PERAN DINKES DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN
Yulita Hendrartini
PUSAT
RS DR SARDJITO (Direktur)
Siklus kendali mutu & biaya (Standar Pelayanan Medik / Formularium) Pemantauan utilisasi Penanganan keluhan (UPM )
Penduduk Gakin
2002 Yankes 1998 – 2002
RS Dr. Sardjito/ PPK/TIM PKPS
PUSAT Pemda
WALI AMANAH Bapel JPK GAKIN
DINKES
Ikatan Kerja/kontrak Siklus kendali mutu & biaya (Standar Pelayanan Medis & Formularium) Pemantauan utilisasi Penanganan keluhan
Gakin
Yankes Masalah: Portabilitas (pasien di luar DIY)
RS Dr. Sardjito/ PPK III
PUSAT Penjaminan
PT ASKES
Klaim & Pembayaran
Gakin
Ikatan Kerja/kontrak Siklus kendali mutu(Standar Pelayanan Medis & Formularium) Pemantauan utilisasi Penanganan keluhan RS Dr. Sardjito/ Yankes PPK III
RENCANA SISTEM JAMINAN KESEHATAN TH 2008/2009 Depkes pusat
KPKN
Dinkes kab/kota kapitasi Verifikator independent klaim Rumah sakit
Pembayaran klaim
Puskesmas
DISKUSI : • Apa kelemahan dan kelebihan sistem jamkesmas yang diimplementasikaan dii l t ik saatt ini i i? – Apakah sistem jamkesmas yang baru (tahun 2008/2009) semakin mendekati atau menjauhi UU SJSN ?
• Apa peran stakeholder dalam imlementasi Jamkesmas ? – Peran Pemberi pelayanan kesehatan (kelompok I) – Peran Dinas Kesehatan (kelompok II) • DINKES PROPINSI DAN DINKES KABUPATEN
– Peran Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (kelompok III) – Peran PEMDA (kelompok IV)
PRINSIP PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN
• TRANSPARANSI DAN AKUNTABILITAS • EFISIEN DAN EFEKTIF • ADIL DAN MERATA
IMPLEMENTASI SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL 1. Mekanisme Asuransi Sosial ((Social Insurance)) Askes PNS Askeskin
2. Bantuan Sosial (Social Assistance)) SKTM PERLU KEBIJAKAN DAN ATURAN YANG JELAS
PP 38 tahun 2007 Mengatur pembiayaan jaminan pemeliharaan kesehatan, urusan pemerintah di berbagai tingkat : • • • •
Pemda kabupaten/kota : Pengelolaan / penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai kondisi local Penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan nasional (tugas pembantuan) Pemda Propinsi : pengelolaan/penyelenggaraan, pengelolaan/penyelenggaraan bimbingan, pengendalian jamkes skala prop Pemerintah (Pusat) : penetapan norma, standar, prosedur dan kriteria bidang jamkes; pengelolaan jamkes nasional
SUB
SUB SUB
BIDANG
BIDANG
Pembiayaan Pembi-
PEMERINTAH PUSAT
an
DAERAH PEMERINTAHAN DAERAH
PROVINSI a.
Penetapan norma,
a.
Pengelolaan/
KABUPATEN/KOTA a.
Pengelolaan/penyeleng
Kesehatan
standar, prosedur dan
penyelenggaraan,
garaan, jaminan
Masyara-kat
kriteria bidang jaminan
bimbingan,
pemeliharaan
pemeliharaan kesehatan.
pengendalian jaminan
kesehatan sesuai
Pengelolaan jaminan
pemeliharaan kesehatan
kondisi lokal.
pemeliharaan kesehatan
skala provinsi.
ayaan Kesehat-
PEMERINTAHAN
b.
nasional.
b.
b.
Penyelenggara-an
Bimbingan dan
jaminan pemeliharaan
pengendalian
kesehatan nasional
penyelenggaraan
(Tugas Pembantuan).
jaminan pemeliharaan kesehatan nasional (Tugas Pembantuan).
PERAN DINKES • PEMBAYAR – VERIFIKATOR (???)
• PENGENDALI BIAYA DAN MUTU – STANDAR PELAYANAN – FORMULARIUM
• MONITORING DAN EVALUASI – SAFE GUARDING
PENGENDALI BIAYA DAN MUTU • Utilization Review – Prospective – Concurent – Retrospective R t ti
• Paket / Benefit Pelayanan – Standar (kesesuaian dengan health need)
• Regulasi – Tarif paket (PPE atau INA DRG) – Pemilihan PPK – Mekanisme rujukan – Kepesertaan
GOVERNANCE A. TIM KOORDINASI 1. Pusat 2. Propinsi 3. Kabupaten/kota
INTERNAL KESEHTAN
B TIM SAFEGUARDING B.
1. Pusat 2. Propinsi 3. Kabupaten/kota
LINTAS SEKTOR TERKAIT
PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. INDIKATOR KEBERHASILAN 1. KEPASTIAN TTTG DATA MASKIN BPS 2006 2. ANGKA UTILISASI ( VISIT RATE) MINIMAL 15% 3. RUJUKAN MAKSIMAL RATA-RATA 12 % PERBULAN 4. RATA-RATA LAMA PERAWATAN (LOS) 7 HARI 4 TINGKAT KEPUASAN KONSUMEN MIN 70% 4. 5. CAKUPAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( 90%), PERSALINAN (80%), NIFAS ( 90%), DAN PERAWATAN BAYI BARU LAHIR ( 90 %) OLEH PETUGAS KESEHATAN
B.
PEMANTAUAN EVALUASI 1.
TUJUAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MENDAPATKAN GAMBARAN TENTANG KESESUAIAN ANTARA RENCANA DENGAN PELAKSANAAN PROGRAM, SEDANGKAN EVALUASI UNTUK MELIHAT PENCAPAIAN INDIKATOR KEBERHASILAN
2. KEGIATAN PEMANTAUAN & EVALUASI, MELIPUTI : A. MANAGEMENT KEPESERTAAN B. MANAGEMENT PELAYANAN C. MANAGEMENT KEUANGAN 33.
MEKANISME PEMANTAUAN DAN EVALUASI : • DIARAHKAN SECARA EFEKTIF DAN EFISIENT SESUAI PRINSIP-PRINSIP KENDALI MUTU. • DILAKUKAN SECARA BERKALA BAIK BULANAN, TRIWULAN, SEMESTER MAUPUN TAHUNAN YANG ANTARA LAIN MELALUI : A. PERTEMUAN ATAU FORUM KOMUNIKASI B. ANALISIS LAPORAN C. KUNJUNGAN LAPANGAN DAN SUPERVISI D. KAJIAN DAN PENELITIAN ( SURVEI KEPUASAN)
C. PENYELESAIAN PENGADUAN 1. PENYELESAIAN SECARA MEMADAI DAN DALAM WAKTU SINGKAT, SERTA DIBERIKAN UMPAN BALIK KE PIHAK PENYAMPAI. 2. PENGADUAN DAPAT DISAMPAIKAN OLEH MASYARAKAT PENERIMA LAYANAN, MASYARAKAT PEMERHATI DAN PETUGAS PPK 3. UNTUK MENANGANI DAN MENYELESAIKAN PENGADUAN, MANFAATKAN FORUM –FORUM YANG ADA 4. PENANGANAN PENGADUAN SECARA BERJENJANG
Tugas tim safeguarding kabupaten/kota • merencanakan dan melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan sosialisasi dan penyuluhan, p y memantau, membina dan evaluasi program, menerima pengaduan masyarakat serta mengelola laporan dari rumah h sakit kit kkabupaten/kota b t /k t dan d puskesmas. Untuk menjalankan kegiatan tersebut tim safeguarding mendapat dana tersebut, dari dana safeguarding dekonsentrasi (Depkes, 2006).
Tugas Tim safeguarding SK Menkes M k N No : 332/Menkes/SK/V/2006 • sosialisasi dan penyuluhan penyuluhan, • memantau, membina dan evaluasi program; • menerima p pengaduan g masyarakat; y ; • mengelola laporan dari rumah sakit kabupaten dan puskesmas puskesmas.
Evaluasi program • Dengan menggunakan indikator yang telah ditentukan : – INDIKATOR KEPESERTAAN : • Penerbitan dan pendistribusian kartu peserta 100 persen sesuai dengan data BPS • Tingkat kepuasan konsumen minimal 70 persen
SURVEI
Indikator keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan PJKMM •
INDIKATOR MUTU PELAYANAN – Angka utilisasi rata-rata 15 persen per bulan – Angka rujukan dari PPK I 12 persen perbulan – Rata-rata lama perawatan di RS (Length of stay) 7 hari – Cakupan C k pemeriksaan ik kkehamilan h il K4 (90%), (90%) persalinan Nakes (90%) dan perawatan bayi baru lahir KN2 oleh petugas (90%).
(Depkes, 2006)
VERIFIKATOR SISTEM JAMINAN KESEHATAN
Manajemen Kepesertaan • Sasaran Æ Ketidak mampuan/ p miskin dan diluar kepesertaan Askeskin – data usulan kabupaten-Kota Æ • Indikator I dik t : Kriteria K it i miskin i ki d darii kkab-kota b k t setempat t t • Pelaksanaan :Dinas Kesehatan Provinsi dan dinkes kab-kota
• Preadmission – Pemegang Kartu Æ • Wawancara • Data pendukung
– SKTM • Wawancara • Kunjungan K j R Rumah h
Manajemen Pelayanan Kesehatan • Preadmission – Prosedur • Penegakan g Prosedur Æ Rujukan j • Kejelasan Diagnosa • Rencana Pemeriksaan, Tindakan dan Terapi
– Standar St d • Protokol • SPM
• Saat Pelayanan – Pemeriksaan dan Tindakan Biaya Tingi Æ konfirmasi via telp
Manajemen Pelayanan Kesehatan • Pembayaran Klaim – Kecocokan Diagnose • Pemeriksaan Penunjang • Tindakan • Pengobatan
– Standar • • • •
Protokol Depkes SPM asosiasi i iM Medis di Protokol RS Second opinion
Manajemen Keuangan • Pembayaran klaim – Prosedur • Hari rawat ((tgl g keluar-tgl g masuk)) • Kecocokan Biaya pelayanan yang diajukan dengan tarif rumah sakit • Kecocokan Harga obat RS dengan tarif Depkes
– Standar • • • • •
Tarif a RS S sesua sesuai PKS S Tarif Menkes Persalinan SK MEnkes Tarif Obat Depkes PPE (Dalam Proses)
Administrasi • Persyaratan administrasi Klaim – Surat Pengantar Pengajuan Klaim dari PPK – Rekap Tagihan dengan softkopi – Identitas Peserta • Fotocopi Kartu Peserta / Kelompok • Fotocopi Kartu Keluarga, • Surat Keterangan : KtPA, KIPI, DBD, Binaan Kelompok, Lapas, Gelandangan, • SKM/SKTM
– Resume Medik – Billing Pelayanan Pela anan • Total • Obat • Penunjang
– Laporan Operasi
Administrasi • Persyaratan Persetujuan Klaim – Usul Penetapan dari Bidang Keuangan – Persetujuan Pembayaran dari Kepala Bapel
Metode Verifikasi • Manual – Dengan menilai kelayakan dan kepatuhan terhadap standar yang disepakati
• Komputerisasi K t i i • Penyusunan Software Æ Excel
