IvIODEL LADK 1 -PARPOL
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Periode 5 Agustus s/d 08 September 2015
Tanggal Pembukaan Rekening
: 03 Agustus 2015
Nama Bank
: Bank Mandiri
Nomor Rekening
: 107-00-0788425-9
No A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. B. 1.
Uraian Penerimaan Pasangan Calon Partai Golongan Karya Dan Partai Persatuan Pembangunan Sumbangan Pihak Lain Perseorangan Sumbangan Pihak Lain Kelompok Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta Lain-Lain Komitmen Pengeluaran Pengeluaran Operasi a. Pertemuan Terbatas b. Pertemuan Tatap Muka c. Pembuatan/Produksi Iklan Di Media Massa Cetak dan Media Massa Elektronik d. Pembuatan Desain Alat Peraga Kampanye e. Penyebaran Bahan Kampanye Kepada Umum f. Kegiatan Lain g. Lain-Lain
Unit
Keterangan
-
_ -
_ _ -
_ _ -
-
-
-
_ -
_ -
_
Rp 30.000.000,-
_
-
_ -
2.
Pengeluaran Modal a. Pembelian Kenderaan b. Pembelian Peralatan c. Lain-Lain
-
-
-
3.
Pengeluaran Lain-Lain a. Pemberian Piutang b. Pembayaran Utang
-
-
-
V1ODEL LADK 1 -PARPOL
C.
SALDO PER 25 Agustus 2015 Kas di Rekening Khusus Dana Kampanye Cabup Madina Sahabat Muda Kas di Barang Tagihan Kepada Utang
30.000.000,-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Panyabungan, 08 September 2015 CALON WAKIL BUPATI
CALON BUPATI
TIM KAMPANYE CAL• BUPATI DAN WAKIL BUPATI
Kab,, aten M 11 I.
& •
..ling N al
IN HAJI LU S
DAN
MISWARUDDIN DAULAY, . Pd
JI. Willem Iskandar Pan abu a II
SAPARUDDIN HAJI LUBIS
tvIODEL LADK2-PARPOL
SAHA8Ai MODA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE Periode 05 Agustus s/d 08 September 2015
No
Tanggal
Bentuk Aktivitas
Bukti Pembayaran
Jumlah Kas (Rp)
Jumlah Non Kas (Unit)
Klasifikasi Pengeluaran 1
2
Keterangan 3
Panyabungan, 08 September 2015 CALON BUPATI
TIM KAMPANYE C LON WAKIL BUPATI
CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI Kabupaten M ndailing Natal
SAP
IN HAJI LUBIS
DAN
ISWARUDDIN DAULAY, S. d illem Iskandar Panyabun
SAPARUDDIN HAJI LUBIS
MISW
AY S.Pd
MODEL LADK3-PARPOL
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd
DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE Periode 05 Agustus s/d 08 September 2015 NO
URAIAN
JUMLAH KAS (RP)
JUMLAH NON KAS (UNIT)
KETERANGAN
Panyabungan, 08 Agustus 2015 CALON BUPATI
TIM KAMPANYE
CALON BUPATI DAN A L BUPATI
ng Natal Kabupaten M IN HAJI LUBIS DAN
ARUDDIN DAULAY, S. JI. Willem Iskandar Panyabungan II
SAPARUDDIN HAJI LUBIS
ALON WAKIL BUPATI
%,10DEL LADK4-PARPOL
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN M1SWARUDDIN DAULAY, S.Pd SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Tanggal 05 Agustus s/d 08 September 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
2.
Nama
: Saparuddin Haji Lubis
Alamat
: J1n. Willem Iskander No. 209, Panyabungan
Nomor Identitas
: 1213011509750003
Jabatan
: Calon Bupati Mandailing Natal
Nama
: Miswaruddin daulay, S.Pd
Alamat
: Kelurahan Sipolu-Polu, Panyabungan
Nomor Identitas
: 1213011608770011
Jabatan
: Calon Wakil Bupati Mandailing Natal
Adalah pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode 2016-2021. Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode tanggal 05 Agustus s/d 08 September 2015. MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya : 1.
Bahwa Laporan tersebut di atas adalah tanggungjawab pasangan calon
2.
Bahwa Laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan ang berlaku
3.
Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap bukti dan atau fakta yang sebenarnya
berdasarkan bukti-
IMODEL LADK4-PARPOL 4.
Bahwa "seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan" bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5.
Bahwa dana kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang dilakukan
6.
Bahwa apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.
Panyabungan, 08 September 2015 CALON BUPATI
TIM KqNI pANYE ON B
GALON WAKIL BUPATI
DAN WAKIL en Mandailinci Natal
APARUDDIN HAJI LUBIS DA N
JI.
MISWARUDDIN DAULAY, S. P
SAPARUDDIN HAJI LUBIS
Iskandar Pari›,)b,,ngan
ARUD D ULAY, S.Pd
ila h Su m banga n Ba rang
Ben ti 1111
1111
!Bun i
ud ESE r
Ta ngga l
Keteranga n 1111
Bu kti 1111
No mo r Reken ing Pener ima 1111
Nomo r Re ken ing Penyum bang 1111
Asa l Sum bangan 1111
111.1
1111
Zei
t:4
""
1111
ON
1111
cz$
c.7
z
° • c9
4•
'
c:30
•z..4
a,
':"1
d 4 Z U
a• Z
d
Z © W Z
Ei
''
4 g d `f"'
`"1
Z c.., "4 :t. ;T. EA -4 :4 < a• <5 ci
• 0 i< 1.-' 4
w
ou W Z E-■ •-i
E--1 ou -d
:=-1
cx
A Z Z ©
>4 ,. rzi 04 C..? Z 0:1 Z d C.7 5.1 Z d A E• 4.
4 cd
4 H
E-1 LU
d z Z
ril
?) L-LT4
Z v) 0 ce
a <=>
U Z <
z
d
w Z w a•
E-1 LT• d
A
n
z cip
<
U f--
., ' c..ip
a• < W w") >4 °
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 ,
■ 1 1 1 1 1
1 1 1 f 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
.. , , .....
. . ,
d
cit.
..,
30.000.000,-
(Bentuk)
1
9mva
•Q E•
1
I(n u n) 1 9N1Y21V11
CD a:: A ci)
.
ti,
. .. ,
—
(-..1
r-,
tsd .q
Sumbangan Pihak Lain Perseorangan a. Nama Penyumbang : Alamat Penyumbang : No. Telepon Penyumbang : No. Identitas Penyumbang : No. NPWPPeny umbang :
• '''
Partai Politikdan/atau Gabungan PartaiPolitik PartaiGolongan Karya PartaiPersatuan Pembangunan
d A
1
30. 000.000,-
2
Pasangan Calon Saparuddin Haj i Lubis Miswaruddin Daulay, S. Pd
z iec
d KETERANGAN
.z:, a•
•du) HY-1111flf
4 rz
BENTUK SUMBANGANDANAKAMPANYE
..1
ASALSUMBANGAN DANA KAMPANYE
*): ,0 111 \1. 1, \ 1, 1 R ■
b. a.
›.7
VSVf
b. a.
•
(:4
/....
.
LJ4
0 1Zd -,.."
• 14 a..
d Z
A
),
lociwolaN u tel
8
E o _. cu
; W i ca PE 1 ei iZ ; .„,d )
:loa wolaN uoaala i -43 N1
_ :1001.110 13)1WILIMV
..
.1 I 1 I I t
I I .
I 1
.d
I
I I
I
.
ulsemS unrInH ug1313 8 dMdN
kr; I
. i
1 I ,
11
.
11
AliMusa Ma nto Lu bis
1
I
4 I t
td)
CA
(.,
C
.d
+tyr)
Ketua PartaiPersatuan Pembangunan
I 1
I
Pa rlindune an Lub
I
I
TOTAL
i
I
Telenon Badan Hukum Swasta : No. Identitas Badan Hukum Swasta :
I I I
No.
I
Sum hanagan P ihakLa in Badan Hukum Swasta Na ma Badan Hukum Swasta : _ A lamat Badan Hukum Swasta : _
,
I
,
..W
I
No
I
__
I
Identitas Pimninan Ke lompok: NPWPP imn inan Kelompok:
I I
,
uu.aueytun s
•:t: I
No
11 I
t,4
11 I
,
,
A..
a> CC1
RusdiNasution. Sos
Wakil Bendahara PartaiGolongan Karya
SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S. Pd SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL NOMOR : 004/ TK-SM/ B/ IX/ 2015 Pada Hari Selasa Tanggal 08 September 2015 yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Umur Alamat Nomor Telepon/Handphone : Nomor Identitas Nomor NPWP Pekerjaan Alamat Pekerj aan Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana
1
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Panyabungan, 08 September 2015
ar Nasution, SH
SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S. Pd SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL NOMOR : 005/ TK-SM/ B/ 2015 Pada Hari Selasa Tanggal 08 September 2015 yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kelompok Alamat Kelompok Nomor Identitas Pimpinan Kelompok Nomor TeleponlHandphone Nomor NPWP Nama Pimpinan Kelompok Alamat Pimpinan Kelompok Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana Status Kelompok Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Panyabungan, 08 September 2015
I
'
/ '
ar Nasution SH
SAHA841 M ► DA
SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S. Pd SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN BADAN HUKUM SWASTA
•
DANA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL NOMOR : 006/ TK-SM/ B/ IX/ 2015 Pada Hari Selasa Tanggal 08 September yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Badan Hukum Swasta Alamat Badan Hukum Swasta Nomor Akte Pendirian Nomor NPWP Badan Hukum Swasta Nama Direksi Alamat Direksi Nomor Telepon/Handphone Nama Pemegang Saham Mayoritas Alamat Pemegang Saham Mayoritas Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana Status Badan Hukum
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Panyabungan, 08 September 2015
ar Nasution SH
alsw UANDIP!
MMAA 331.6185
SADAnUDDIN !-14J1 LWIS NffSMOFUDDIr DAULAY No Pakening 107-00-q78.94-9 J1. ffillem Iskandar Nc. 209
Panyabungan 11 T91 Cetak 03/G8/2015 1071121 -)
Panyabunaan II PANYA2~ 2291?
manc,fir'i t4A 1,11: ■ ;.at t,,-jahat trtal,t.
addlrh nlihk 13.
ktaodm, ■paiglot itemukdo. turap
Produk dan Jasa Bank Mandiri
•■ • ■ ••nthaldtm, kr kanTo■ 84nk Mancin$ te,drk
mandiri tabungan rupiah dan valas mandiri tabungan rencana rupiah dan valas tabungan bisnis rupi dan valas
ring & R1GS p...nbayaran gaji kary,noran pernbayaran paj?k peM)ayaran tagrhan Itstnr., telepon, dll kredit investasi muual kerja
mandid tabungan haji mandiri tabunnan karyawan & nelajar mandiri tabunnan I I abunganKu mandiri giro uptalt tlan valas
letut dengan jarrunan tunai s rdrt penulikan rui, wrt itie,t111 per ijiacan kendmaan
mandiri debit mandiri sms mandid intenwt
krecia rnuiti guna )111illd11 bank
mandiri call setoran hajt !ransfer rupiab dan m'zaso rupiah dan valas direc . debit ,afe deposa mandid dlu,sat, ruphtlidiet vatas
• leibh tanjw.
•
•
bant layar, ekspor Impu• • jual banknotes idScl surat perhauja dan fant-lain
I 11{
rnancps1
•
30.0(!).030.00 M AZW U3JTI SLt.441,10 IN HAJI
30,000.0)3.00 L 1156
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd SURAT KETERANGAN DATA PENGELOLA REKENING ATAS LAPORAN DANA AWAL KAMPANYE Yang Bertanda Tangan di Bawah ini : 1. Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan
: Saparuddin Haji Lubis : J1n. Willem IskandarNo. 209 Panyabungan : 1213011509750003 : Calon Bupati Mandailing Natal
2. Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan
: Miswaruddin Daulay, S.Pd : Kelurahan Sipolu-Polu, Panyabungan : 1213011608770011 : Calon Wakil Bupati Mandailing Natal
Adalah pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode 2016-2021. Memberi kuasa kepada : Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan
: M. Azwar Nasution, SH : Panyabungan II : 1213012411810002 : Bendahara Tim Kampanye Pasangan Calon Saparuddin Haji Lubis dan Miswaruddin Daulay, S.Pd
Untuk mengelola rekening dana kampanye sesuai peruntukannya berdasarkan peraturan penmdangundangan yang berlaku. Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan seperlunya.
Panyabungan, 08 September 2015 CALON BUPATI
~cON WAKIL BUPATI
TIM KAMPANYE
ON BUP I DAN WAKIL BUPATI
n Mandailing
tal
APARUDDIN HAJI LU • IS DAN
DAULAY, S. P Iskandar Pan abun a II
SAPARUDDIN HAJI LTTITIS
•4
t.--* •
Penerima Kuasa
NASUTION SH
ARUD DAULAY S.Pd
