FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI CALON DIREKTUR LAYANAN DAN PENGEMBANGAN USAHA LPP RRI PENGGANTI ANTAR WAKTU TAHUN 2014-2015
1. Nama lengkap
:
2. Tempat, tanggal lahir
:
3. Jenis kelamin
: Laki-laki / Perempuan (Coret salah satu)
4. Pangkat/Gol. Ruang (PNS)
:
5. Pekerjaan/Jabatan sekarang : 6. Pendidikan terakhir/ Jurusan
:
7. Alamat lengkap
: No. Telp & HP :
Jakarta ,
2014
Pendaftar,
___________________________ Tanda tangan dan nama terang
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI DIREKTUR LAYANAN DAN PENGEMBANGAN USAHA LPP RRI PENGGANTI ANTAR WAKTU TAHUN 2014-2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Pangkat/Golongan (PNS)
:
Jabatan
:
Alamat tempat tinggal
:
Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI Pengganti Antar Waktu Tahun 2014-2015 dan akan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku maupun ketentuan yang ditetapkan oleh Dewan Pengawas LPP RRI. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6000,-
( …………………………………………… )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA SECARA PENUH WAKTU SEBAGAI DIREKTUR LAYANAN DAN PENGEMBANGAN USAHA LPP RRI PENGGANTI ANTAR WAKTU TAHUN 2014-2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Pangkat/Golongan (PNS)
:
Pekerjaan/Jabatan sekarang : Alamat tempat tinggal
:
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk bekerja penuh waktu dan akan mengundurkan diri dari jabatan lain yang dapat mengganggu tugas-tugas saya selama menjadi Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI Pengganti Antar Waktu Tahun 2014-2015 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6000,-
( …………………………………………… )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA ATAU MENGUNDURKAN DIRI APABILA TERPILIH SEBAGAI DIREKTUR LAYANAN DAN PENGEMBANGAN USAHA LPP RRI PENGGANTI ANTAR WAKTU TAHUN 2014-2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor Induk Pegawai
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Alamat tempat tinggal
:
Dengan ini saya menyatakan bersedia cuti di luar tanggungan Negara atau mengundurkan diri apabila terpilih sebagai Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI Pengganti Antar Waktu Tahun 2014-2015 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
…………., ………..………….. 2014 Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp6000
( …………………………………. )
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT KENAIKAN PANGKAT/GOLONGAN SESUAI KETENTUAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN TUNJANGAN JABATAN STRUKTURAL YANG BERSUMBER DARI DIPA-LPP RRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor Induk Pegawai
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Alamat tempat tinggal
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat/golongan ruang setingkat lebih tinggi sesuai ketentuan peraturan bagi Pegawai Negeri Sipil dan tunjangan jabatan sebagai pejabat struktural setara eselon II A yang bersumber dari DIPA LPP RRI. Saya menyadari bahwa pangkat/golongan ruang saya berada dua tingkat di bawah persyaratan minimal untuk jabatan tersebut, Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
Jakarta,
2014
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp6000
(
)
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN KEPEMILIKAN DAN KEPENGURUSAN MEDIA MASSA LAINNYA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Pangkat/Golongan (PNS)
:
Jabatan
:
Alamat tempat tinggal
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terkait langsung ataupun tidak langsung dengan kepemilikan dan kepengurusan media massa lainnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6000,-
( …………………………………………… )
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK DAN/ATAU ORGANISASI YANG BERNAUNG DI BAWAH PARTAI POLITIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Pangkat/Golongan (PNS)
:
Jabatan
:
Alamat tempat tinggal
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dan akan menjadi anggota/pengurus partai politik dan atau organisasi yang berada di bawah naungan partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6000,-
( …………………………………………… )
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai peserta seleksi calon Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI Pengganti Antar Waktu Tahun 2014-2015 apabila diangkat sebagai Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan tindakan yang mengarah pada Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN). 2. Akan melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Dewan Pengawas LPP RRI dan peraturan perundang-undangan yang berlalu. 3. Akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi hingga pemberhentian dari jabatan sebagai Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI.
Jakarta,
2014
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
( …………………………………………….)
