P E N G U M U M A N PENDAFTARAN SELEKSI DAERAH CALON PESERTA PERTUKARAN P E M U D A ANTAR NEGARA (PPAN) T A H U N 2 0 1 3 Kementerian Pemuda dan Olahraga Rl melalui Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera Selatan mengundang pemuda-pemudi yang berdomisili di Sumatera Selatan untuk mengikuti Seleksi Daerah Calon Peserta Pertukaran Pemuda Antar Negara (PPAN) tahun 2013. PPAN merupakan program tahunan hasil kerjasama Pemerintah Rl dengan negara-negara sahabat sejak 1973. Program ini dikelola oleh Kementrian Pemuda dan Olahraga Rl. Melalui PPAN, Anda akan mendapatkan banyak pengalaman untuk mewakili Indonesia sebagai salah satu bangsa yang siap bekerja sama dengan bangsa - bangsa lain dalam pembangunan global. Banyak manfaat yang bisa Anda peroleh dengan mengikuti PPAN. Salah satunya, Anda bisa memperluas persahabatan dengan banyak pemuda di belahan dunia lain. Jaringan ini tentu bermanfaat bagi pengembangan diri dan karirdi masa mendatang. Bagi Anda yang berminat, PPAN memiliki beragam program, yaitu: 1. Program Pertukaran Pemuda Indonesia - Kanada (PPIK) : Usia 18 - 23 tahun (putri); 2. Program Pertukaran Pemuda Indonesia - Australia (PPIA): Usia 21 - 25 tahun (putri); 3. Program Pertukaran Pemuda Indonesia - Malaysia (PPIM) : Usia 23 - 27 tahun (putri); 4. Ship for South East Asia Youth Program (SSEAYP): Usia 20 - 30 tahun (putra); Adapun syarat bagi calon peserta PPAN adalah sebagai berikut: 1.
Bcriman dan bcrtaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. I'cmud.i d.il.im lingkuitgmi Pemerintah Provinsi Sumatoia Srl.it.in; 3. Sehat Jasmani/Rohani, tidak merokok dan bebas narkoba dibuktikan dengan Medical Check Up (MCU) lengkap; 4.
Mcngisi Visa Aplication Form (terlampir) diLulis dengan tangan aluu dikctik yang rapi, dengan tanda tangan asli yang bersangkutan, sebanyak 3 rangkap;
5.
Melampirkan pas photo berwarna Merah terbaru ukuran 2x3 = 10 Ibr dan 4x6 = 10 Ibr;
6.
Mengirimkan foto copy KTP/ldentitas diri sebanyak 3 lembar
7.
Map Kulit Kambing berwarna Hijau sebanyak 3 buah;
8.
Minimal lulusan SLTA sederajat (melampirkan Ijazah terakhir yang dilegalisasi);
9.
Belum Menikah;
10. Mampu berkomunikasi dalam bahasa Inggris dengan baik secara iisan maupun tulisan dengan skor kompetensi minimum salah satu sistem tes sebagaimana ketentuan sebagai berikut: No
Sistem Tes
Skor M i n i m u m
1.
Test of English for International Communications (TOEiC)
600
2.
Test of English as a Language (TOEFL)
500
3.
International English Language Testing System (IELTS)
4.
Cambridge Exam
6 Preliminary English Test (PET)
11.
Belum
pernah
mengikuti
program
pertukaran
pemuda
dengan
luar
negeri
yang
diselenggarakan oleh Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia; 12.
Menguasai salah satu atau lebih jenis ketrampilan kesenian;
13.
Belum pernah terlibat dalam tindakan kriminal dan atau dijatuhi hukuman berdasarkan keputusan pengadilan, dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
14.
Mampu berkomunikasi efektif dan mahir menggunakan media sosial seperti : e-mail, facebook, twitter dan Iain-Iain; Formulir
peridaftaran
bisa
diunduh
melalui
situs
http://dispora.sumselprov.go.id.
Pendaftaran dapat mulai dilakukan pada 28 Maret s.d. 15 April 2013 pukul 09.00 s/d 16.00 WIB. Kelengkapan Persyaratan dimaksud sudah diterima oleh Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera Selatan c.q Bidang Pemberdayaan Kepemudaan paling lambat 15 April 2013, sedangkan ujian tertulis dan wawancara dilaksanakan pada tanggal 17 April 2013 pukul 08.00 Wib bertempat di Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera Selatan Jalan Aerobik No. 3 Palembang Dengan a t a m a t : Kantor Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sumatera Selatan Jl. Aerobik No.3 TeJp/Fax (0711) 363321 Palembang. Contac person
:
1. Drs. Mahalisi, SH., M.Si
0821 76255000
2. Isdarma, ST., M M
0812 7108363
Palembang,
Maret 2013
KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA ^ ^ ^ ^ O T ^ S L S SUMATER UMATERA^LATAN, Ar 1
A D NAALI
•^K-^Pembina l^ama Madya (IV/d) ^^•^JWJ^501051980031008
•APPLICATION FORM -i
P E R S O N A L INFORMATION Date of Birth: Address: Religion:
Languages Spoken:
Phone:
Mobile:
Fax:
Email Address:
Current Occupation: P a s s p o r t Number.
E m e r g e n c y Contact
Facebook Account;
Twitter Account:
EDUCATIONAL BACKGROUND School/University 1: ementary S
scondary
Tertiary
Other Non-Degree
Y e a r s Attended/Degree R e c e i v e d
A
< "^7 • I
HA
m
N a m e of O r g a n i ^ t i o n
Position
Y e a r / s of Membership
D o y o u h a v e any a l l e r g i e s ? If y e s , p l e a s e indicate. Do you require any medication?
ADDITIONAL INFORMATION W h a t a r e your expectations from joining this program?
W h a t skills/knowledge ski c a n you s h a r e with your fellow participants to m a k e the activity more s u c c e s s f u l ?
W h a t are your current hobbies a n d interests?
ESSAY In 2 5 0 w o r d s , a b o u t your s e l f a n d w h y y o u w a n t to joint this program
HOW TO SUBMIT: | You can Sfeno your appiicauon tnrough. D1SPORA OFFICE:
email"
indapumama@yahoo oo id
WAIVER am fully aware of my responsibilities as a participant. I wilt follow llie guidelines given lor this activity and will not hold Hie facilitators or live qroani7alion responsible for nny untoward incident that I have caused or incurred
Signature above complete name
BIODATA P E S E R T A PAMERAN P R E S T A S I HASIL KARYA PEMUDA PROVINSI SUMATERA S E L A T A N TAHUN 2013 LOMBA TARI
01
NAMA UTUSAN/GROUP
02
ALAMAT UTUSAN/GROUP
i i i
1—T
1
1
1 ,
03 NAMA PENANGGUNG JAWAB/MANAJER Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin
—
r
—
-
Pekerjaan/Jabatan
—
-
1 !„._. i
_
\
—
No. Telp/HP
1
1 1
1
1 1
Alamat Lengkap
1
1
i
i
<
i
—•
NJAMA PERSONIL
1
Nama Ketua/Koordinator
1
j- "
Tempat, Tanggal Lahir/Usia
!
Jenis Kelamin Pekerjaan Email No. Telp/HP
j=
Alamat Lengkap
Nama Tempat, Tanggal Lahir/Usia i
Jenis Kelamin Pekerjaan Email No. Telp/HP Alamat Lengkap
1
1
1
1
!
|
-
Nama
uJ
Tempat, Tanggal Lahir/Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Email No. Telp/HP
[1
A amat Lengkap
Tempat, Tanggaf Lahir/Usia Jenis Kelamin Pe kerjaan Email No. Telp/HP Alamat Lengkap
j
i
i
j
— —-
i 1 i i
"J
i
j
~|
!
1 1 1
i _
i I 1
,,.
:
n J
i
1
"1
...
•
!
i !
111 1_ J
4 N ama
!
i
_
JJ 21 J T •
•
nr:
j
i
!
i
1 i
— .
J
1
5 Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir/Usia
i
Jenis Kelamin
:
_
Ppkpriaan Email
;
No. Telp/HP
:
Alamat Lengkap
:
vIBA YANG PERNAH DIIKUTI
l ii •"ill
—
: 1 2 3
±
"1 1 1 1 •1 _LJ_ 1 1L -1 1 1 ITE _ 1 _ JJ_ U 1 1 n —
1 1 l1 I iI JJ_U j J,.["l—ri "i—i i Tin —
...
12 "i
i—
—
—
•
i
j j
—-
r—
—
... .... — ...
ii
TTTTl
1111 i i i i
2013 Penanggung Jawab/Manajer Tim
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
