ei Cou ntry: Tai wan Sou rce of fun ding :?

N= ? Intervention group: N= 15 Mean age ± SD: 63. Sex: % M 60.8%) Other important characteristics: Control group: N= 42 Mean age ± SD: 63.7 Sex: % M 64.3 Other important characteristics: Groups comparable at baseline?

test): Continu ous Insulin Infusio n (CII) Group. The CII protoco l (see Append ix) used in this group was modifie d from the Portlan d protoco l.11 Insulin was initiated and the dosage titrated accordi ng to the results of glucose testing to maintai n the blood glucose betwee n the desired target levels.

Patients in the GGI group received subcuta neous insulin injectio ns (Humul in® R, Eli Lilly and Compa ny; Indiana polis, Ind) every 2 hours in an attempt to maintai n blood glucose levels betwee n 150 and 200 mg/dL. The dose of insulin was adjusted on the basis of each patient’ s respons e to the previou s insulin injectio

For ho w ma ny part icip ant s wer e no co mpl ete out co me dat a avai labl e? 7 pati ent s in the GGI gro up dro ppe d out of the stu dy afte r sur ger y

The mean level on the day of operation was 248.5 mg/dL (CII) versus 233.7 mg/dL (GGI) (P=0.214). In the CII group, blood glucose levels of less than 200 mg/dL were attained in 33 of 51 patients (65%), compared with only 12 of 42 patients (29%) in the GGI group (P <0.001). The morning glucose levels were significantly lower in the CII group (200.2 mg/dL vs 231.4 mg/dL, P=0.046). A blood-glucose reading of less than 200 mg/dL on the 1st postoperative day was associated with better control during subsequent days (Table IV), and the range of glucose change was narrower. The time required to attain desirable glucose control was significantly shorter in the CII

56

n. When 2 consecu tive measure ments showed that the target glucose level was attained , the frequen cy of GGI injectio ns was decreas ed to once every 4 hours. When the patients began eating, the frequen cy of injectio ns was change d to 4 times per day (before every meal and at bedtime ). Given continui ng stability in

and wer e swit che d to the CII regi me n bec aus e thei r per son al sur geo n con side red thei r deg ree of blo odgluc ose con trol to be una cce pta ble. The se 7 wer e

group (21.4 vs 30.5 hr, P=0.013).

57

glucoselevel reading s, the patient’ s usual preoper ative glucosecontrol regimen was resume d 5 days after the operati on.

excl ude d fro m our ana lysi s. Tw o CII pati ents (3.9 %) and 1 GG I pati ent (2.4 %) died ( Inte rve ntio n gro up: N: 2 Con trol gro up: N: 8 Rea son s for inco mpl

58

ete out co me data des crib ed?

U mp ierr ez 201 1

Typ e of stud y: pros pect ive, rand omi zed, cont rolle d stud y Setti ng: com mun ity teac hing hos pital ,a terti ary refe

Inclusion criteria: Adult patients admitted to undergo general elective or emergency surgery and not expected to require ICU admission were eligible for inclusion. We enrolled patients with a blood glucose (BG) level between 140 mg/dL and 400 mg/dL who had a history of diabetes for more than 3 months, aged 18–80 years old, treated with diet alone, any combination of oral antidiabetic agents, or lowdose insulin therapy at a daily dose #0.4 units/kg before admission. Exclusion criteria: Exclusion criteria included hyperglycemia without a known history of diabetes, cardiac surgery, clinically relevant hepatic disease or impaired renal function (serum creatinine $ 3.0 mg/dL), history of diabetic ketoacidosis (21), pregnancy, and any mental condition rendering the subject unable to give informed consent. Intervention group: N= 104 Mean age ± SD: 58 +/- 12

Describ e interven tion (treatm ent/pro cedure/ test): Patients treated with basalbol us therapy were started at a total daily dose (TDD) of 0.5 units/k g divided half as insulin

Describ e control (treatm ent/pro cedure/ test): Patients random ized to SSI received regular insulin four times daily for BG .140 mg/dL. The doses of insulin were adjusted accordi ng

Sign ifica nt diff eren ces bet wee n gro ups ? End poi nt of foll owup: Glu cos e valu es: For how man y part icip ants wer e no co mpl ete out co me

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): The mean daily glucose concentration after the 1st day of basal-bolus insulin and SSI was 145 +/-32 mg/dL and 172 +/-47 mg/dL, respectively (P , 0.01). Glucose readings <,140 mg/dL were recorded in 55% of patients in basal-bolus and 31% in the SSI group (P < 0.001). Glucose <70 mg/dL was reported in 23.1%of patients

59

rral acad emi c insti tuti on and a gov ern men t heal thca re teac hing hos pital

Sex: M/F 54/50 Other important characteristics: Control group: N= 107 Mean age ± SD: 57 +/- 10 Sex: M/F 53/54 Other important characteristics: Groups comparable at baseline?

Cou ntry: US Sou rce of fun ding :?

Ha gel ber

Typ e of stud

Inclusion criteria: Forty-eight patients undergoing primary CABG were studied after permission from the local ethics

glargine once daily and the other half as insulin glulisine given before meals. If a patient was not able to eat, insulin glargine was given but insulin glulisine was held until meals were resume d.

Describ e interven

to a prespeci fied protoco l (Supple mentary Table 1). For subjects receivin g SSI, if the mean daily BG level was .240 mg/dL, or if three consecu tive values were .240 mg/dL on the maxima l sliding scale dose, patients were switche d to basalbolus regimen starting at a TDD of 0.5 units/k g. Describ e control

data avai labl e? 23 pati ents .

in the basal-bolus group and 4.7%in the SSI group (P<0.001), but there were no significant differences in the frequency of BG ,40 mg/dL between groups (P = 0.057).

End poi nt


60

g 200 8

y: pros pect ive, rand omi zed, cont rolle d stud y Setti ng: Kar olin ska Insti tute,

committee and informed, signed consent. Only patients with diabetes mellitus or impaired glucose intolerance detected during the preoperative workup were included. Exclusion criteria: Exclusion criteria were renal failure, known diabetes and other endocrinological diseases. Patients were randomised (sealed envelope method) to two groups with different protocols for treating post-operative hyperglycaemia (Lantus and Actrapid) on the surgical wards after release from the ICU. N= ? Intervention group: N= 21 Mean age ± SD: 64.+/- 9.1

Cou ntry: Stoc khol m, Swe den

Sex: %F 14

Sou rce of fun ding :?

Mean age ± SD: 64.9 +/- 10.4

Other important characteristics: Control group: N= 22

Sex: %F 18 Other important characteristics: Groups comparable at baseline: BMI higher in control group

tion (treatm ent/pro cedure/ test): Group Lantus. Patients received 0.5 E/kg glargine insulin sc (Lantus † SanofiAventis AB, Sweden ) at the start of surgery. On the mornin g of Postope rative Day 1 (POD1) while still in the ICU, patients receive 0.250.3 E/kg Lantus insulin sc dependi ng on insulin require ments after surgery,

(treatm ent/pro cedure/ test): Group Actrapi d. Patients received regular insulin sc (Actrapi d†, NovoN ordisk AB, Sweden ) by ward nurses accordi ng to a protoco l when their prepran dial P-glu exceeds 10 mmol/l . The dose Actrapi d given was 8 internat ional units (IU) if Pglu]10 mmol/l , 10 IU if Pglu]12 mmol/l

of foll owup: Stu dy peri od 14 days afte r surg ery. For ho w ma ny part icip ant s wer e no co mpl ete out co me dat a avai labl e?

(include 95%CI and p-value if available): Primary endpoint was percent of pre- and postprandial P-glu values within Target Intervals: Pre-prandial Pglu: 4.5-7 mmol/l; postprandial Pglu: 4.5-9 mmol/l. Study period 1-4 days after surgery. Tissue glucose was also measured continuously. More than twice as many P-glu values were within Target Interval for Lantus patients as compared with Actrapid patients (pB0.001). One of 504 timed measurements wasB4 mmol/l. Area under the curve for glucose 7 mmol/l was reduced by 61% by Lantus (pB0.001).

thr ee pati ent s in the Lan tus

61

the Pglu values at 6 o’clock and 8 o’clock. On the mornin gs of POD’s 2-4, Lantus is given at 8 o’clock with dose adjusted accordi ng to the 03 and 06 o’clock fasting P-glu values with the target interval of 4.57 mmol/l . Only Lantus insulin is given, but if preprandial Pglu]10 mmol/l rescue Actrapi d is given with

, 12 IU if P-glu] 14 mmol/l and 14 IU if Pglu]16 mmol/l .

gro up and two in the Actr api d gro up wer e dro ppe d fro m the stu dy. Tw o pati ent s req uire d ext end ed inte nsiv e car e and /or ext end ed gluc ose drip ,

62

dose as below for Actrapi d group.

one ret urn ed to inte nsiv e car e, and one pati ent dev elo ped a stro ke on PO D- 2 and rec eive d exte nde d gluc ose drip . Inte rve ntio n gro up: N: Con trol gro up: N:

63

Rea son s for inco mpl ete out co me data des crib ed?

Die z 199 1

Typ e of stud y: RC T Setti ng: Cou ntry: Spai n Sou rce of fun ding : unk

Inclusion criteria: Non-insulin dependent type 2 diabetes patients admitted to hospital for programmed surgical operations under general anaesthesia Exclusion criteria: Not stated N= 14 Control group: N= 7 Mean age ± SD: 67.8 ± 11.0 Sex: M /F 2/5 Other important characteristics: Intervention group: N= 7 Mean age ± SD: 62.6 ± 5.6

Describ e interven tion (treatm ent/pro cedure/ test): Group II intensifi ed treatme nt: mixture of 5% glucose (125 ml/h) and potassiu m

Describ e control (treatm ent/pro cedure/ test): Group I; mixture of 5% glucose (125 ml/h) and potassiu m chloride (3.75 mmol/ h) and rapid-

Sign ifica nt diff eren ces bet wee n gro ups ? End poi nt of foll owup: 4 days afte r surg ery For ho w ma ny part icip

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): At day 2, 3 and 4 glycemic profiles were similar in both groups. Hypoglycemia (glucose level < 2.8 mmol/l): group 1  1 episode per 28 patient-days and group 2  1 episode per 9.3 patient-days.

64

now n

Sex: M /F ¾ Other important characteristics: Groups comparable at baseline? Yes

chloride (3.75 mmol/ h) by i. v.

acting insulin (1 to 4.5 U/h)

ant s wer e no co mpl ete out co me dat a avai labl e? Inte rve ntio n gro up: N (%): not stat ed Con trol gro up: N (%): not stat ed Rea son s for inco mpl ete out co

65

me data des crib ed? not stat ed

Sch roe der 201 2

Typ e of stud y: Pros pect ive RC T Setti ng: Dep art men t of orth opa edic surg ery Cou ntry: Isra el

Inclusion criteria: All patients’ previously diagnosed diabetes or suffering from recurrent hypoglycaemia (two or more measurements of blood glucose levels > 180 mg/dL) who were admitted to the orthopaedic surgery department via the ER. Exclusion criteria: Not stated N= Intervention group: N=70 Mean age ± SD: Not stated Sex: M /F 1:1 Other important characteristics: Control group: N=71 Sex: M /F 1:1 Mean age ± SD:

Describ e interven tion (treatm ent/pro cedure/ test): Glycae mic control interven tion

Describ e control (treatm ent/pro cedure/ test): Standar d sliding scale:

Sign ifica nt diff eren ces bet wee n gro ups ? not stat ed End poi nt of foll owup: 7 days afte r surg ery For ho w ma ny part icip ant s wer e

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Mean blood glucose levels: I: 161.48 ± 3.8 mg/dL C: 175.29 ± 2.3 mg/dL (p < 0.005) Severe hypoglycaemic events significant lower (P<0.05) in intervention group.

66

Sou rce of fun ding : Not state d

Not stated Other important characteristics: Groups comparable at baseline? Yes

no co mpl ete out co me dat a avai labl e? Inte rve ntio n gro up: N (%): 0 Con trol gro up: N (%): 0 Rea son s for inco mpl ete out co me data des crib ed? Not appl icab le

67

Sign ifica nt diff eren ces bet wee n gro ups ? Not appl icab le Table of quality assessment – intervention studies (The criteria used in this checklist are adapted from GRADE) Uitgangsvraag 3: Wat is de beste methode om perioperatief glucosewaarden te reguleren bij diabetespatiënten die opgenomen zijn op een verpleegafdeling (= niet-intensive care) Research question: Study There was reference adequate concealment of (first author, allocation year of publication) (yes/no/unclear)

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear)



Use of unvalidated or intermediate outcomes

No

No

No

No

(yes/no/unclear)





(yes/no/unclear)

GonzalezMichaca 2002 Hemmerling 2001 Kang 2009 Li 2006

No

No

No

(yes/no/unclear) No

No

No

No

No

No

No

No

No

No No

No No

No No

No No

No No

No No

No No

Umpierrez 2011 Hagelberg 2008 Diez 1991 Schroeder 2012

Yes

No

No

No

No

No

No No, selective loss to follow up in intervention group. Yes

Yes

No

No

No

No

No

No

No

No Unclear

No No

No No

No No

No No

No No

No Yes

No No

Non-concurrent control group

No

68

Evidence table for intervention studies This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Uitgangsvraag 4: Leidt het gebruik van een doseringsalgoritme tot betere glucoseregulatie perioperatief bij het gebruik van continue toegediende iv insuline bij perioperatieve diabetespatiënten. Research question: Study Study reference characteristics

1st author, year of publication GonzalezMichaca 2002

Type of study: RCT, single centre, observational Setting: Post-operative setting Country: Mexico Source of funding: not mentioned


Intervention (I)


Follow-up


Comments

Inclusion criteria: Patient with noninsulin dependent diabetes mellitus who underwent major surgery under general anesthesia or spinal blockade

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Describe control (treatment/procedure/test):

Outcome measures and effect size (include 95%CI and pvalue if available):

Intervention 1 (subcutaneous): Subcutaneous insulin administration according a developed algorithm (table 1). In the first 48 hours after surgery (from returning to the hospital ward till oral feeding was reintroduced)

Control: Routine post-operative treatment at the instituto nacional de ciencias medicas y nutricion Salvador zubrian, which consisted of postoperative subcutaneous insulin administration with subjectively decided on and variable doses and frequency of application

Endpoint of follow-up: Started after surgery from returning to the nursing ward, ended when oral route feeding was started, when total parenteral nutrition was initiated, or after 48 hours

Although the control group begins at a lower blood glucose level (p=0,01), comparisons of the area under the curve showed no difference among the three groups (table 3)

Exclusion criteria: Patients with infections (fever or leukocytosis), hepatic damage, renal damage (Serum creat >1.9mg/dL), morbid obesity (BMI>40), malnutrition (serum albumin <1.9mg/dL and/or BMI <15), intolerance to oral nutrition, parenteral nutrition requirement, exclusive use of human insulin, allergy or resistance to bovine insulin, steroid ingestion, refusal to participate

Intervention 2 (intravenous): Intravenous insulin administration according a developed algorithm (table 1). In the first 48 hours after surgery (from returning to the hospital ward till oral feeding was reintroduced)

For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group 1: N (%): not mentioned Intervention group 2: N(%) not mentiones Control group: N (%): not mentioned Reasons for incomplete outcome data described? Significant differences between groups? Control group started at a lower basal glucose level. C 194.9 +/- 26.8

Capillary blood glucose C 194.9 +/- 26.8 I1 129.9 +/- 21 I2 131.6 +/- 20.4 insulin dose administered: (mean hourly requirement) I1 0.644 (0.47) units I2 0.341 (0.08) C 0.304 (0,58) I1 vs I2 p=0.003 Hyperglycemia events per patient: I1 0.47 (0.8) I2 0.50 (0.7) C 1.60 (2.0) P = 0.016 Hypoglycaemia: 1 event in I2 group, was attributable to a mistake in preparation of the glucose solution Conclusion: Post-operative control of NIDDM is similar with both tested methods. The use of

69

N= Intervention group 1 (subcutaneous): N=19 Mean age ± SD: 62.26 +/- 11.2

I1 129.9 +/- 21 I2 131.6 +/- 20.4

algorithms improves metabolic control substantially. However IV-administration has the advantage of accomplishing adequate control with smaller insulin dose

Sex: 37% M /63 % F Other important characteristics: Intervention group 2 (intravenous): N=18 Mean age +/- SD: 60.77 +/- 10.8 Sex 39%M /61% Other important characteristics Control group: N=25 Mean age ± SD: 66.08 +/- 13,2 Sex: 52% M /48 % F Other important characteristics:Groups comparable at baseline? Yes, exept for basal capillary glucose (patients in control group had lower basal cap glucose) Table of quality assessment – intervention studies (The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)

70

Uitgangsvraag 4: Leidt het gebruik van een doseringsalgoritme tot betere glucoseregulatie perioperatief bij het gebruik van continue toegediende iv insuline bij perioperatieve diabetespatiënten. Research question: Study There was reference adequate concealment of (first author, allocation year of publication) (yes/no/unclear) GonzalezMichaca, 2002

yes

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear) No, impossible



No, impossible

(yes/no/unclear) unclear

Use of unvalidated or intermediate outcomes (yes/no/unclear) no





(yes/no/unclear) no

Not described, but little loss to followup is expected because of the short follow-up time (48 hours)

Unclear, very likely intention to treat analysis.

no

Evidence table for intervention studies This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Uitgangsvraag 6: Onder welke randvoorwaarden kan een diabetespatiënt in dagbehandeling geopereerd worden? Research question: Study Study reference characteristics

Joshi 2010


Intervention (I)


Follow-up


Comments

Describe intervention (treatment/procedure/test): Not stated in article

Describe control (treatment/procedure/test): Not stated in article

Endpoint of follow-up: Not stated in article

Outcome measures and effect size (include 95%CI and pvalue if available): Not stated in article

Source of funding: Not stated

Search and selection criteria: all reviews, trials or RCTs of ambulatory surgical procedures in which perioperative management of adult (age ≥ 18 years) diabetic patients was studied.

Article concludes that articles included are limited in quality and therefore recommendations were based on general principles of blood glucose control in diabetics, drug pharmacology, inpatient surgical population, clinical experience and judgement.

Studies included: A: Belhoula, 2003 B: Christiansen, 1988

Overall, studies evaluating perioperative glycemic control in patients undergoing

Type of study: Systematic review Setting: Country: USA

For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%):Not stated in article Control group: N (%):Not stated in article Reasons for incomplete outcome data described?

71

DiNardo, 2011

C: Gandhi, 2008. D: Hemmerling, 2001 E: Malling, 1989 F: Meyers, 1986 G: Parish, 2007 H: RaucoulesAime 1994 I: RaucoulesAime 1995 J: Thompson, 1986 Type of study: Cohort Setting: Country: USA Source of funding: United States Air Force

ambulatory surgery are sparse and of limited quality.

Inclusion criteria: All unique, consecutive patients admitted to same day surgery unit. Diagnoses of diabetes mellitus. Exclusion criteria: Not stated N= 115 Intervention group: N= 60 Mean age ± SD: 56 ± 15.8 Sex: 70% M / 30%F Other important characteristics: Control group: N= 55

Not stated in article Significant differences between groups? Not stated in article

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Describe control (treatment/procedure/test):

Endpoint of follow-up: Not stated

Protocol including standardized instructions for home administration of diabetes medication and standardized perioperative glycemic management order sets for subcutaneous and intravenous insulin.

Care as usual

For how many participants were no complete outcome data available? Not stated Intervention group: N (%): Control group: N (%): Reasons for incomplete outcome data described? Not stated Significant differences between groups? Not stated

Outcome measures and effect size (include 95%CI and pvalue if available): Capillary blood glucose (CBG), intraoperative and postoperative hypoglycaemia (CBG<70 mg/dL) CBG at admission: I vs. C: 301 (±77) vs. 262 (±64) P<0.01 CBG postoperative: I vs. C: 186 (± 53) vs. 208 (±63) P<0.05 Postoperative hypoglycaemia: No cases in both groups. Postoperative hyperglycaemia: I vs. C: N=22 (37%) vs. n= 29 (53%), P=ns.

Sex: 89%M / 11%F Mean age ± SD: 59.6 ± 13.1 Other important characteristics: Groups comparable at baseline?

72

No, differences in: number of type 1 diabetes, insulin treatment and preoperative CBG Table of quality assessment – intervention studies (The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)

Uitgangsvraag 6: Onder welke randvoorwaarden kan een diabetespatiënt in dagbehandeling geopereerd worden? Research question: Study There was reference adequate concealment of (first author, allocation year of publication) (yes/no/unclear) Joshi, 2010 DiNardo, 2011

Not applicable No

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation (yes/no/unclear) Not applicable Unclear



Not applicable Unclear

(yes/no/unclear) Not applicable Unclear

Use of unvalidated or intermediate outcomes (yes/no/unclear) Not applicable No





(yes/no/unclear) Not applicable Unclear

Not applicable No

Not applicable No

73

Bijlage - Juridisch kader zelfregulatie opgenomen diabetespatiënten Conform de Wet BIG is injecteren een voorbehouden handeling. Dat betekent dat voor de uitvoering van deze handelingen voor beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg de regeling rondom voorbehouden handelingen uit de Wet BIG geldt: uitvoering van deze handeling is in principe voorbehouden aan zelfstandig bevoegden (arts). Aan anderen is uitvoering van de handeling verboden. De Wet BIG heeft betrekking op beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Zij die niet beroepsmatig voorbehouden handelingen verrichten vallen niet onder de Wet BIG, bijvoorbeeld diabetespatiënten. De patiënt mag zichzelf dus injecteren. De bevoegdheid van patiënten om zichzelf te injecteren vervalt niet (automatisch) op het moment dat zij worden opgenomen in ziekenhuis. Dus in principe kunnen zij de handeling zelf blijven uitvoeren. Echter, de reden van opname kan wel gevolgen hebben voor de bekwaamheid van de patiënt om zelf de diabetes te reguleren. Ook als het reguleren van de diabetes uitdrukkelijk een onderdeel is van de opname, kan dit een reden zijn om de handelingen over te nemen van de patiënt en vanuit de zorgverlener te laten plaatsvinden. Daarbij geldt dat een zorgverlener altijd dient te handelen binnen de grenzen van goed zorgverlenerschap. Het ziekenhuis zou een protocol moeten hebben waarin staat aangegeven dat het aan de arts is om te beoordelen of patiënt in staat is om zelf te blijven injecteren. Voor die beoordeling dienen hulpmiddelen te worden gemaakt. Uiteraard dient de arts op de hoogte te worden gesteld van de uitkomsten van de door de patiënt uitgevoerde glucosemetingen en uitgevoerde insulineinjecties. Immers de diabetesproblematiek dient bij arts bekend te zijn. Het protocol zou de uitzonderingsgevallen waarin de patiënt de arts op de hoogte moet stellen benoemd moeten worden (bijv. hoge waarden glucosewaarden, misselijkheid, etc.). Als er redenen zijn waarom de patiënt niet meer bekwaam is zelf de handeling uit te voeren wordt de zorg hiervoor overgenomen door de zorgverlener. In het protocol zouden de criteria van beoordeling en de frequentie hiervan beschreven moeten staan. Het ziekenhuis dient volgens de Kwaliteitswet zorginstelling verantwoorde zorg te bieden. De zorgverleners dienen volgens WGBO bij hun werkzaamheden de zorg van een goed zorgverlener is acht te nemen. Daarbij handelt de zorgverlener in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid zoals die voortvloeit uit de professionele standaard. Invulling van deze normen betekent dat er toezicht vanuit ziekenhuis dient te zijn op zelfregulatie door de patiënt. Op de juiste naleving van het protocol is een zorgverlener juridisch aanspreekbaar. Als een zorgverlener het protocol niet naleeft of niet juist naleeft en de patiënt zelf handelingen laat verrichten terwijl bij een juiste naleving van het protocol dit ertoe had geleid dat handelingen waren overgenomen dan kan dit eventueel leiden tot tuchtrechtelijke of civielrechtelijke aansprakelijkheid van de zorgverlener en/of het ziekenhuis. Ook kan getoetst worden of het protocol terecht is gevolgd. Afwijken van protocollen kan en mag mits gemotiveerd. Als de patiënt bij de zelfregulatie een fout maakt (bijv. veel te hoge dosis insuline toedient) zal ook gekeken worden of het ziekenhuis deze handelingen terecht bij de patiënt heeft gelaten (is het protocol op juiste wijze gehanteerd/is beoordeling juist gemaakt).

74

Perioperatief en hospital care

Recommend Documents