LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR : 26 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 APRIL 2007 1. Contoh Format Surat Mutasi Uji Kendaraan
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PERHUBUNGAN Jalan Dukuh Mananggal Nomor 1 (031) 8295324, 8295332
S U R A B A Y A (60234) Surabaya, Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : : Mutasi Uji Kendaraan
Kepada Yth. Sdr. ……………………………………
di-
Dengan ini disampaikan hasil pengujian kendaraan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nomor uji/nomor Kendaraan Nama pemilik Alamat pemilik Jenis Kendaraan Merk Tipe Tahun Nomor Rangka/Nomor Induk Kendaraan Nomor mesin Kendaraan tersebut di atas terakhir diuji berkala a. b.
Tempat Uji : Tanggal berakhirnya masa uji :
c.
Penguji Nama
:
NIP
:
: : : : : : : : : :
Sesuai dengan permohonan pemilik, kendaraan tersebut memenuhi syarat untuk dimutasi uji ke…………… ……….. dengan pemilik baru : Nama : Alamat : Demikian untuk disampaikan kepada Saudara untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut.
KEPALA DINAS,
Nama Lengkap Pangkat NIP
2. Contoh Format Surat Persetujuan Numpang Uji
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PERHUBUNGAN Jalan Dukuh Mananggal Nomor 1 (031) 8295324, 8295332
S U R A B A Y A (60234) Surabaya, Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : : Persetujuan Numpang Uji
Kepada Yth. Sdr. ……………………………………
di-
Dengan ini disampaikan persetujuan untuk pengujian kendaraan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nomor uji/nomor Kendaraan Nama pemilik Alamat pemilik Jenis Kendaraan Merk Tipe Tahun Nomor Rangka/Nomor Induk Kendaraan Nomor mesin Kendaraan tersebut di atas terakhir diuji berkala a. Tempat uji b. Tanggal berakhirnya masa uji c. Penguji Nama NIP
: : : : : : : : : :
: : : :
Sesuai dengan permohonan pemilik, kendaraan tersebut diperkenankan di uji …………… ……….. untuk satu kali uji dan hasil pengujiannya segera dikirimkan ke …………………………………………………………………………………… ………….. Demikian disampaikan untuk mendapatkan penyelesaian sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS,
Nama Lengkap Pangkat NIP
3. Contoh Format Surat Hasil Numpang Uji
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PERHUBUNGAN Jalan Dukuh Mananggal Nomor 1 (031) 8295324, 8295332
S U R A B A Y A (60234)
Surabaya, Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : : Hasil Numpang Uji
Kepada Yth. Sdr. ……………………………………
di-
Berdasarkan Surat Nomor : ………………..
Persetujuan
Numpang
Uji
dengan
Dengan ini disampaikan hasil pengujian kendaraan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nomor uji/nomor Kendaraan Nama pemilik Alamat pemilik Jenis Kendaraan Merk Tipe Tahun Nomor Rangka/Nomor Induk Kendaraan Nomor mesin Kendaraan tersebut di atas terakhir diuji berkala a. Tempat uji b. Tanggal berakhirnya masa uji c. Penguji Nama NIP
: : : : : : : : : :
: : : :
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS,
Nama Lengkap Pangkat NIP
4. Contoh Format Surat Keterangan Ubah Sifat
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PERHUBUNGAN Jalan Dukuh Mananggal Nomor 1 (031) 8295324, 8295332
S U R A B A Y A (60234) SURAT KETERANGAN UBAH SIFAT NOMOR : …../……/……./436…../2007 Setelah diteliti dengan memperhatikan : 1.
Nomor Uji/Nomor kendaraan
:
2.
Nama Pemilik
:
3.
Alamat Pemilik
:
4.
Jenis Kendaraan
:
5.
Nomor Rangka
:
6.
Nomor Mesin
:
7.
Merek/Tipe/Tahun
:
8.
Tahun
:
9.
Kendaraan tersebut di atas terakhir diuji berkala
:
a.
Tempat uji
:
b.
Tanggal berakhirnya masa uji
:
c.
Penguji Nama
:
NIP
:
Sesuai dengan permohonan pemilik, kendaraan tersebut memenuhi syarat untuk ……………………………………………………………………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, KEPALA DINAS,
Nama Lengkap Pangkat NIP
5. Contoh Format Surat Keterangan Perubahan spesifikasi
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PERHUBUNGAN Jalan Dukuh Mananggal Nomor 1 (031) 8295324, 8295332
S U R A B A Y A (60234) SURAT KETERANGAN SPESIFIKASI KENDARAAN NOMOR : …../……/……./436…../2007 Setelah diteliti dengan memperhatikan : 1
Nomor Uji/Nomor Kendaraan/NIK
:
2.
Nama Pemilik
:
3.
Alamat Pemilik
:
4.
Jenis Kendaraan
:
5.
Nomor Rangka/Landasan
:
6.
Nomor Mesin
:
7.
Bahan Bakar
:
8.
Merk/Tipe/Tahun
:
9.
Nama :
Pembuat/Perakit/Pengimpor
Kendaraan tersebut di atas memiliki spesifikasi sebagai berikut : 1.
2. 3. 4. 5.
Dimensi Utama a. Panjang Total b. Lebar Total c. Tinggi Total Jarak Sumbu
: : :
mm mm mm S1 - S2 S2 - S3 cc/
Isi Silinder/Daya Motor : Konfigurasi Sumbu : Kemampuan Kendaraan Pabrik : Sb 1 : kg Sb 3 : kg 6. JBB : kg/ 7. Memenuhi syarat sebagai : 8. Status penggunaan : 9. Bahan utama rumah-rumah : 10. Jenis rumah-rumah :
Sb 2 Sb 4 JDKB
d. Bagian menggajur - Ke depan : - Ke belakang : S3 - S4 S4 - S5
mm mm mm mm /
: : :
Kg Kg Kg
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya, KEPALA DINAS,
Nama Lengkap Pangkat NIP
6. Contoh Format Surat Keterangan Kendaraan Rusak
PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS PERHUBUNGAN Jalan Dukuh Mananggal Nomor 1 (031) 8295324, 8295332
S U R A B A Y A (60234) SURAT KETERANGAN KENDARAAN RUSAK NOMOR : …../……/……./436…../2007 Memperhatikan permohonan 1. Nama 2. Jabatan
: :
Pemilik/pemegang kendaraan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Uji/Nomor Kendaraan : Nama Pemilik : Alamat Pemilik : Jenis Kendaraan : Merk : Tipe : Bahan Bakar : Tahun : Nomor Rangka/Nomor Induk Kendaraan : 10. Nomor Mesin : Setelah dilakukan pemeriksaan, bersama ini diterangkan bahwa kendaraan dimaksud di atas dalam keadaan rusak sehingga TIDAK DAPAT DIOPERASIKAN. Sebagai kelengkapan permohonan tersebut telah diterima *) : 1. Foto copy buku uji dan asli; 2. Foto copy STNK; 3. Gesekan nomor mesin, nomor rangka dan nomor uji; 4. Bukti pelunasan retribusi terhutang; 5. surat keterangan rusak dari bengkel; 6. Surat keterangan kehiangan. Surat keterangan ini berlaku sampai dengan ………………………….. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. *) = coret yang tidak perlu
Surabaya, KEPALA DINAS, Nama Lengkap Pangkat NIP
Salinan sesuai dengan aslinya a.n. SEKRETARIS DAERAH Asisten Bidang Administrasi Pemerintahan u.b Kepala Bagian Hukum,
H. HADISISWANTO ANWAR, SH. M. Si. Pembina NIP. 510 100 822
WALIKOTA SURABAYA, ttd BAMBANG DWI HARTONO
