PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) 426 480 PURWODADI – 58111 PERSYARATAN PENGAJUAN IZN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. Pendaftaran Baru Izin Usaha Jasa Konstruksi Mengisi form permohonan izin usaha jasa konstruksi bermeterai Rp. 6000,- yang dilengkapi dengan persyaratan : 1. Surat Kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan 2. Pas foto direktur ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar berwarna 3. Foto copy sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Ketrampilan dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh lembaga 4. Foto copy akta pendirian Badan Usaha Jasa Konstruksi (BUJK) 5. Rekomendasi teknis dari TPJK (Tim Pembina Jasa Konstruksi) 6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Badan Usaha Jasa Konstruksi (BUJK) 7. Foto copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi dengan surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU) 8. Foto copy sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi dari LPJK B. Pendaftaran Perpanjangan dan Penutupan Ijin Usaha Jasa Konstruksi sama permohonan baru dengan penambahan persyaratan : 1. Usaha Izin Jasa Konstruksi (asli) 2. Foto copy pajak tahun terakhir C. Penutupan Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1. Mengisi Form permohonan 2. IUJK asli 3. Foto copy Surat Pajak Nihil D. Perubahan data 1. Mengisi form permohonan 2. Rekaman : a. Akta perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan direksi/pengurus b. Surat keterangan domisili badan usaha jasa konstruksi untuk perubahan alamat Badan Usaha Jasa Konstruksi c. Akta Perubahan untuk perubahan nama Badan Usaha Jasa Konstruksi dan atau, d. Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi & kualifikasi usaha
Purwodadi , ………………………………………
Nomor
:
Kepada :
Lampiran
: Persyaratan Dokumen
Yth. BUPATI GROBOGAN
Perihal
: Permohonan IUJK
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Grobogan di PURWODADI
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Jasa Kostruksi (IUJK) dengan bidang pekerjaan sebagai berikut :
Bidang Usaha :
1.
Jasa Pelaksana konstruksi (Kontraktor) atau
2.
Jasa Perencanaan Konstruksi (Konsultasi) atau
3.
Jasa Pengawasan Konstruksi (Konsultansi)
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan guna melengkapi dokumen permohonan IUJK dimaksud.
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon PT/CV/FA/PD/KOP ………………………
Materai Rp.6000,-
( ……………………………………………) Penanggung Jawab Perusahaan
I. DATA ADMINISTRASI A. UMUM 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Kantor Perusahaan Jalan, Nomor RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kotamadya Propinsi Kode Pos No. Telp/Fax Email/Website
: : : : : : : : : :
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
3. Status Perusahaan : 4. Menjadi Anggota Asosiasi : Nama Asosiasi Perusahaan : Nomor Kartu Tanda Anggota : No.SertifikatBadanUsaha(SBU) :
Pusat Cabang ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
B. DATA LEGALITAS 5. Akte Pendirian Badan Usaha a. Notaris : ………………………………………………………………………… b. Nomor Akte : ………………………………………………………………………… c. Tanggal Pendirian : ………………………………………………………………………… 6. Akte Perubahan Terakhir a. Notaris : ………………………………………………………………………… b. Nomor Akte : ………………………………………………………………………… c. Tanggal Pendirian : ………………………………………………………………………… 7. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri a. Nomor : ………………………………………………………………………… b. Tanggal : ………………………………………………………………………… 8. Pengesahan Akte oleh Menteri Hukum dan HAM RI a. Nomor : ………………………………………………………………………… b. Tanggal : ………………………………………………………………………… 9. Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu) a. Nomor : ………………………………………………………………………… b. Tanggal : ………………………………………………………………………… 10. KTP Penanggung Jawab Perusahaan a. Nomor : ………………………………………………………………………… b. Tanggal : ………………………………………………………………………… 11. Surat Keterangan Domisili Perusahaan a. Nomor : ………………………………………………………………………… b. Tanggal : ………………………………………………………………………… 12. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan a. Nomor : ………………………………………………………………………… b. Tanggal : ………………………………………………………………………… 13. Dan Lain-lain : Pemohon PT/CV/FA/PD/KOP ……………………….. Materai Rp.6.000,( ……………………………………………. ) Penanggung Jawab Perusahaan
II. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN
No
Nama lengkap
No. KTP
Tgl Lahir
Pendidikan/No. Ijazah
Jabatan Dalam Perusahaan
Catatan : Lampirkan KTP Pengurus Perusahaan Purwodadi , ……………………………………………. PT/CV/FA/PD/KOP ……………………………….
( ……………………………………………………….. ) Penanggung Jawab Perusahaan
KOP SURAT PERUSAHAAN
III. SURAT PERNYATAAN TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibwah ini : Nama Tenaga Terampil/Ahli Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal
Pendidikan terakhir Ketrampilan/Keahlian
: : : : : : :
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
Adalah benar tenaga terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
Telepon
: : : : :
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat hisup terlampir. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut diahadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagamaina mestinya.
Purwodadi, tgl ……………………………… Penanggung Jawab Perusahaan
Yang membuat pernyataan
Materai Rp.6.000,( ……………………………… )
(
……………………………….
)
NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR Per Tanggal ……………………………. Bulan ………………………………… , 20 ……. I.
AKTIVA Kas Bank Piutang Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah (a)
IV. Rp …………………….. Rp …………………….. Rp …………………….. Rp …………………….. Rp …………………….. Rp …………………….. V.
II.
III.
AKTIVA TETAP Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah (b)
Rp …………………….. Rp …………………….. Rp …………………….. Rp ……………………..
VI.
AKTIVA Utang Dagang Utang Pajak Utang lainnya Jumlah (d)
Rp …………………….. Rp …………………….. Rp …………………….. Rp ……………………..
UTANG JANGKA PANJANG (e)
Rp ……………………..
KEKAYAAN BERSIH ( a + b +c ) – ( d + e )
Rp ……………………..
AKTIVA LAINNYA (c)
Jumlah ( a + b + c )
*) Piutang jangka pendek ( s.d. enam bulan ) Piutang jangka panjang Jumlah
Rp ……………………..
: Rp. ………………………………..
Jumlah
Rp ……………………..
Purwodadi , tanggal …………………………………… PT/CV/FA/PD/KOP ……………………………………
: Rp. ……………………………….. : Rp. ………………………………..
Materai Rp. 6000,( …………………………………………. ) Penanggung Jawab Perusahaan
Kop Surat Perusahaan IV. SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Penanggung Jawab Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
Telepon Kantor Jabatan Dalam Perusahaan
: : : : : : :
……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Alamat perusahaan adalah benar perusahaan Tidak dalam pengawasan pengadilan Tidak dalam kondisi pailit Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan Pimpinan perusahaan tidak menjalani sanksi pidana secara hokum Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Purwodadi , ……………………………….. PT/CV/FA/PD/KOP , ……………………..
Materai Rp. 6.000,( …………………………………. ) Penanggung Jawab Perusahaan
KOP PERUSAHAAN SURAT KETERANGAN PENGIKATAN DIRI PENANGGUNG JAWAB TEKNIS (PJT) Saya selaku Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU) : ………………………………………………………………………………………………………………….. Menyatakan bahwa : Nama
:
Tempat dan Tgl Lahir : Pendidikan Terakhir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
No. KTP
:
No. SKT
:
Adalah benar dalam hal ini adalah tenaga kerja tetap dan menjabat sebagai Penanggung Jawab Teknis (PJT) atas badan Usaha yang saya miliki. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. …………………….. , tgl ………………………. Yang membuat surat pernyataan
Materai Rp. 6000,( …………………………….. )
KOP PERUSAHAAN Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan Penerbitan kartu Penanggung Jawab Teknis (PJT)
Kepada Yth, Kepala Instansi Penerbit Di Purwodadi Dengan Hormat, Bersama ini kami mengajukan Permohonan Baru Kartu Penanggung Jawab Teknis (PJT) atas nama : Nama
:
Tempat & Tgl. Lhr : Pendidikan Terakhir : Jenis Kelamin
:
Alamat
:
No KTP
:
No. SKT
:
Demikian Permohonan Izin ini kami sampaikan beserta dokumen persyaratan. Atas kerjasama dan perhatiaanya diucapkan terimakasih.
…………………….. , …………………….. Yang membuat Surat Pernyataan
Materai Rp. 6.000,( ………………………………….. )
