Perioperatief beleid van patiënten behandeld met bloedverdunners
Perioperatief beleid van patiënten behandeld met plaatjesremmers
Aspirine en/of ADP receptor inhibitor (Plavix® of clopidogrel, Efient® of prasugrel, Ticlid® of ticlopidine, Brilique® of ticagrelor) Het routinematig overbruggen met LMWH bij een onderbreking van een behandeling met plaatjesremmers wordt niet aanbevolen.
Aspirine Primaire preventie
Secundaire preventie
(CVA/TIA, ACS, PCI, CABG, perifeer vaatlijden)
Ingrepen met zeer hoog bloedingsrisico: TUR Prostaat/Blaas Intracraniële of ruggenmergchirurgie Ingrepen posterieur deel van het oog Andere ingrepen waarbij de behandelende arts levensbedreigende bloedingen verwacht indien de ingreep door moet gaan onder aspirine: “case by case decision” na overleg tussen betrokken artsen
Stop Aspirine
7 dagen voor de ingreep
Ingreep onder Aspirine
Aspirine + ADP receptor inhibitor
(Plavix® of clopidogrel, Efient® of prasugrel, Ticlid® of ticlopidine, Brilique® of ticagrelor)
Hoog trombose risico
< 6 maand na Drug Eluting Stent < 1 maand na Bare Metal Stent < 3 maand na cardiovasculair event (CVA/TIA, ACS)
Enkel dringende heelkunde
Matig trombose risico
Electieve heelkunde uitstellen
tot periode van hoog trombose risico verstreken is.
Bij ingrepen met zeer hoog bloedingsrisico: TUR Prostaat/Blaas Intracraniële of ruggenmergchirurgie Posterieur deel van het oog Andere ingrepen waarbij de behandelende arts levensbedreigende bloedingen
verwacht indien de ingreep door moet gaan onder Aspirine en ADP receptor inhibitor: “case by case decision” na overleg tussen betrokken artsen
Ingreep onder
ADP receptor inhibitor en Aspirine
Stop ADP receptor inhibitor
7 dagen voor de ingreep. Aspirine verder
ADP receptor inhibitor in monotherapie
Plavix® of clopidogrel, Efient® of prasugrel, Ticlid® of ticlopidine, Brilique® of ticagrelor)
Primaire preventie
Secundaire preventie en geen stent in het laatste jaar
Indien coronaire of vasculaire stent in het voorbije jaar: overleg met behandelende arts
Stop
ADP receptor inhibitor
Stop ADP receptor inhibitor 7 dagen voor de ingreep en vervang door Aspirine 80-100 mg indien geen contra-indicatie voor aspirine
In principe zijn er weinig
indicaties voor een ADP receptor inhibitor in monotherapie.
Historisch staan er wel patiënten op langdurige monotherapie.
Het bloedingsrisico is ook in monotherapie niet verwaarloosbaar en de perioperatieve
setting is mogelijk een goed moment om in overleg met de arts die in het verleden deze behandeling startte de ADP receptor inhibitor definitief te stoppen of eventueel te vervangen door aspirine.
Herstarten van Aspirine
Zo mogelijk vanaf 24 uur na ingreep aan de onderhoudsdosis (80-160 mg) zonder oplaaddosis
Herstarten van ADP receptor inhibitor
(Plavix® of clopidogrel, Efient® of prasugrel, Ticlid® of ticlopidine, Brilique® of ticagrelor)
Wanneer herstarten?
Herstart ASA en/of ADP receptor inhibitor zo snel mogelijk (vanaf 24 uur na de ingreep), wanneer goede hemostase bereikt is.
Hoe herstarten?
Plavix® of clopidogrel herstarten met oplaaddosis van 300 mg Efient® of prasugrel herstarten met oplaaddosis van 60 mg Brilique® of ticagrelor herstarten met oplaaddosis van 180 mg Ticlid® of ticlopidine herstarten met oplaaddosis van 500 mg
Daarna (na 24 uur) verderzetten aan de onderhoudsdosis die de patiënt preoperatief nam.
Wat met de NOAC (nieuwe orale anticoagulantia) ter preventie van VTE na TKP/THP? De triple therapie met Aspirine, ADP receptor inhibitor en NOAC (voor de indicatie preventie van VTE na TKP/THP) verhoogt het bloedingsrisico. Eventueel vervangen door Clexane 20 mg of Fraxiparine 0,3 cc of de dosis NOAC reduceren naar bv Pradaxa 2 compr van 75mg in 1 gift ipv 220 mg in 1 gift.
Perioperatief beleid van patiënten behandeld met Vitamine
K antagonisten
Fenprocoumon (Marcoumar®) Warfarine (Marevan®) Acenocoumarol (Sintrom®) In functie van het bloedingsrisico van de geplande procedures en het trombo-embolisch risico.
Bloedingsrisico van geplande procedure Procedures met hoog
bloedingsrisico
Cardiale heelkunde Intracraniële of spinale heelkunde Heelkunde aan aorta Heup- en kniearthroplastie Reconstructieve plastische heelkunde Majeure oncologische heelkunde Prostaat- en blaaschirurgie Resectie van colonpoliepen Prostaat- of nierbiopsie
Bij procedures van hoog bloedingsrisico dient het overbruggingsschema toegepast te worden!
Procedures met laag
bloedingsrisico
Mineure tandheelkundige procedures • Vullingen, kanaalvullingen, verwijderen tandsteen • Enkelvoudige tandextractie: • INR tussen 2.0 en 2.5 • Zo nodig Exacyl® mondspoelingen Mineure dermatologische procedures Oogheelkunde: cataractingreep Diagnostische bronchoscopie zonder biopsiename Gastroscopie of coloscopie zonder biopsiename Coronarografie of percutane coronaire interventie via radiale weg Implantatie van pacemaker of defibrillator
Vitamine K antagonist (VKA) moet niet gestopt worden; mikken op een INR van 2. INR bepalen dag vóór de ingreep. Overleg indien INR > 3.
Trombo-embolisch risico bij voorkamerfibrillatie CHADS2 –score bepaalt het risico op thrombo-embolische complicaties van paroxysmale,
persisterende en permanente voorkamerfibrillatie:
C
Congestief hartfalen
1 punt
H
Hypertensie
1 punt
A
Leeftijd (age) > 75 jaar
1 punt
D
Diabetes
1 punt
S2
Stroke of TIA
2 punten
Trombo-embolisch risico
in functie van de indicatie voor anti-coagulatie Laag en matig risico Voorkamerfibrillatie met CHADS2 score 0 tot 3 zonder embool in VG Mechanische AoKK
Hoog risico Voorkamerfibrillatie met CHADS2 score 4-6 of voorgeschiedens
van embool of reumatisch kleplijden
(uitzondering oude monoleaflet
Cardiogeen of onverklaard embool
of bileafletklep zonder VKF)
Mechanische mitraliskunstklep
Veneuze trombo-embolie > 3 maanden
Aortakunstklep type monoleaflet
zonder ernstige trombofilie of actieve maligniteit
of balprothese
Bileaflet aortakunstklep met VKF of voorgeschiedenis van arterieel embool
Veneuze trombo-embolie < 3 maanden of met ernstige trombofilie
Overbruggingsschema 1.2 VKA
1
LMWH
Onderbreken Vitamine K antagonist (VKA)
Fenprocoumon (Marcoumar®)
10 dagen vóór de ingreep
Warfarine (Marevan®)
7 dagen vóór de ingreep
Acenocoumarol (Sintrom®)
4 dagen vóór de ingreep
(1) Pengo et al, Circulation 2009; 119; 2920-2927 (2) Poldermans et al, European Heart Journal (2009) 30; 2769-2812
2
Starten Laag Moleculair geWicht Heparine (LMWH) Hoog trombose risico
Laag trombose risico
Gereduceerde therapeutische dosis 2 x per dag
Profylactische dosis 1 x per dag
Fraxiparine 2 x per dag
Clexane 2 x per dag
Fraxiparine 1 x per dag
Clexane 1 x per dag
< 50 kg
0,3 ml
20 mg
0,3 ml
40 mg
50 - 69 kg
0,4 ml
40 mg
0,4 ml
40 mg
70 - 89 kg
0,6 ml
60 mg
0,6 ml
40 mg
99 - 110 kg
0,8 ml
80 mg
0,6 ml
40 mg
> 110 kg
1,0 ml
100 mg
0,6 ml
40 mg
Dosis halveren indien GFR < 30 ml
Te starten van zodra de INR < 2 is of zou moeten zijn. Bij een profylactische dosis kan systematisch 6 dagen voor procedure gestart worden. Bij perioperatieve bridging heeft bij de gereduceerde therapeutische dosis de twee maal daagse toediening de voorkeur op de toediening van een hoge dosis één maal per dag: minder bloedingsén trombosecomplicaties.
3
Laatste pre-operatieve dosis LMWH Profylactische dosis: 12u vóór de ingreep Therapeutische dosis: 24u vóór de ingreep (= gereduceerde therapeutische dosis)
4
Controle INR dag vóór de ingreep Indien INR > 1.5: Konakion® 2mg per os toedienen Indien Konakion moet toegediend worden: nieuwe bloedname dag van ingreep en/of behandelende arts verwittigen
5
Post-operatief herstarten LMWH Profylactische dosis: 8u na de ingreep Verhoog zo nodig de dosis naar gereduceerde therapeutische dosis vanaf 48u na de ingreep In geval van bloedingen dient het herstarten van LMWH uitgesteld te worden!
6
Post-operatief herstarten van VKA In functie van bloedingsrisico/hemostase meestal 24u na de ingreep mogelijk LMWH overbruggingstherapie tot therapeutische INR Volgens het thuisschema zonder oplaaddosis
(1) Pengo et al, Circulation 2009; 119; 2920-2927 (2) Poldermans et al, European Heart Journal (2009) 30; 2769-2812
Stoppen nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) Pradaxa®, dabigatran; Xarelto®, Rivaroxaban; Eliquis®, apixaban voor de indicatie van preventie van trombo-embolen bij voorkamerfibrillatie
vóór electieve invasieve of chirurgische procedure Nierfunctie GFR ml/min
Hoog bloedingsrisico
Laag bloedingsrisico
≥ 80
2 dagen voor de heelkunde
1 dag voor de heelkunde
≥ 50-< 80
3 dagen voor de heelkunde
2 dagen voor de heelkunde
≥ 30-< 50
4 dagen voor de heelkunde
3 dagen voor de heelkunde
Herstarten van de NOAC van zodra het bloedingsrisico/hemostase het toelaat. Het bloedverdunnend effect is bijna onmiddellijk aanwezig en het effect is te vergelijken met het effect van een VKA antagonist met een INR tussen 2-3 of LMWH in een gereduceerde therapeutische dosis.
