PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN Alamat : Jln. Surapati No.1 lantai III, Telp (0365) 41210 Ext.3330
NEGARA Negara, 16 Januari 2014 Nomor Lampiran Perihal
: 400/222/Diskes/2014 : : Sosialisasi JKBM dan JKN
Kepada Yth. 1. Camat se – Kabupaten Jembrana 2. Lurah/Perbekel se- Kabupaten Jembrana 3. Kepala UPT Puskesmas se- Kabupaten Jembrana di Tempat
Sehubungan dengan mulai berlakunya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mulai tanggal 1 Januari 2014, yang pada akhirnya berpengaruh juga terhadap perubahan kebijakan sistem Jaminan Kesehatan Bali Mandara (JKBM), maka bersama ini kami informasikan beberapa hal sebagai berikut : I. JAMINAN KESEHATAN BALI MANDARA (JKBM) A. Manajemen Kepersertaan 1. Kepesertaan JKBM adalah Masyarakat Bali yang memiliki Kartu Keluarga (KK) Bali kode 51 dan belum memiliki Jaminan Kesehatan. 2. Identitas peserta untuk mendapatkan pelayanan JKBM di Puskesmas dan jaringannya serta pada Rumah Sakit jejaring JKBM adalah dengan menunjukan identitas asli dan menyerahkan : a. Dengan menunjukkan Kartu Elektronik JKBM bagi peserta yang membawa kartu elektronik JKBM; b. Peserta yang tidak membawa kartu elektronik JKBM, dengan menyerahkan foto copy KK kode 51, sepanjang data peserta tersebut muncul pada data base menjadi peserta JKBM yang sah; dan c. Bayi (berumur kurang dari 1 tahun) menyerahkan foto copy identitas orang tua (KK kode 51) dan surat keterangan kelahiran; d. Masyarakat yang mengalami kelainan jiwa dapat menggunakan Surat Keterangan mengalami kelainan jiwa dari Kelian Banjar atau Kepala Desa. e. Masyarakat yang belum terdaftar dalam data base maka mengikuti prosedur yang telah ditentukan f. pelayanan JKBM di Rumah Sakit, bagi pasien non emergency wajib menyerahkan surat rujukan. B. Manajemen Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan program JKBM yang meliputi : 1. Fasilitas pelayanan a. Puskesmas dan Jaringannya
selaku Ketua Tim Pengelola JKBM Kabupaten/Kota dan memiliki rekening pada Bank Pembangunan Daerah Bali. c. Rumah Sakit Pemerintah (RSUD kab/kota, RS Indera Provinsi Bali, RS Jiwa Provinsi Bali, dan RS Sanglah Denpasar) d. Rumah Sakit Swasta yang telah memenuhi persyaratan sesuai dengan kelas Rumah Sakit, mendapatkan Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota dan melakukan kerjasama dengan Gubernur Bali 2. Pelayanan kesehatan yang dijamin (benefit package) meliputi : Puskesmas dan jaringannya (rawat jalan dan rawat inap) Pemeiksaan dan pengobatan oleh dokter umum Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis Tindakan medis kecil termasuk cuci luka, rawat luka dan jahit luka. Penunjang diagnostik sederhana. Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut/tambal. Perawatan dan akomodasi rawat inap Visite dokter spesialis Konsultasi medis Pemeriksaan fisik dan penyuluhan Rumah Sakit (Rawat Jalan dan Rawat Inap Tingkat Lanjut) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum Rehabilitasi medis Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik Tindakan medis kecil-sedang Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjut Pemberian obat sesuai formularium obat JKBM Pelayanan penyediaan darah Akomodasi dan konsumsi rawat inap pada kelas III Penunjang diagnostik: patologi klinik, patologi anatomi, laboratorium mikro patologi, radiologi dan elekrtomedik Operasi kecil, sedang dan besar sesuai dengan kompetensinya Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU) Pelayanan hemodialisa (HD) sesuai indikasi medis dan kebutuhan pasien Bahan dan alat kesehatan habis pakai
Penambahan pelayanan kesehatan Persalinan (termasuk periksa kehamilan dan nifas) Penderita Thalasemia Penderita cacat bawaan yang meliputi : penderita hydrocephalus, anak yang dilahirkan tanpa anus dan anak yang dilahirkan tanpa saluran kencing. Kecelakaan lalu lintas tunggal (tanpa lawan)
3. Pelayanan kesehatan yang dibatasi meliputi : 1) Kacamata diberi pada kasus gangguan tajam penglihatan (refraksi) dengan ukuran lensa kacamata minimal +1 atau -1 dengan nilai maksimal Rp.200.000,- bedasarkan resep dokter 2) Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dokter spesialis mata, dengan nilai maksimal Rp. 300.000,- untuk operasi katarak SICS, maksimal Rp. 1.000.000,- untuk operasi katarak metode Phaeco dan bola mata palsu penggantian maksimal Rp. 400.000,3) Pelayanan penunjang diagnostik canggih (MRI, CT Scan, dll) yang di berikan hanya pada kasus-kasus dimana seseorng dalam kondisi kritis dan perlu dilakukan tindakan untuk penyelamatan hidupnya ( life saving) dan kebutuhan penegakan diagnosa /nama penyakit yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh komite medik. 4. Pelayanan kesehatan yang tidak di jamin oleh JKBM, meliputi: Pelayanan yang tidak sesuai prosedur. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetik ( mempercantik / memperbaiki penampilan). Pemeriksaan kesehatan secara lengkap untuk deteksi dini kelainan penyakit ( general check up ). Prothesis gigi tiruan. Operasi jantung. Pengobatan alternatif. Pemeriksaan dan pengobatan untuk mendapatkan keturunan. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial. Pelayanan kesehatan canggih (kedoteran nukli, transpalantasi/cangkok organ). Pembersihan karang gigi dan usaha meratakan gigi. Ketergantungan obat-obatan. Obat diluar formularium/daftar obat JKBM. Sirkumsisi (sunat). Obat Anti Retro Viral (ARV) untuk penderita HIV/AIDS. Penderita cacat bawaan SELAIN penderita hydrocephalus, anak yang dilahirkan tanpa anus dan anak yang dilahirkan tanpa saluran kencing. Biaya transportasi/rujukan. Biaya autopsi atau biaya visum. Pengobatan kanker dengan komoterapi dan radioterapi (pemberian obatobatan anti kanker). Kecelakaan lalulintas yang melibatkan 2 orang atau lebih. Percobaan bunuh diri. Penyakit akibat konsumsi alkohol/miras. 5. Penggunaan obat peserta JKBM sementara masih mengacu pada formularium obat JKBM sesuai dengan Pergub No 20Tahun 2011 sampai perubahan Pergub formularium obat yang baru diterbitkan, dan pada pasien JKBM tidak dikenakan iur biaya obat atau peresepan obat.
C. Manajemen Pembiayaan a. Program JKBM tahun 2014 Pengelolaan keuangannya dilaksanakan oleh UPT JKMB (Unit Pelaksana Teknis Jaminan Kesehatan masyarakat Bali) yang merupakan UPT Dinas kesehatan Provinsi Bali b. Penganggaran terhadap program JKBM mengacu pada Pergub No 54 tahun 2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Bali Mandara. c. Pengelolaan keuangan meliputi pendanaan, pengelolaan keuangan, mekanisme pencairan dana dan pemanfaatan dana JKBM mengacu pada Pergub N0 54 tahun 2013 Bab VIII. d. Besaran tarif pelayanan kesehatan Puskesmas dan jaringannya serta di Rumah Sakit mengacu pada tarif tunggal yaitu untuk sementara masih tetap mengacu pada Pergub No 20 dan No 21 Tahun 2011 sampai dengan Pergub perubahan tarif baru dikeluarkan e. Terhadap penambahan pelayanan yang menyangkut persalinan, tarif untuk sementara ditetapkan sebagai berikut : 1) Tarif untuk rawat inap perhari sesuai dengan Pergub No.21 tahun 2011 2) Tarif untuk di Puskesmas dan jaringannya, Bidan Praktek Mandiri dan klinik bersalin ditetapkan berdasarkan rasionalisasi tarif Jampersal dan tarif pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yaitu :
NO JENIS PELAYANAN 1 Pemeriksaan ANC 2 Persalinan normal 3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dan emergency dasar 4 Pemeriksaan PNC/neonates 5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis plasenta manual) 6 Pelayanan Prarujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 7 Pelayanan KB pemasangan IUD 8 Pelayanan KB suntik 9 Penanganan komplikasi KB paska persalinan
TARIF (Rp) KET 15.000,- Mak. 4 kali 600.000,650.000,-
15.000,- Mak. 4 kali 150.000,-
125.000,-
100.000,15.000,100.000,-
3) Tarif untuk Rumah Sakit sementara ditetapkan berdasarkan Permenkes RI No 416/Menkes/Per/II/2011 tentang tarif pelayanan Kesehatan bagi peserta PT Askes (Persero). 4) Persalinan hanya dijamin oleh program JKBM sampai dengan anak ke 3 (tiga) sesuai dengan kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional. Hal-hal lain lebih terinci menyangkut kepesertaan, pelayanan kesehatan dan pembiayaan akan diatur dalam Peraturan Gubernur tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Bali Mandara.
II.
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) A. Kepesertaan 1. Kepesertaan Tahap Awal mulai tanggal 1 Januari 2014 meliputi: a. PBI Jaminan Kesehatan yaitu yang memiliki Kartu Jamkesmas. b. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya. c. Anggota TNI/ PNS di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya. d. Anggota POLRI/ PNS di Lingkungan POLRI dan anggota keluarganya. e. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya. 2. Kepesertaan Perorangan a. Masyarakat datang ke kantor BPJS Kesehatan yang ada di Kabupaten (PT.ASKES (Persero) Cabang Singaraja di RSU Negara). b. Membawa pas photo ukuran 3X4 cm sebanyak 1 lembar c. Membawa foto copy kartu keluarga sebanyak 1 lembar. d. Membayar premi sesuai kelas perawatan yang diinginkan: - Kelas 1 : membayar premi Rp 59.500,00/ orang/ bulan - Kelas 2 : membayar premi Rp 45.500,00 / orang / bulan - Kelas 3 : membayar premi Rp 25.500,00 / orang / bulan B. Pelayanan Kesehatan yang Dijamin 1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PKTP) a. Administrasi pelayanan b. Pelayanan promotif dan preventif c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama, dan h. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi 2. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (PKRTL) Rawat jalan a. Administrasi pelayanan b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub spesialis c. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai e. Pelayanan kesehatan implan f. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis g. Rehabilitasi medis h. Pelayanan darah i. Pelayanan kedokteran forensik j. Pelayanan jenasah di fasilitas kesehatan Rawat inap a. Perawatan inap non intensif
3. Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri C. Manfaat Akomodasi 1. Ruang perawatan kelas III bagi: a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan yaitu yang memiliki kartu Jamkesmas. b. Peserta Pekerja Bukan PenerimaUpah dan Peserta Bukan Pekerja dengan iuran untuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III. 2. Ruang perawatan kelas II bagi: a. Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya b. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara PNS golongan ruang I dan Golongan ruang II beserta anggota keluarganya. c. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara PNS golongan ruang I dan Golongan ruang II beserta anggota keluarganya. d. Pegawai Pemerintah non PNS yang setara PNS golongan ruang I dan Golongan ruang II beserta anggota keluarganya. e. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya f. Peserta Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II 3. Ruang peawatan kelas I bagi: a. Pejabat negara dan anggota keluarganya b. Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya c. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara PNS golongan ruang III dan Golongan ruang IV beserta anggota keluarganya. d. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara PNS golongan ruang III dan Golongan ruang IV beserta anggota keluarganya. e. Pegawai Pemerintah non PNS yang setara PNS golongan ruang III dan Golongan ruang IV beserta anggota keluarganya. f. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya g. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya h. Peserta Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. 4. Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya, membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan khusus pada peserta dari kelompok peserta 1b, 1c, 1d, 1e dan peserta perorangan yang memilih kelas II dan kelas I, sedangkan peserta kelompok 1a dari Jamkesmas tidak dapat pindah kelas.
D. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin 1. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur. 2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat. 3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja. 4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri 5. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik 6. Pelayanan untuk mengarasi infertilitas 7. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi) 8. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol 9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri 10. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiopractic, yang belum dinyatakan efektif berdasakan penilaian teknologi kesehatan 11. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan 12. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu 13. Perbekalan kesehatan rumah tangga 14. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tangga darurat, kejadian luar biasa/wabah. 15. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan Demikian informasi ini disampaikan untuk menjadi acuan pelaksanan Program Jaminan Kesehatan Bali Mandara (JKBM) dan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tahun 2014, dan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tembusan disampaikan kepada Yth.: 1. Bupati Jembrana di Negara, sebagai laporan. 2. Wakil Bupati Jembana di Negara, sebagai laporan. 3. Sekretaris Daerah Kab. Jembana di Negara. 4. Kepala Bappeda Kab. Jembrana. 5. Inspektorat Kab. Jembrana. 6. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Jembrana. 7. Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kab. Jembrana. 8. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Jembrana. 9. Kepala Dinas Kesejahteraan Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab.
