PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG

BUPATI BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BELITUNG, Menimbang : a.

bahwa untuk kelancaran penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung dan tertib administrasi pemberian pelayanan kesehatan khususnya perawatan selain kelas III serta melaksanakan ketentuan Pasal 24 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 16 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum dengan memperhatikan surat DPRD Kabupaten Belitung Nomor : 170/38/DPRD/II/2012, tanggal 21 Februari 2012 Perihal : Persetujuan DPRD Kabupaten Belitung Atas Pengenaan Tarif Non Kelas III di RSUD Kabupaten Belitung, perlu diatur dan ditetapkan struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehatan untuk perawatan selain kelas III di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung;

b.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Belitung tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Non Kelas III Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung;

Mengingat : 1.

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kotapraja Di Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);

C:\Users\User\AppData\Local\Temp\10-TARIF RSUD NON KELAS III_959D2.rtf

1

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3686) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3987); Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 217, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4033); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);


2

10. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999 tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah/ Retribusi Daerah dan Penerimaan Pendapatan Lain-lain; 16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 17. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 21 Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2007 Nomor 21), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 12 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 21 Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2009 Nomor 12); 18. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 14 Tahun 2008 tentang Kewenangan Pemerintahan Kabupaten Belitung (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2008 Nomor 14); C:\Users\User\AppData\Local\Temp\10-TARIF RSUD NON KELAS III_959D2.rtf

3

19. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2011 Nomor 2); 20. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 16 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2011 Nomor 16); MEMUTUSKAN : Menetapkan :

PERATURAN BUPATI TENTANG PELAYANAN KESEHATAN NON

KELAS

III

DI

RUMAH

SAKIT

UMUM

DAERAH

KABUPATEN BELITUNG. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. 2.

Daerah adalah Kabupaten Belitung. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Belitung. 3. Bupati adalah Bupati Belitung. 4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung. 5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung. 6. Manajemen Rumah Sakit adalah seluruh pejabat struktural rumah sakit yang bertugas dan ditunjuk untuk mengelola rumah sakit. 7. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh rumah sakit yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya kesehatan promotif, preventif , kuratif dan rehabilitatif. 8. Tarif Pelayanan Kesehatan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas pelayanan yang diterimanya. 9. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung. 10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. C:\Users\User\AppData\Local\Temp\10-TARIF RSUD NON KELAS III_959D2.rtf 4

11. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi diagnosis, pengobatan, asuhan perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan lainnya dengan menempati tempat tidur. 12. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus dilakukan secepatnya untuk mencegah risiko kematian atau kecacatan di Unit Gawat Darurat. 13. Pelayanan Rawat Intensif adalah pelayanan medis tingkat lanjut dimana pasien memerlukan pengawasan, tindakan, dan asuhan keperawatan secara terus-menerus selama 24 (dua puluh empat ) jam yang di lakukan di ruang Intensif Care Unit (ICU). 14. Pelayanan Perinatologi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi pelayanan medik dan keperawatan yang dilakukan pada bayi-bayi baru lahir yang mangalami masalah kesehatan. 15. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan dan pemeriksaan medis yang menggunakan alat medis untuk membantu menegakkan diagnosa . 16. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik adalah pelayanan penunjang medis untuk pemeriksaan laboratorium yang bertujuan menganalisa cairan tubuh dan lain-lain, dalam upaya membantu menegakkan diagnosa . 17. Pelayanan Radiologi Elektromedik adalah pelayanan penunjang medis melalui pemeriksaan dengan bantuan sinar X (Rongent), gelombang ultra sonografi, elektro kardiografi, dan lain-lain dalam rangka membantu menegakkan diagnosa. 18. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi, ortotik/prostetik, okupasional, terapi wicara, bimbingan sosial medis dan psikologi serta rehabilitasi lainnya. 19. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan yang dilakukan untuk penderita yang sudah ditegakkan diagnosa secara defenitif dan perlu mendapat tindakan atau perawatan semi intensif (observasi) setelah 6 (enam) jam sampai dengan 24 (dua puluh empat) jam. 20. Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medis. 21. Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi/ pembiusan umum, pembiusan regional, pembiusan lokal, atau tanpa pembiusan yang dilakukan di kamar bedah.


5

22. Tindakan Medis Operatif Emergensi atau CITO adalah tindakan operasi yang harus segera dilakukan mengingat keadaan pasien dalam kondisi gawat darurat. Pada keadaan ini, tindakan operasi dilakukan secara khusus darurat, karena kondisi pasien yang belum siap operasi sehingga akan meningkatkan risiko tindakan operasi. 23. Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan medis yang dilakukan dalam rangka diagnostik, terapi , diagnostik atau rehabilitatif yang dilakukan diluar kamar bedah. 24. Tindakan anastesi adalah tindakan medis yang menggunakan peralatan dan obat anastesi sehingga terjadi kondisi anastesia baik secara menyeluruh (general anastesi) atau pada sebagian tubuh pasien (regional/lokal anastesi). 25. Jasa Rumah Sakit adalah jasa yang diterima rumah sakit atas pemakaian sarana dan fasilitas rumah sakit dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi dan pelayanan lainnya. 26. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, asuhan keperawatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan lainnya. 27. Pemulasaraan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi jenazah yang dilakukan oleh rumah sakit . 28. Pelayanan Mediko Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum. 29. Visum et Repertum adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga profesional medis terhadap pasien baik yang masih hidup, maupun yang sudah meninggal untuk keperluan kepolisian dan pengadilan. 30. Obat dan Bahan Alat Habis Pakai adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan baik untuk diagnosis maupun pengobatan/ perawatan dan pelayanan kesehatan lainnya yang dipakai oleh seorang pasien dan tidak dapat dipergunakan kembali baik untuk dirinya maupun orang lain. 31. Bahan Alat Habis Pakai Rutin adalah Bahan dan Alat Habis pakai yang rutin dipergunakan di rumah sakit seperti : alkohol, iodine povidone, sarung tangan, kasa, kapas , benang jahit bedah umum, jarum jahit bedah dan pisau bedah dan lain-lain. 32. Perjanjian Kerja Sama adalah bentuk perikatan kerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, pendidikan, penelitian, penyediaan sarana dan prasarana atau peralatan kesehatan dalam menunjang pelayanan di rumah sakit dengan pihak ke tiga. C:\Users\User\AppData\Local\Temp\10-TARIF RSUD NON KELAS III_959D2.rtf

6

33. Biaya Akomodasi ruang perawatan adalah biaya yang dikenakan atas penggunaan fasilitas rawat inap di rumah sakit termasuk jasa visite dokter, asuhan keperawatan dan biaya makan. 34. Tarif Non Kelas III adalah tarif yang digunakan untuk pengelompokan tarif pelayanan di RSUD selain tarif Kelas III, yang mencakup di dalamnya biaya akomodasi untuk pelayanan kelas II , kelas I dan Kelas VIP. BAB II PRINSIP PENETAPAN TARIF Pasal 2 (1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Prinsip dasar dalam penetapan tarif pelayanan kesehatan Non Kelas III di RSUD dimaksudkan untuk mengganti biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang besarnya diperhitungkan atas dasar perhitungan biaya satuan per unit layanan tetapi dengan tetap mempertimbangkan kemampuan daya beli masyarakat, aspek keadilan dan pemerataan pelayanan kepada masyarakat, pelayanan sejenis di rumah sakit lain dan kompetisi yang sehat. Tarif sebagaimana dimaskud pada ayat (1), ditetapkan dengan mengutamakan kepentingan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan rumah sakit dan tidak dimaksudkan untuk mencari keuntungan atau laba. Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari : a. jasa rumah sakit; dan b. jasa pelayanan. Struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehatan Non Kelas III di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Pengaturan pembagian besaran prosentase antara jasa rumah sakit dan jasa pelayanan pada masing-masing kelompok tarif pelayanan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB III RUANG LINGKUP PELAYANAN Pasal 3 (1)

Pelayanan kesehatan yang dikenakan tarif Non Kelas III di RSUD, meliputi :


7

(2)

a. pelayanan pada instalasi rawat jalan; b. pelayanan pada instalasi rawat inap; c. tindakan medis dan terapi gigi dan mulut; d. tindakan medik di poliklinik. e. tindakan medik di ruang gawat darurat. f. tindakan medik di ruang perawatan. g. tindakan rehabilitasi medik; h. pelayanan medikolegal; i. pelayanan medical check up; j. pelayanan rekam medis; k. pelayanan pemakaian oksigen; l. pelayanan haemodialisa; m. pelayanan bank darah rumah sakit; n. pelayanan kamar bersalin; o. pelayanan kamar bedah; p. pelayanan laboratorium patologi klinik; q. pelayanan radiologi dan elektromedik; r. pelayanan pemusnahan limbah medis; s. pelayanan pemulasaraan jenazah; dan t. pelayanan ambulance. Klasifikasi jenis kegiatan/ pemeriksaan/ tindakan pelayanan kesehatan Non Kelas III di RSUD tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Pasal 4

Tarif pelayanan kesehatan Non Kelas III di RSUD sebagaimana dimaksud dalam lampiran Peraturan Bupati ini tidak termasuk biaya obat dan bahan alat habis pakai, kecuali bahan alat habis pakai rutin di RSUD. BAB IV JENIS PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Instalasi Rawat Jalan Pasal 5 (1)

(2)

Komponen pelayanan pada Instalasi Rawat Jalan, meliputi : a. konsultasi dokter di poliklinik dan ruang gawat darurat; b. pemeriksaan penunjang medis; dan c. tindakan medis dan terapi. Tindakan medis dan terapi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf c dikelompokan sebagai berikut :


8

a. b. c. d. e. (3)

tindakan medis di ruang gawat darurat. tindakan medis di poliklinik. tindakan medis dan terapi gigi dan mulut; pelayanan rehabilitasi medis; dan pelayanan medical chek up, medikolegal dan rekam medis. Tarif untuk pelayanan medical chek up sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d selain sebagaimana tercantum dalam lampiran, dapat juga dilakukan dengan perjanjian khusus dimana tarif pelayanan ditentukan tersendiri berdasarkan kesepakatan dengan Pihak Penggelola RSUD. Pasal 6

Bila dalam pelayanan konsultasi dokter di poliklinik dan ruang gawat darurat diperlukan konsultasi atau pemeriksaan lebih dari 1 (satu) orang dokter maka biaya konsultasi ditambah dengan jumlah dokter yang memberikan pelayanan dikali dengan tarif pelayanan konsultasi sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini. Bagian Kedua Instalasi Rawat Inap Pasal 7 (1)

(2)

Ruang perawatan pada instalasi rawat inap yang diatur dalam Peraturan Bupati ini dibagi berdasarkan kelas dan fungsi yang terdiri dari : a. kelas VIP; b. kelas I; c. kelas II; d. perawatan perinatologi; dan e. perawatan intensif (ICU). Penetapan ruang perawatan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur.

(3)

Tarif pelayanan pada instalasi rawat inap terdiri : a. akomodasi ruang perawatan; b. tindakan medis diruang Perawatan

(4)

Tarif Akomodasi Ruang Perawatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 7 ayat (3) huruf a sudah termasuk di dalamnya biaya makan pasien, biaya kamar, biaya jasa visite rutin dokter, dan biaya asuhan keperawatan.


9

Pasal 8 (1)

(2)

(3) (4)

Hari rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau meninggal dengan ketentuan pasien sudah meninggalkan ruangan perawatan sebelum pukul 18.00 WIB. Dalam hal pasien meninggalkan ruangan melewati pukul 18.00 WIB biaya perawatan ditambah 50% (lima puluh persen) dari biaya akomodasi harian. Bila Pasien masuk dan pulang atau meninggal dunia pada tanggal yang sama dihitung sebagai 1 (satu) hari rawat. Untuk bayi baru lahir yang dirawat di ruang perawatan kebidanan, biaya perawatannya ditetapkan sebesar setengah dari biaya perawatan ibunya. Pasal 9

(1)

(2)

(3)

Untuk pasien rawat inap yang memerlukan konsultasi dengan dokter spesialis lainnya selain dokter yang merawat secara rutin dikenakan tambahan biaya Jasa Konsultasi Dokter Spesialis sebagaimana tercantum pada komponen Jasa Konsultasi di poliklinik untuk setiap konsultasi yang dilakukan. Untuk pasien rawat inap yang memerlukan perawatan lebih dari satu orang dokter spesialis (rawat bersama) biaya rawat ditambah dengan jumlah dokter spesialis yang merawat dikali dengan Jasa Konsultasi masing-masing Dokter Spesialis setiap kali kunjungan (visite) Jasa Konsultasi Dokter Spesialis pada pasien rawat bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) seluruhnya menjadi hak dokter spesialis yang bersangkutan. Bagian Ketiga Pelayanan Haemodialisa Pasal 10

Pelayanan haemodialisa, meliputi : a. pelayanan untuk pasien rawat jalan; dan b. pelayanan untuk pasien rawat inap. Bagian Keempat Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit Pasal 11 (1)

Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit, meliputi :


10

(2)

(3)

a. pelayanan whole blood; dan b. pelayanan pecked red cell (PRC). Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan persediaan darah bekerjasama dengan Palang Merah Indonesia Cabang Belitung sebagai penyedia darah. Besaran tarif pelayanan Bank Darah Rumah Sakit sudah termasuk biaya pemeriksaan darah hingga darah tersebut dapat dipergunakan. Bagian Kelima Pelayanan Kamar Bersalin Pasal 12

Pelayanan kamar bersalin, meliputi : a. partus pervaginam normal; b. partus pervaginam abnormal-tindakan tanpa alat; c. partus pervaginam abnormal-tindakan dengan alat (ev, ef); d. kuretase sederhana; dan e. kuretase komplek (molahidatidosa, abortus inkomplet, dll). Bagian Keenam Pelayanan Kamar Bedah Pasal 13 (1)

(2)

(3)

(4)

Pelayanan Kamar Bedah meliputi tindakan medis dan terapi yang terdiri dari : a. bedah umum dan urologi; b. bedah kebidanan dan kandungan; c. bedah THT; d. bedah mata; dan e. bedah orthopedi. Tindakan medis dan terapi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. tindakan operasi kecil; b. tindakan operasi sedang; c. tindakan operasi besar; dan d. tindakan operasi khusus. Tarif pelayanan sebagaimana tercantum pada ayat (3) belum termasuk, pemakaian bahan alat habis pakai dan material kesehatan lainnya yang dibutuhkan dalam pelaksanaan operasi yang bersangkutan. Dalam hal dilakukan tindakan Operasi Emergensi (CITO), dikenakan biaya sesuai dengan tarif sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini dengan ditambah 50% (lima puluh persen) dari tarif yang berlaku.


11

Pasal 14 Apabila dalam pelaksanaan suatu tindakan operasi ditemukan kelainan lain yang juga memerlukan tindakan operasi, maka tarif yang dikenakan adalah sebesar 100% (seratus persen) tarif tindakan operasi yang pertama ditambah dengan 50% (lima puluh persen) untuk tindakan operasi kedua dari tarif yang berlaku sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini. Bagian Ketujuh Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pasal 15 Jenis Pelayanan Laboratorium pemeriksaan : a. hematologi; b. urinalisa dan feces; c. kimia darah; d. imunologi dan serologi; e. mikrobiologi; dan f. pemeriksaan lainnya.

Patologi

Klinik,

meliputi

Bagian Kedelapan Pelayanan Radiologi dan Elektromedik Pasal 16 (1)

(2)

(3)

(4)

Jenis pelayanan radiologi dan elektromedik, meliputi pemeriksaan : a. radiologi konvensional non kontras; b. radiologi dengan kontras; dan c. elektromedik. Tarif pemeriksaan radiologi dengan kontras seperti dimaksud pada Pasal 16 ayat (1) huruf b belum termasuk harga bahan kontras dan alat bahan habis pakai yang digunakan untuk pemeriksaan dimaksud. Untuk pelayanan di luar jam kerja, besaran tarif ditetapkan sebesar tarif sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini ditambah 25 % (dua puluh lima persen) dari tarif yang berlaku. Penggolongan waktu pelayanan di luar jam kerja sebagiamana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (3) akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur. Bagian Kesembilan Pelayanan Pemusnahan Limbah Medis


12

Pasal 17 Pelayanan pemusnahan limbah medis, meliputi : a. pelayanan pemusnahan limbah padat; dan b. pelayanan pemusnahan limbah cair. Bagian Kesepuluh Pelayanan Pemulasaraan Jenazah Pasal 18 Pelayanan Pemulasaraan Jenazah, meliputi : a. pelayanan penyimpanan jenazah; b. pelayanan penguburan jenazah; dan c. pengawetan jenazah dengan formalin. Bagian Kesebelas Pelayanan Ambulance Pasal 19 Pelayanan sewa ambulance merupakan pelayanan ambulance gawat darurat. BAB V PENJAMINAN PELAYANAN Pasal 20 (1)

(2)

Pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang dijamin oleh pemerintah pusat atau pemerintah daerah diberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku. Pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang dijamin oleh badan/ institusi non pemerintah, biaya ditetapkan atas dasar kesepakatan melalui surat ikatan perjanjian bersama antara pihak pemberi pelayanan dengan penjamin secara tertulis. BAB VI TATA CARA PENETAPAN BIAYA PASIEN YANG TIDAK MEMBAYAR SECARA TUNAI Pasal 21

(1)

Direktur menetapkan prosedur pelayanan, tata cara pembayaran biaya pelayanan kesehatan bagi pasien yang


13

(2)

(3)

(4)

pembiayaannya ditanggung oleh perusahaan yang pembayarannya tidak secara tunai dan terlambat. Biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pembayarannya dikenakan biaya tambahan sebesar 10 % (sepuluh persen) sebagai biaya administrasi. Bila keterlambatan pembayaran melebihi 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal penagihan dikenakan tambahan biaya sebesar 2% (dua persen) setiap bulannya dari total tagihan. Pemanfaatan pendapatan dari biaya administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Direktur.

BAB VII TATA CARA PENETAPAN BIAYA PASIEN PESERTA ASURANSI KESEHATAN Pasal 22 (1)

(2)

Bagi peserta Askes Sosial yang menggunakan fasilitas pelayanan di RSUD diatur berdasarkan kesepakatan antara pihak RSUD dan PT. Askes Persero yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama dengan mengacu pada peraturan yang berlaku. Bagi peserta Askes Komersial yang menggunakan fasilitas pelayanan di RSUD diatur berdasarkan kesepakatan antara pihak RSUD dan PT. Askes Persero yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama.

BAB VIII KERINGANAN DAN PEMBEBASAN BIAYA Pasal 23 (1)

(2)

(3)

Direktur berkewajiban mengelola piutang dengan cermat, dalam hal menjalankan fungsi sosial RSUD diberi wewenang membebaskan sebagian atau seluruh tarif pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin. Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus membawa Bukti Surat Keterangan Tidak Mampu dari Pejabat yang berwenang. Tata cara pemberian keringanan dan pembebasan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan keputusan Direktur.


14

BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 24 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai pelayanan, pendidikan dan pelatihan, pelayanan perancangan dan konsultasi pengembangan manajemen rumah sakit, akan diatur lebih lanjut oleh Direktur sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku. Pasal 25 Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan menempatkannya dalam Berita Daerah Kabupaten Belitung. Ditetapkan di Tanjungpandan pada tanggal 19 Maret 2012 BUPATI BELITUNG, ttd. DARMANSYAH HUSEIN Diundangkan di Tanjungpandan pada tanggal 19 Maret 2012 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BELITUNG, ttd. ABDUL FATAH BERITA DAERAH KABUPATEN BELITUNG TAHUN 2012 NOMOR 10


15

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG TARIF PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG I. KONSULTASI DI POLIKLINIK DAN RUANG GAWAT DARURAT NO I 1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN KONSULTASI/PEMERIKSAAN Poliklinik Spesialis. Poliklinik Umum dan UGD Poliklinik Gigi dan Mulut. Poliklinik Gizi Psikologi Klinis. Pelayanan Informasi Obat

II. TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT NO

JENIS TINDAKAN

TARIF PELAYANAN (Rupiah) 45.000,26.000,26.000,26.000,45.000,26.000,TARIF PELAYANAN (Rupiah) 140.000,-

1

Alveolektomi – tiap Regio

2

Cabut gigi Susu/ gigi

40.000,-

3

Cabut gigi susu + anasthesi

60.000,-

4

Cabut gigi Tetap / gigi

60.000,-

5

Cabut gigi dengan Komplikasi

100.000,-

6

Epulis/Microcele

180.000,-

7

Ganti Obat PSA Tunggal

40.000,-

8

Ganti Obat PSA Ganda

60.000,-

9

Hecting 1- 2 jahitan

40.000,-

10

Hecting 3- 4

60.000,-

12

Insisi Abses Gusi

60.000,-

13

Membersihkan Karang Gigi Kelas I/Rahang.

100.000,-

14

Membersihkan Karang Gigi Kelas II/Rahang.

125.000,-

15

Membersihkan Karang Gigi Kelas III/Rahang

140.000,-

16

Operasi gigi impacted 1 gigi

800.000,-

17

Operculectomy

240.000,-

18

Open Bur

40.000,-

19

Open Bur Exterpasi Reaming File + Tambal Sementara. (akar tunggal)

80.000,-

20

Open Bur Exterpasi Reaming File + Tambal Sementara. (akar ganda)

100.000,-

21

Perawatan Post bedah endodontic

60.000,-

22

Perawatan Pulp capping.

60.000,-

23

Protesa +Satu Plat + 1 gigi(+ Rp. 30.000,- tiap penambahan 1 gigi)

200.000,-

24

Reling/Rebasing/Penambahan element Gigi.

100.000,-

25

Tambalan Gigi Sementara.

40.000,-

26

Tambalan Gigi Tetap (Fuji) Satu lubang.

70.000,-

27

Tambalan Gigi Tetap (Fuji) dua lubang.


100.000,-

16

28

Tambalan Sinar Composite Satu Lubang

100.000,-

29

Tambalan Sinar Composite Dua Lubang.

140.000,-

30

Up Hecting.

20.000,-

31

Wirring /Fixasi Gigi/ gigi

80.000,-

III. TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK NO

JENIS TINDAKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Angkat Tampon. Annel Test Biopsi Tumor Kavumnasi,Nasopharing & Tonsil. Pasang Gips sirkular. Buka Gips Sirkuler Biometri Buka Jahitan (s/d 10 jahitan) Buka Jahitan (> 10 jahitan) Biopsi Cervix. CTG Dilatasi Phimosis. Ektraksi Korpus Alienum THT. Ekstraksi Serumen (Satu Telinga) Ekstirpasi Kelloid Telinga. Ekstirpasi Corpus Alienum di mata. Epilasi Ektrasi Granuloma Ektirpasi Pterigium. Funduscopy Direct. Funduscopy Indirect Ganti Balutan kecil Ganti Balutan besar. Insisi abses retrourikuler. Irigasi Sinus. Irigasi Mata Injeksi Varises Injeksi Intraartikuler. Incisi Abces Incisi Chalazion/ Hordeolum Insisi Hematom Vulva/ Vagina. Jahit Luka Palpebra Kauterisasi Kampimetri Kolpuskopi. Kontrol IUD Lobuloplasty. Lepas Duer Catheter. Lumbal Punksi. Perawatan luka bakar 1-9% Perawatan luka bakar 10-20% Perawatan luka bakar > 20% Nebulizer. Cabut Kuku. Operasi Kecil dengan Bius Lokal Kls I (Sirkumsisi anak, Kista, Clavus, Rozer Plasty, Fibroma, Fistula, Hemangioma) Operasi Kecil dengan Bius Lokal Kls II (Sirkumsisi Dewasa, Ektirpasi, Ganglioma) Parasintesa Membran Tympani. Pasang Tampon Belloq Pasang Tampon Hidung. Pasang Tampon Telinga. Polipektomi. Pungsi Hematome THT Pasang Duer Catheter. Perawatan Post Operasi Mata. Perawatan Kaki Diabetik Ringan.

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54


TARIF PELAYANAN (Rupiah) 60.000,80.000,300.000,300.000,100.000,60.000,40.000,60.000,200.000,80.000,50.000,80.000,50.000,300.000,80.000,40.000,200.000,400.000,60.000,40.000,40.000,60.000,200.000,200.000,80.000,80.000,80.000,60.000,200.000,400.000,400.000,200.000,80.000,100.000,40.000,300.000,30.000,200.000,40.000,80.000,120.000,40.000,150.000,400.000,600.000,200.000,200.000,100.000,40.000,500.000,100.000.50.000,40.000,160.000,-

17

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Perawatan Kaki diabetik Berat Pemeriksaan Gynecology . Papsmear (diluar PA) Pasang IUD / Cabut IUD Pasang Implant Cabut Implant Punksi Asites. Ransel Verband. Refraksi Rehecting Perineum. Spooling Cerumen Streak Retinoscope. Slit Lamp. Suntikan/hari Trakeostomi. Test Buta Warna. Tonometri Tindik telinga. Treadmild Exercise

IV. TINDAKAN MEDIS DI RUANG GAWAT DARURAT NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

JENIS TINDAKAN Buka jahitan (s/d 10 jahitan) Buka Jahitan > 10 jahitan. Cabut Kuku. DC Shock Ekstirpasi Corpus Alienum di mata. Ekplorasi Luka Tembus Eksplorasi Luka Tidak Tembus. EKG Monitor/Rekam EKG Ektirpasi Corpus Alienum THT. Glucotest. Ganti balutan kecil. Ganti balutan besar. Irigasi Mata. Insisi Abses Intubasi Jahitan luka 1 – 5 . >5 jahitan, per jahitan . Kumbah Lambung + NGT Lepas Duer Catheter. Nebulizer . Observasi Pasien ( per 2 jam ) One Day Care Pasang Infus Pasang NGT Pasang Duer Catheter Pasang Gips Extremitas atas. Pasang Gips Extremitas bawah. Pasang Ransel Verband. Pasang Spalk infus anak Pasang Spalk Jari. Pasang Spalk Extremitas atas . Pasang Spalk Extremitas bawah. Pasang Oksigen Nasal . Penanganan luka bakar 1-9% Penanganan luka bakar 10-20% Penanganan luka bakar > 20% Pasang Tampon Hidung. Pasang Servical Collar. Reposisi Mandibula. Repair tendon. Repair amputasi jari tiap jari. Resusitasi jantung – paru (RJP) Suction lendir/darah .


300.000,40.000,80.000,120.000,100.000,150.000,500.000,40.000,40.000,500.000,100.000,120.000,40.000,20.000,600.000,40.000,40.000,40.000,80.000,TARIF PELAYANAN (Rupiah) 40.000,60.000,140.000,140.000,80.000,140.000,80.000,100.000,80.000,17.000,40.000,80.000,80.000,60.000,300.000,70.000,10.000,150.000,30.000,40.000,20.000,150.000,40.000,60.000,50.000,200.000,300.000,40.000,10.000,40.000,60.000,100.000,10.000,40.000,60.000,120.000,40.000,40.000,100.000,300.000,200.000,80.000,40.000,-

18

44 45 46 47 48

Pemakaian Syringe Pump/Infus Pump. Tracheostomi. Toilet Luka Sedang . Toilet Luka Besar Vena Seksi.

V.TINDAKAN REHABILITASI MEDIK NO FISIOTERAPI

40.000,600.000,80.000,100.000,400.000,-

1

1 ALAT

TARIF PELAYANAN (Rupiah) 40.000,-

2

2 ALAT

60.000,-

3

3 ALAT

80.000,-

EXERCISE 80.000,-

4

Ringan

5

Berat

6

OKUPASI TERAPI

60.000,-

7

MANIPULASI & MASSAGE

80.000,-

100.000,-

VI. MEDICAL CHEK UP,MEDIKO LEGAL DAN REKAM MEDIS

TARIF PELAYANAN (Rupiah)

NO

JENIS PEMERIKSAAN

A 1 2

B

MEDICAL CHEK UP PAKET A. Surat Keterangan Dokter . PAKET B. Fisik Diagnostik,Foto Thorak,Lab.Darah & Urin Rutin PAKET C. Fisik Diagnostik , Foto Thorak, EKG, Lab.Darah & Urin Rutin. PAKET D. Paket Khusus Medical Chek Up dengan Perjanjian. VISUM ET REPERTUM

1

Mayat- Pemeriksaan Luar.

300.000,-

2

Mayat- Pemeriksaan Luar -Dalam

700.000,-

3

Orang hidup - Korban Perkosaan.

80.000,-

4

Orang hidup- Korban penganiyaan dan cedera

40.000,-

C

REKAM MEDIS DAN RESUME MEDIS

1

Pembuatan Kartu Kunjungan Baru.

20.000,-

2

Pengantian Kartu Kunjungan .

20.000,-

3

Berkas Rekam Medis Baru.

10.000,-

4

Penggandaan Resume Medis (Tiap salinan)

10.000,-

5

Legalisir Surat Keterangan Dokter s/d 10 lembar.

10.000,-

3 4

VII. AKOMODASI RUANG PERAWATAN. NO

JENIS PELAYANAN

56.000,280.000,400.000,-


1

RUANG PERAWATAN VIP

2

RUANG PERAWATAN KELAS I

300.000,-

3

RUANG PERAWATAN KELAS II

250.000,-

4

RUANG PERAWATAN PERINATOLOGI.

250.000,-

5

PAKET RUANG PERAWATAN ICU (Matras Decubitus, Ventilator, Bedside Monitor, Syringe Pump/Infusion Pump, Suction)

550.000,-


19

VIII. TINDAKAN MEDIS DI RUANG PERAWATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

JENIS TINDAKAN Bilas Lambung / hari. Buka Jahitan 1-10 jahitan. Buka Jahitan > 10 jahitan. Cukur daerah tindakan. DC Shock Douglas Punksi. Extubasi Foto Therapy/hari Ganti balutan Kecil Ganti balutan Besar. Glucotest. Hecting robekan perineum Hydrotubasi. Insisi Heamatoma Vulva/Vagina. Intubasi Insisi Kista Bartholini. Kompresi Bimanual Klisma. Khemoterapi/ hari. Lepas Duer Catheter Lepas WSD Mengurus Mayat Perawatan Bayi Incubator Pasang WSD Manual Placenta. Nebulizer Nekrotomi Kecil. Necrotomi Besar. Pemasangan O2 dan Udara Tekan per Jam Pemasangan O2 dan Udara Tekan per Tabung Pemasangan Kateter Swan Ganz Perawatan Bandul / Traksi / hari Pasang Infus. Pasang NGT/ kali Pasang Duer Catheter. Pasang CPV Punksi Acites. Pasang / angkat tampon. Pemeriksaan Bersalin/ANC oleh Bidan. Pemakaian Dopler Pemasangan dan Pengawasan Pitosin Drip. Pemakaian AVM Perawatan Drain. Pencabutan Drain Post Operasi Prostat. Pemasangan Laminaria. Pemasangan Obat Intravaginal RJP Dewasa. RJP Bayi. Suction / hari Spooling Post Operasi Prostat/ hari Suntikan/ hari Vena Seksi

IX. PEMAKAIAN OKSIGEN NO

JENIS PELAYANAN

1

O2 dan Udara Tekan per menit.

2

O2 dan Udara Tekan per Tabung


TARIF PELAYANAN (Rupiah) 60.000,40.000,80.000,40.000,140.000,200.000,60.000,60.000,40.000,80.000,17.000,200.000,400.000,400.000,300.000,500.000,300.000,40.000,200.000,30.000,120.000,40.000,60.000,500.000,400.000,40.000,40.000,80.000,2.000,60.000,600.000,30.000,40.000,60.000,50.000,500.000,300.000,60.000,20.000,20.000,40.000,200.000,40.000,40.000,80.000,40.000,80.000,80.000,40.000,50.000,20.000,400.000,TARIF PELAYANAN (Rupiah) 200,240.000,-

20

X. TARIF PELAYANAN HEMODIALISA NO

JENIS PELAYANAN

1

Untuk Pasien Rawat Inap

2

Untuk Pasien Rawat Jalan

XI. TARIF PELAYANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT NO

JENIS PELAYANAN

1

Whole Blood.

2

Pecked Red Cell (PRC).

XII. TARIF PELAYANAN KAMAR BERSALIN . NO JENIS TINDAKAN 1 2 3 4 5

Partus pervaginam normal Partus pervaginam abnormal -tindakan tanpa alat Partus pervaginam abnormal -tindakan dengan alat (EV,EF) Kuretase sederhana. Kuretase komplek ( Molahidatidosa, Abortus Inkomplet, dll)

XIII. PELAYANAN KAMAR BEDAH. 1. PELAYANAN BEDAH UMUM & UROLOGI NO

JENIS TINDAKAN

TARIF PELAYANAN (Rupiah) 675.000,750.000,-


TARIF PELAYANAN (Rupiah) 1.400.000,1.800.000,2.000.000,1.500.000,2.400.000,-


1

Operasi Kecil

1.300.000,-

2

Operasi Sedang

3.800.000,-

3

Operasi Besar

5.400.000,-

4

Operasi Khusus

8.000.000,-

KETERANGAN BEDAH UMUMDAN BEDAH UROLOGI : 1. BEDAH UMUM a. Operasi Kecil 1. Biopsi (Insisional, Eksisional) 2. Ekstirpasi 3. Rozer plasty 4. Sklerotisasi Hemeroid derajat I/II 5. Sirkumsisi. 6. Kista (Ateroma, Lipoma, ganglioma) 7. Cauter clavus 8. Fistulla 9. Fibroma 10. Haemangioma. 11. Sekunder Hecting 12. Repair Scar/Repair Tendon. 13. Vena Seksi 14. Cauterisasi. 15. Paranochia 16. Keloid Bursitis. 17. Vasektomi. 18. Debritdemen luka bakar yang luas. b. Operasi Sedang 1. Appendektomi simple. 2. Labioplasti. 3. Kolostomi 4. FAM 5. Gastrostomi 6. Hemoroid Derajat III/ IV 7. Herniotomi 8. Seksio Alta 9. Struma ( subtotal ) 10. Polidactili C:\Users\User\AppData\Local\Temp\10-TARIF RSUD NON KELAS III_959D2.rtf

21

11. Fisura ani 12. Necrotomi Luas. 13. Kista Ganglion Multiple. 14. Lipo sarcoma 15. Xanthoma 16. Tumor Sedang. 17. Eksisi recti 18. Galactocele 19. Ext. Nevus Pigmentosis 20. Lipoma besar. 21. Anuscopy 22. Gynecomasty 23. Kista Bartholini 24. Ext. varises 25. Prozen Section 26. Release Cicatrix 27. Candyloma Multiple. 28. Angkat Implant 29. Fistula Ani. 30. Mamae Abrans. c. Operasi Besar 1. Appendicitis Perforasi 2. Laparatomi  Kholekistektomi  Reseksi usus  Staging Laparatomi  Stoeng Ileus  Peritonitis 3. Simple Mastectomy 4. Gynecomasty Bilateral 5. SNNT 6. CA Rekti 7. Strauma Total 8. Lubektomy Sub Total 9. Gastrostomy 10. Tiroidektomi Total d. Operasi Khusus 1. Kholekistektomi Laparaskopik 2. Mastektomi radikal 3. Laparascopy 4. Palatoplasty 5. Miles. 2. OPERASI BEDAH UROLOGI a. Operasi Kecil 1. Businasi 2. Sirkumsisi b. Operasi Sedang 1. Secsio Alta 2. Prosedur Palamo 3. Prosedur BW 4. Sistosomi . 5. Sirkumsisi (Anastesi Umum) 6. Orkidektomi. c. Operasi Besar 1. Angkat batu ginjal sederhana 2. Angkat batu ureter 3. Sistoskopi 4. RPG 5. Hipospadia 6. Simple Nefrektomi 7. Open Prostatectomi. d. Operasi Khusus C:\Users\User\AppData\Local\Temp\10-TARIF RSUD NON KELAS III_959D2.rtf

22

1. 2. 3. 4.

TUR Prostat Total Cystectomi Angkat batu ginjal/ ureter/ Nefrektomi Staghorn/ Dengan Penyulit. Radikal Nefrektomi.

2. BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN. NO

JENIS TINDAKAN

TARIF PELAYANAN (Rp)

1

Operasi Kecil

1.500.000,-

2

Operasi Sedang

2.400.000,-

3

Operasi Besar

5.800.000,-

4

Operasi Khusus

8.400.000,-

KETERANGAN BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN : a. Operasi Kecil 1. Hidrotubasi. 2. Kuretase sederhana. 3. Polip Serviks. 4. Hiperplasia Endometrium. b. Operasi Sedang 1. Tumor dinding vagina. 2. Tubektomi. 3. Ekstirpasi polip ( Cervical, endometrial ) 4. Kolposkopi dan biopsi 5. Cryosurgery 6. Perineoplasti 7. Laparoskopi diagnostik. c. Operasi Besar 1. Salpingo – oovorektomi. 2. Seksio Sesaria. 3. Myoma geburt. 4. Perineoplasti. 5. Kistektomi. 6. KET 7. Histerektomi Subtotal. 8. Laparatomy. d. Operasi Khusus 1. Histerektomi Total 2. Histerektomi vaginal 3. Embriototomi. 3. PELAYANAN BEDAH THT. NO

JENIS TINDAKAN


1

Operasi Kecil

1.300.000,-

2

Operasi Sedang

2.400.000,-

3

Operasi Besar

3.200.000,-

4

Operasi Khusus

5.200.000,-

KETERANGAN BEDAH THT : a. Operasi Kecil 1. Astrostomi. 2. DAWO 3. Eksporasi Nasofaring 4. Kauter Konka 5. Labuloplasti 6. Laringoskopi 7. Pemasangan ” Gromet Tube ” 8. Funksi Irigasi sinus maksila 9. Sinuskopi 10. Exteasi brachial cyst 11. Endoscopy. b. Operasi Sedang C:\Users\User\AppData\Local\Temp\10-TARIF RSUD NON KELAS III_959D2.rtf

23

1. Etmoidektomi Intranasal/ ektraksi 2. Fistulektomi Preaurikuler 3. Konkotomi 4. Labioplasti 5. Mikrolaringoskopi 6. Polip Etmoid 7. Reposisi fraktur Os nasal 8. Reseksi Submukosa/ septoplasti 9. Tonsiloadenoidektomi 10. Adenoiddectomy c. Operasi Besar 1. Dekompresi fasialis 2. Fraktur lama (osteotomi) 3. Fronto etmoidektomi eksranasal (Etmoidektomi Ekternasal) 4. Mastoidektomi 5. Penutup fistul 6. Rinotomi Lateral + pengangkatan tumor hidung 7. Spenoidektomi 8. Timpanoplasti 9. Miringoplasty. d. Operasi Khusus 1. Angiofibroma 2. FESS (Functional Endoscopc Sinus Surgery) 3. Maksilektomi 4. Osteoplasti Sinus frontal 5. Vidian Neurektomi. 6. Caldwell-luc (termasuk Antrostomi sinuskopi) 4. PELAYANAN BEDAH MATA. NO 1 2 3 4

JENIS TINDAKAN Operasi Kecil Operasi Sedang. Operasi Besar Operasi Khusus

TARIF PELAYANAN (Rupiah) 1.500.000,3.400.000,5.000.000,7.000.000,-

KETERANGAN PELAYANAN BEDAH MATA: a. Operasi Kecil 1. Ruptura palpebrae Horisontal 2. Exteasi Naevus. 3. Pterigium nasal. 4. Tumor kecil palpebra. b. Operasi sedang 1. Ruptura palpebrae kena margo. 2. Tarsotomi dan Tucking. 3. Weber Plastik. 4. Pterigium Plastik. 5. Blefaro plastik. 6. Parasintesis mata. 7. Hecting Sclera. c. Operasi Besar 1. Dislokasi lensa 2. Ruptura kornea. 3. Ekstraksi katarak. 4. Enukleasi. 5. Ptosis Palpebra / Reparasi 6. Ekstraksi Korpus alienum intraokuler 7. Trabekulektomi/Operasi glaukoma 8. Kista/ tumor mata 9. Xantelasma. d. Operasi Khusus 1. Dacyocistostomi 2. Ablasio Retina. 3. Katarak dan glaucoma. 4. Katarak + implant IOL 5. Phacoemulsifikasi . 6. Koreksi Stabismus.


24

5. PELAYANAN BEDAH ORTHOPEDI. NO

JENIS TINDAKAN

TARIF PELAYANAN (Rupiah) 1.200.000,-

1

Operasi Kecil

2

Operasi Sedang

3.000.000,-

3

Operasi Besar

5.400.000,-

4

Operasi Khusus.

9.000.000,-

KETERANGAN PELAYANAN BEDAH ORTHOPEDI. a. Operasi Kecil 1. Debritdement Faktur terbuka sederhana. 2. Punksi Sendi. 3. Closed reposisi + Gip sederhana. 4. Amputasi jari simple (1 jari). 5. Buka K-Wire. b. Operasi Sedang 1. Angkat Pen/ Screw . 2. Angkat K-Wire dengan hecting. 3. Osteotomi. 4. Fraktur + Fiksasi Ekterna 5. Fraktur + Fiksasi Interna Sederhana. 6. Amputasi jari komplek (lebih dari 1 jari). 7. Amputasi + rekontruksi jari polydactili. 8. Debritmen necrotik tissue c. Operasi Besar 1. Amputasi Transmedular. 2. Multiple Removal of Implant (plate, nail, screw). 3. Disartikulasi. 4. Fraktur + Fiksasi Internal Komplek. 5. ORIF. 6. Debritmen Oesteomyelitis. 7. Bone Graft 8. Synovectomy. 9. Guttering Osteomyelitis. d. Operasi Khusus. 1. CTEV. 2. Open Reduksi Fraktur/ Dislokasi Lama. 3. Open Reduction of Spinal Fracture. 4. Total Hip Replacement (THR). 5. Fraktur Pelvis/Pinggul 6. Jari Syndactyly – amputasi dan rekontruksi. 7. Total Knee Replacement/Total Shoulder Replacement. 8. Anterior / Posterior Cruciate Ligament Recontruction. 9. Scoliosis Correction surgery. 10. Spinal Osteotomy for Ankylossing spondylitis. 11. Multiple Fx + Plat. XIV. PELAYANAN LABORATORIUM. NO

JENIS PEMERIKSAAN


A

HEMATOLOGI

1

Paket Pemeriksaan Darah Rutin .

40.000,-

2

Paket Pemeriksaan Darah lengkap .

60.000,-

3

Haemoglobin

10.000,-

4

Leukosit

10.000,-

5

LED

10.000,-

6

Diff. Count

10.000,-

7

Hematokrit

10.000,-

8

Trombosit

10.000,-

9

Eosinofil

10.000,-


25

10

Retikulosit

10.000,-

11

Gambaran darah tepi

15.000,-

12

Waktu pendarahan

10.000,-

13

Waktu pembekuan

10.000,-

14

Golongan darah

15.000,-

15

Kadar Fibrinogen

150.000,-

16

Protrombine Time (PT)

100.000,-

17

Trombine Time (TT).

100.000,-

18

APTT

100.000,-

B

URINALISA & FECES.

1

Paket Pemeriksaan Urin Rutin .

2

Protein.

8.000,-

3

Reduksi.(Glukosa)

8.000,-

4

Bilirubin.

8.000,-

5

Urobilinogen

8.000,-

6

Keton

8.000,-

7

Nitrit.

8.000,-

8

Sedimen Urin

10.000,-

9

Test Kehamilan

15.000,-

10

Analisa Sperma.

50.000,-

11

Faeces rutin

15.000,-

12

Darah samar

40.000,-

C

KIMIA DARAH

1

Bilirubin total

20.000,-

2

Bilirubin direk

20.000,-

3

Bilirubin indirek

20.000,-

4

Protein total

20.000,-

5

Albumin

20.000,-

6

Globulin

20.000,-

7

Alkali Phosphatase

20.000,-

8

SGOT

20.000,-

9

SGPT

20.000,-

10

Cholesterol Total.

20.000,-

11

Cholesterol HDL.

25.000,-

12

Cholesterol LDL.

25.000,-

13

Tryglyseride

25.000,-

14

CK-MB

15

Ureum Clearence.

40.000,-

16

Creatinin Clearence

40.000,-

17

Asam Urat

20.000,-

18

Gula darah (tiap pemeriksaan)

15.000,-

19

HbA1c

175.000,-

20

PAKET ELEKTROLIT (Na, K, Cl)

100.000,-

21

Natrium.


40.000,-

120.000,-

20.000,-

26

22

Kalium.

80.000,-

23

Klorida.

20.000,-

24

T3 Total/ T4 Total.

140.000,-

25

Free T3 / Free T4.

140.000,-

26

TSH

140.000,-

27

FSH

180.000,-

28

LH

180.000,-

29

CK-NAC

50.000,-

30

Gamma GT

50.000,-

31

Amilase

40.000,-

32

Lipase.

70.000,-

D

IMUNOLOGI &SEROLOGI

1

Widal Test

30.000,-

2

VDRL

30.000,-

3

HBs Ag Kualitatif

30.000,-

4

Anti HBs Kualitatif

30.000,-

5

Anti HIV Kualitatif

80.000,-

6

Anti Dengue IgG/Ig M.

7

Malaria Antigen Flat & Vivak.

80.000,-

8

ASTO.

35.000,-

9

Rheumathoid Faktor.

35.000,-

10

CRP.

35.000,-

11

Mycotec TB/ Ig G TB.

100.000,-

12

Chikungunya.

140.000,-

13

Anti HAV Ig M.

160.000,-

14

Anti HCV Ig M

160.000,-

15

Troponin T

160.000,-

16

Anti Toxoplasma

160.000,-

17

Anti Rubella.

160.000,-

18

Anti CMV

160.000,-

19

Anti HSV.

160.000,-

20

PSA (Tumor Prostat)

240.000,-

21

Ca 15-3 (Tumor Payudara).

240.000,-

22

Ca 12-5 (Tumor Ovarium)

240.000,-

25

Ca 72-4 ( Tumor Gaster )

240.000,-

26

SCC ( Cervix)

240.000,-

28

βHCG

29

Elissa Test.

30

Mantoux Test.

E

MIKROBIOLOGI

1

Sediaan gram

20.000,-

2

Sediaan BTA (1X)

20.000,-

3

Malaria darah tepi

15.000,-

4

Microfilaria.

15.000,-


130.000,-

20.000,240.000,50.000,-

27

5

Kerokan Jamur.

15.000,-

6

Pemeriksaan GO

15.000,-

7

Pewarnaan Neisser

15.000,-

8

Pemeriksaan Secret

15.000,-

F

PEMERIKSAAN LAINNYA

1

Analisa gas darah

2

Analisa pleura

50.000,-

3

Analisa cairan otak.

50.000,-

4

Paket Pemeriksaan Urin Narkoba.

5

Amphetamine

45.000,-

6

Morphin

45.000,-

7

Coccain

45.000,-

8

Marijuana.

45.000,-

9

Benzodiazepin.

45.000,-

130.000,-

XV. PELAYANAN RADIOLOGI DAN ELEKTROMEDIK. NO

JENIS PEMERIKSAAN

140.000,-


A

RADIOLOGI KONVENSIONAL NON KONTRAS

1

Thorak PA/ AP

50.000,-

2

Thorak AP + lateral

80.000,-

3

Thorak AP+Lateral+Obliq

4

Top Lordotik

70.000,-

5

Exstremitas atas dex/ sin 1 proyeksi

50.000,-

6

Exstremitas atas 2 proyekai

70.000,-

7

Exstremitas bawah dex/ sin 1 proyeksi

50.000,-

8

Exstremitas bawah 2 proyeksi

80.000,-

9

Vert cervikalis AP/AT

60.000,-

10

Vert cervikalis 2 posisi

80.000,-

11

Vert Thorakalis AP/ AT

80.000,-

12

Vert Thorakalis 2 posisi

100.000,-

13

Vert Lumbalis AP/ LAT .

14

Vert lumbalis 2 posisi

15

Pelvis

60.000,-

16

Abdomen polos AP/ Lateral

60.000,-

17

Abdomen 2 posisi.

80.000,-

18

Abdomen 3 posisi

19

Scedell AP + lateral

80.000,-

20

Sinus paranasal 1 posisi

60.000,-

21

Sinus paranasal 2 posisi.

80.000,-

22

Temporo Mandibulae joint

90.000,-

23

Mastoid Air Cell ( MAE )

70.000,-

24

Os mandibulae

60.000,-

25

Orbita

60.000,-

26

Os Nasal

50.000,-


130.000,-

80.000,100.000,-

100.000,-

28

27

Bone Survey

320.000,-

28

Mammografi

150.000,-

29

Panoramic

B

RADIOLOGI DENGAN KONTRAS

1

Cor Analysa

180.000,-

2

BNO – IVP

290.000,-

3

Uretrografi

150.000,-

4

RPG

320.000,-

5

Cystografi

200.000,-

6

Oesophagografi

170.000,-

7

OMD

270.000,-

8

Follow Through

250.000,-

9

Colon in Loop

250.000,-

10

Fistulografi

260.000,-

11

HSG

225.000,-

12

Cholesystografi

200.000,-

13

C. Arms

300.000,-

14

Myelografi.

280.000,-

15

Arteriografi

250.000,-

16

Maag Duodenum

280.000,-

17

Penambahan Film/ Lembar

C

ELEKTROMEDIK

1

USG Abdomen atas/bawah

140.000,-

2

USG Carotis.

250.000,-

3

Trans Esophageal Echocardiography

400.000,-

4

EKG

5

Echocardiography.

275.000,-

6

USG Organ Lain.

150.000,-

7

USG Kebidanan tanpa foto

60.000,-

8

USG Kebidanan dengan Foto

70.000,-

9

EEG

180.000,-

10

EMG

190.000,-

11

Penambahan Film USG/ Lembar

70.000,-

50.000,-

XVI. PELAYANAN PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS. NO

JENIS PELAYANAN

1

Limbah Padat /Kg

2

Limbah Cair/Kg

20.000,-

8.000,-


XVII. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH. 1

Penyimpanan Jenazah < 6 jam


2

Penyimpanan Jenazah perhari.

70.000,-

3

Paket Pengurusan Jenazah termasuk penguburan (diluar peti mati)

NO

JENIS PELAYANAN


29

a. Dewasa.

1.500.000,-

b. Anak 1-5 tahun.

1.000.000,500.000,-

c. Bayi < 1 tahun 4

1.500.000,-

Pengawetan Jenazah dengan Formalin.

XVIII. PELAYANAN AMBULANCE. NO


JENIS PELAYANAN DARI RSUD KABUPATEN BELITUNG KE : Bebute

Bulu

85.000,-

1

Tanjungpandan sekitarnya, Batu Itam, Tumbang, Air Rembikang, Jr.Sebrang.

2

Tanjung Binga., Keciput, Tanjung Tinggi,

140.000,-

3

Air Seru, Air Gelarak, Air Selumar.

140.000,-

4

Sijuk

140.000,-

5

Pelepak Putih, Aik Kalak, Peserakan, Sungai Padang.

170.000,-

6

Badau, Kelekak Datuk, Ibul

140.000,-

7

Bangek, Simpang Tige.

210.000,-

8

Cerucuk, Petikan , Air Malik..

140.000,-

9

Sungai Samak, Suge, Gunung Tiong.

140.000,-

10

Pegantungan.

170.000,-

11

Simpang Rusa, Bantan.

140.000,-

12

Rengiang, Air Madu,Bira , Lintang, Langkang.

310.000,-

13

Nyurok, Bentaian, Air Nangka, Air Asam, Balok

280.000,-

14

Membalong, Perpat.

210.000,-

15

Tanjung Rusa, Teluk Gembira.

245.000,-

16

Cendil, Buding

210.000,-

17

Kelapa Kampit.

255.000,-

18

Air Kelik, Air Lanci, Mempaya, Damar.

280.000,-

19

Simpang pesak, Bira, Lilangan, Limbongan.

350.000,-

20

Gantung dan sekitarnya.

350.000,-

21

Tanjung Kelumpang, Tanjung Batu Itam, Tanjung Batu Air.

420.000,-

22

Manggar dan sekitarnya.

400.000,-

BUPATI BELITUNG, ttd. DARMANSYAH HUSEIN


30

PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG

Recommend Documents