Curriculum Vitae Name : Dr. Budi Iman Santoso, SpOG(K) Education : FKUI tahun 1980 Pasca Sarjana Spesialis Obstetri Ginekologi FKUI tahun 1987 Konsultan Uroginekologi tahun 2003
Working Experience: 1989 – sekarang 2004 – sekarang
Staf Pengajar Dept. Obsgin FKUI/ RSCM Kepala Divisi Uroginekologi, Dept. Obsgin, FKUI/ RSCM
Organization: President PKMI Direktur P2KS DKI Ketua III POGI Sekretaris Pengurus Besar PERKINA Anggota IDI Anggota International Uro-Gynecological Association (IUGA) Anggota International Continence Society (ICS) Anggota AAVIS (Australian Ambulatory Vaginal and Incontinence Surgery)
Perdarahan Pascapersalinan
STRUKTUR ANYAMAN OTOT DAN PEMBULUH DARAH
VASKULARISASI UTERUS PASOKAN DARAH UTERUS : a.uterina - a.iliaka interna a.uterina - a.ovarika aorta abdominalis
Semua arteri besar uterus pada ibu hamil akan memasok darah 500 - 800 ml /mnt Jika uterus tidak kontraksi (atonia) pasca plasenta lahir maka 350 - 560 ml darah / menit akan keluar dan dalam 10 30 mnt maka pasien akan kehabisan darah
Memperkirakan jumlah perdarahan Belum ada metode yang akurat Meletakkan penampung darah di bawah bokong ibu, selain tidak nyaman juga tidak menjamin pengukuran yang tepat Pengukuran dengan gelas ukur dapat terganggu dengan tambahan cairan lain atau jumlah yang hilang akibat material penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)
Estimasi Simtomatik Bila perdarahan menyebabkan terjadinya perubahan tanda vital (hipotensi) maka jumlah darah yang keluar telah mencapai 1000-1200 ml Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah perdarahan telah mencapai 2000-2500 ml
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN HEMORARGIA POST PARTUM
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN: PERDARAHAN > 500 CC
PRIMER
SEKUNDER
PERDARAHAN < 24 JAM SSD BAYI LAHIR
PERDARAHAN > 24 JAM SSD PERSALINAN
SEBAB DARI PERDARAHAN PASCA PERSALINAN PRIMER
•ATONIA UTERI •RETENSIO PLASENTA / SISA PLASENTA • ROBEKAN JLN LAHIR •KEL. PEMBEKUAN DRH •INVERSIO UTERI
SEKUNDER •SISA PLASENTA •ENDOMETRITIS
SUB INVOLUSIO
Penilaian Klinik Gejala & Tanda
Penyulit
Diagnosis Kerja
Darah Segar Setelah Bayi Lahir Pucat Kontraksi Uterus Baik Lemah Plasenta Lengkap Menggigil
Laserasi Jalan Lahir
Kontraksi Uterus (-) / Lembek Perdarahan Segera Setelah Anak Lahir
Syok Bekuan Darah Di Serviks
Atonia
Plasenta Belum Lahir ≥ 30 Menit Perdarahan Segera
Tali Pusat Putus Ok Traksi >> (Inversio Uteri) Perdarahan Lanjut
Retensio dan Separasi Parsial
PENILAIAN KLINIK Gejala & Tanda
Penyulit
Diagnosis Kerja
Subinvolusi Uterus Nyeri Tekan Perut Bawah Dan Uterus Perdarahan Lokhia Mukopurulen Dan Berbau
Anemia Demam
Metritis
Uterus Tak Teraba Lumen Vagina Terisi Massa Tampak Tali Pusat
Syok Neurogenik Pucat & Limbung
Inversio
Plasenta / Sebagian Kulit Ketuban Tidak Lengkap Perdarahan Segera
Uterus Kontraksi Tinggi Fundus Tetap
Sisa Plasenta
ATONIA UTERI KONDISI YG BERISIKO
Polihidramnion Kehamilan kembar Makrosomia Persalinan lama Persalinan terlalu cepat
Persalinan dengan induksi Infeksi intrapartum Paritas tinggi
PENANGANAN UMUM Selalu siapkan tindakan Bila syok , lakukan gawat darurat segera penanganan Manajemen aktif kala III Periksa kandung Minta pertolongan pada kemih kosongkan Cari penyebab petugas lain utk membantu bila perdarahan dimungkinkan Sambil melakukan tindakan secara cepat
PENANGANAN UMUM ATASI SYOK BERIKAN OKSITOSIN 10 IU IM DILANJUTKAN 20 IU / 1000 ML RL/NaCl 0.9% PASTIKAN PLASENTA LAHIR LENGKAP, EKSPLORASI JALAN LAHIR PERDARAHAN BERLANJUT, UJI PEMBEKUAN DARAH PANTAU KESEIMBANGAN CAIRAN SAMBIL MENCARI PENYEBAB PERDARAHAN
ATONIA UTERI MENGENAL IBU DGN KONDISI BERISIKO TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA PASANG INFUS BERIKAN UTEROTONIKA PASTIKAN PLASENTA LAHIR LENGKAP BILA PERLU TRANFUSI DARAH UJI PEMBEKUAN DARAH
ATONIA UTERI LAKUKAN TINDAKAN SPESIFIK
KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS
TAMPON KONDOM KATETER
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
Bimanual compression requires good analgesia. The uterine fundus must be (a) elevated so that the abdominal hand is behind the uterus. Failure to elevate the uterus (b) will result in a poor response.
JOURNAL OF PAEDIATRICS, OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY, MAR/APR 1990
Aortic compression is an old technique. This illustration is based on one from an 18th century medical text.
Uterine packing. It is difficult to pack the uterus correctly. In order to prevent concealed bleeding, packing should be combined with abdominal and perineal binders.
INVERSIO UTERI PRESDISPOSISI > ATONIA UTERI ( SAAT TIDAK KONTRAKSI ) > TEKANAN INTRA ABDOMINAL ATAU TRAKSI TALI PUSAT
Manual replacement of the uterus. This procedure is indicated when the uterus protrudes through the vagina, and the hydrostatic method cannot be used: (a) the fundus is cupped in the hand; (b) the fundus is eased back into the uterus, beginning at the peripherv and moving towerds the fundu; (c) the wrong way to replace auterus
ATONIA UTERI DI RUMAH SAKIT
COBA TAMPON KONDOM KATETER LIGASI ARTERIA UTERINA & OVARIKA - METODA B-LYNCH - LIGASI A.HIPOGASTRIKA
HISTEREKTOMI
BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI ( MANDIRI ) Masase fundus uteri Segera ssdh plasenta lahir (maksimal 15 detik) ya
Uterus kontraksi?
Evaluasi rutin
tidak Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban KBI maksimal 5 menit Uterus kontraksi?
ya
tidak Ajarkan keluarga KBE Keluarkan tangan secara hati2 Suntik ergometrin 0,2 im Pasang infus + 20 IU oks , guyur Lakukan KBI lagi
Pertahankan KBI 1 – 2 mnt Keluarkan tangan secara hati2 Lakukan pengawasan kala IV
BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI ( MANDIRI ) Ajarkan keluarga KBE Keluarkan tangan secara hati2 Suntik ergometrin 0,2 im Pasang infus + 20 IU oks , guyur Lakukan KBI lagi ya Uterus kontraksi ?
Pengawasan kala IV
Lakukan kompresi aorta abdominalis Dapat diberikan misoprostol per rectal Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi (bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter) Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam Sampai tempat rujukan
Figure 1 Anterior ¾ view
Next
Figure 2 Posterior ¾ view
Next
Kondom diikat dgn kateter Medscape
www.medscape.com
Cek sdh tidak bocor Medscape
www.medscape.com
PERLUKAAN JALAN LAHIR Robekan perineum Robekan Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura Uteri
Robekan Perineum Tk I , II , III , IV
PENANGANAN ROBEKAN JALAN LAHIR PASANG KATETER PILIH BENANG JAHIT TERBAIK RAPATKAN / RAPIKAN UJUNG LUKA JAHITAN TUNGGAL JARAK 1 CM
APROKSIMASI
ATASI PERDARAHAN
TIDAK ADA DEAD SPACE
LAPIS DEMI LAPIS
PERLUKAAN JALAN LAHIR
Hematoma Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks
PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA
GEJALA
KONSISTENSI UTERUS TFU BENTUK UTERUS PERDARAHAN TALI PUSAT OSTIUM UTERI SEPARASI PLASENTA SYOK
SEPARASI / AKRETA PARSIAL
PLASENTA INKARSERATA
PLASENTA AKRETA
KENYAL
KERAS
CUKUP
PUSAT DISKOID
2 JARI < PUSAT AGAK GLOBULER SEDANG TERJULUR KONSTRIKSI SUDAH LEPAS
PUSAT DISKOID
SDG-BANYAK TERJULUR SBGTERBUKA LEPAS SEBAGIAN SERING
JARANG
SDKT-TDK ADA # TERJULUR TERBUKA MELEKAT SELURUHNYA JARANG
RETENSIO PLASENTA DENGAN SEPARASI PARSIAL PEREGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI INFUS OKSITOSIN 20 IU RL/NaCl 0.9% 40 TETES/MEN BILA PERLU KOMBINASI MISOPROSTOL 400 MG PLASENTA MANUAL RESTORASI CAIRAN
RETENSIO PLASENTA DENGAN SEPARASI PARSIAL TRANFUSI BILA PERLU ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS SEGERA ATASI KOMPLIKASI
PERDARAHAN
INFEKSI
SYOK NEUROGENIK
SISA PLASENTA TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA
PERDARAHAN
SUBINVOLUSI UTERUS
ANTIBIOTIKA PROFILAKSI EKSPLORASI DIGITAL KELUARKAN BEKUAN DARAH / SISA JARINGAN SERVIKS TERTUTUP ASPIRASI VAKUM MANUAL BILA PERLU TRANFUSI DARAH
PLASENTA AKRETA TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA STABILISASI PASIEN RUJUKAN KE RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT HISTEREKTOMI
SISA PLASENTA TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA
PERDARAHAN
SUBINVOLUSI UTERUS
ANTIBIOTIKA PROFILAKSI EKSPLORASI DIGITAL KELUARKAN BEKUAN DARAH / SISA JARINGAN SERVIKS TERTUTUP ASPIRASI VAKUM MANUAL BILA PERLU TRANFUSI DARAH
MENGAPA PERLU MANAJEMEN AKTIF KALA III ? Proses persalinan Kala III bisa berjalan sendiri / fisiologis Mengingat Kematian Ibu Bersalin perdarahan Pasca Persalinan -- atonia uteri - retentio placenta Upaya terbaik - pencegahan -PENATALAKSANAN AKTIF KALA III
!!!
PRINSIP MANAJEMEN AKTIF KALA III Pemberian uterotonika sebelum plasenta lahir Penegangan Talipusat Terkendali ( Controlled Cord Traction ) Masase uterus setelah placenta lahir
!!!
MANFAAT MANAJEMEN AKTIF KALA III Kala III lebih singkat Uterotonik memperbaiki kontraksi uterus Jumlah perdarahan lebih sedikit Angka kejadian Retentio Plasenta menurun
!!!
A sk for help A irway B reathing C irculation D rug TONUS TISSUE TRAUMA THROMBIN INVERSIO UTERI
