DUKUNGAN REGULASI DALAM PENGUATAN PPK PRIMER SEBAGAI GATE KEEPER Yulita Hendrartini Universitas Gadjah Mada
POTENSI KENAIKAN BIAYA YANG MENGANCAM SUSTAINABILITAS JKN • Peran gate keeper masih lemah rujukan berjenjang belum efektif • Pola tarif provider yang belum “pas” khususnya kapitasi • Moral Hazard peserta adverse selection • Moral hazard PPK upcoding dll • Demografi penduduk semakin banyak usila
1.6 Perkembangan FKTP: Masih Terjadi Gap
Kecukupan FKTP masih merupakan tantangan di berbagai propinsi jika dikaitkan dgn standar FKTP untuk peserta
Sumber data: BPJS Kesehatan, Des 2014, Komparasi thd standar 1: 5.000
Bagaimana kompetensi dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dalam melayani peserta JKN? Jenis layanan
Tahun
Kasus (juta)
Biaya (Rp trilyun)
Unit cost (Rp)
RJTL*
Juli 2015
21,8
6,2
281.397
RITL**
Juli 2015
3,5
16,4
4.658.508
*RJTL **RITL
= Rawat jalan tingkat lanjutan = Rawat inap tingkat lanjutan
Berapa kasus & biaya di RS yang disebabkan belum optimalnya kompetensi dokter di FKTP? SUMBER : BPJS, 2015
4
9 RekomendasiKPK untuk BPJS Kesehatan berkaitan Jaminan Pelayanan Kesehatan Primer MONITORING EVALUASI perangkat yang digunakan oleh indikator FKTP agar kinerja yang
1. Membangun ditetapkan oleh Kemenkes dapat diukur secara periodik
2. Menyusun database kinerja FKTP sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan d
menyerahkannya kepada Kemenkes untuk dijadikan bahan pendukung untuk pelaksanaan monev dan penetapan kebijakan JKN di masa yang akan datang.
3. BPJSK menetapkan indikator kinerja bagi BPJS di daerah dalam memonitoring FKTP d wilayahnya. Indikator kinerja bagi BPJSK di daerah untuk segera memasang aplikasi P-car di seluruh FKTP termasuk memonitoring penggunaannya. MENINGKATKANPEMAHAMANDAN KOMPETENSIPETUGAS KESEHATANDI DAERAH
MENCIPTAKAN LINGKUNGAN PENGENDALIAN YANG 1. Melaksanakan kegiatan sosialisasi dan pelatihan kepada Dinkes dan petugas puskesmas LEBIH HANDAL yang melibatkan semua pemangku kepentingan 1. Memastikan bahwa mekanisme kontrol yang 2. Menjadikan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis yang dilakukan sebagai indikator dibangun BPJS di tingkatFKTP berjalan
kinerja tiap kantor cabang
2. BPJS di tiap daerah membangun saluran pengaduan 3. Menyediakan ruang konsultasi dengan FKTP dan Dinkes setempat masyarakat terkait pelayanan di FKTP dan 4. Melakukan pengukuran terhadap tingkat pemahaman FKTP dan kepuasan FKTP ke BPJS mensosialisasikannya Kesehatan
Permenkes no. 24 tahun 2015 tentang Penilaian FKTP berprestasi
Perdir BPJS Kesehatan nomor 095 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Optimalisasi Pelayanan Primer
Sumber:Laporan Hasil Kajian Sistem, pengelolaan dana kapitasi pada FKTP milik pemerintahdaerah, Direktorat Penelitian dan Pengembangan,KPK Tahun 2014 3
PERMASALAHAN DI PPK 1 • Rasio PPK 1 dengan peserta belum memadai • Penyebaran dokter di PPK 1 belum sesuai kebutuhan • Pemanfaatan dana kapitasi belum sesuai belum bisa mendorong peningkatan mutu layanan • Kompetensi PPK 1 dalam menangani 155 diagnosis masih perlu diringkatkan
UU dan Peraturan yang terkait dengan Pelayanan Primer dalam JKN 1. UU NO.40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL 2. UU NO 24 TAHUN 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 3. PERPRES NO.12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN 4. PERPRES NO.111 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERTURAN PRESIDEN NO.12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN 5. PERATURAN BPJS KESEHATAN NO.1 TAHUN 2014 TENTANG PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan 7. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
8. PERPRES NO 32 TAHUN 2014 TENTANG PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI PADA FASKES PRIMER MILIK PEMERINTAH DAERAH 9. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN KESEHATAN DAN DUKUNGAN BIAYA OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH
10.PERATURAN BPJS KESEHATAN NO.2 TAHUN 2015 TENTANG NORMA PENETAPAN BESARAN KAPITASI DAN PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 11.PERATURAN BPJS KESEHATAN NO.3 TAHUN 2015 TENTANG NORMA PENETAPAN BESARAN KAPITASI DAN PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
IMPLEMENTASI KAPITASI DI PUSKESMAS SELAMA JKN 2 THN Apakah pelayanan di Puskesmas lebih baik baik ?
Bagaimana pengawasan mutu Puskesmas ?
Apakah akses ke FKTP lebih baik baik ?
apakah pemerintah sudah cukup memberikan perhatian dan kompensasi atas jasa pelayanan yang diberikan oleh SDM kesehatan di Puskesmas?
Apakah sarana dan obat2an lebih terjamin ?
Kendala Pemanfaatan dana Kapitasi • Kepesertaan – Validitas kepesertaan
• Mekanisme – Mekanisme atau alur pelaksanaan anggaran sesuai sumber dana
• Perencanaan – Belum terpadu dg program/kegiatan…program2 prioritas…… PKTP
• Kesiapan PPK1 – SDM pengelola administrasi yg banyak menggunakan tenaga teknis
• Koordinasi PPK, Dinkes Kab/Kota, Prov, Kemkes dan BPJS – Belum bersinergi …… harmonis
P PERMENKES 59 THN 2014
Pasal 4
TARIF KAPITASI FKTP NORMA KAPITASI PE N
ENETA PAN BESARAN TARIF
KAPITASI : 1. SDM* : JUMLAH DR & DRG RASIO DR : PESERTA WAKTU YAN 2. SARPRAS 3. LINGKUP YAN
PENETAPAN BESARAN TARIF KAPITASI BERBASIS 4. KOMITMEN PELAYANAN : - ANGKA KONTAK - RNS - KUNJUNGAN PROLANIS
KESEPAKATAN BPJSK – ASOSIASI FASKES
Indikator Kinerja kapitasi INDIKATOR MUTLAK ANGKA KONTAK KOMUNIKASI PESERTA
RASIO RUJUKAN NON SPESIALISTIK
INDIKATOR PILIHAN ANGKA PERINDAHAN PESERTA KE FKTP LAIN
RASIO PROLANIS BERKUNJUNG KE FKTP
10
NORMA KAPITASI TAHUN 2014
RS D
Puskesmas / Klinik
KetersediaanSumber Daya
DPP
DRG
8000
2000
Pratama
6000
5500
5000 4500 3500 3000
10000
Dokter Umum √
a.1 orang
√
√
b.Minimal 2 orang
√
√
√
Dokter Gigi
√
Bidang/Perawat
√
√
√
√
√
√
√
√ Perawat gigi
Laboratorium Sederhana√
√
√
√
√
√
√
√
Apotik/Pelayanan Obat √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Ketersediaan Dokter Umum di FKTP
Walaupun peserta JKN di Puskesmas sangat banyak, sebagian besar Puskesmas justru masih memiliki satu dokter umum, bahkan ada beberapa Puskesmas yang tidak memiliki dokter umum
• Ketersediaan dokter umum di FKTP non tertinggal > FKTP tertinggal • Ketersediaan dokter umum di klinik pratama > Puskesmas
Indikator Pemenuhan Komitmen Layanan Permenkes no. 24 tahun 2015 tentang Perdir BPJS Kesehatan nomor 095 tahun 2014 tentang Penilaian FKTP berprestasi Pedoman Pelaksanaan Program Optimalisasi Pelayanan Primer Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi QI- 9
Dari 10 indikator instrumen penilaian FKTP Alasan pemilihan indikator komitmen layanan (Permenkes 24 tahun 2015) dan 9 indikator FKTP adalah: kualitas (QI-9) Perdir BPJS No 95 Tahun 1. Indikator yang dapat meningkatkan 2014, dipilih3 indikator, yaitu: kepuasan peserta,yaitu kontak pertama 1. angka kontak komunikasi, 2. Indikator yang dapat meningkatkan 2. rasio rujukan rawat jalan non spesialistik kualitas pelayanan tingkat pertama dan dan merasionalkan biaya pelayanan, yaitu 3. rasio peserta Prolanis rutin berkunjung ke pelayanan non spesialistik dan Pengelolaan FKTP Penyakit Kronis (Prolanis) oleh FKTP
No
NamaIndikator
TargetIndikator ZONAAMAN
TargetIndikator ZONAPRESTASI
1
Angkakontak
>150permil
>250permil
2
Rasiorujukanrawatjalannonspesialistik
<5%
<1%
3
Rasiopeserta ProlanisrutinberkunjungkeFKTP
>50%
>90%
21
Pencapaian Indikator Komitmen Layanan Terpenuhi 3 indikator Zona PRESTASI
ZONA PRESTASI UTAMA Kapitasi 115% dari norma kapitasi yang d
Terpenuhi 2 indikator Zona PRESTASI Kapitasi 110% dari norma kapitasi yang d
ZONA PRESTASI MADYA
Terpenuhi 1 indikator Zona PRESTASI Kapitasi 105% dari norma kapitasi yang d
ZONA PRESTASI PRATAMA
Terpenuhi 3 indikator Zona AMAN Kapitasi 100% dari norma kapitasi yang ditetapka
ZONA AMAN (100%) 90% 80% 75%
Terpenuhi 2 indikator Zona AMAN Kapitasi 90% dari norma kapitasi yang ditetapkan Terpenuhi 1 indikator Zona AMAN Kapitasi 80% dari norma kapitasi yang ditetapkan Tidak Terpenuhi 3 indikator Zona AMAN Kapitasi 75% dari norma kapitasi yang ditetapkan
Notes: • Jika penyesuaian besaran tarif kapitasi lebih rendah/maksimal dari standar tarif kapitasi minimal/maksimal sesuai Permenkes 59 tahun 2014 maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi minimal/maksimal. • Apabila pencapaian kapitasi sudah maksimal dan selama 6 bulan berturut indikator komitmen layanan BAIK, maka dapat diberi reward dalam bentuk peningkatan kompetensi 22
PERMASALAHAN YANG DIHADAPI • ANGKA KONTAK – Akses peserta ke FKTP (variasi geografis) – Pengetahuan peserta
• ANGKA KUNJUNGAN PROLANIS – Data prolanis – Target Prolanis (dasar ??) – Ketersediaan dr primer
• RUJUKAN NON SPESIALISTIK – Kompetensi dr primer
Angka Kontak di FKTP ZONA AMAN : 150/1000
• Angka kontak di FKTP daerah non tertinggal > daerah tertinggal • DPP daerah non tertinggal memiliki angka kontak tertinggi (261,8‰)
Rasio Peserta Krhonis di FKTP
• Rasio peserta kronis tertinggi di daerah tertinggal dijumpai di dokter praktek perorangan • Rasio peserta kronis tertinggi di daerah non tertinggal ditemui di klinik pratama dan Puskesmas
KESIMPULAN • Regulasi untuk mendorong peran PPK I sebagai gate keeper sudah cukup memadai, namun masih dibutuhkan peraturan yang lebih operasional sebagai pedoman di lapangan • Masih diperlukan regulasi untuk mendorong pemerataan PPK I untuk mendukung implementasi JKN. – Insentif khusus / besaran kapitasi yang berbeda
