11/15/2010
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)
Keluarnya darah dan serpihan endometrium dari rahim melalui vagina Sebagai hasil Interaksi yang dinamis dari komponen poros reproduksi pada perempuan dewasa, sebagai manifestasi proses reproduksi yang berlangsung secara periodik dan siklik dengan urutan proses yang sekuensial dari sekresi hormon dan perubahan morfologi organ reproduksi dengan tujuan tersedianya ovum matang yang siap dibuahi serta endometrium yang siap untuk terjadinya nidasi (Michel Ferin dkk, The Menstrual Cycle, 1993)
Fungsi siklus reproduksi :
1. 2. 3. 4.
MECHANISM OF NORMAL MENSTRUATION
CIRI-CIRI HAID Ciiri-ciri
Rentang
Rata-rata
Menars(Tahun)
9 – 17
12,5
Panjang Siklus(Hari)
21 – 35
28
1–8
3–5
Jumlah Darah(ml)
10 – 80
35
Menopause(Tahun)
45 – 55
47 – 50
Lama(Hari)
Pembentukan ovum matang yang siap dibuahi Sekresi hormon steroid seks Persiapan endometrium untuk nidasi Persiapan organ terkait dengan kehamilan
ENDOCRINE ASPECT • Gonadotropin Hormone • Steroid Sex Hormone
LOCAL ASPECT • Vascular/Spiral arterioles • Venous lakes and sinusoids • Haemostatic formation • Vasoconstriction and occlusion of Spiral arterioles by endothelial proliferation • Heparin-like activity, plasminogen and fibrinolysis in uterine fluid
1
11/15/2010
ENDOCRINE ASPECT
80 70 60 50 40 30 20 10 0 M -12 -10 -8 -6 -4 -2 0
2
4
6
8 10 12 M
Hor. Pelepas Estrogen
FSH dan LH M -12 -10 -8 -6 -4 -2
Progesteron
0
2
4
6
8
10 12 M
Created by Yanto K
Regulasi Prostaglandin pada Lokal endometrium
Endometrium
Phospholipid Estrogen
Phospolipase A2 inaktif
Progesteron
Phospolipase A2 aktif As. Arakhidonat Prostaglandin sintetasis
Lysosom
Prostaglandin endoperoksida
PGI2
2
11/15/2010
Vascular endometrium
P4(progesterone) Withdrawal
Chemokine
MCP-1
COX-2
IL-8 PGE2
Vasokonstriksi, Coiling Kontraksi spasmodik Aa. Spiralis Free radical Oksigen
Leukocyte influx PMN, Lymphosit (CD56+, LGLs, CD16-, CD3-)
Reaksi inflamasi Permiabilitas kapiler >> Nekrosis Rx Complemen >>
PGF2α
Ektravasasi darah di venous lake Lift Of endometrium Pengaktivan kaskade hemostasis Regenerasi
• Arteriol Aa. Spiralis memperdarahi Segmen mukosa • Pada Fase proliferasi A. Spiralis tumbuh dari lapisan basal ke lapisan permukaan endometrium. Membentuk Subepitelial plexus, yang akan berhubungan dengan venous lake di zona compacta • Pada Fase ovulasi terjadi pemanjangan dan dilatasi serta coiling • Pada Fase sekresi akhir, 2 hari setelah Corpus luteum atropi blood flow Aa. spiralis menurun dan kelenjar menjadi kosong, endometrium shrinks. Aa. Spiralis menjadi Coil and kink dan berkontraksi spasmodik. • Terjadi fokal nekrosis dan pecah dinding arteriol dani ekstravasasi darah yang mengisi danau-danau darah di endometrium danau ini bersatu sehingga terjadi Lift of island devitalized endometrium, perdarahan terjadi dari danau perdarahan, ujung areteriol dan venous yang terbuka.
Haemostatic formation • Pletelet plug di terminal Aa Spiralis yang putus • Fibrin terbentuk setelah 30 menit • Sebukkan leukosit terjadi setelah 2 jam
Vasoconstriction and occlusion of Spiral arterioles by endothelial proliferation
• Mekanisme hemostasis pada 20-24 jam setelah runtuhnya endometrium dilanjutkan oleh proliferasi sel endotel kapiler seehingga lumen tertutup
Heparin-like activity, plasminogen and fibrinolysis in uterine fluid
• Aktivitas fibrinolitik terjadi untuk mencegah membekunya darah haid di cavum uteri • Liquefaction fibrin dan debris endometrium • Pembekuan darah terjadi di vagina bukan di cavum uteri • Plasminogen aktivator >>> di cavum uteri • Aktivitas Heparin-like meningkat pada fase pre menstruasi akan berkurang pada fase menstruasi
3
11/15/2010
Pola haid
Gangguan haid terjadi pada 10 % wanita
Eumenorea (25 -31 hari)
Polimenorea (<25 hari)
85% Oligomenorea (> 31 hari)
Anovulasi
Amenorea
ETIOLOGI PUD
Ovulatorik
a. b. c. d.
Kelainan Korpus Luteum
a. Insufisiensi
• Estrogen and Progesteron withdrawal • Endometrial lysosomes disturbance • Inadequat regeneration and epithelization
Lokal Anovulasi Ovulasi inadequat Hormonal imblance
Failure in vasoconstriction due Increase PGE2/PGF2α ratio • Failure formation thrombotic plug • Excessive fibrinolysis • Increase in endometrial lysosomal enzyme with excessive formation prostanoids • Failure in vascular endothelial Proliferation • Delay in endometrial reegeneration
Fase proliferasi memanjang Fase sekresi memanjang Fase proliferasi memendek Fase sekresi memendek
b. Pemanjangan
Anovulatorik
a. Siklik b. Asiklik
Oligomenorea Oligomenorea Polimenorea Polimenorea Bercak prahaid Menoragia Polimenorea Menoragia Oligomenorea
Oligomenorea Menoragia Metroragia
4
11/15/2010
Perdarahan Uterus Abnormal
DIAGNOSIS PUD
Anamnesis Pemeriksaan fisis
• Komplikasi kehamilan • Infeksi Servisitis/endometritis • Trauma genital • Keganasan • Polip serviks/endometrium • Mioma dan adenomiosis • Kelainan Darah • Obat-obatan/Iatrogenik • Penyakit Tiroid • Ovarium Pol Kistik • Stress
Pemeriksaan Ginekologik dan penunjang Ada
Kelainan organik Tdk ada Hematologik
Abnormal
Normal
Abnormal
BMR dan Lab. lengkap Normal Ovulatorik
Penentuan Ovulasi
Anovulatorik
Penatalaksanaan a. Pertimbangan penatalaksanaan • Umur , status , Fertilitas • Berat, jenis, dan lama perdarahan
b. Tujuan penatalaksanaan • Memperbaiki keadaan umum • Menghentikan perdarahan • Mengembalikan fungsi hormon reproduksi
5
11/15/2010
GANGGUAN HAID/PUA Hb< 8 gr%
Perdarahan
Kronik
Hb > 8g%
Diagnosis PUD
Perbaiki KU
Akut
Usia Tampilan
Menars
Kronik
Diagnosis PUD
Reproduksi
> 35th
Perimenopause
Histopatologik Sesuai PUD kronik
Perimenopause Cukup anak
> 35th
<35th
Protokol infertilitas
Ovulasi Estrogen Progesteron
Hormonal Dilatasi Kuretase
Ingin anak
Hormonal
Usia Menars
Reproduksi
Observasi
D/K Anovulasi
Progesteron
Histopatologi Keganasan Hiperplasia Atipik
Dilatasi Kuretase Histopatologik
Histerektomi
Hiperplasia
Hormonal
Memperbaiki keadaan umum
Mengembalikan fungsi hormon reproduksi
• Syok; Pengentasan syok • Anemia Berat; Transfusi darah anemia ringan; Hematinik
Menghentikan perdarahan • Medikamentosa - Estrogen Inj 25mg. IV/3-4 jam - Progesteron; 2-x 24 jam berhenti - Androgen, Danazol - Penghambat sintesis Prostaglandin - Anti Fibrinolitik • Dilatassi dan Kuretase • Histeroskopi • Histerektomi
Estrogen + Progesteron siklik Progesteron Siklik
6
