PERAN DOKTER KELUARGA DALAM JKN
DR.dr. Bondan Agus Suryanto, SE, MA, AAK
A. DASAR HUKUM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
2
JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA. Setiap negara perlu mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yang yang berkelanjutan.
Deklarasi PBB 1948 ttg HAM Pasal 25, Ayat (1)
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Resolusi WHA ke58 2005 di Jenewa
Pancasila Sila ke 5
3
UUD 1945 PASAL 28H UUD 45orang Pasal 28 hidup H : sejahtera lahir dan batin, Setiap berhak bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan. Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat. JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
4
UUD 1945 Pasal 34 : Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan. Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
5
UU No 40 / 2004
• Tentang SJSN
UU No 36 / 2009
• Tentang Kesehatan
UU No 24 / 2011
• Tentang BPJS
PP No 101 / 2012
• Tentang PBI
Perpres No 12 / 2013
• Tentang Jaminan Kesehatan
Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi pembangunan kesehatan JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
6
B. MENGAPA HARUS DENGAN SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL? JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
7
Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan
1. Kehidupan manusia berpotensi mengalami risiko 2. Manusia bersifat short sighted
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Asuransi Kessos (WAJIB)
Prinsip • NASIONAL • NIRLABA • GOTONG ROYONG • EQUITY • dll
8
Apa yang Terjadi di Sekitar Kita? Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS: Berapa Rp harus ia siapkan? Apakah ia punya dana tunai? Apakah keluarga lain siap membantu? Apakah majikan menanggung semua? Apa yang harus kita perbuat?
Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi? JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
9
Jika Ia Mampu, Berapa banyak? Seseorang perlu operasi dg perkiraan biaya Rp 50 juta Tahukah ia bahwa operasi itu memang perlu? Tahukan ia bahwa biaya operasi itu wajar? Sudahkah dokter menjelaskan alternatif lain yang lebih murah dan lebih baik Apakah ia membayar dengan senang hati?
Jika mobil kita rusak dan perlu biaya > Rp 10 juta, kita pikir, tunda, atau cari alternatif lain?
Pelayanan Rumah Sakit? Gelap !!! JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
10
KEUNTUNGAN JKN/AS.KES.SOS Kenaikan Biaya kesehatan dpt ditekan Biaya dan Mutu Yankes dpt dikendalikan
Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk Pembayaran dgn sistem prospektif Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan
Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif, kuratif & rehabilitatif) Portabilitas JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
11
RISIKO JAMINAN / SECURITY RISIKO
Conventional Security Thdp risiko luar/perang
Non-Convetsional Security Terhadap risiko dlm Sosial Ekonomi (sakit, tua, kecelakaan, PHK, dll)
UU HANKAM/ NATIONAL SECURITY ACT
UU SJSN / NATIONAL SOCIAL SECURITY ACT
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
12
C. MEKANISME ASURANSI KESEHATAN SOSIAL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
13
PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan
berupa
perlindungan
kesehatan
agar
peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
14
PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL
Sosial
Kepesertaan Wajib bagi seluruh (100%) penduduk
Komersial Kepesertaan Sukarela
Non Profit
Profit
Manfaat Komprehensif
Manfaat sesuai dgn premi yg dibayarkan
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
15
PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENURUT UU SJSN Nirlaba
Akuntabilitas Pengelolaan dana untuk kepentingan peserta
Kehati-hatian
Kegotong royongan
ASURANSI SOSIAL
Keterbukaan Portabilitas Dana amanat JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Peserta Wajib
16
D. ASPEK PENYELENGGARAAN JKN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
17
KEPESERTAAN Peserta
WAJIB
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
IURAN
Penerima upah
Pekerja & Pemberi Kerja
Non Penerima Upah
Kelompok/ Keluarga/ Individu
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pemerintah
18
E. PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
19
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer
Rujuk / Rujuk Balik
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS Branch Office
PT. Askes (Persero)
PROSEDUR PELAYANAN Peserta hrs memperoleh Yankes pada Faskes tingkat pertama
Peserta memerlukan yankes tingkat lanjutan hrs melalui rujukan dr faskes tingkat pertama kecuali dlm keadaan kegawatdaruratan medis JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
21
Konsep Pelayanan Komprehensif sesuai kebutuhan medis Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga sebagai gate keeper Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik (RS) Berlaku di seluruh Indonesia Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan terutama di RS Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine Obat dan alkes ditentukan oleh kementrian kesehatan Fokus kegiatan Promotif & Preventif
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
Askes NHS England
NHI Taiwan
76 %
67 %
24 %
33 %
28 %
INA CBGs
56 %
Kapitasi
Gate Keeper 15 %
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN Penyelenggara Yankes
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
• Semua Faskes yg menjalin kerjasama dg BPJS Kes baik Faskes milik Pemerintah, Pemda & Swasta
24
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN (2) Manfaat medis Manfaat non medis JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
• bersifat pelayanan perorangan: promotif, preventif, kuratif & rehabilitatif termasuk bahan medis habis pakai & obat sesuai keb. medis.
• akomodasi & ambulans. Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes.
25
LEMBAGA PENYELENGGARA JKN JKN diselenggarakan oleh BPJS Kes. yg merupakan badan hukum publik milik negara yg bersifat non profit & bertanggungjawab kepada Presiden
BPJS terdiri atas Dewan Pengawas & Direksi
Dewan Pengawas 2 orang unsur Pemerintah, 2 orang unsur Pekerja, 1 orang unsur Pemberi Kerja, 1 orang Masyarakat, 1 orang unsur Tokoh Masyarakat
Dewan Pengawas diangkat & diberhentikan oleh Presiden JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
26
FASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKN KEMENKES
FASKES TK I
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
FASKES TK LANJUTAN
PKS DENGAN BPJS 27
PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN KEMENKES
BPJS BID KES
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PEMBAYARAN
FASKES TK. PERTAMA
a) KAPITASI b) Mekanisme lain yg lebih berhasil guna (FFS)
FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN)
28
TARIF FASKES PRIMER KEMENKES
TARIF NON KAPITASI (RAWAT INAP) No.
JENIS FASILITAS KESEHATAN
TARIF
1. Puskesmas
100.000/Hr
2. RS Pratama
100.000/Hr
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
29
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN & NEONATUS KEMENKES
TARIF NON KAPITASI
NO
PELAYANAN KESEHATAN
TARIF
1.
Pemeriksaan ANC
25.000
2.
Persalinan Normal
600.000
3.
Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dg tindakan emergensi dasar
750.000
4.
Pemeriksaan PNC/neonatus
5.
Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual)
175.000
6.
Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal
125.000
7.
Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik
100.000 15.000
8.
Penanganan komplikasi KB paska persalinan
125.000
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
25.000
30
TARIF FASKES LANJUTAN KEMENKES
KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S 1. 2. 3. 4. 5. 6.
RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D RSU Rujukan Nasional RSK Rujukan Nasional
Tarif RS Swasta = Tarif RS Pemerintah JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
31
TARIF FASKES LANJUTAN KEMENKES
TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAP PADA TARIF INA-CBG’S KELAS KELAS A KELAS B KELAS C KELAS D
KENAIKAN 29,66% 37,62% 53.92% 53.19%
HASIL SIMULASI : KENAIKAN PENDAPATAN RS PADA TARIF PERAWATAN KELAS 3 DG TARIF INA-CBG’S JKN Perawatan kelas 1, 2 dan 3 Kenaikan kelas 3 ke 2: 20% Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 % JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
32
Dokter keluarga dalam JKN
33
Definisi DK banyak diperikan menggunakan ungkapan yang berbeda namun dasarnya sama yaitu profesionalisme
DEFINISI
American Board of Family Medicine Memandang DK sebagai generalis
Menyiapkan seorang generalis yang mumpuni memerlukan pelatihan komprehensif yang luas yang tidak mungkin dicapai dengan pengalaman belajar yang singkat dan tidak berarah (Kimbal and Young 1994) Simposium sporadis tidak banyak manfaatnya Generalist: › Menyelenggarakan pelayanan medis yang kontinu, komprehensif, koordinatif, kepada populasi tanpa memandang jenis kelamin, golongan usia, penyakit, ataupun sistem organ
Definisi Eropa 2005 • Disiplin dan spesialisasi praktik umum atau kedokteran keluarga adalah: – Sebuah disiplin akademik dan keilmuan, dengan kurikulum khusus, termasuk riset, berbasis bukti, kegiatan klinis, dan spesialisasi klinis yang berorientasi pada pelayanan primer.
Penjelasan • Secara lebih sederhana Dokter Keluarga dapat didefinisikan sebagai – Dokter Praktik Umum penyelenggara Pelayanan Primer Paripurna dengan pendekatan Kedokteran Keluarga. • Gelar DK adalah gelar profesi sementara gelar SpFM adalah gelar “akademik professional” karena untuk memperolehnya harus melakukan riset dan menyusun tesis selain peningkatan keterampilan klinis pelayanan primer
Program dokter keluarga Meningkatkan profesionalisme
› Perilaku (sebagai penyelenggara pelayanan primer) › ILMU (Ilmu Kedokteran Layanan Primer paripurna) › Keterampilan (Klinis Dokter Layanan Primer paripurna) › Kinerja (sebagai penyelenggara pelayanan primer)
Untuk › › › ›
Resertifikasi Mencapai predikat dokter 5 bintang Membantu menyelesaikan beban masalah kesehatan Memenangi persaingan pasar bebas 38
Sistem Pelayanan Dokter Keluarga Diperlukan kerjasama harmonis antar-pengandil
Pemerintah
SDM Kesehatan
Pelayanan bermutu
Farmasi dan alat Kedokteran 3/15/2008
Pengguna jasa
Seminar Kedokteran Keluarga Bandung
39
Kompetensi dokter keluarga
7 area kompetensi 1. Keterampilan Komunikasi efektif 2. Keterampilan klinik dasar 3. Keterampilan menerapkan dasar-dasar lmu biomedik, ilmu klinik, ilmu perilaku dan epidemiologi dalam praktek kedokteran keluarga 4. Keterampilan mengelola masalah kesehatan pada individu, keluarga ataupun masyarakat secara komprehensif, holistik, bersinambung, terkoordinir dan bekerja sama dalam konteks Pelayanan Kesehatan Primer 5. Mampu memanfaatkan, menilai secara kritis dan mengelola informasi 6. Mampu mawas diri dan belajar sepanjang hayat 7. Sadar etika, moral, dan profesionalisme dalam praktik 41
9 Prinsip Pelayanan DK 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Komprehensif dan holistik Kontinu Mengutamakan pencegahan Koordinatif dan kolaboratif Personal sebagai bagian integral dari keluarganya Mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan 7. Menjunjung tinggi etika, moral dan hukum 8. Sadar biaya dan sadar mutu 9. Dapat diaudit dan dipertangungjawabkan
Dokter 5 bintang 1. 2. 3. 4. 5.
Care provider Decision maker Communicator Community leader Manager
Care provider Penyelengara pelayanan kesehatan › Yang mempertimbangkan pasien secara holistik sebagai seorang individu dan sebagai bagian integral (tak terpisahkan) dari keluarga, komunitas, lingkungannya, dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi, komprehensif, kontinu, dan personal dalam jangka waktu panjang dalam wujud hubungan profesional dokter-pasien yang saling menghargai dan mempercayai. › Pelayanan komprehensif yang manusiawi namun tetap dapat dapat diaudit dan dipertangungjawabkan
Decision maker • Pembuat keputusan – Yang melakukan pemeriksaan pasien, pengobatan, dan pemanfaatan teknologi kedokteran berdasarkan kaidah ilmiah yang mapan dengan mempertimbangkan harapan pasien, nilai etika, “cost effectiveness” untuk kepentingan pasien sepenuhnya. – Membuat keputusan klinis yang ilmiah dan empatik
Communicator • Penghubung/penyampai pesan – Yang mampu memperkenalkan pola hidup sehat melalui penjelasan yang efektif sehingga memberdayakan pasien dan keluarganya untuk meningkatkan dan memelihara kesehatannya sendiri. – Memicu perubahan cara berpikir menuju sehat dan mandiri kepada pasien dan komunitasnya
Community leader • Pemimpin masyarakat – Yang memperoleh kepercayaan dari komunitas pasien yang dilayaninya, menyearahkan kebutuhan kesehatan individu dan komunitasnya, memberikan nasihat kepada kelompok penduduk dan melakukan kegaiatan atas nama masyarakat. – Menjadi panutan masyarakat
Manager of healthcare resources • Manajer SDM pelayanan kesehatan – Yang dapat berkerja secara harmonis dengan individu dan organisasi di dalam maupun di luar sistem kesehatan agar dapat memenuhi kebutuhan pasien dan komunitasnya berdasarkan data kesehatan yang ada. – Menjadi dokter yang cakap memimpin klinik, sehat, sejahtera, dan bijaksana.
Karakteristik Secara normal merupakan tempat kontak medis pertama dalam sebuah sistem pelayanan kesehatan, membuka dan menyelengarakan akses tak terbatas kepada penggunanya, menggarap semua masalah kesehatan, tanpa memandang golongan usia, jenis kelamin, atau karakter individual yang dialayani Memanfaatkan sumber daya secara efisien, melalui sistem pelayanan yang terkoordinasi , kerjasama dengan naramedis lainnya di layanan primer, dan mengatur keperluan akan layanan spesialis dan dibuka peluang untuk advokasi bagi pasien jika diperlukan
Characteristics Mengembangkan “person-centred approach” berorientasi pada individu, keluarganya, dan komunitasnya. Mempunyai cara konsultasi yang unik yang menggambarkan hubungan dokter-pasien sepanjang waktu, melalui komunikasi efektif antara dokterpasien Menyediakan layanan jangka panjang sesuai dengan kebutuhan pasien. Mempunyai proses pengambilan keputusan yang istimewa mempertimbangkan insidens dan prevalens penyakit di masyarakat.
Characteristics Sekaligus menangani masalah kesehatan akut dan kronik setiap individu pasien Menangani penyakit yng masih belum jelas dalam fase diini, yang mungkin memerlukan intervensi segera. Meningkatkan taraf kesehatan dan kesejahteraan melaluin intervensi yang pas dan efektif. Mempunyai tanggung jawab khusus untuk kesehatan masyarakat. Mengelola masalahkesehatan dalam dimensi jasmani, rohani (psikologi) sosial,kultural, dan eksistensial.
Proses Sertifikasi Pendidikan Dasar FK/PSPD
Kompetensi Dokter (Basic Medical Doctor)
Wewenang Praktisi pelayanan Primer Dasar, riset
Gelar
Program Konversi
Dokter Keluarga
Praktisi pelayanan DK primer paripurna, Riset
Program CME/CPD Dokter Keluarga
Praktisi pelayanan DK primer paripurna , Riset
-
Program Spesialisasi KK/FM
Dokter Keluarga, Pengampu , Pengajar, Riset,
Praktisi pelayanan primer paripurna , Pengajar, Riset
Konsultan FM
Dokter Keluarga Pengampu bidang Khusus FM , Riset Pengajar FM
Praktisi pelayanan primer paripurna, Riset, SpFM(K) Konsultan, Pengajar
Program Magister KK/FM
Pengampu FM , Riset, Pengajar FM
Konsultan, Pangajar, Pengampu FM, Riset Pengajar FM
SpFM
MFM Doktor FM
