Az uterus mesenchymalis tumorai

Az uterus mesenchymalis tumorai Sándor Zsuzsa

Dako symposium 2013.12.06.

Simaizom tumorok Leiomyoma (variánsok)

STUMP

Leiomyosarcoma

Cellularis

Simaizom tumor bizonytalan malignitási potenciállal

orsósejtes

Atypusos ( Leiomyoma bizarr magokkal) Mitoticusan activ

epithelioid myxoid

Myxoid Epitheloid Vascularis Leiomyoma egyéb elemekkel

Hemorrhagias cellularis leiomyoma Hormon-indukálta elváltozások Leiomyoma hematopoeticus sejtekkel

Szokatlan növekedési mintázat Disszekáló leiomyoma Disszeminált peritonealis leiomyomatosis Intravenosus leiomyomatosis és leiomyoma vascularis invasioval Benignus metasztatizáló leiomyoma

Kulcsjelek • Mitoticus activitás

• Nuclearis atypia • Necrosis jelenléte, típusa

Mitotikus activitás • Változó látótérnagyság • Csak a valódi, biztos mitózisokat számoljuk! (apoptosis, pyknosis, karyorrhexis, lymphocyta, hízósejt, precipitált haematoxylin, bizarr sejt-atypusos mitosis)

• Legmegbízhatóbb a meta-, ana-, telofázisban lévő osztódás. • Atypusos mitózis nincs normál mitózis nélkül

profázis

metafázis

anafázis

telofázis

• Szigorúbb kritériumok: „absence of nuclear membrane with discernible cytoplasm and presence of hairy extension of chromatin extending from a central clotlike dens mass of chromosomes(single clot in metaphase, separate in telophase)”

-csak a meta-, ana-, telofázis számít • PHH3: (késői G2, M fázis)- nem helyettesíti a mitózis számlálást, hot spot, valódi mitózis azonosítás • Ki-67: G1, S, G2, M fázisban; G0 és korai G1 sejtekben nem • Leiomyomák – mitotikus aktivitás ciklusfüggő, • szekréció, progeszteron

– hormonális terápia (progesztin)

Nuclearis atypia • Kis nagyításon feltűnő hyperchromasia, pleiomorphia (10 X)- (ritkán uniform atypia, ami nem ugrik ki) – Nincs vagy enyhe (nem szignifikáns) – Közepes vagy súlyos (szignifikáns) – A szignifikáns atypiát mutató sejtek eloszlása a tumoron belül: • Focalis • Multifocalis • Diffus (Bell at al. Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. Am J Surg Pathol. 1994 Jun;18(6):535-58.)

Necrosis • Infarctus típusú (hyalin) necrosis

• Tumor sejt necrosis (TCN)

• Ulceratív necrosis - submucosus tumor • acut lob, ulceratio, zonális reparáció

Tumor necrosis

Infarctus típusú necrosis

Átmenet a necrosis és a tumor közt

Közvetlen átmenet nincs fibrosus terület

Granulációs zóna illetve fibrosus sáv a tumor és a necrosis között

Perivasculáris élő tumorsejt

Gyakori

nagyon ritka

Necroticus terület

Pleiomorph hyperchrom magok jelenléte, atípusos szellemsejtek, gyulladás nincs

Halvány , ‘mumifikált’ megjelenés, erek és sejtek is necroticusak

Problémák • Korai stádiumú necrosis • Acut infarctus típusú necrosis TCN-hoz hasonló mintázattal – Trikróm festés • Kevés, illetve kis méretű necroticus fókusz • Átfedő jellemzők

34 LMS -csak a necrosis értékelése 6 expert nőgyógyászati pathológus Teljes egyetértés 12 eset (35%) Részleges egyetértés (4 v. 5) 16 eset (47%) Nincs egyetértés 6 eset (18%)

Orsósejtes simaizom tumorok Leiomyosarcoma kritériumok • Tumor sejt necrosis • Diffúz közepes v. súlyos cytológiai atypia • 10/10 NNL vagy afeletti mitoticus aktivitás A fentiek közül bármelyik 2  LMS Önmagukban nem utalnak egyértelműen malignitásra: • infiltratív szél • atypusos mitosis

Tumor Necrosis

Van

Súlyos vagy kp. citol .atípia

Nincs

Mitosis ≥10

Mitosis <10

Focalis súlyos vagy kp. citol .atípia

Diffus súlyos vagy kp. citol .atípia

Nincs vagy enyhe citol. atípía

Mitosis ≥10

Mitosis <5

Mitosis 59

Mitosis ≥5

Mitosis <5


Mitosis ≥15-20

Mitosis ≥5

Mitosis <5

Tumor Necrosis

Van


Nincs

Mitosis ≥10

LMS

LMS

Mitosis <10




Mitosis ≥10

LMS

Mitosis <5

Mitosis 59

Mitosis ≥5

Mitosis <5


Mitosis ≥15-20

Mitosis ≥5

Mitosis <5

MAL

LM

Mitotikusan aktív leiomyoma • Ulceratív necrosis gyakori • Általában 5-9/10NNL • Egy cervicalis elhelyezkedésű MAL esetében írtak le kedvezőtlen kórlefolyást

Tumor Necrosis

Van


Nincs

Mitosis ≥10

LMS

LMS

Mitosis <10




Mitosis ≥10

LMS

Mitosis <5

Mitosis 59

Mitosis ≥5

Mitosis <5


Mitosis ≥15-20

Mitosis ≥5

Mitosis <5

MAL

LM

STUMP (smooth muscle tumour of uncertain malignant potential)

• „STUMP”- először 1973 Kempson • WHO 2003: „A smooth muscle tumor that cannot be diagnosed reliably as benign or malignant on the basis of generally applied criteria”

Bell et al.: Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. (Am J Surg Pathol. 1994 Jun;18(6):535-58.)

• 4 kategória melyet azóta a STUMP szubklasszifikációjának tekintenek – AL-LE (atypical leiomyoma with limited experience) – AL-LRR (atypical leiomyoma with low risk of recurrence) – SMT-LMP (smooth muscle tumor of low malignant potencial) – MAL-LE (mitotically active leiomyoma with limited experience)

„subtypus”

Nuclearis atypia

Mitózis 10NNL

Tumor necrosis

Az irodalmi adatokban recidiváló v. metasztatizáló esetek száma

AL-LE

Focalis/multifocalis közepes v. súlyos

≤10

Nincs

4/82

Diffúz közepes v. súlyos

<10

Nincs

5/156 + 4 eset

Nincs vagy enyhe

<10

Van

4/15

Nincs

≥15-20

Nincs

0/3

Nincs

≥10

Bizonytalan

Nincs adat


<10

Bizonytalan

Nincs adat


Bizonyt alan

Nincs

Nincs adat

(atypical leiomyoma with limited experience)

AL-LRR (atypical leiomyoma with low risk of recurrence)

SMT-LMP (smooth muscle tumor of low malignant potencial)

MAL-LE (mitotically active leiomyoma with limited experience)

Egyéb STUMP

Bizonytalanság a simaizom differenciáció típusát illetően (orsósejtes, epithelioid, myxoid ??)

A vitatott „Atypusos Leiomyoma” • 2003-WHO Atypusos leiomyoma: symplasticus LM, LM bizarr magokkal, bizarr sejtes LM • STUMP vs. leiomyoma bizarr magokkal?? • Degeneratív vs. tumoros atypia??? • Hol a határ a STUMP és az atypusos leiomyoma közt? • Egyes cikkek osztódás alapján gondolják  DE az egyik recurráló eset 2/10 HPF, • mások azt mondják, ha egyáltalán használható a LMBN kifejezés akkor csak az 5 cm-nél kisebb tumoroknál, melyben nincs mitotikus aktivitás • Postmenopausában nem igazán elfogadott bizarr sejtes leiomyoma

~Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract6th

Tumor necrosis nincs

Focalis , multifocalis súlyos vagy kp. citol. atípia


Mitosis ≥10

Mitosis <5

Mitosis 5-9

Mitosis ≥5

Mitosis <5

LMS

Atypusos leiomyoma (szoros observatio)

STUMP(AL-LRR)

STUMP(AL-LE)

Atypusos LM

Immunhisztokémia-Nincs igazi segítség • Számos cikk-nem egyértelmű eredmények • Az atypusos leiomyoma, a STUMP és a leiomyosarcoma biztos elkülönítésére sem a p53 és p16 , sem az egyéb markerek (p21, p27, fascin) nem alkalmasak.

• Ki-67, PHH3- esetleg hot spot azonosításban

Tumor Necrosis

Van


LMS

Nincs




Mitosis ≥10

Mitosis <10

Mitosis ≥10

Mitosis <5

Mitosis 59

Mitosis ≥5

Mitosis <5

LMS

STUMP (SMTLMP)

LMS

Atypusos LM (sz.o)

STUMP (ALLRR)

STUMP (AL-LE)

Atypusos LM


Mitosis ≥15-20

STUMP

MAL-LE

Mitosis ≥5

Mitosis <5

MAL

LM

Nincs teljesen egységes kritérium-ritka tumor

súlyos cytológiai atypia és/vagy tumor sejt necrosis bármilyen mitosis szám Vagy >2/10 MI/NNL (atypia és necrosis hiányában) Infiltratív szél malignitásra utal STUMP: bizonytalan típusú necrosis, infiltratív szél ha mitotikus aktivitás illetve atípía nincs

Epithelioid LMS Nincs teljesen egységes kritérium-ritka tumor •Epithelioid Leiomyosarcoma: 4 vagy több MI/10 NNL & grade 2 v 3 magok és/vagy Tumor necrosis Epithelioid simaizom tumor, valószínűleg benignus: < 3 MI/NNL, nincs tumor necrosis és nincs v. enyhe mag atypia Infiltratív szél malignitásra utal Epithelioid STUMP:?

Grade? • nincs hivatalosan elfogadott grading rendszer • melyik grade? – 4-es Broders grade, – kétosztatú grade: ‘low’ versus ‘high’ grade – az extra-uterin sarcomák gradelése (FNCLCC)

• The Royal College of Pathologists ajánlás (British Association of Gynaecological Pathologists (BAGP), British Gynaecological Cancer Society (BGCS), British Sarcoma Group-al egyetértésben):

– ha szükséges és helyileg meg lehet egyezni, használjuk az extra-uterin sarcomák gradelését (FNCLCC), amíg nincs jobb

Molekuláris genetika • LMS: változatos genetikai eltérések • Gyakori szomatikus MED12 (Xq13.1) mutáció – LM gyakoribb

– LMS ritkább – De úgy tűnik néhány LMS- MED12- mutált LM talaján alakult ki

Összefoglalás • Megfelelő számú blokk indítása 1/cmszokatlan makroszkópos v. szöveti kép esetén bőséges indítás • Kulcsjelek adekvált értékelése • STUMP esetén a „szubtípust” esetleg a szöveges leírásban lehet megemlíteni • Grade - nincs evidencia • IH, molekuláris vizsgálat nem segít • Epithelioid és myxoid LMS-re más kritérium

Stroma tumorok

2003-WHO  Endometrium stroma nodulus EST  Low grade endometrium stroma sarcoma  Differenciálatlan endometrium sarcoma (UES)

Endometrium stroma nodulus Jól körülírt, (nem encapsulált) Focalis irregularitások lobulált, vagy ujjszerű betüremkedések a környező myometriumba, melyek nem > 3mm, és nem több mint 3 db Nincs vasculáris invázió DD: ESS, Celluláris leiomyoma

Celluláris leiomyoma

EST

Szél

lehet szabálytalan (de körülírt)

körülirt, éles (ESN) infiltratív (ESS)

Rések

gyakori

nincs

Sejtek

orsó alak

ovális

Megnyúlt magok

általános

ritka

Fasciculáris növekedés

általános

ritka

Nagy artériák

általános

ritka

Arteriolák

ritka

számos

Habos sejtek

ritka

gyakori

JAZF1 rearregment

0%

50-80%

Stroma tumorok

Simaizom tumorok

SMA

0 - ++

++ - +++

Desmin

0 - ++

++ - +++

Caldesmon

0 - + (++)

++ - +++

CD 10

+ - +++

0 - ++

Low grade endometrium stroma sarcoma Általában makroszkóposan és mikroszkóposan is infiltratív növekedés, gyakori érinvázió „Szokatlan” megjelenéssel: •Simaizom irányú differenciáció (ha extenzív /30% felett/ akkor is csak differenciáció) DD: LM/LMS •Fibrosus és myxoid területekkel DD: myxoid LM/LMS •Sex-cord-szerű elemekkel DD: UTROSC •Glanduláris területekkel DD: mirigyszegény adenomyosis, adenosarcoma

Endometrium stroma tumorok Endometrium stroma nodulust sem fagyasztással, sem kaparékból nem lehet elkülöníteni a low grade stroma sarcomától

Endometrium stroma nodulus Endometrium stroma sarcoma limitált infiltrációval (limited experience) Dominálóan körülírt tumor nagyobb infiltrációval, mint amit a SN megenged, de nincs a SS-ra jellemző permeatív növekedés és nincs vasculáris invázió Endometrium stroma sarcoma

EST molekuláris genetikája • EST JAZF1-SUZ-12 t(7;17)(p15;q21) (régi nevén a SUZ-12=JJAZ1) – ESN:60-80% – ESS:45-60% – UES 0-12%

•

JAZF1- PHF1, EPC1-PHF1

2003 WHO, Endometrum stroma és kapcsolódó tumorok: – Endometrium stroma nodulus – Endometrium stroma sarcoma, low grade – Differenciálatlan endometrium sarcoma (UES)

Mi változott azóta? UES-U  UES UES-P  YWHAE-FAM22 t(10;17)(q22;p13) Endometrium stroma sarcoma

Dg:UES-U

CD 10

UES-P • nagy atypusos sejtek, pleiomorphia • kizárásos dg.

ESS(JAZF1)

YWHAE-FAM22 ESS

UES-U

Növekedési mintázat

permeativ

permeativ

Inkább destruktív

Vasculáris invázió

gyakori

gyakori

gyakori

Bifázisos megjel.

ritka

gyakori (50%)

ritka

Mag alak

fusiform, kerek

RC:kerek

SC: orsó, fusiform,

Kerek, megnyúlt

Mag nagyság

Kicsi(2-4x)

Nagy (4-6x ly)

normál SI sejthez hason.

nagy

magmembrán

sima

irreguláris

sima

irreguláris

pleiomorphia

nincs

nincs

nincs

nincs

MI

<5/10 NNL

>10

<5/10 NNL

>10

Necrosis

néha

gyakori

nincs

gyakori

CD10

+

-

+

lehet +

Cyclin D1 (70%<, kp. v erős)

-

+

Ált -

lehet + (Ha cyclin D1+,akkor a CD10 +)

pleiomorf

nem pleiomorph

UES-P

UES-U

YWHAE-FAM22 ESS (HG-ESS??)

LG ESS

JAZF1-SUZ12 complex kariotípus

complex kariotípus

YWHAEFAM22A/B

JAZF1-PHF1

EPC1-PHF1 stb..

JAZF1-SUZ12 transzlokáció előfordulhat lehet CD10/Cyclin D1 + Lehet ER/PR +

magas mitotikus aktivitás tumor necrosis

Rossz prognózis

High grade komponens ER/PR/CD10ER/PR/CD10+ Cyclin D1+ Cyclin D1 ↑mag méret/irregularitás ↑MI aktivitás tumor necrosis

Közepes prognózis

Jó prognózis

Stádium-2009 óta

Lelet tartalma: • • • • • • • • • • • • • •

Tumor típusa Mérete (makroszkópos) Mitózis szám/10NNL( LMS) Necrosis, jelenléte típusa(LMS) Tumor necrosis kiterjedése (ha FNCLCC grade-t használunk) Serosa érintettség Serosa távolság Cervicalis érintettség Parametrialis érintettség Lymphovascularis invasio Adnexalis érintettség Tumor szél Nyirokcsomók Stádium

Köszönöm a figyelmet!

Az uterus mesenchymalis tumorai

Recommend Documents