PE DOMAN P E LAYANAN G I Z I LANJ UT US IA Perpuctekaan Depkes,_ 5^6^^Ib, Ala No. Induk gi. Tari „a ..... . Dapat Dari
.. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INONESIA 2012
i
KATA PENGANTAR Pembangunan bidang kesehatan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat , sebagaimana tercantum dalam Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan . Peningkatan derajat kesehatan ini akan berdampak pada peningkatan umur harapan hidup, yang akan diiringi dengan meningkatnya jumlah penduduk lanjut usia. Pada umumnya penduduk lanjut usia akan menghadapi berbagai masalah fisik dan mental yang memerlukan pelayanan secara paripurna, balk dari aspek kesehatan, gizi, aspek mental dan sosial. Upaya pelayanan kesehatan paripurna bagi para lanjut usia perlu dikembangkan dalam rangka meningkatkan kesejahteraan lanjut usia , termasuk di dalamnya upaya pelayanan gizi pada lanjut usia. Hal ini juga berkaitan dengan meningkatnya angka kesakitan akibat penyakit degeneratif, disamping penyakit infeksi dan kurang gizi. Karena itu upaya pelayanan gizi merupakan bagian yang penting untuk meningkatkan status gizi dan kesehatan lanjut usia agar tetap sehat dan produktif. Buku Pedoman Pelayanan Gizi Lanjut Usia ini disusun dengan tujuan agar dapat dimanfaatkan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit, Puskesmas maupun sarana pelayanan kesehatan lain dalam mengoptimalkan pelayanan gizi bagi lanjut usia yang selaras dengan program kesehatan lainnya. Kritik dan saran yang berguna bagi perbaikan dan penyempurnaan buku ini sangat diharapkan, semoga pedoman ini dapat menjadi acuan dalam rangka pengembangan program gizi pada lanjut usia.
'r Minarto, MPS P. 195412111978111001
i
DAFTAR ISI Hal KATA PENGANTAR ............................................................................................... i DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................... iv BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1 A. Latar Belakang ............................................................................. 1 B. Tujuan .......................................................................................... 2 C. Sasaran ......................................................................................... 2 D. Kebijakan clan Strategi ................................................................ 3 BAB II GIZI LANJUT USIA ............................................................................ 4 A. Batasan ......................................................................................... 4 B. Proses Menua ............................................................................... 4 C. Kebutuhan Gizi ............................................................................ 7 D. Masalah Gizi .............................................................................. 10 BAB III PELAYANAN GIZI INDIVIDU ........................................................... 13 A. Penapisan .................................................................................. 13 B. Proses Asuhan Gizi Terstandar ( PACT ) Lanjut Usia .................. 13 BAB IV
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT .................................................. 26 A. Keluarga ..................................................................................... 26 B. Kelompok Lanjut Usia ................................................................ 27 C. Panti Sosial Tresna Werda ......................................................... 27
BAB V PENUTUP ...................................................................................... 29 LAMPIRAN ....................................................................................................... 30
Ill
DAFTAR LAMPIRAN
Hal Lampiran 1. KMS La sia dan Brosur makanan Sehat untuk Lanjut Usia ...... 30 Lampiran 2. Tabel Ar gka Kecukupan Gizi ..................................................... 31 Lampiran 3. Mini Nut ritional Assesment I. Skreening .................................... 32 Lampiran 4. Mini Null ritional Assesment II. Penilaian .................................... 33 Lampiran 5 . Perhitur gan Kebutuhan Energi Berdasarkan Rule of Thumb .... 34 Lampiran 6 . Formulir Riwayat Pola Makan /Kebiasaan ................................. 35 Lampiran 7. Formulir Recall 24 Jam ............................................................. 36 Lampiran 8 .
Anamns sis Gizi Pasien Kunjungan Ulang .................................. 37
Lampiran 9 . Contoh
enulisan Asuhan Gizi dengan format ADIME ............. 38
Lampiran 10 . Contoh M enu Untuk Lansia Sehat ............................................. 39 Lampiran 11. Menu U tuk Lansia dengan Berat Badan Kurang ..................... 40 Lampiran 12. Menu U tuk Lansia dengan Berat Badan Lebih (Kegemukan) ...41 Lampiran 13. Diet Bet erapa Penyakit Pada Lansia ......................................... 43 Lampiran 14. Contoh M enu Untuk Lansia Tanpa Gigi dan Konstipasi ............. 54
iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Peningkatan Umur Harapan Hidup (UHH) merupakan salah satu indikator keberhasilan pembangunan bidang kesehatan. Sasaran rencana strategi Kementerian Kesehatan tahun 2010-2014 adalah meningkatkan UHH dari 70,7 menjadi 72 tahun. Menurut hasil Susenas tahun 2000, jumlah lansia 14,4 juta jiwa atau 7,18% dari total jumlah penduduk, sedangkan pada tahun 2010 jumlah lansia sudah mencapai 19 juta jiwa atau sekitar 8,5% jumlah penduduk. Hal ini menunjukkan peningkatan jumlah lansia dan diproyeksikan akan terus meningkat, sehingga diperkirakan pada tahun 2020 akan menjadi 28,8 juta jiwa. Pertambahan jumlah lanjut usia akan menimbulkan berbagai permasalahan kompleks bagi lansia, keluarga maupun masyarakat meliputi aspekfisik, biologis, mental maupun sosial ekonomi_ Seiring dengan permasalahan tersebut, akan mempengaruhi asupan makannya yang pada akhirnya dapat berpengaruh terhadap status gizi. Berbagai penelitian yang telah dilakukan memperlihatkan hasil sebagai berikut: penelitian pada 242 orang lanjut usia di Semarang memperlihatkan prevalensi kurang energi kronis (KEK) sebesar 31%, sedangkan penelitian di Jakarta pada 10 Puskesmas kecamatan di Jakarta Selatan dari 222 orang lanjut usia didapatkan berat badan Iebih pada 73 orang lansia (32-39%) dan obese pada 14 orang (6,3%). Selanjutnya pada penelitian di Utan Kayu Selatan pada 100 orang lanjut usia didapatkan 19% tergolong defisiensi besi. Penelitian pada 10 orang lanjut usia di salah satu panti werdha memperlihatkan keadaan defisiensi vitamin B6 pada 3 orang lanjut usia (30%), defisiensi vitamin B12 pada 3 orang lanjut usia (30%) dan defisiensi asam folat terdapat pada 90% dari subyek yang diteliti.
Data dari Journal of Nutrition 1999 menyatakan bahwa di Indonesia , lanjut usia (60-75 tahun) mempunyai asupan energi rata -rata kurang dari kebutuhan, 36,6% lanjut usia menderita defisiensi vitamin 131, Iebih dad 75% mendapat asupan zat besi dan vitamin B1 (2/3 RDA), 20, 2% mendapat asupan asam folat (2/3 RDA), serta 32, 4% menderita defisiensi vitamin B 12. I
Berdasarkan Dat d Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007, prevalensi penyakit pada Ianj it usia 55-64 tahun adalah Penyakit Sendi 56,4%, Hipertensi 53,7%, Stroke 2C ,2%o, Penyakit Asma 7,3%, Jantung 16,1%, Diabetes 3,7%, Tumor 8,8%. Mei ingkatnya penyakit degeneratif pada lanjut usia ini akan meningkatkan be in ekonomi keluarga, masyarakat dan negara. Upaya perbaikan Undang Kesehata perseorangan dar makanan, perbaik pelayanan gizi dar
izi masyarakat sebagaimana disebutkan di dalam UndangNo 36 tahun 2009 bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi n dan perilaku sadar gizi, peningkatan akses dan mutu kesehatan sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
Pelayanan gizi se bagai bagian dari pelayanan kesehatan lanjut usia dapat dilakukan di semi s fasilitas pelayanan kesehatan balk pemerintah maupun swasta. Dengan i neningkatkan pelayanan gizi pada lanjut usia diharapkan dapat menanggulc ngi masalah gizi lanjut usia sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan stat is gizi dan kesehatan lanjut usia. B. Tujuan Umum : Menin produl Khusus : a. Meningkatkan gizi pada lanju b. Meningkatkan c. Meningkatkan
katkan status kesehatan lanjut usia agar sehat, mandiri dan if melalui pelayanan gizi yang bermutu. kualitas tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan usia. :ualitas pelayanan gizi pada lanjut usia. Status gizi lanjut usia.
C. Sasaran
2
Sasaran pelayana gizi lanjut usia terdiri dari: 1. Sasaran langs mg: a. Pra lanjut sia (45-59 tahun) b. Lanjut usia (60-69 tahun) c. Lanjut usi risiko tinggi (>_ 70 tahun atau > 60 tahun dengan masalah kesehatan 2. Sasaran tidak angsung: a. Tenaga ke ehatan b. Keluarga d mana lanjut usia berada c. Masyaraka di lingkungan lanjut usia/kader lansia d. Organisasi sosial yang bergerak di dalam pembinaan lanjut usia
D. Kebijakan dan Strategi Kebijakan dan Strategi pelayanan gizi lanjut usia disesuaikan dengan kebijakan dan strategi program kesehatan lanjut usia : 1. Kebijakan : a. Pembinaan gizi lanjut usia dilaksanakan secara terpadu dengan meningkatkan peran lintas program dan lintas sektor. b. Pembinaan gizi lanjut usia terutama ditujukan pada upaya peningkatan kesehatan dan kemampuan untuk mandiri agar selama mungkin tetap produktif dan berperan aktif dalam pembangunan. c. Pembinaan gizi lanjut usia sebagai bagian dari upaya kesehatan keluarga melalui pelayanan kesehatan di tingkat dasar dan rujukan. d. Pembinaan gizi lanjut usia dilaksanakan melalui pendekatan holistik dengan memperhatikan nilai sosial dan budaya. e. Upaya promotif dan preventif dilaksanakan secara komprehensif bersama-sama dengan upaya kuratif dan rehabilitatif. f. Peningkatan peran serta masyarakat, swasta dan lanjut usia dilakukan atas dasar kekeluargaan dan gotong-royong, dibina oleh pemerintah pada semua tingkat administrasi. 2. Strategi: a. Meningkatkan sosialisasi dan advokasi kepada stakeholder dan pengambil kebijakan. b. Meningkatkan pelayanan gizi lanjut usia baik individu maupun masyarakat. c. Meningkatkan upaya deteksi dini adanya masalah gizi lanjut usia. d. Meningkatkan sistem informasi dalam setiap kegiatan pelayanan gizi lanjut usia. e. Menyediakan fasilitas pelayanan gizi lanjut usia. f. Meningkatkan kemampuan dan ketrampilan tenaga kesehatan dalam pelayanan gizi lanjut usia. g. Meningkatkan pendidikan gizi lanjut usia melalui KIE. h. Memantapkan kerjasama lintas program, lintas sektor, LSM dan swasta. i. Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat dan mandiri.
3
BAB II GIZI LANJUT USIA A. Batasan Menurut WHO Ian is dikelompokkan menjadi 4 kelompok yaitu : 1. Usia pertenga an (45-59 tahun) 2. Lanjut usia (60 -74 tahun) 3, Lansia tua (75 90 tahun) 4. Usia sangat to (> 90 tahun) Menurut Kemente ian Kesehatan RI, lanjut usia dikelompokkan menjadi : • Pra lanjut usia (45-59 tahun) • Lanjut usia (6 0- 69 tahun) • Lanjut usia risi o tinggi (? 70 tahun atau usia ? 60 tahun dengan masalah kesehatan) B. Proses Menua Proses pertumbu an dan perkembangan manusia berlangsung sepanjang masa, sejak dari j nin, bayi, balita, remaja, dewasa hingga masa tua. Proses menua berlangsu g secara alamiah, terus menerus dan berkesinambungan. Pada akhirnya ak n menyebabkan perubahan anatomi, fisiologi clan biokimia pada jaringan tub h sehingga mempengaruhi fungsi dan kemampuan tubuh secara keseluruha . Proses menua sa gat individual dan berbeda perkembangannya pada tiap individu, karena di engaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Faktor eksternal yang mempengaru i proses menua adalah asupan makanan, pendidikan, sosial budaya, penyakit i feksi/degeneratif, higiene sanitasi lingkungan, ekonomi dan dukungan keluarg . Faktor eksternal lain yaitu kemunduran psikologis seperti sindroma lepas ja atan, perasaan sedih clan sendiri, perubahan status sosial sangat mempeng uhi proses menua pada seseorang. Asupan makanan angat mempengaruhi proses menua karena seluruh aktivitas sel atau metaboli me dalam tubuh memerlukan zat-zat gizi yang cukup. Sementara itu per bahan biologis pada lanjut usia merupakan faktor internal yang pada akhirny dapat mempengaruhi status gizi.
4
Faktor yang mempengaruhi proses menua FAKTOR EKSTERNAL STESSOR PSIKOSOSIAL
PENDIDIKAN PENY. INFEKSI/ DEGENERATIF
KONSUMSI
I
HYGIENE SANITASI/
SOS-BUD
LINGKUNGAN
KELUARGA/
LINGKUP
PENGASUH
PERGAULAN/
V EKONOMI
KELOMPOK MASYARAKAT
Sumber : Pedoman Tataiaksana Gizi Lanjut Usia Bagi Petugas Kesehatan Proses perubahan biologis pada lanjut usia ditandai dengan : 1. Pengurangan massa otot dan bertambahnya massa lemak, dapat menurunkan jumlah cairan tubuh sehingga kulit terlihat mengerut dan kering, wajah berkeriput dengan garis-garis yang menetap. Lanjut usia terlihat kurus. 2. Gangguan indera perasa, penciuman, pendengaran, penglihatan dan perabaan menurun. Menurunnya fungsi indera perasa berkaitan dengan kekurangan kadar zink menyebabkan berkurangnya nafsu makan pada lanjut usia. Sensitifitas terhadap rasa manis dan asin biasanya berkurang, ini menyebabkan lanjut usia senang makan yang manis dan asin. 3. Katarak pada lanjut usia sering dihubungkan dengan kekurangan Vitamin A, C dan asam folat. 1. Gigi-geligi yang tanggal, menyebabkan gangguan fungsi mengunyah yang mengakibatkan kurangnya asupan makanan pada lanjut usia. 2. Cairan saluran cerna dan enzim-enzim yang membantu pencernaan 5
berkurang pada proses menua. Nafsu makan dan kemampuan penyerapa zat- zat gizi juga menurun terutama lemak dan kalsium. Menurunn a sekresi air ludah mengurangi kemampuan mengunyah dan menelan akanan. Pada lambung, faktor yang berpengaruh terhadap penyerapa vitamin B 12 berkurang, sehingga dapat menyebabkan anemia. 3. Penurunar mobilitas usus, menyebabkan gangguan pada saluran pencernpa seperti perut kembung, nyeri perut dan susah buang air besar. Hal ini dapat menyebabkan menurunnya nafsu makan dan terjadinya asir. 4. Penuruna kemampuan motorik menyebabkan lanjut usia kesulitan untuk mak n. 5. Terjadinya penurunan fungsi sel otak, menyebabkan penurunan daya ingat jang a pendek, melambatnya proses informasi, mengatur dan mengurutk n sesuatu yang dapat mengakibatkan kesulitan dalam melakukan aktifitas sehari-hari disebut dengan demensia/pikun. 6. Kapasitas injal untuk mengeluarkan air dalam jumlah besar juga berkurang, sehingga dapat terjadi pengenceran Natrium. Selain itu pengeluar n urine diluar kesadaran (incontinensia urine) menyebabkan lanjut usia sering mengurangi minum, sehingga dapat menyebabkan dehidrasi.
Berikut tabel kindisi lanjut usia yang dapat mempengaruhi status gizi. NO 1 2
6
KONDI LANJUT Metabolisme b menurun Aktivitas/ kegia berkurang
I SIA sal an fisik
3
Ekonomi menu gkat
4
Fungsi indera
enurun
Penyakit perio atau gigi tanggal
ntal
5
PERUBAHAN POLA MAKAN Kebutuhan energi menurun Energi yang dipakai sedikit Konsumsi berlebih Makan tidak enak/ nafsu makan menurun Kesulitan makan makanan berserat (sayur, daging) , cenderung makan makanan lunak
STATUS GIZI Cenderung kegemukan/obesitas Cenderung kegemukan/obesitas Cenderung kegemukan/obesitas Dapat terjadi kurang gizi Dapat terjadi kurang gizi dan kegemukan/ obesitas
Penurunan sekresi asam lambung clan enzim pencernaan makanan
Mengganggu penyerapan vitamin clan mineral
Defisiensi zat gizi mikro
7
Mobilitas usus menurun
Susah buang air besar
Wasir (perdarahan) 6 anemia
8
Sering menggunakan obat-obatan/alkohol
Menurunkan nafsu makan
Dapat terjadi kurang gizi
6
Kesulitan u ntuk
9
Gangguan kemampuan motorik
10
Kurang bersosialisasi , kesepian (perubahan psikologis)
Nafsu makan menurun
Dapat terjadi kurang gizi
11
Pendapatan menurun
Asupan makanan menurun
12
Demensia (pikun)
Sering makan/lupa makan
Dapat terjadi kurang gizi spat terra i kurang gizi clan kegemukan/ obesitas
menyiapkan makanan sendiri
Dapat terjadi kurang gizi
C. Kebutuhan Gizi Kebutuhan gizi pada lanjut usia spesifik, karena terjadinya perubahan proses fisiologi clan psikososial sebagai akibat proses menua. Kebutuhan gizi lanjut usia sangat dipengaruhi oleh faktor : 1. Umur Pada lanjut usia kebutuhan energi clan lemak menurun. Setelah usia 50 tahun, kebutuhan energi berkurang sebesar 5% untuk setiap 10 tahun. Kebutuhan protein, vitamin clan mineral tetap yang berfungsi sebagai regenerasi sel clan antioksidan untuk melindungi sel-sel tubuh dari radikal bebas yang dapat merusak sel. 2. Jenis kelamin Umumnya laki-laki memerlukan zat gizi lebih banyak (terutama energi, protein dan lemak) dibandingkan pada wanita, karena postur, otot clan luas permukaan tubuh laki-laki lebih luas dari wanita. Namun kebutuhan zat besi (Fe) pada wanita cenderung lebih tinggi, karena wanita mengalami menstruasi. Pada wanita yang sudah menopause kebutuhan zat besi (Fe) turun kembali. 7
3. Aktivitas fisik an pekerjaan Lanjut usia m ngalami penurunan kemampuan fisik yang berdampak pada berurangnya ktivitas fisik sehingga kebutuhan energinya juga berkurang. Kecukupan z t gizi seseorang juga sangat tergantung dari pekerjaan seharihari : ringan, dang, berat. Makin berat pekerjaaan seseorang makin besar zat gizi yang ibutuhkan. Lanjut usia dengan pekerjaaan fisik yang berat memerlukan at gizi yang lebih banyak. 4. Postur tubuh Postur tubuh ang lebih besar memerlukan energi lebih banyak dibandingkan postur tubuh ang lebih kecil. 5. Iklim/suhu ud ra Orang yang ti ggal di daerah bersuhu dingin (pegunungan) memerlukan zat gizi lebih unt mempertahankan suhu tubuhnya. 6. Kondisi kese atan (stress fisik dan psikososial) Kebutuhan gi i setiap individu tidak selalu tetap, tetapi bervariasi sesuai dengan kondi i kesehatan seseorang pada waktu tertentu. Stress fisik dan stressor psik osial yang kerap terjadi pada lanjut usia juga mempengaruhi kebutuhan gi . Pada lanjut usia masa rehabilitasi sesudah sakit memerlukan penyesuaian ebutuhan gizi. 7. Lingkungan. Lanjut usia y ng sering terpapar di lingkungan yang rawan polusi (pabrik, industri, dll) p rlu mendapat suplemen tambahan yang mengandung protein, vitamin dan ineral untuk melindungi sel-sel tubuh dari efek radiasi. Pada prinsipnya butuhan gizi pada lanjut usia mengikuti prinsip gizi seimbang. Konsumsi maka an yang cukup dan seimbang bermanfaat bagi lanjut usia untuk mencegah tau mengurangi risiko penyakit degeneratif dan kekurangan gizi. Kebutuhan g zi lanjut usia dihitung secara individu. Pesan gizi seimb ng pada lanjut usia : 1. Makanlah an ka ragam makanan Makanan ya beraneka ragam adalah makanan yang terdiri dari minimal 4 sumber ba an makanan yaitu bahan makanan pokok, lauk-pauk, sayuran dan bush. S makin beraneka ragam dan bervariasi jenis makanan yang dikonsumsi, emakin balk. Sayur dan buah sangat baik untuk dikonsumsi (dianjurkan 5 porsi per hari). 2. Makanlah m anan untuk memenuhi kecukupan energi Karbohidrat perlukan guna memenuhi kebutuhan energi. Bagi lanjut usia, dianjurkan un uk memilih karbohidrat kompleks seperti beras, beras merah, 8
havermout, jagung, sagu, ubi jalar, ubi kayu dan umbi-umbian. Karbohidrat yang berasal dari biji-bijian dan kacang-kacangan utuh berfungsi sebagai sumber energi dan sumber serat. Dianjurkan agar lanjut usia mengurangi konsumsi gula sederhana seperti gula pasir dan sirup. 3. Batasi konsumsi lemak dan minyak Bagi lanjut usia, mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak tinggi tidak dianjurkan, karena akan menambah risiko terjadinya berbagai penyakit degeneratif seperti tekanan darah tinggi, jantung, ginjal, dan lainlain. Sumber lemak yang baik adalah lemak tidak jenuh yang berasal dari kacang-kacangan, alpukat, miyakjagung, minyak zaitun. Lemak minyak ikan mengandung omega 3, yang dapat menurunkan kolesterol dan mencegah arthritis, sehingga baik dikonsumsi oleh lanjut usia. Lanjut usia sebaiknya mengkonsumsi lemak tidak lebih dari seperempat kebutuhan energi. 4. Makanlah makanan sumber zat besi Zat besi adalah salah satu unsur penting dalam proses pembentukan sel darah merah. Zat besi secara alamiah diperoleh dari makanan seperti daging, hati dan sayuran hijau. Kekurangan zat besi yang dikonsumsi bila berkelanjutan akan menyebabkan penyakit anemia gizi besi dengan tandatanda pucat, lemah, lesu, pusing, dan mats berkunang-kunang. Demikian juga pada lanjut usia, perlu mengkonsumsi makanan sumber zat besi dalam jumlah cukup. 5. Biasakan makan pagi Makan pagi secara teratur dalam jumlah cukup dapat memelihara ketahanan fisik, mempertahankan daya tahan tubuh dan meningkatkan produktifitas kerja. Lanjut usia sebaiknya membiasakan makan pagi agar selalu sehat dan produktif. 6. Minumlah air bersih dan aman yang cukup jumlahnya Air minum yang bersih dan aman adalah air yang tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa dan telah dididihkan serta disimpan dalam wadah yang bersih dan tertutup. Air sangat dibutuhkan sebagai media dalam proses metabolisme tubuh. Apabila terjadi kekurangan air minum akan mengakibatkan kesadaran menurun. 7. Lakukan aktivitas fisik dan olahraga secara teratur Agar dapat mempertahankan kebugaran, lanjut usia harus tetap berolah raga. Aktifitas fisik sangat penting peranannya bagi lansia. Dengan melakukan aktifitas fisik, maka lanjut usia dapat mempertahankan bahkan meningkatkan derajat kesehatannya. Namun, karena keterbatasan fisik yang dimilikinya perlu dilakukan penyesuaian dalam melakukan aktifitas fisik sehari-hari. 9
8. Pesan lainny : - Tidak m4 m alkohol - Mambaca label makanan D. Masalah gizi Masalah gizi Ian ut usia merupakan rangkaian proses masalah gizi sejak usia muda yang anifestasinya terjadi pada lanjut usia. Berbagai penelitian menunjukkan bah a masalah gizi pada lanjut usia sebagian besar merupakan masalah gizi lebi yang merupakan faktor risiko timbulnya penyakit degeneratif seperti penyakit j ntung koroner, diabetes mellitus, hipertensi, gout rematik, ginjal, perlemaka hati, dan lain-lain. Namun demikian masalah kurang gizi juga banyak terjadi pa a lanjut usia seperti Kurang Energi Kronik (KEK), anemia dan kekurangan zat gi i mikro lain. 1. Kegemukan tau obesitas Keadaan ini iasanya disebabkan oleh pola konsumsi yang berlebihan, banyak meng ndung lemak dan jumlah kalori yang melebihi kebutuhan. Proses meta lisme yang menurun pada lanjut usia, bila tidak diimbangi dengan peni gkatan aktifitas fisik atau penurunan jumlah makanan, sehingga jum ah kalori yang berlebih akan diubah menjadi lemak yang dapat menga ibatkan kegemukan. Selain kegemukan secara keseluruhan, kegemukan p da bagian perut lebih berbahaya karena kelebihan lemak di perut dihubun kan dengan meningkatnya risiko penyakit jantung koroner pada bagian I mak lain. Menurut Monica, 1992, kegemukan atau obesitas akan mening atkan risiko menderita penyakit jantung koroner 1-3 kali, penyakit hipe ensi 1,5 kali, diabetes mellitus 2,9 kali dan penyakit empedu 1-6 kali. 2. Kurang Ener i Kronik (KEK) Kurang atau ilangnya nafsu makan yang berkepanjangan pada lanjut usia, dapat m nyebabkan penurunan berat badan. Pada lanjut usia kulit dan jaringan i at mulai keriput, sehingga makin kelihatan kurus. Disamping kekurangan z at gizi makro, sering juga disertai kekurangan zat gizi mikro. Beberapa pen ebab KEK pada lanjut usia : a. Makan ti ak enak karena berkurangnya fungsi alat perasa dan penciuma b. Gigi-geligi yang tanggal, sehingga menggangu proses mengunyah makanan c. Faktor str ss/depresi, kesepian, penyakit kronik, efek samping obat, merokok, II 10
3. Kurang Zat Gizi Mikro lain Biasanya menyertai lanjut usia dengan KEK, namun kekurangan zat gizi mikro dapatjuga terjadi pada lanjut usia dengan status gizi baik. Kurang zat besi, Vitamin A, Vitamin B, Vitamin C, Vitamin D, Vitamin E, Magnesium, kalsium, seng dan kurang serat sering terjadi pada lanjut usia. Beberapa penyakit kronik degeneratif yang berhubungan dengan status gizi:
a. Penyakit Jantung koroner Konsumsi lemak jenuh dan kolesterol yang berlebihan dapat meningkatkan risiko penyakitjantung koroner. Penyakit Jantung Koroner pada mulanya disebabkan oleh penumpukan lemak pada dinding dalam pembuluh darah jantung (pembuluh koroner), dan hal ini lama kelamaan diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jaringan ikat, pengapuran, pembekuan darah, dan lain-lain, yang semuanya akan mempersempit atau menyumbat pembuluh darah tersebut. b. Hipertensi Berat badan yang berlebih akan meningkatkan beban jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Akibatnya tekanan darah cenderung menjadi lebih tinggi. Selain itu pembuluh darah pada lanjut usia sering mengalami aterosklerosis (lebih tebal dan kaku), sehingga tekanan darah akan meningkat. Bila terjadi sumbatan di pembuluh darah otak akan memacu timbulnya stroke. Bila sumbatan terjadi di jantung dapat menyebabkan serangan jantung berupa nyeri dada atau kematian otot jantung (angina pektoris atau infark miokard) yang dapat menyebabkan kematian. c. Diabetes Mellitus Adalah suatu penyakit menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah yang melebihi nilai normal (gula darah puasa >_ 126 gr/dl dan atau gula darah sewaktu diatas 200 gr/dl). Diabetes umumnya disebabkan oleh kerusakan sel beta di pankreas yang menghasilkan fungsi insulin, sehingga kekurangan insulin atau dapat juga terjadi karena gangguan fungsi insulin dalam glukosa ke dalam sel. Pada orang dengan berat badan lebih, hiperglikemia terjadi karena insulin yang dihasilkan oleh pankreas tidak mencukupi kebutuhan.
II
DM Tipe I : Diabetes disebabkan oleh kekurangan insulin karena terjadi kerusakan sel dan pankreas. Umumnya B normal atau di bawah normal dan disertai dengan trias DM, polifagi, poliuri, polidipsi (banyak makan, banyak minum dan banyak kencing) DM Tipell Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), selain terjadi kerusakan sel dan pankreas juga disertai tidak berfungsinya insulin, 75% penderita DM tipe II adalah obesitas atau dengan riwayat obesitas. d. Osteo art itis (pengapuran tulang) Adalah pe yakit bagian dari arthritis, penyakit ini terutama menyerang sendi tern ma pada sendi tangan, lutut dan pinggul. Orang yang terserang steoarthritis biasanya susah menggerakkan sendi-sendinya dan perge akannya menjadi terbatas karena turunnya fungsi tulang rawan untu menopang badan. e. Osteopor is (keropos tulang) Massa tuft g mencapai maksimum pada usia sekitar 35 tahun untuk wanita dan 45 tahun untuk Aria. Bila konsumsi kalsium kurang dalam jangka wa to lama akan timbul keropos tulang (osteoporosis), dan pada wanit menopause akan lebih rentan karena pengaruh penurunan hormon estrogen. Akibatnya tulang menjadi rapuh dan mudah patah apabila terj tuh atau terkena trauma. f. Arthritis G ut Kelainan etabolisme protein menyebabkan kadar asam urat dalam darah meni gkat. Kristal asam urat akan menumpuk di persendian yang menyebab an rasa nyeri dan bengkak sendi. Pada penderita gout perlu pembatasa konsumsi lemak, protein, purin, untuk penurunan kadar asam urat. isarankan banyak minum air putih minimal 8 gelas sehari.
12
BAB III PELAYANAN GIZI INDIVIDU Pelayanan gizi secara individu dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan oleh Tim Asuhan Gizi dan merupakan salah satu bagian pelayanan kesehatan lanjut usia/ geriatri yang terpadu, sehingga pelaksanaannya ditangani bersama-sama secara terkordinasi oleh berbagai disiplin ilmu terkait. Kerjasama antara lanjut usia, keluarga/pengasuh dengan tim asuhan gizi sangat penting untuk menunjang keberhasilan pelayanan gizi lanjut usia. a. Rawat Jalan Kegiatan pelayanan gizi rawat jalan merupakan pelayanan gizi secara individu dengan serangkaian kegiatan asuhan gizi terstandar untuk melakukan dan mendukung keberhasilan proses konseling gizi. b. Rawat Inap Kegiatan pelayanan gizi rawat map merupakan pelayanan gizi secara individu dengan serangkaian kegiatan asuhan gizi terstandar untuk memberikan intervensi gizi. Kegiatan intervensi gizi yang diberikan meliputi pelayanan makan dan konseling gizi, serta kunjungan rumah sebagai tindak lanjut kegiatan. Proses pelayanan gizi individu meliputi : A. Penapisan Sebelum memberikan pelayanan gizi pada lanjut usia perlu dilakukan penapisan gizi untuk menentukan apakah lanjut usia dalam kondisi malnutrisi. Ada beberapa instrumen penapisan gizi yang dapat dilakukan pada lanjut usia khususnya untuk gizi kurang, antara lain Mini Nutritional Assessment (MNA) dan Nutritional Screening Initiative (NSI). Instrumen penapisan dapat membantu untuk identifikasi status gizi lanjut usia. Berdasarkan hasil penapisan selanjutnya lanjut usia yang berisiko perlu mendapat pelayanan gizi. B. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) Lanjut usia Proses Asuhan Gizi Terstandar lanjut usia merupakan pengaplikasian dari proses asuhan gizi terstandar sebagai upaya peningkatan kualitas pemberian asuhan gizi pada individu dan populasi. Proses Asuhan Gizi Terstandar terdiri atas 4 langkah sistematis mulai dari pengkajian gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi dan monitoring dan evaluasi 13
gizi. Dengan PAG diharapkan ahli gizi di tempat pelayanan kesehatan dapat memberikan pelay nan secara efektif dan berkualitas terhadap lanjut usia. PAGT meliputi : 1. PENGKAJIAN GIZI (Assessment) Assesmentata disebut dengan pengkajian terhadap status gizi merupakan landasan data menyusun asuhan gizi yang optimal kepada klien bertujuan untuk mendap tkan informasi yang adekuat dalam upaya mengidentifikasi masalah gizi y ng terkait dengan masalah asupan makanan atau faktor lain yang dapat me imbulkan masalah gizi Pengkajian gi i merupakan suatu proses pengumpulan, verifikasi dan interpretasi data yang sistematis dalam upaya untuk mengidentifikasi masalah gizi d n penyebabnya, bukan hanya pengumpulan data awal tetapi jugs merupaka pengkajian ulang clan analisis kebutuhan gizi pasien. Informasi yang diperoleh melalui pengkajian gizi selanjutnya dibandingkan dengan stand r baku/nilai normal, sehingga dapat dievaluasi dan diidentifikasi s erapa besar masalahnya. Proses pengka ian meliputi : a. Antropom tri Data antro ometri merupakan hasil pengukuran fisik pada individu, yang melip ti pengukuran berat badan (B), tinggi badan (TB), tinggi lutut (TL), anjang depa (PD), tinggi duduk (TD), lingkaran lengan atas (LiLA), teb I lemak, lingkar pinggang dan lingkar panggul. Cara Peng kuran Antropometri pada lanjut usia 1. Pengu ran Tinggi Badan a) Per gukuran dilakukan dengan menggunakan mikrotoa 2 meter b) Ala sudah ditera c) Let kkan mikrotoa di lantai yang rata dan menempel pada din ing yang tegak lurus, tarik pita meteran keatas sampai me unjukkan angka not, paku/tempel kan ujung pita pada din ing (2m) d) Tari kepala mikrotoa ke bawah dan di fiksasi sekitar 50 cm dari ata e) Met ran microtoise diturunkan hingga mengenai kepala anak f) Ha I pengukuran dibaca pada skala (garis merah) dengan ket titian 0,1 cm 14
g) Upayakan mata pengukur sejajar dengan skala Cara pengukuran : a) Posisikan lansia berdiri tegak pada permukaan tanah/ lantai yang rata tanpa memakai alas kaki(sandal, sepatu) b) Posisikan Ujung tumit kedua telapak kaki dirapatkan dan menempel di dinding dalam posisi agak terbuka di bagian jarijari kaki c) Pandangan mata lurus kedepan d) Kedua lengan menggantung santai menempel didinding tembok e) Pada waktu mengukur TB, punggung, tumit, pantat dan belakang kepala menempel pada tembok, posisi kepala tegak dan pandangan mata lures ke depan, lengan menggantung di sisi 2. Pengukuran Berat Badan a) Pengukuran dilakukan dengan menggunakan timbangan berat badan tanpa pegas b) Alat sudah ditera c) Letakkan di lantai yang rata posisikan angka sampai menunjukkan angka nol d) Hasil pengukuran dibaca pada skala dengan ketelitian 0,1 cm e) Upayakan mata pengukur sejajar dengan skala Cara Pengukuran : a) Lansia berdiri tegak dengan memakai pakaian seminimal mungkin, tidak membawa beban atau benda apapun dan tanpa alas kaki (sandal, sepatu) b) Mata menutup lurus kedepan, dan tubuh tidak membungkuk c) Pembacaan dilakukan pada alat secara langsung 3. Pengukuran Panjang Depa Kondisi/ Syarat Pengukuran a) Lansia yang diukur harus memiliki kedua tangan yang dapat direntangkan sepanjang mungkin dalam posisi lurus mendatar/ horizontal dan dan tidak dikepal b) Jika salah satu kedua tangan tidak dapat diluruskan karena sakit atau sebab lainnya, maka pengukuran ini tidak dapat dilakukan c) Panjang depa tidak dianjurkan diukur dalam posisi berbaring atau telentang karena dapat mengurangi tingkat ketelitian hasil pengukuran sehingga hasilnya kurang akurat (WHO 1995)
15
Cara P ngukuran : a) La sia berdiri dengan kaki dan bahu menempel membelakangi to bok sepanjang pita pengukuran yang ditempel di tembok. b) Ba ian atas kedua lengan hingga ujung telapak tangan me empel erat didinding sepanjang mungkin c) Pe bacaan dilakukan dengan ketelitian 0,1 cm mulal dari ba ian ujung jari tengah tangan kanan hingga ujung jari tengah tan an kiri 4. Pengu uran Tinggi Lutut a) Ko disi Sprat Pengukuran Tin ggi lutut sangat erat hubungannya dengan tinggi badan se ingga sering digunakan untuk memperkirakan tinggi badan se eorang yang memiliki gangguan lekukan tulang belakang tid k dapat berdiri karena lumpuh atau sebab lainnya b) Al e ^ Pengukuran : Pe ggaris kayu / stailess stell dengan mata pisau menempel pa a sudut 9011 pada kaki kiri Cara p ngukuran : a) La sia diukur dalam posisi duduk atau berbaring / tiduran dia as lantai atau kasur deengan permukaan rata / flat tanpa me ggunakan bantal atau alas kepala (topi) apapun b) Se itiga kayu diletakkan pada kaki kiri antara tulang kering de gan tulang paha membentuk sudut 90 c) Pe ggaris kayu/ stailess stell ditempatkan diantara tumit sampai ba ian tertinggi dari tulang lutut. Pembacaan dilakukan pada ala ukur dengan ketelitian 0,1 cm. 5. Pengu uran Tinggi Duduk Kondis syarat pengukuran : a) Bil lansia tidak dapat berdiri tegak dan atau merentangkan ke ua tangannya sepanjang mungkin dalam posisi lurus lateral cla n tidak dikepal. b) Jik salah satu atau kedua pergelangan tangan tidak dapat dil ruskan karena sakit atau sebab lainnya Alat P ngukuran : a) AI ukur antropometer terdiri dari bangku duduk dari kayu de gan panjang, lebar, dan tinggi masing-masing 40 cm bagi Ian is laki-laki dan 35 cm bagi lansia perempuan. 16
b) Mikrotoa sepanjang 2 m yang ditempelkan di tembok/ dinding Cara Pengukuran a) Mikrotoa menempel erat di dinding tembok harus di nol-kan dulu sampai lantai b) Lansia duduk dengan posisi tubuh tegak , kepala dan tulang belakang / punggung menempel rapat ke dinding c) Tangan diletakkan dengan santai di atas paha d) Lansia tidak menggunakan alas kepala (topi) e) Kedua kaki tanpa atau dengan alas kaki dirapatkan ke dinding bangku dan mata menatap lurus ke depan t7 Pembacaan dilakukan pada mikrotoa yang ditempelkan di dinding tepat di atas kepala , setelah dikurangi tinggi bangku Dengan mengkaitkan dua variabel antropometri tersebut di atas dapat diperoleh Indeks Massa Tubuh ( IMT) dengan perhitungan sebagai berikut :
a) IMT (Indeks Massa Tubuh) Cara menghitungnya sebagai berikut berat badan (kg) tinggi badan ( m) x tinggi badan (m)
IMT
Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT yang digunakan di Indonesia.
IMT
Status Gizi
< 17,0
Sangat Kurus
17,0-18,4
Kurus
18,5-25,0
Normal
25,1-27,0
Gemuk
> 27,0
Obese
Sumber : Kadarzi Depkes, 2004 b) IMT (Indeks Massa Tubuh ) untuk lanjut usia dengan kondisi khusus (tidak dapat berdiri atau bongkok ) dapat merujuk pada tabel BB/TL, BB/PD, BB/TD (terlampir), 17
rv
e
W^MsNh
'%V,
c) Lingka perut Diguna an untuk menentukan obesitas sentral. Cara pengukurannya adalah dengan berpuasa pada malam hari sebelum pemeriksaan dan p a hari pemeriksaan mengenakan pakaian yang ringan. Pengu uran dilakukan dalam posisi berdiri tegak dengan kedua tangan disamping dan kaki rapat. Tepi tulang iga yang terendah dan Kri to iliaka pada garis aksila tengah (mid- axillary line) diberi tanda ngan pena. Pita pengukur non elastic diletakkan melintang di perte gahan antara kedua tanda tersebut melingkari perut secara horizon al. Kemudian dilakukan pembacaan dalam sentimeter. Selam dilakukan pengukuran, pasien diminta untuk bernapas biasa (Gibso , 2005). Klasifikasi lingkar perut adalah dikatakan obesitas sentral ika lingkar perut pada laki-laki >_ 90 cm dan perempuan >_ 80 cm. b. Biokimia Data bioki is meliputi hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain yang m mberikan informasi mengenai status gizi guna menegakkan diagnosis g zi. Berikut ini alah beberapa parameter biokimia yang sering digunakan: 1. Albumi rendah/hipoalbuminemia mengindikasikan adanya defisie i protein, stress akut, katabolisme, overload cairan, gagal hati, p bedahan. Albumin tinggi/hiperalbuminemia kemungkinan dehidra i dan gagal ginjal. Selain dalam darah, kadar albumin juga dapat d periksa dalam urin. 2. Asam f lat serum rendah mengindikasikan adanya defisiensi asam folat, vitamin B12, anemia makrositik, penggunaan obat-obatan tertentu 3. Glukos darah tinggi/hiperglikemia mengindikasikan adanya peruba an metabolisme karbohidrat, kelebihan intake energi, kanker, diabetes mellitus, infus dekstrosa yang berlebihan, infeksi, respon stres, penggunaan obat-obatan. Glukosa darah rendah/ hipoglik mia, kemungkinan penghentian makanan parenteral total yang endadak, pemberian insulin yang berlebihan. Selain itu glukosa dapatjuga diperiksa dengan urin reduksi. 4. Hemogl bin rendah mengindikasikan kemungkinan adanya defisien i protein, Fe, anemia, perdarahan. 5. Natrium serum tinggi/hipernatremia mengindikasikan adanya defisit volume airan, pemberian natrium yang berlebihan, kehilangan air 18
bebas yang terjadi sekunder akibat interaksi obat. Natrium serum rendah/hiponatremia, kemungkinan kelebihan cairan, kehilangan natrium lewat saluran cerna, sonde dengan formula susu rendah natrium untuk waktu yang lama. c. Minis Data klinis meliputi suhu tubuh, tekanan darah, keluhan-keluhan yang dirasakan seperti penurunan nafsu makan, gangguan metabolisme berupa mual, muntah, kesulitan mengunyah dan menelan. Berikut ini beberapa contoh tanda klinis : 1. Penurunan berat badan mengindikasikan defisiensi energi, penurunan berat badan secara akut kemungkinan defisiensi cairan, sedangkan peningkatan berat badan kemungkinan kelebihan intake energi. 2. Rambut pudar, kering, mudah patah mengindikasikan defisiensi protein, rambut mudah dicabut tanpa rasa sakit kemungkinan defisiensi protein, rambut rontok kemungkinan defisiensi protein, seng, biotin / kelebihan vitamin A, hilangnya pigmen rambut pada sekeliling kepala, kemungkinan defisiensi protein dan tembaga. 3. Mimisan (Epistaksis) mengindikasikan defisiensi vitamin K, pembesaran tiroid kemungkinan defisiensi iodium. 4. Hepatomegali mengindikasikan defisiensi protein atau kelebihan vitamin A, ascites kemungkinan defisiensi protein dan atau kelebihan intake cairan. 5. Kehilangan massa otot kemungkinan defisiensi energi . 6. Parestesia (sakit dan perasaan geli atau sensasi yang berubah pada anggota gerak),ataksia (penurunan perasaan getaran dan posisi tremor penurunan reflek tendon), konfabulasi, disorientasi mengantuk, letargi kemungkinan defisiensi vitamin B dan C . d. Riwayat makan Mengkaji data riwayat makan yaitu mengkaji kebiasaan makan klien secara kualitatif dan kuantitatif. Secara kualitatif digunakan Formulir Food Frequency (FFQ) dan dari hasilnya dapat diketahui seberapa sering seseorang mengkonsumsi bahan makanan sumber zat gizi tertentu. Secara kuantitatif digunakan Formulir Food Recall dan dari hasilnya dapat diketahui berapa besar pencapaian asupan energi dan zat gizi seseorang terhadap angka kebutuhan gizi.
19
e. Riwayat Personal Penguml ulan dan pengkajian data riwayat pasien meliputi riwayat obat dan supl men yang dikonsumsi, sosial budaya, riwayat penyakit dan data umL m pasien, sebagai berikut:
Riwayat bat dan suplemen yang dikonsumsi
Sosial Bud ya
Riwayat Pe yakit
Data umum pasien
• Obat yang digunakan balk berdasarkan resep maupun obat bebas yang berkaitan dengan masalah gizi • Suplemen gizi yang dikonsumsi • Status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan, agama • Situasi rumah • Dukungan pelayanan kesehatan dan sosial • Akses sosial • Keluhan utama yang terkait dengan masalah gizi • Riwayat penyakit dulu dan sekarang • Riwayat pembedahan • Penyakit kronik atau resiko komplikasi • Riwayat penyakit keluarga • Status kesehatan mental/emosi • Kemampuan kognitif • Umur • Jenis kelamin • Jenis Pekerjaan • Status dalam keluarga • Tingkat pendidikan
2. MENEGAK N DIAGNOSIS Setelah men apatkan data mengenai kebiasaan makan sebelum dirawat, pola makan, entuk dan frekuensi makan serta pantangan makan, lakukan pengkajian data dengan menganalisis asupan gizinya dan dibandingkan dengan AKG erta anjuran gizi sesuai dengan penyakitnya, uraikan kepada klien, analisis permasalahan yang dihadapi.
20
3. INTERVENSI GIZI Intervensi gizi bertujuan untuk menanggulangi masalah gizi yang sudah ditegakkan pada diagnosis gizi. Pemecahan masalah yang dipilih dengan mempertimbangkan faktor-faktor seperti dukungan keluarga, sosial ekonomi, pemanfaatan pekarangan, dll. Sebelum melakukan intervensi gizi perlu melakukan tahapan kegiatan sebagai berikut: a. Cara perhitungan kebutuhan gizi : 1. Perhitungan Kebutuhan Energi. Berikut ini beberapa cara untuk menghitung kebutuhan energi : a) Harris dan Benedict Merupakan cara yang banyak digunakan untuk menetapkan kebutuhan energi seseorang. Rumusnya dibedakan antara kebutuhan untuk laki-laki dan perempuan. Laki-laki : BEE = 66 + 13,7 (BB) + 5 (TB) - 6,8 (umur) Perempuan : BEE = 655 + 9,6 (BB) + 1,7 (TB) - 4,7 (umur) Faktor koreksi BEE untuk berbagai tingkat stress adaiah : Stress ringan = 1,3 x BEE Stress sedang = 1,5 x BEE Stress berat = 2,0 x BEE Kanker = 1,6 x BEE b) Rule of Thumb ( menggunakan BB ideal) Cara cepat untuk menghitung kebutuhan energi adaiah : Laki-laki : 30 Kkal/ kgBB Perempuan : 25 Kkal / kgBB 2. Perhitungan kebutuhan protein a) Kecukupan protein sehari yang dianjurkan pada lanjut usia adalah sekitar 0,8 gram/ kgBB atau 10-15% dari kebutuhan energi. b) Dianjurkan memenuhi kebutuhan protein nabati lebih banyak dari protein hewani. Sumber protein nabati yang dianjurkan adaiah kacang-kacangan dan produk olahannya. Sumber protein hewani yang dianjurkan adaiah ikan, daging dan ayam tanpa lemak, susu tanpa lemak. 21
3. Perh tungan kebutuhan lemak a) da lanjut usia konsumsi lemak dianjurkan tidak melebihi 202 % dari kebutuhan energi dengan rasio lemak tidak jenuh I mak jenuh = 2: 1 b) lesterol merupakan sejenis lemak yang hanya terdapat di akanan hewani terutama pada otak, hati, daging berlemak, k ping telur, konsumsinya harus dibatasi. Kolesterol tidak elebihi 300 mgr / hari didalam makanan. 4. Perh ungan kebutuhan karbohidrat Peng unaan karbohidrat relatif menurun pada lanjut usia, kare kebutuhan energi juga menurun. Lanjut usia disarankan men onsumsi karbohidrat komplek dari pada karbohidrat sede ana, karena mengandung vitamin, mineral dan serat. Perhi ungan kebutuhan karbohidrat didasarkan kepada sisa dari total ener setelah dikurangi energi dari protein dan lemak. Dianjurkan lanjut usia mengkonsumsi karbohidrat 60-65% dari total kebutuhan energ. 5. Perhi ungan kebutuhan vitamin dan mineral Perhi ngan kebutuhan vitamin dan mineral didasarkan kepada angk kecukupan gizi yang dianjurkan. Namun untuk kondisi tertentu vitami dan mineral diberikan dalam jumlah yang lebih tinggi atau lebih endah dibandingkan angka kecukupan gizi yang dianjurkan. a) K Isium b) Vi amin D c) Z it besi d) A am folat e) Sodium f) B'2 (sianokobalamin) 6. Serat^ Kebut han serat 25-30 gram/ hari 7. Kebu uhan cairan Masu an cairan perlu diperhatikan karena adanya mekanisme rasa haul an menurunnya cairan tubuh total (penurunan massa lemak). Lanju usia membutuhkan cairan antara 1,5 - 2 liter per hari (6-8 gelas) 22
b. Preskripsi Diet 1. Preskripsi Diet yaitu batasan pengaturan makanan mencakup kebutuhan energi dan zat gizi serta zat-zat makanan lainnya merupakan aspek utama dalam asuhan gizi klien. Preskripsi Diet disusun berdasarkan diagnosis penyakit dan gizi dan dapat diresepkan oleh dokter atau ahli gizi. Preskripsi Diet memberikan arah khusus kepada klien untuk merubah perilaku makannya sehingga mendapatkann kesehatan yang optimal. 2. Pedoman makan mencakup cara pemberian makan, bentuk dan porsi makan serta cara mengolah makanan 3. Penyusunan menu satu hari meliputi 3 kali makanan utama yaitu pagi, siang dan malam serta 2 kali snack yaitu diantara waktu makan pagi dan siang serta diantara waktu makan slang dan malam. Menu yang dipilih disesuaikan dengan preskripsi Gizi dan pedoman makan. Intervensi gizi meliputi : 1. Pemberian makanan Memberikan makanan pada lanjut usia sesuai kebutuhan gizi dan penyakitnya. Dilakukan di puskesmas perawatan, RS atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. 2. Konseling Gizi Suatu pendekatan yang digunakan dalam pelayanan gizi untuk membantu lanjut usia dan keluarganya dalam memahami dan menentukan alternatif pemecahan masalah yang paling sesuai dengan kondisinya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memberikan konseling gizi a) Aspek Sasaran b) Meliputi faktor kejiwaan lanjut usia : pesismistis,apatis, melankolis, depresi, pelupa, kekanak-kanakan, keras kepala, dll. Oleh sebab itu lanjut usia perlu didampingi keluarga saat menerima konseling gizi. c) Aspek Konselor d) Dalam memberikan konseling kepada lanjut usia dan keluarganya diperlukan kesabaran , kejujuran, sikap santun, empati, bahasa sederhana dan mudah dimengerti serta menjadi pendengar yang balk dan menguasai isi pesan.
23
e) Aspe Pesan 1) B ntuk makanan disesuaikan dengan kemampuan makan 2) P rsi kecil tapi sering, jarak antara dua waktu makan tidak k rang dari 3 jam 3) Bi sakan sarapan pagi dan makan malam lebih awal 4) Pi ihlah jenis makanan selingan yang sehat, seperti : buah b ahan segar, dan makanan yang direbus 5) P rilaku makan sesuai dengan prinsip gizi seimbang bagi lansia 6) M kanan yang dikukus, dipanggang, direbus lebih balk daripada di oreng. 7) D njurkan memilih makanan dengan bumbu yang tidak m rangsang
c. Rujuk n Pada asus tertentu yang membutuhkan penanganan khusus dan lebih I njut rujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. 4. MONITORIN DAN EVALUASI Melakukan k jian ulang dan mengukur perkembangan dengan jadwal tertentu (monitoring), membandingkan hasil saat ini dengan status sebelumnya, ujuan intervensi, atau rujukan standar (evaluasi), termasuk juga monitori g respon pasien terhadap intervensi. Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi dilakukan untuk mengetahui respon pasien /klien rhadap intervensi dan tingkat keberhasilannya. Tiga langkah kegiatan monitoring dan evaluasi gizi, yaitu : a. Monitor erkembangan yaitu kegiatan mengamati perkembangan kondisi p sien/ klien yang bertujuan untuk melihat hasil yang terjadi sesuai ya g diharapkan oleh klien maupun tim. Kegiatan yang berkaitan dengan monitor perkembangan antara lain: mengecek pemahaman dan keta an diet pasien/ klien, mengecek asupan makan pasien/klien, menentu n apakah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana/ preskripsi diet, menentukan apakah status pasien/ klien tetap atau berubah, nengidentifikasi hasil lain baik yang positif maupun negatif, mengum lkan informasi yang menunjukkan alasan tidak adanya perkemb gan dari kondisi pasien/ klien
b. Menguku hasil. Kegiatan ini adalah mengukur perkembangan/ perubaha yang terjadi sebagai respon terhadap intervensi gizi. 24
Parameter yang harus diukur berdasarkan tanda dan gejala dari diagnosis gizi. c. Evaluasi hasil, Berdasarkan ketiga tahapan kegiatan monitoring dan evaluasi di atas kita akan mendapatkan 4 jenis hasil, yaitu :
1) Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat pemahaman, perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh pada asupan makanan dan zat gizi 2) Dampak asupan makanan dan zat gizi merupakan asupan makanan dan atau zat gizi dari berbagai sumber, misalnya makanan, minuman, suplemen, dan melalui rute enteral maupun parenteral 3) Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi Pengukuran yang terkait dengan antropometri, biokimia dan parameter pemeriksaan fisik 4) Dampak terhadap pasien/ klien terkait gizi Pengukuran yang terkait dengan persepsi pasien/ klien terhadap intervensi yang diberikan dan dampakn pada kualitas hidupnya.
25
BAB IV PE AYANAN GIZI MASYARAKAT Pelayanan gizi mas arakat ditujukan bagi lanjut usia yang berada di keluarga, kelompok lanjut usia posyandu lanjut usia, pos pembinaan terpadu/posbindu, dll) clan panti werdha. A. KELUARGA Keluarga merupE kan unit terkecil dalam masyarakat yang keberadaannya sangat penting ui tuk mengayomi dan melindungi para lanjut usia. Lanjut usia akan merasa am an dan tenteram bila berada di dalam lingkungan keluarga yang memberikar perhatian dan dukungan pada lanjut usia dalam menjalani sisa hidupnya. Pelayanan gizi I njut usia yang berada di keluarga dilakukan oleh tenaga kesehatan melalu pendampingan tenaga kesehatan terhadap anggota keluarga dalam meningkat an dan mempertahankan status gizi lanjut usia. Pelayanan gizi lanjut usia di eluarga terdiri dari: a. Pendidikan gi Pendidikan gi zi pada lanjut usia yang dilakukan di rumah pada prinsipnya memberikan >endidikan pada lanjut usia dan keluarganya yang bertujuan agar lanjut us a: 1) Mendapa kan gizi yang cukup sesuai dengan kondisinya (sehat/sakit). 2) Mencapai dan mempertahankan berat badan normal. 3) Mengatas perubahan fungsi saluran pencernaan yang menyertai proses pe nuaan. 4) Mencega dan menghambat osteoporosis dan mencegah terjadinya ganggua gizi (kegemukan/obesitas atau kurang gizi termasuk kurang zat gizi m kro). b. Penyediaan akanan Penyediaan akanan pada lanjut usia sebaiknya dilakukan oleh anggota keluarga ata pengasuh khusus untuk lanjut usia. Tenaga kesehatan dan ahli gizi dari uskesmas melakukan kunjungan rumah untuk memberikan nasehat diet an membantu menyusun menu untuk lanjut usia. c. Rujukan Pada kasus rtentu yang membutuhkan penanganan khusus dan lebih lanjut seperti ^tidak ada asupan makan selama 3 hari terakhir dan terjadi 26
penurunan status gizi ( menjadi semakin kurus , lemah , lesu) dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk mendapat pelayanan kesehatan Iebih lanjut. B. KELOMPOK LANJUT USIA Kelompok lanjut usia ( Poksila ) adalah salah satu bentuk Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat ( UKBM ), sebagai wadah pelayanan kepada lanjut usia di masyarakat , dimana proses pembentukan dan pelaksanaannya dilakukan oleh masyarakat bersama dengan Iintas sektor , LSM, swasta dan organisasi sosial dengan kegiatan utama adalah upaya promotif dan preventif. Kegiatan Kelompok Lanjut Usia dilakukan oleh kader terlatih yang didampingi oleh tenaga kesehatan. Pelayanan gizi pada kelompok lanjut usia diberikan dalam bentuk : 1. Penyuluhan gizi Dilakukan oleh tenaga kesehatan atau kader terlatih . Topik penyuluhan disesuaikan dengan masalah gizi yang ada pada lanjut usia. 2. Pemantauan status gizi Pemantauan status gizi menggunakan KMS lanjut usia yaitu pengukuran tinggi badan dan berat badan, dilakukan secara berkala (sebulan sekali) bersama - sama dengan pemeriksaan kesehatan lain. Evaluasi status gizi dilakukan oleh kader yang dibimbing oleh tenaga kesehatan. 3. Konseling gizi. Diberikan pada lanjut usia yang membutuhkan diet khusus seperti menderita penyakit denegeratif yang dapat dilakukan di Poksila atau dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan. 4. Pemberian makanan tambahan. Pemberian makanan tambahan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan status gizi lanjut usia . Contoh makanan tambahan terlampir. C. PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA Panti Sosial Tresna Werdha (PSTW) merupakan suatu institusi dibawah naungan Dinas Sosial yang merawat para lanjut usia. Kegiatan pelayanan gizi di panti werdha meliputi : 1. Penyuluhan gizi Dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan dari dinas kesehatan , puskesmas 27
atau dari fasIlitas pelayanan kesehatan swasta . Topik penyuluhan gan masalah gizi yang ada pads lanjut usia. 2. Pemantauan s tus gizi
Pemantauan dibantu oleh t pemeriksaan dengan mengg
atus Gizi dilaksanakan oleh pengurus PSTW atau kader naga kesehatan secara berkala bersama-sama dengan sehatan lain. Evaluasi status gizi dilakukan setiap bulan nakan KMS lanjut usia.
3. Penyelenggar Penyusunan d memperhitung kegiatan ini s dapat berlang lampiran.
n makanan t clan menu dapat dilakukan untuk kelompok namun tetap an kebutuhan individu lanjut usia yang dirawat. Untuk aiknya panti memiliki ahli gizi sendiri agar pelayanannya ung dengan Iebih baik. Contoh menu dapat dilihat pada
4. Konseling gizi ng memerlukan konseling gizi pada lanjut usia di PSTW, Pada kasus diberikan kons ling oleh ahli gizi atau tenaga kesehatan yang terlatih. Bila ada masalah I bih lanjut sebaiknya dirujuk ke puskesmas atau rumah sakit terdekat.
28
BAB V PENUTUP Pelayanan gizi lanjut usia merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan program kesehatan lanjut usia . Diharapkan Pelayanan gizi lanjut usia menjadi salah satu program prioritas Kabupaten / Kota untuk meningkatkan status kesehatan dan kesejahteraan lanjut usia secara berkesinambungan. Buku Pedoman Pelayanan gizi lanjut usia bagi Tenaga Kesehatan ini diharapkan dapat menjadi pegangan /rujukan tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dan masyarakat. Semoga buku ini dapat bermanfaat dalam upaya meningkatkan status kesehatan dan gizi lanjut usia sehingga dapat hidup sehat , aktif dan produktif melalui pelayanan gizi yang bermutu.
29
Lampiran 1. KMS Lan^ia dan Brosur Makanan Sehat untuk Lanjut Usia
30
Z J W
M
R
N R
O m
R R
N R
n O
R N w
7 N N
A N N
N
rv P m m m m M On N^ N m
f O w
m M
O
Q r A N N N R .. R
R
o Y ^ m
R . ^ m W
H W
n
m g
N
R ^ F f
P
b N W
R
N Y r
r
m
w ry V ry Ory N N N N
N n m
V O
A
F N R
q M N
M O N
W b
N N M
g ry W N
IP g
w
N
m
R N
O m
O
M
m
M
P m
M P
Q
m
D m m n
W m ^
N
M m m
m H g O
O tl r O P m
r
O w
d
f
P
R R R P P P P m
H r
n P
M ow f r A A O P E
O
O
m H
P q
w M H b
V
h f
N P
O A V b ''
e r m tl rv W N N t ^ ^ P
^ ^
N
W m m P
N
r m
N N
m N
q q b
n m
P I m b
H
N P q m r h
7
O
m
r
r
1
H n m m n O C C" N" "
w ^
M
"
r q
O A N r
q M
H
M O
m
H r
M M N
O w r O
H N
M O
A V m H ^^ h N P ^ ^ n N ^ ^ ^ ^ O
r m
M
f, O
g q P O N b Y
f
A
C O
q P
H N P m O O P P
H
f 0
N q
O A m 0 P Q
A 0
q G
q H N N N
r m q r r r
H r O O
M
_ W
O O A
q [
A
q
q H r r
W N C M M
^
.
W m
O
m
n
r
O A
r w
e6 - - -
f
A M O n M O g M O m M
N . H N q H N m H r h V V V M M N" N
m
n n
A f
O G
m b
r
N
mq r m Q "
M
O m
r
M m m rv C P C ""
m r
b
r A r O b b tl N
A
O
N P oo r O P
7 m f OA O n^ N
r
q
f
m f
r m
n N
n P
m m
H
q
n
g
N
M g H
O
""
m
m f O
n m
Q O w
n
V r M C
N
P b
v
A M
A m
m M
r
N W
e :Q eM g N Y Y
O m
m
V
m f
O
I
n n W N b O
r
Q
H N
H
O A M p h ^ b V ' m g b q q
n W
N m
P
^ n
P N N m Y O A w n P m m
Q
M P
N
O w P m
m
m N m < m m'
f
H H
m M o o m o ro m o ro ^ o o^ o m ^ o m n O g q q b H N '' '' '' '' '' '' O O C
m V
m
g
V
M o
N P q A
w
P m
P
r
F Y
F A
m F
q N P m
n o m n o m n o o M o m W P P m m N W P P H
m n P q p O P P N P H N P F g q O H
M m r R
q
N
m Q
r
H r
r
P
o
m
O n A q q
i
W
m
A n
r
w Q w A
m b
m Q r A Q D P m m P g
g N
P
N m
m
H
R g R
M
R R
H
n
R g
0
m
O
r
W
m
N R
g M
Q O
O
n
H
^ R R P P P P m m
N N
F
A Q
m f
m N
N N R R R P
g m
N W
H N
m
N P q r ry N R
M N NH ryN7 rv
R N b
r
ti R R N NN ti ^ ^ R RR
I N
O
m
M P I q N N
O N R
N
N
d N P
O
N f O
d O
n W m
RR PP mm m P m^ m m m H
M
m Q P
f
P
m
H r
n
"NF R R
P
P
m M
R r n
O
n
m V
11
m N
r
N R R
f
O m N N
H ^
b
W
N
n P
r m n O y ry R N N N
N
Y ^ my n
O m
m
N
N N
O m
N N R R
m
N N
N
w Y
R
N F
r
1 2
N N
Q
n m m N m g n ry rv N N rv N N
W m
m N
R R
W
Q
n
Q
Q m
I M RN NN n rv rvR RR PP Qs mm ^^ P
m
m M
O
b N
n
n O
m n
N
n
m
R R
0 M O Fry, N R N N N M O It Y
R N
N N
N N w
N N
N
N O
"N N
N
O N N
m M
m M
N A l
R
P
n O
N M
n
g
m R
P
O
ory m N N
M
N N N N N R R R N N
N r
O m
P 0 N
n o m n o m n D ® n
N N
N
N
M m
'',q M m m ma N N N
O
r N N N N m N r Y n R R
m
H NA RN NN 1 N g
N
g i g N N NN NN R
I N Nm
'R I
R RR N P H ro r N rv N n
N
P H
N N
b
n
M O m
m
f
O
O N
m
f r
N
m f
O m N N R N N
N
N R
m Q N N
O m r
m N
f
N
m
Y
O g
q
M
O Y
P b
q M M
r
P H
M
r
P
n r
N
n m Q O m H
n W H r ' N ^ '^
N m Y b V V
Q
g r w M P H r w m P' h' am "
M P m
q N m m m
n M P n F m
m m
f O 0 m
P H m m m
O n
w M W W
W H r N N N
M
R R^
M W
b r
w n q V
R N q
"^ A
P
n
q O
M m
Q W
P
m
m
Q
n
P
n
Q
A
O
m
g
m
O
N
b
N
r
Y'
m
N m M m Q P b ^ ^
O
r
P '
n
m
f
r F^
Y Q q tl ^ n
O q
M
"
m N
n m Q O H P P n r v n
g q P h '
ro N m
m
w
W g r
n N M M
^^ ^
C e m°
P
r n r m
m
q
O
m
P V
m r P N N tl
q
n W
r m Q
D n
r n
O m r
r b
O g O q P P m
M m M ^ n m " g m
V
P V
P
O I
P
m r m
m r OR " m
R P P o g w A m m h h v
g N A N w N I M q M m d H a A,
P
O H m P P m '
Y
n ^^ q d
m^ ^ M P P b
^^ m P
M
g
N F
R
Y O h N
a
g
O H P O m
^
V P
w N m m O g q
w
W Q
F
N
N W
d
A n m O
N R
w n P H r w N Q' '' '' '
O m r m n r
m rv
rv m Q
H r A N m V P P Q m "
m
N g
P P
N
P
o '
m^ ^
I g r n n ca CO P P m N N
r
N
n
^R RP Pm mm N
N
N N
n
ry N
O n
b
m
R R
P
O
d
o h
rv r N
R
f
q
"
N N
P N O N N r M P O R R
m M
9
O O
r P P m
NN NN NN ^^ RR RN NN NN RR R^ Wm ^^ ^^ mm m^ "^ ^^ ^^ ^^ "^ ^^ M1 R R
N P g
N
N
N m O m N r
N N N q " N N
P N
f O m n N N N H
N N r m M N N
R R
MV 0 N N M P
w
m N
N N
N R ry
R R
O
N N
g
N R
r
H R
P H
M m y tl r w M m ry H n y ry ry N N N N N R R N N N
n g N
N N
M
N N
r A
N N
H n N
N N
q ^ M m m N N N N N
m N m Q O m N m D N R R ^^ ^
M P f O ry ry R N N „
H m m N
N N
P N
P p N
N N
H r M M N N
° ^°N N^^N RR NN ^
r n N m Q P P C C Y Q M N N N N N N
mm p N N N N N
P H g m N N
m N N
W N r m N m N H O m N A M m ro AN N N N rv d
O
N R
N
N N rv M1 R
R
O H O
M m O
R
N
W
P f N N
m r
R R
N
m r
R ^
O
N
N R
N
m n P f P O P b O N O g r q R
O g
n
m
m
A N
P q ' w
P m
f
N
N
N
m
m r
N N
W
n W
m
n y N y N N N N
r
R M
O n
N n
Y
m
R R
P
^ H o m r m N N N N N
N N
r F ry m ry r R N N N
N
Q
N N
N R n N N m M
N N
N m ry R N
N N m N
N
N " N N
m H P P
M n N N
N N
N R
P Q
N N
E C N N
R N
N N
N M
m M
R R
V P Q mm m N N N N
V N N
N N
O q y O q
N N
N N
mn m M roro N
M
F N
M ^
n m
N
N N
M m
M m
m ry N
n m
n
N F
O I
P
R
r
R R P
F
R R
O q
N R
r
N N
n N N N
O b
N
r m
H
N N
m
N N
pNp n N
-
H O
b
N N
g N
m
O N
b W N N
f W N N
Q m M m M
M w
O f P V m M
rR N
t
q N R
Q nnr
M R
g r
q
P
M q P
g
W
q 0
N w 0 '
N q^ P tl
f
h
O q
m roq
m
n
M m
^ P
m
n N
KP H
O
N w ^ m
r
N n
M W
m O tl P
m A r
R W^ g
q O Y W a ^ RR P^ m m O Q ^ r ry q R R N N N N m M
r g
f
N m
N N
P
A
N N
Y m
N q
O f
Od ^^ v Q Q Q d d Q P
F
r tl P
M A
n RR ^^ °1
W M
m-n m^ d m
m M m
N N N Al H RR Nn NR RP Pm ^$
g O
r H P Y g N m O q W M n r q O d r m Rfl NN NN NN NN
b r g m Q m N N m r r N m V P P m A A tl N N N N V R N R R N r R P
NN NN ^N RN ^N NR RP Pg FA q^
m M
N N
N
1 0 9 4 p r NN N^ rR RNN N& ^R RP Pg m
mm mm N N
NN NN r^ RR NN ^n RR °° m^ ^° °^ ^^
g
m
N N
N F m y R N N
mm 2
9 ^ d'^^ O M
N
N
n W n q ^ n ^ n_ O q ^^ ^^ O q ^ q ^^
b U+
N C
V
iD
W
m
W
V
C
b +
W
!NE iD N + U I
V
b N
D
D W
D W
+ .1 IN
N N O O+ W m>
^
r^
a
V O ^J
b
+ ^
N
N N^ D ^
a
N
U
+
N N
1^
m
aa
Gf
N
1^ P
+
W iJ
N
Yapaa
N O 0 -
O
N
N G
ry ^ / ^ 41 W Y C N
W
Ip
m
W'
H W W D
NN mu O
IJ
iu m u
y
YY pp
N N N N m O O± ± N N W m N V W a G N
iJ m
W W
m
m
No a
?
a
n 0
P
V
O
D
P
+
-
N
N
P
P V
U N P P V v N . . . . m 1 1 1
N N v V
m W
NN
b
A
N D 0
P
A iou
m b
P D b N H ^I
N m m O + N+
m
N
W W Y
Y
Y N V H
m
^t
N C
N N
H
m
U
W
p W
a
rryy M
N N N U m m
N Q H V
W
Y
NN Y
W W A AD
rs N 4Nf c+b
W
N LNi 41 b
c
Y
Y
W
Y
m
p
Iy II^ ^, a m
L
P
1 11 N G m
am W m
Y
V, f0 W m W 1
W
U
C s Y a a a' W m W P i.i
W
a- a
N
N IVV b O V+ N m' a+
0 0 t IJ N + GE
D P
N 0+ +
N N
W ^
A
N
N N O i i N
N N
(^ N fN.l m
W
JJ
N V
W
W
ry
A H
W W 4, V
W
W
m
N
W
W
V
W
^ e
O CI
V
m
C P D W
J V
WV
VW Wm
+
^ a
W
A W
ID
{D W
H
N
o
N
W
W
U m
yf
+
^
W e
a
V
+.,N
NN CI m
IJ W
e
(N i,
D
b
D
W
O
m
D
W
^+ H
IJ
D
t
u
s
8
N
m
W NC
N.
IA W
W
N
a aW P
m ^V N N^
N
O a D H V
a
Y p
U
N W
N
V
I.
m
N
W
Q1
V
W
0
J
^
V
V
V
m
J
m
m
N
No 41
NN .1 +
S ^l b 0 0+ ±
No o^ + N
W V
N
P
p P W
V+
D
p
H
b
b b W
U D
b W
+
IN
+
++ a d0 l lWol 0 0 0 O A V
y b D 8N ± W V +
N[ P N l
m
^
NN b N + N
^^ 11 N
10
O A
^
ea mN mm Pm
m
a
V
o^ ^1 +
^ NN N + N
yiN ^ P
D10, + N
P V WH
V V 'OA m
l IJ Pp mro Da ^p IJ V G A V+ ^ WW
ll.^, y ^ l N NN P N J V V m A N d OO C N m W ^4 O m D W V O a W + m 'N V +
co W A^ C W
k)
H N
N
m w
V
W e W
V V to P Nm W W
W IJ q O
G a
WW ^W W V
^ O N m
V
C
j
m
a
+
7n WH W W HW
V
WW W 6
^
0
+
'oi
p p WH in u
+
.4
W +l
HW WH
N
pp
W
m
e HN
P b1 H
r^ ab ^+ W W^
D
I.,
N b
AW+
b k'
U;a
u
+ a
u
+ ^ W (+ a V
: O
A
V e W V
O
O u
•N NN mm P+ w^ N m b H N m- u m
O
e
a
N
V
+
O
U C+AA
V
l^
aJ
O
+
w
jN'
I ^J
V
^.i
H
N
{D
P
WW
!D
D
^
^l, Ip Ip . m
A
m
N
l l
^
pOi bp
(I ^1 G
y l,, 0 N W W
l l lN^ I(^ N W P OD
iV U
l ^W P
l
'I
-. .
m
6,
aa
Wm
l^ ll iD N
m P^D 1DD D0 0^ ^ + + N V+ P O W A O I W b H
!ul m D
1
uy
O
H
N a
/er
a+ J V WY YY N U W+ U W + A
y
I^ 1J P
a 3Z N Y Y p N p
Y p a p
y I lu Y^ N EO Nk
b
., MO
b
H
N J
e WW O. W c
l pt . ^.l y? 61 w v O
. x i
W V
l l
m
Io
NON V OO BOO
t i N t . v i w N N N W W Y Y D W m D W W D H P V H P m N Oi
N
a
C y y O
H W m ^u m io eu 6
W m
IlN
V + ^ m+
V+
{3 Cl Y Y Y ,a ^i ' 2d
Wp WV O a
N a V O N N p a N W f l 'Q^ C
U (0 W
^l ^,l N WY Y Y NU fA O ! W
+
r Y Y a aa a
V + a b. H Gl O to J
P^ N^
fs rs W e^i b H W mi l l (o (o N N 4p H
^ol
m
N P a
W A I '
=^ d{^ ^tl YY Yp pp 2^^i ^ m
Ui m
Ay
p a
+
m
{^ Y Y Y a a a a a
Y N
N W ID H 'Oi O ^
V y Y Y N N ^O W
m W
^
(^ I ^ y ^^ ll + N N W W fY P H W D W
H 0^ 1
d
P fD
fJ^
N I^ I^ N W W j m W +
lwl tg W J
NW V
^ a^
V b V V O W b^ O W DN ^0 mm s
a
W O
pI^
GI
W 8P^ V W ^OO ^AVi
N b W V H W D
Y Y
N Y
I,U m
^
a m H
^. l ^ l N IV
T+
p p 0 ++ + N N N W W W a t j t N N N P Q V r r W b P m V O W P O W P O W P C W P D W D W W D W W D U W D W P D W
D+ N W+
m
J
hJ f^
P N
b^
W
Y Y ". Np
C IN
u
YY Y a p_N + N D W GD N
IV
Ci
W
O
YYYpaaa
N N to N
W W
uJ
N uO
m
N
^^
fNC ^
t,^ W to io^ ^i N N N P P +mP y+e ID 4 .b O O D i. ++ i. , +♦ W + U b H Y1 D H wD V O ^ V+ a b U W H in m
W W 4, W
b
^
P 1
^
P
W o Hin nH W iD W
+ + u W C
++ +N + N PH
V
O,
W V :^ a W H
N U HU
W O P W H W
mW
D W W + N W": in W
YI
W W
e I,U W
a'
N N
m
Y
G
N W V+
N N N N H
N p
m
+
^y D m+ ^
a^
tA ^1
W
Il N
D
C
O O
t^ ^,ly ^1
m b + +D m m 'c N W OP mW
N N N W W P N 5 N NN O W W m W ^1 O W H
W
e ♦
W W
N p
IV
M
D
N m m b ro O Ili m W GC H
m a W
+
H V
V V P H O, O
W
D
m of
^N
GW mW °; mlo io Ho o ^ m H m^O ^ ^ ^d YN m^
N
O i+ b Ij kN W W U 10 it m W V D P
+
W
Ul m IV
U H
W H
W H W e a
pi W
l0
^^
+ W
N N C a W
P W
W
V
iu aa ma'^ W A, W O W m
e
W
W
V
N P m W
P
+ U m a W H
P
e
N
V H
V
X00 0 W
^O
M {
V
W
O
N
Wm W^
V
W
°^ O a W H
^H V.
N
d
Opu N V
m
W
N
A u N W e I,N
mm mi +W m a
a
e
U
N W
U V+
^
"+
W P W IJ
a +
ryA
W
v
ro '^ m ^ ^N^ b A ^ou m^ JN ^a ew W ^ mu mrJ., mO aa Dbi ro ra^ ' ^ W ^ ^
m W
m
m
N
N N W W Y W H
V H R H VH J H V
D+ +
N N ++ N N - W + W
m W
P O) b b e ' G i
W
N b O V H
((^ ^, N 0 6 W 0
N ^ H
m Q
N O
NN V V O IN O N
P W
V
N
V o i+^ H^ +w oin
W A P
V
N N O
j
v PP
N
V P _N +W +W
D A W
P
U p
V
ti+ P+
N
O
D P
'^ a
V N P P V V m O m D
a
V ^ ^O NN W A NP V ONO ^O
moo Dm ^^ -d ^C ^Y Yp aa , ^^ Hm WJm W b P D A D u G N O N + W + . IIJ V
mp
IJ
e N
V W
N
IU
m P O
W Dm OW N m i b N
N
lO IV
N
QV POe m 0 V WO O N
N (( ^^ N w fJW
NP W O A N 00 P iJ m A
mu + W
CIY uu 2iv
!^i N^ y Y e W 1J m A O
J
Ya a ^ ao ^W o
D a' GC
DD WH
. ^O^ AIAiW+ IA I +P
N 41 A Y U m b W m W H m
'F3 PS^ ^f3 f3 1e ^ W io ilu H'
I.1 N + +^ N fJ + V ^ e
Nm o'om iSB^ +A' Q' + V N a OW HW
Np+ °i
N O^ ^ D O O O N
O wti W L NO, V
C
v
0 C) v C
ca
J W m 49 `
r ( W (^^ R lV 1 ((yy N N
N ^yN N N {^ N N Q 7 CO to Cy p ^ t p ( yy (( p p N N N N N R R
N N
tp^ p R R R M p R
r
O f^ p R
N N O O r r
r W W
n e
W
w TV
Y
in
N
0 r L N
N
0 1. N A
C r
J
r G fi
CV fV
r
)n T I
yNj
M
V r
r N f M r r
ti M M M
W
N m M fV r r
N fV
Ol Ifi
. . u^ r M
V lV r r
'{
^
^
t^) t7
^
10 O
O I()
W r r
m N R a1 r r
''
N r
Q O I ()
f 01
Oi Q
T
N
W m
0)
f
W
W
m
0) Q
1-
a0 N
T
CO
M
R
N
R
M
N
W O
N
C W
R
0 N
0 M
W
m O
0
w
O Z M O
N
Q W O m
r
r
r
n It 0 0 r r
v 00
0
10 N 0 0 r r
N r r r
r
O 1^
r W r 0 r r
t0 l'1 lV ' r
O
M N r r
fY W
W 10 M M r r
N W
f ^ a Q r r
W r
O I^
N
^
N' r
{C r
0) W M n
I^ M
N r
r ep
n
n
rW '!
W M
1^ W r r
m
M
Q r
n p
W
p p R R
W M O 1^ W W W
n h r r
m
n
c? O
O -
W^ W ^
1+ r q l7
O? tp
M O ^'
q N
N N
m
W t0 r r
W N
1n (^ 01 t0 '^ g q ^ IV Of fp r
W 11 - W
1(f N ^^ 0
N
Q r W ' W w
Ol W ' N
O^ ^D
N 6
W Q ' 1n N a IA N M^
p R R
W
'° `°
N N
N O) W M
W
r W
^(y^ N N W )0
N N
R R
R
N r
N NR R N N
v N
N G
r W 0 6
r Cp Q W N N Ol f Q Q M f0 N
m ryry lV N
W N N [V r r
cp N 0 0
!^ O N' Yf r I(j Yj N W N
ry Wry ^ ^y1 Q (V N
N M r
Q r ^-
0 0 m O r W Ip IN W N W O
Ol W
n m
W Q tp { p W V) N O) vi vi t7 lV m Wf
W 10 M M r r
m
Q r n Ih
WN a y N N ^'
W N Q ^} r r
f O O
n
O) 0 ej W ^
M W N Q r r
O
i^
W Ui
h N ^ V
W W W h
y^
C O
IA Iri
N W ''
W M W W r r r
M O n n r r r
O f^ W n r ^-
f r .r
op M v
M O) l rV
G r
f0 N
r
0 1^
Q
Lq -
f r
Q O Cl
0 W f<
r
M O 0 M W W N IO
M 0
r n n W
W Q (AI AI r r
W Q n n
r r
W
W r tai i+) r r
A y W W r r
O n 0 Oj
a0 0J
h N tp )p W off ''
r
N R W r
f0 l^f 0 0
O h
N W A tC W N W h
M O
W Q
M O x
^) m
W ^[> 1^ n
N W W
O tp
r W O
N
[^ W Oi ^O W W
M
R
R
r W Npr
N O 0 Ol
W N WW ^D N n'
n
N
N N
N
O W
r r
IN '
Q l^l
M m
N W
W M
Q O
Q W Q M
N
N
O
W ill
M W
N ?
Q
1^ M
1)') N
It7 Q
W M Q Q N N
n
N
0?
p R R
N N
Q a N
n N
N
N N
O
N
rn
N
^ Q N
*
n
n
M
N N
1) U)
m
v W
Q
W N
M
N
W
cli
W W
M W IG u'i
W M Ilf Yl
of o0 10 Q
^0 N N ( ^ ((yy N N R
^
N
W r N
Q N
W
N
W r
r
O N
N N
N
Q N
Q M N N
f7 (+W (+^^ N N n
O N
Q N
W
N f N N
N N
W M
M N
N O
N r
N !^ W
h M W W
N W W N
)(f
O
I^ N
N Cn W
'G 'G
O
n n
n 1^
Ih 1^
N
N n W 10
T
W
R
W
N W
N n W !^
M
!^ W
10 rp
^
) lI Ili N N
N N
^
T W 0 0
N r
M O^ W n
M O
R m N
N N
O W W
W 10
O n fC Yl r r
W Hi r
W Q tL tC r r
N
IO r a e r r
h A r r
0 W
N 0)
n M
W h ^- r
U)
O W Ol ^D r
N W
r
r op N r r r
O
0) r
n M
co 10
pf N O G
W
y^
0)
0d m A N Ih IG fG tG O N Q Q C 'i {J t^f lV [V [V r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r
y^j
A M
M Q) N a r r
N W f r O Ol m m N r r
W Q
N
^ yj
fD
O h
ryNry ^^yy N N N
O p N N
C
M O
N
N
m N
°2 °' W W
1^ O
O
,
N
h Q ^yy ^M O N N N N
N N
R
Q r
N N 0 (y)
Osh ^yy R N
R R
O W M O
R
N W R R
r W
h Q
M O
N R N W
N R
O
)O
W 10
W Q
Y)
N
eS
N N
r W
g h
Q r
C y^ N
R R
N ^O ^yy^ R N
to N
R R
N N
N N N N
N
N O^ n M (^ ^ (yy N O N N N N
N
r a (yy R N
O 0
O N ^W 1
N N
N N
W IO r
n M R R
W p R
R R N N M 0l p N R
Q N N r 1NN N N
N N W Q fV ^^yy N N
R
W N M R N
W
M 0) f NM N
N
W OD
1^ W
a0
m n
N n 1^
T
O t^f
W O r
N
I1p M
)n r r el m ^n r
I R Q p R
n N 0 ) 0)
O1
l ad OJ
W
N f^
R
n
W Q Q r
ry ^
R n M
pM O ) R r
M W Oi OG
q
n
M W N
W
WQ N N
O N
T Oi
W f Oi Of
U) 0)
O
N-
n
W
R
O
N M
N
M W 0 0 N
N
W O)
M
N
^ N
O
R
N
T M N N N N
(Q^1 !-
N
R
O
N N
(^pp N N
N
W
m
M
N
O V
M
n r
W O W O)
m
N
N W
O
M
N
R
O
W O
m M
of N
N
R
R
0 (1 ^
-
((yy N
N
N
1^ r
N N
m
Q
Q O N
W N
N h
W M
R r N
(^
R
N
N
n
R
m
N
ry
N W ^{ M N N
N
O
R
O N
W Q N
r
N
N
N
N N IU )li N N
Y-
N
N
W IU N
Q
N
M
N
M N M M
r- O M M
O M 10 W ^^O Q n O ^pp ^y N N N N N N N N Ul Q M M
I^ ^^pp N O 0\ d' M
n )O M M
N Q U)
W M
M 1^
QQ M Q Q
W 0)
Q N
N
N
f^ tG
f? N
T O N
N O N
R
n n
O
W O
r
M O O) W
ryMry N
N
N
N
W
N
O V) N N N
W. f N
N
lV n
10 f0 N N
M N
I N e+> t+f N N
N
M W N
1^ W N
U) U) Q Q
^
V < N N
N
U) O) N
N C N
Ill
1N
Q W
00 N Q Q
N N N II l
O
W M
O 0) U) Q
N
NUl vl
O) Q O O N N
IG ^D N N N N
Q M U1 U9
I^
N
N
W O
tG 4Ci
q v r
--
N
R N
U1 U1
tC tC
W N N r
Q, )0 e-
N ^-
W N
I U) Ul Vt
r
r W W r
W ill
^ rr rr rr r rr rr rr rr OW
N -
W
m
r
Cd
r 1^ W
-
W N f^ f^
N 1 (]
N
N
N N
N
N M (n
N N
N W
N N
W N
0) N
GO Ul Ul
n M
N W
N
O1
n m n m n
^'S O n^
N
N 0^
W W
M Q) m I+
r n
^-
p N
p N
r 1^
T )O
r
N
m m
^ ^
W .W
•:• _• N N
M N
Ol h
R O
1^ n
fV lV N N
Q N
^ W
W N W v Of O! tC m r r ^
W m
A
N
Q N
R
Q r O O N N
N W
W Q
W
Q N
t?
W
- W
W M
O Q) N
O 10 O) W
n t)
F. N
N
R
N
O N
W O W Qi r
W r
I^
N W N
O M O N N N
N
Qi 0)
^ W
p)
N
Q O
0) i!)
n
0 0 N N
V O 0 0 N N
O Oi tV
N
N ( (yy N
N N N N
N
N
Y W r 0 N N
C N
O W
O )D )D
O In W W r r
O) (yy N
N W N W N fV N N fV N N
W r
M w N N N
O h
W
(r ^1 N N
N N N 1^ M
W Q N (V N N
lV N N
Q! W
m(O O U) W W N N N N N N
M N U) )D
R R
N M M M N N ^M N
)0 0 Cf Cl N N
N 0 C I N N N
( N
N N
W )O
m v oW N w
O W Q N Q 01 Q In N N
0^ Q
O p N m N Y l7 N N N N N
N N
Q N W f N
- W N t^ h Q Q t'I N N N N
M N M N
W N a0 V v1 Y i N N N N
Q) N N
N
Q
O W 1p
W N
N
O lN Q N N
^ N
Q
W N
W M )l) N N
N N N
)ti N
W M
N
W N W N W IU N N
i/) O {p O N N
M
N N
n b )O
W
W
f7 N
N N W Q
N
0) W
N u7 N N
^t pp W {^pp N N N N
N
W N
0) C7 )D )D
W N
tD 10 N N
O n
IO
W
n
tC N
n n
^O M O W p 9 2
O
W M T W
^t pp O h N N
r1p^ tMp N N O N
1/1 Q n 1\
tV ^y t R R R N
N M O
M
N
N N
N N
R
N
W r
I^
N
N
N N
N
R R °` °` °'
W
r
O {p
t h r^pp tep M N N O N
N O u n
N R
N
N N
N
rQp t^ tp p ^(pp N N O N
0) CO N N
1
3
w G N U 10
N A N Y +
O) +
+ V
IV
NN N
w Oa
U U
A
W i0
N
A
U
m
U
N
N m m G
O U
(T
!J1 g V+
W +
O! M CA G
c0 A
Q
W
V O
V a
10
+ V
+ Qc V
m
W
A Z
O A
0 00
O O m f0
0 0 w V
w V
A A
O N
0 O
0 +
m O
N ^
3 N " -+
3 V
O
N N + G1 +
+ + NI O ^^
O
C71
co
A
00 U1
'
^
c C
++ Q t0
++ O w
0 N f
N in
{{J^
N N A V
+ N V+
3
O
3 r
m
c
+
++
O O
w
T A
O
IJN
O
W
N
W
O
tb
ONi QNl w t0
i V
V V Y m
i0 W
V m
m m f.W m
OD f0 Oo w
A
W A M
A A + A
A V
^
A V• ^l +
W N
N N N w a t0
N f0
t0 N
m
W
W IJ
V m
V
A A N tr
A O)
U N
A A U VI iT Ib N fJl
Nl t0 U N
U m 10 N
Ol Ol O)
W O
Q
O A
V V
Oo
U is
N Nl
U
tll
U
0] N U O
N N
mm
m m m 10
OI V 10 41
V V 4J ^ 1
V
V
N in
m r.
m t0 C/ O
m W ^D !0 J Q O A
+ U f0
-ts
W W W A A P N Cf 10 N }Jl O]
W it
W A fn iJ
A A A U + (T Co N
U U N Lil
±j
N
N
G
N W
N
,1
? O
V
m +
U OI
tD O
t)t O
O Oo
N
V
/J O)
V
m O
m
-y V m
V m
GD
A
O)
O f0 i0 N
W
O O
ON U
V
m+
Of
++ V V + lU
V m Nl i0
10 W
V m
m fD W V
W 10 ^I -^
N In
t0 10
al
N O
N O+ Cf O
O) O
N f0 O dD N f0 e0
N U
N
W A 6 G
N N A A + Ci
(p N
L
A P 10
N
+
A m
V V
0)
+ V OD
m OD N rr
OD f0 O O
t0 t0 G L
!0 c0 U OJ
N
m
o, i>.
O t0
0 3 w
V
t0
+
O Am V
m
++ m 10
t0 t0 N N
0 O 1 m O
O O + P
fil 10
N ^^ 0 0
NN 0 IV
+.
o w Ul 10
a O A
I..ii N
N N N ^
W (N .^ + in
G A
NN O
N t0 O (O tJ
N V A
N
N V
N tD
N
N
V
G A
f0 t0
VN Oa
+ tD m
O O ip N
W V
O O
O+ m ++
w
++
S CD +
+
N N N w GP
m
NN N W
fJ N f.^
N A t0 w
N
N
N + N
I N
N m G N NN
N m A
a s Ni,
mw
A N
N N U to f0
+ m
m
N Of
N
N N A
i0
C
N
!JJ
N O m
+ N
V
.
0
^+
N
+ O
A
N
++ Ol w
N N + A
NN 1 N N Ol i 0
N N N
NN
WW +
Ci O
4N> A
A A is
. VNI V+
A
[a V
N N N G b (.>
CD
N V
!J
NN
W
w
d
ip
t0 0 0 V O w
N NO 0 -^ L
O Ol
O A
a
+ tT Oo
N N O t.l
tl^ t0
N N N N
W W C
m 1O
W W
+ to
U
N
N
NN Ql m
i
+
+ -N+ w Ol
tD
N N
NN N
tO
^D 41
+
N a
N
N W i0 w
NN NN N N Ol N
N W W A m
Gl
a A O w
A A L. f0 L.
+ Y
N N
NN N Of V G
N Ol W
N
N
N
V
V+
N 611
W w
N hi f0 N
m
A N N
N A
N N
N A
m 10
A
+
0 2N. tp w
A P N VNi V, Of N U
N VNi O L
N^ W A V
m
O
A N
V
N A
L, W
VNi O
a. d
>
U 1D
A A
^
N N N too
m O
N N N
N N N in
N Oo
V to ac LU
N NN V
fG
N N (NJl Ol t0 w
N ltd
N
N N Oa
N W
m
W
A +
A V
N N
EO
N
N m a
V O
a^ a^ V v N W V Oo '0 O ^ A
N N W V
w
W W
W A
[J V
A A
NA N w w
cn UNi tlN t0
+ in
N Q v
a^ a^ o^ a^ A V^ a`
N N PA A NN NN N0
A N V+
W V
N
i0
N
N J Of O
N
v, v, v^ c^ rn rn a^ J W CO O - N W
O
+
NN N O O A W
tp
CI
+
N N
+ N
l. O.^
+
N N V
NN N w 4.f
N N
N
[N.f Co
A A
O
N N
N V
W
N
O
V
a
P CO
N
N N N N W W + U G A
N W +
N W N
.CNJ L m W
+ tT
N
N A
tSl f0
N A
O O W V
^I
+ V
N tJ
N m O O O + Ci G A
NN N N
Ga
NN N
O)
a m
fT Q
O
N A
NN 0 0 U 10
m^
W
N N
N
m
N
N N N m
N m
Os N +
x.11 .(NT m O W
01 0 tJ^ V
A
N lJ W m d
W tO
+
A
1 ^^ tp 0
^^
N O
+ N
+ m
N NN N
0 O
A CCT tb W
N tT N O
Of iV V
C in
Cl in 01 IV 'm O
W
V N
N N
N
A iD
A
Cf
N +
+ Cl -+
NN m
V
U + L, Co
A AOJ
A
+ (T
O tT
U U U OD
N
N L4 IJ
a
V V O A
QI W N 0)
w
9
V V A Oo
m
w V
8 Q)
m ip V IJ
+ f0 f0 N V
^I N
O V m O
U U U m + A Oo N
U U A CD
V
N t0 O
N IV
N
N j
NN N N W c W W W W
a
N a i0 cc ? L ip
O? +
a A
m o
w t0 W O
N
A In vn v v, v, u-. -.0^ O W A In
" IN N
W m
A
O N
Co +
G 0 I1D W N
A
IV V
A
Ja
N m
V
N
m N
OO
A
O
V
W
+ 4J Oa
cc ip
^ !N N
+
W
m W
U O
O O 4.1 Ol
jo A a i0
N
+ C^
N
V
W c0
in O A
O
w N U O
N
m
A im C
O A
V V
V V A i0
ID W
V m
W m
+ m Q
O)
m
(0 [0 W GG
O a. ip A
^ Io A 10
+
N
i
T
N O
N WW GD + k.
N in
N
N N
.VNi OO U
.^. Ty L a _ , C. -_
^r'i ^w auN, N'd', rn
Cl
A A
Oo L
P CA v W
{JN O^
N NN Ol Oi IJ t0
V O
^. N -
N N (NJ
.f A ,fN U +
1V Co
Om
N N K
NUl
NN T fr
W W W -^ A Oi
W A
N W V C
+
N N O) O 4.1
W V
WW O W
++ N N NN ip 4.1 O)
O+ N bo IV
O O Cl t0
O W OI
W W
+ N N N Ol N ill tp
+ A
W
A V
++
W
W !A O
N N N W W N Cl O i + tT
tN O
N N N W + I!N O) N
A w f0 w
N W W W V C A W
+ N m w
Gl
O
fll
++ w V
A A 1J Cl
0 7. m N
O in O
1D
N C!
W t
+ !r
W W
Y
w p
V V P iD
Go W
V m
i0
rr !D w V N A A
N N
A
^ m O
m
it it (T
W W
fJ t O O
41 A A (II i0 A CD 4i
A A 41 V
A V7 V +
b w V
N
Of N
"'
A (J W V + U
W
P IJ
Q Q O U
O m U A !r O t0 O
N t>t ^ C1 + tr
'A
A 0 tr G
A W A
W
m
w V m
00
i.
O
m¢
a 10 w O O t0
O
i C
+
O ^ U
O m m O
W i0 U
cc Ol V i0 A O t0 A
O m w O
0?
^1
IJ
W
W
V V IV V
V
IJ
O
+ V
-
A t a N fD A
A
W
Ol V Cl
C^
w ^v mm mm 'd'^ ^
IV
W V m
NN fp ^D O w (0 U
V N N tD
l
I f W +O m fC 10 O - 12 N N + w i0
b
CD
+ N {NJ cc A O
!. +^
NN N fN.i
N N N N - cc A U + O U fJ
a 0) v0 0 W
!NE A C
IN
z
O
W
A W
G)
V
W
to O% V
w
m^
t
W V
t0 O m U+
W W
+
A '+ m
O
0o m cn
C)
z
2
U N
+ m A a
Cu
w
w w
W N
W
O
W W
+
N O -&
N N N t!N
^I
N
N N w G^
i0
N
N Oa
N OOII A
O
V m W '0 O
r
F"
d
T1 L
H Y
c .a
^- 7 L
a Y
a -^ c
C d a
11) $1 •g
o
E }
c
Y IC1
d ^_
7
C
a
a
gQ
a
; O C
QY aO
S v av^
a 0. O
v
c a
Ol yak O
E
C
r 4
.
Y aa 4 .
c
^_^ d 0 *^^7
$'
C E d $ Cs V'
=
o
pQ
Y
Ol C
C
a
7
}
v$
4
Y
g 'p
E
o
C
1
V1
C G
a _ 0 C a ^ a7- oI-_l
E 1
.O
a
}
E a Y
Y
d
a g ^a °. a Y g'
COL cp
j^ 7 } yl a d L d a d d o gy a^ + pl^ } ,'R VI N C Ca L.. in C C 01 0^ + N
E- a.
Eo d
O G
w
c L
z 7 Y ^Y 0 d C C Y
a
L
4) u O d„ ^`-03 N L a C 7 d Yp •^ CL +^.a rn
7 7
C a
a
Q
0
t0
to D
a
^` 3 {(oc c
r.
X. D
v ^
3
n
7
to a
7
C to
a c'
3
W
c c 0 ^ a -,
l7
0
3
3
a
`
-Q a
3
a
C
p a d 7r
{
3
t0 a Q -f -+
(O D ID N C D 7
{ (n a
D t0 0
r.
r
^ 0. fl G n N O O Q ^ C a p' (3i1
C
C 7r ^ C ^ M. 3 -+ D
p 7 tp Q lp 7^ ^O (n a CC y D
Q 3 tp 3 C 7
(A
3
(3p 3
C
.4
p 0 C 3 3 D •D+ `• (0 to D K
i
to X. 0
3
C
0
as fl cy.^.
C
^ _ (gyp D 3 i a ^'
D
a^ 3 a (o o c 0
tG
S
3
•
^ C C ^. a p 7r
3^ g a p
•
^{ a ^ -l a vo
•
N 33 l 3 y Q 7 tC 7 f0 Z S D C _. to a
•
aa^a^-v2-3 C`<
3 D (gyp ^• S lp a
Up 3 a 3c'o 3-C
0
'^
n
o
m
A
m m
w n m
N-
q
rvR R
m ^ ^ ..
N F+« --F1 F
O
q a
^, i?
O
m
n
O! m n
m
m-
m m o e "- h
m rya RR R°
mdm
&R RSZP O m
1 i Flr rvr RR°
o
m
d ^°
m-
rya
n y n ry m
:
X r
tiR R°
^ RR m
F9Ff rr RR
m mm m rym .
^mm o
^ry m
^ q.
mry ^
e N^ _ _
m
__
mn .^n
^
n O
n w m m oo
m
-
A! O -6
m
N
O
V
m
ry o
n$ _$ a N
N N of O
- -
^ N
? gry 4a
e1
m.
ry
_
V-
m n "^
6 6
n^
^
ry
^=
°" ^"
g
^0.
mm ^g
- m - m
ry' ry:
n
^ ^"
^°
m o
-
- h w m
a n m
ph m r! i m M
0 O
a
(7
C
C Z
N
E
d
Z
G
-^ a
N
N
.
^ ^^ ^$ m ry m
.s m m
R s., t
=
o^
mo m _^
m n
b b •Y o E
N ^ = ° ^o o^ -- --
m
mry m
l3 rd
r
H N ry m
-
o w n o m ry
N N ry o
n Nti ^_
O
^.
R '
w ry m
mN
. o tlm ^ry m F1 r ' r R R ° a
F1 K
R R°
m o
pp M M m
F F1 Fi ^ R R O 0 ° m p O M
°:x
o% ^sd :. .g
1
H EM!
m a m rv m n w m
. o nHK ^, ^
RR ma 3m
F1p Ffr rvR R° ;a mm
rv
iv N N i•.
« R R o
S!
_
. o m n m v- ^
m
a o N m u^ - o. ri^ mY .. n
m ^a ^m
^ n
°
-'
en ^h
w
^ ° ry a ^'p ^ o _ m ry m
RRR °ryA Om
'i I0
m m ry q iq P o ryP ag ryw u^ry g r^ 1^ Rg mng m g `.^^ ^ ^ oo o^ N m^^ ^ ao oe °n 5^ 3^ ^^'^^ _ R RR X3'^ RS L .ii l•3RE RFj A £^F FFI ^. RR d^ d^
RR RR RL Zx RR RFi p p n &Fi RRR -°4'm
O^
n m
m o R R®
« xN RFrR FfF7 r ry RR R^
FiF ad FF R . rv FIF1r
^FiF3 F R 1 1N ^R RR '
R .oc , a ^ RR RR R RR R R NRrv ^ rv rv « F3p F1^
R RR °
n
m no
R n N
' nR R
' .. .
r FF1 F1R
R RR Rr ^F3 F3p F1Ff ^^ R R m
01 ; - M,
R RR R R
R ^R l3« «F7 FiF1 Fid ^^ RR O°ry' ^
n ry
F1
RA pp NN RR ^' %1 N « H F; p
nR F
& Rm
m ry q
9 Rm
d 1r RR ° w
A PR -P °
FiFl
le i V,
an ry^ ryR ry R' a^
^ FYF: rrN RR °°'
SCX, NR F:F1 pn ^R RT
RR RR ^^ ^F FIFJ fY M
R RR RR ^N F:R FiR Fn RR °
R R R RR Rr
H RR - a mm
lp Fi& NR R^ ^°
F3 F: F: Ff^ ^R Rm m^ °
RR 1dR rn rF FfF
R
^R RR ^erv
R !0
mg in A
n
A2
ry
n R F R pp f f O
1
RR Rr ^F3 F3F1 F1& RR ^'
m o e
RlB RR ^« FtFi 14
r R%t IC
R9 RA Mr FyF4
RR «# ^ n
pp y y oo pp pmp O N N N N N N N N N N
R
^R R^ ^
RR RR NA F:F: F1F1 r', ^ RR aP °^
Ra ma .fl
Y
ne :^ ^^ Fr RF1 RFf « r ^RR W^:m dm ^'^ ^m m^ O FF FFi
RR R
^ l
NF1 F3Fi Fl&
R RR NA FrFr dFf Fl^, rvR RR °'
A22.1R 9P
21 F4 fl F;rv RR R-
r RiZ °
R CR r RR R R
RR ^
OD
R RR R'ryA 3ry nfd FF^ FJrv nR R^
K Kiv
R F2R CR rr RR Rp R
R RR RR A^ FS
RR n^ n
R R
pp mm .ppN y h l b O N m O
R
^R RR ^R ^N Ft« F1 F1 F1n
R RR RR z^ ^
.6
wo omm m^^ o FS ^3L ^L RF{ RiF7fJ S^ nF.^ $ W
RR RXi RR ^n ^F3 ErF3 ppFl &N nRR R m ° R18
^ 5 N
RR RR RR RnF3 RR pFiR H^ RR R°
N 'AI RRN RR ^s^ «NFI FfFf
R RR RR ^
ry a
RR RR RR ^
R RR RR R
„R R^ RR «^ Rn FIF;p F1Fi r E RR "
" F^d F Z RR RR RR AA FrFl R
ppp ((pp ^^ q^ ^ A
U,
V
N
0 N
O
W a
O N
N
00
SJ
0 z
ti
O
A
N
W
N
0
tV ^l O
3
3 V O
C
N
0
co N
01 N U1 O
^
3
C
7C
a N
3
z
W A U ^W b
pa
a A
^
b
+ l, i
i
6
W ^
^d
e 'm 2S2i v N 'v N
''+ Pw +
d9t 8i uOL, o Ytn dd a
V
$ ^
b N ^N ^.I
'N ^ uow
. m b
9; L In
N O j
u ^w a
+ In
in
mA a
in
N
+
V
i.
> 0
' "- C O S AI
m
pa
m
p
N u
b
N
q
m
m
♦
tlY
22d
m
b
0Bt D,
m b
Y YG ^q ^2t
Yo aae ae^
Y Ng 2t2 m
i dq ^{FS iY i ,, v
dri m w'^
^ Y
Nr. d^ ^Y
8i
^ .} 218 ^+ +o faip YCi Y
Yd ^d 3iBt
8 NN =^ "1 CS iS Ci ^Ei ^p u>k m2t ^^
7n i0
v^ wp^ e o 'o^ 232i
W 'JI Oi8i C3 YY YOi
il' ,4`{F.i "oii3 a
O ^
p
N b
O
?r
?S u u
a
m
0
i✓ v
a
NN ^ . w +
Oi b
a b N m m w g b r
-Is m ap m N
m O
ti ao mm ^^ ^; ^p ^d ^t3 ts
w
w^ o m
N !^ W Y Y r m to v
+N
^m
;: m
" m Na w^ eu a
m ss
P tV i P ^
21 Bt
m° °oa La
t 3 b
2l di 2!
is IS
oca
t3Y
YY
d
,- 5: a
mCN3 t^d tl^ t w TN N Q' NN DI
OIs ^4 d .a Y C, 41 -a mu Nm ^^ mN w '
u2i ?1^ ^
w
8t8t ^
28 b N9 u u
2i 8i
^ ^l8i y
N N In b
ap a
^ I! y m
-a -a
Y
^g pp dtl YY Y^t
^ w^ oa mti mm w^ aa m
m
?3?I ^N ^d ^f £i CiC3 YY Yg 0i6t 'o :""'^ ei^ W o W ^ ° im mN u^ ° m °e^; 'D^ ^n vd IS r3 uw aY Y3i ^i D. v 'n 2ia o ^ u b+ W ' b Nlur b Lr m ,' W r +r o: o°+ a' ' + + o mm m 22Pt 2 dd pY Y Dig bb N'tn bLr bb U min Nb b+ dW
u b
v WO `
^i
m D
,m o o e b"d' ^ >; F" (3 w C3 .'. I M, ^°, G i 2 i EK m m l, a o i$ °i 1wm ^ ^ nn N T N Y
wq 0
r b
.
p
Y Ya xae ^ai
Y s
m ^^ ^^ tip ^d
8 Nj
ei ^; au V a b, m e mm
v 0
tt
4^
me ^m 2t^ ^^ ,p rst3 ^^ .Y Ex^ at9^ +a b ^
pp L p
i b ^ mv O
^{ ^m Nu ve : ULS wY . 'N m^ ^m Nw $
t ae
+
O 4
am
^i
+ r b N
aN
N b '+
88 8!= pd LYd YY ^6t Di2S 22
a q gi Q R g
2t^ ^tl pd gY YY IkDi ^im ^ m Nm ^^
aN bb .Lo N 'o
Nb ^ +' O
m m i+L
b+` + .
+
N
atg NFY tltl YY d01 ,8'8i tl a^ ^i:. a^ ^`^'
'ua Bm a^ tia mN mu 'w^ ^^
N b N i w o i a A^ i ^ u L m
^ NH
+b +
b b Zwb n w -., tiw u r r: NU' U'm a+v +vv mm m'm' md 2^2 ;
$ b^ ^m
. b
Oi Bt^t tl
^ " > ^C 9v mm ^o ^m ^^ Nm pd p^ mti Yd }^tto ^^
m b+
mN ao : R im "C eu ^z zW i.
P er
i3m
d N 8 8t! ,a i3ti tyY Y e ? v N b
oG ic
'S
a b i.m I N'
9 ao :a ti : ; G ^a ^^ ^
a
v W`
a
m
q
Yw xI% d^
+ b
m'2t ^", "^I gc"i ^Y YOt a'2i dSC'i
e2t m^ ,p pCi
+W ;9.A 4ao
r ^m ^+.r^ " + '+ b u
^ ^^
r N
V a
61
Y ^o Bt
N Lou
Y k,
^ YY a ai a m
Y
A N g v Oo ^D O m
N^ mm mm 232S ^^ p (3 oC+ ^^ YOt Di2^ 81
5; W
,^ Y X' a ^' no m N b b
Ip
=
m
w 6of° .^'i1. Jm ^^D m'^ 2^8' 'm CIH. tltl ^'Y
a gv 'mw
^ ^"o:
y
k!
w
u
m9'n oa b2{ 'd"1' ^F3 4l Ci dY Y ^' E%- m g I fSo u' P 1 ^t m = a o U e> m: a w u o : u ii
b
Bi vN .,N °^N ^N
^ Y
23
6
° O^
C. N- UN te aw Y o
N m
S
i.r b ' m g b u m ^^ ^ m ^ m ^a m si m
G m: m U!
to
Pow
m e
os m
r
W
+
'nmh
u
N '.1
' m^ ki
m inb
N b
W ^ N N a
N
+ pm
a
^ mm
i.
P N
V u
w ap
p
$ a ^ a
m +b p AIL bin ob 4b bN b'^i' ba
O^
_
b 0
m
W
W
(V
a
^G
C
E
^ E
m Z
co
C
C 7
C
E
E E bn b4
Y
a
O
^ O1 O
cc D
L
C
C C 61 C- C \ ^p
Z±v, 20
m 0 O
E
lD r, f6 C fC b0 C
v
fG C
E o
3
C
Y j f0 C
Q) m =zLnm
o•
3
^
(^
m C
O
04
6
•
C
m O-1
R'
(D (D
c
c
.
OJ
>r
3
s c
= a
DJ m
04 to fD M 7 .
m a Q W IQ
(D
= = n
Q 5
3 =r M =r
rt >r C
CL
Ln
d
0
7
D)
3
:3 w 0)
rD
00
d0
S
3
7 00 ^ , R tai( OJ to 01 01 3 C >r w
y fD 7 3 C 7 7r C Dl > d C 3 3
Q y
"- a CD d Q 0. 0 ^' C d y 7 of 01 m 00 cu C, UQ -a m
0 c = w cr 3 61 01 n w^ w
<•
S•
CL
Q N (p C
S
01 o^i
3
C w. 01
00 c 7< C r
_•
7
o' °1 m 00 s 5 y M w 00 o
D cu 0, 'O 01 (D (D a 7r X
mm 000 ^, w C -0 c 3 ^. OSi a as ^. 7c c< g' °1 C v_ 3 m ?r w 3
0/ Q m
•
33
01 W C 77 N 7r CA V( ^ 7 < (D C C d -• C N C 7r = 0 Q '0
I
3
O1 7
O1
3
a)
=r
N
0010
w
3 °' 3 7 3(D
it Q O1 a q 3 r"D CL
LA
w cr.
r* c ' r C n (D
01
Ln
Lampiran 2. Tabel Angka Kecukupan Gizi
Tabel Angka Kecukupan Gizi 2004 bagi Orang Indonesia
NS
Lrern
KCbrP5C
!i'lal
025
Grow
Nile
342ar
'Cgs
2+4
i4a'
5
6J
Ptd1nl
!hd
VII 2
1112
IxK
lac
W6b
[12.11
la:n
2+25
y,
150
053
4
i
ug
4501 P1+1224
'0
b"C
2141
0
412
541341)
2112+
5'x511
21421
vn 512)
m01
25.5
235
1,112,
Igl
n'11
,CI
1515
-I791
CJ
2
55
6.1
C4
40
211
120
25
J4
4
6.3
C C
49
40J
113
SS
43
4)
410
380
43
0 E3
5
45 5
45
525
220
121
50
1"100
I;CC
1Ott
2266
j11+21
10
34
15 0.6
15 0,5
3.9
09
$Cr8
034- %2334"
I
wY
r-.n1
14551
1+20
322+11
1121
ir13 ;
30
11
.03:
rl
' '110
C2li
OC1
B 134 '
F6CI
'0
2,5
532
'6
470
3 410
12
i9
,)J0
25
470
IS
4
455
11
12
557
59
45'J
1<2
50
2S
'22
1422
45
590
1:_'211
Ji
22*.
20"7
++
3)2
1
1
1
12
wt
17
13
11$311
45
'50
2442
&7
302
17
12
11
14
414
13
24
16 EI1
55
62
2662
6:
ECC
1)
1+
13
414
13
24
30
lilt
JdBfl
56
65
2554
66
4CC
J
2.4
9,C
11 31.4311
52
'65
2032
67
1'
42
'52
22)9
60
52
55
1259
59
E12
43
2032
5J
332
20
5 e
S3b411
12 63.11
6.:
JS
15
a
11
IS
II
'Sf
tS
223
C6
205
30
13
Ca
30
92
I,
12
6
'XC
9'
21
IS
56
IC
222
112
21
1,,^
1.0
13
24
14
22
1,8
220
Ii
32
1114
30
-
1:32
2(2
15
22
11
32
522
302
2.7
I?
250
IZ'
2.7
2J 2!
15
55
12
1J
424
1.3
24
90
92
627
332
13
52
114
2.3
J
IC
15
525
12
11
1
414
11
242
90
9C,)
637
391
13
'52
114
23
J
125
15
5;
13
15
4CC
Li
L4
90
222
617
J'r8
IJ
52
114
2.3
3
1.8
57 55
'CC:
'[CC
192
2C
121
22
16
24
1122
120
lid
22
15
15
1222
ICCL'
2+C
14
37
16 1.6
'28111a
17.121•
1
I:
1.'
1
13
21 424
12
620
1,'
1
14
422
2
2.4
92
689 532
15
1.'
14
425
'.3
<4
13
670
53'7
240
52
9'.
JJ
92
258)
iS
1
14
462
13
24
725
680
2(3
29
'52
49
37
IB
1'22
92
533
11
15
I
1
14
422
1.5
2d
3)3 122
531
2PJ
12
't.
99
38
15
1603
52
6'J7
^.
15
-
1.'
14
401
IS
34
332
510
2.0
12
SG
48
31
LS
12 I cuts3I'
"N
Or
-326
-J
+J
+C
•35
'2 ii•
24
+202
44
-C
+13
2152
C
+YC
+222
+1f
-202
-3
+6
•:3
'33
+4
+2112
+[4
+t.2
+13
2132
•C
4Y.,
22 111!5x91
+320
+11
•362
-2
+2 23
W +1j
+257
114225212
•72
+a
+22C
6
-C1
+13
+152
-C
432
+0
+57
-507
+I'
-352
•2
+1
+J4
+3
. 20
4C-5
+6,4
+425
•C
.3c '
+E
253
+45
-IC
-C S
+22
+11
-J2
+C 2G
+].i
+S`.,J
+22
+24
23
+'12
+2.5
04
•425
•C
•12
If,
+53
24E
-I;
•21
02
14 17d5P.
4?
15 '.5dEl^ '?. I^ 10
50
14
IIOJ
92
i2
'15
1801
1' 21.4 11
i5
"4
18,9!
13 1:.651.1
255
'm
19 EJ-31
255
'51
2232
'e
11311 '+4rj
+C
2
+53 -r12
61¢13Al
E C +1151)3 24 `50 k:^^
+4
31
Lampiran 3 . Mini N4trional Assessment /. Skrining Nama Jenis kelamin Tanggal Umur Berat badan (kg) Tinggi badan (cm) FORM SKRINING* A. Apakah anda meng lami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhirdisebabkan kehilangan nafsu m kan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan? 0 = kehilangan nafs makan berat (severe) 1 = kehilangan nafs makan sedang (moderate) 2 = tidak kehilanga nafsu makan B. Kehilangan berat b dan dalam tiga bulan terakhir ? 0 = kehilangan BB 3 kg 1 = tidak tahu 2 = kehilangan BB ntara 1 - 3 kg 3 = tidak mengala kehilangan BB C. Kemampuan melak ikan mobilitas ? 0 = di ranjang saja tau di kursi roda 1 = dapat meningga can ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/jalan-jalan ke luar 2 = dapat berjalan tau pergi dengan leluasa D. Menderita stress p kologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir? 0=ya 2 = tidak E. Mengalami masala neuropsikologis? 0 = dementia atau epresi berat 1 = dementia seda (moderate) 2 = tidak ada mass h psikologis F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ? 0 = IMT < 19 kg/m2 1=IMT19-21 2 = IMT21-23 3=IMT>23
SKOR SKRINING • Sub total maksimal 14 • Jika nilai > 12 : tdak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian • Jika < 11 ungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
32
Lampiran 4 Mini Nutrional Assessment I/. Penilaian FORMULIR PENILAIAN ** A. Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti/Rumah Sakit)? 0 = tidak 1 = ya B. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari 0=ya 1 = tidak C. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit? 0=ya 1 = tidak D. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari ? 0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali E. Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein ? • Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari a ya/ tidak • 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu a ya / tidak • Daging ikan atau unggas setiap hari a ya / tidak 0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya 0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya 1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya F. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari ? 0 = tidak 1 = ya G. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari ? 0.0 = kurang dari 3 gelas 0.5 = 3 - 5 gelas 1.0 = lebih dari 5 gelas H. Bagaimana cara makan ? 0 = harus disuapi 1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan 2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga 1. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ? 0 = merasa malnutrisi 1 = tidak yakin mengenai status gizi 33
2 = tidak ada mas ah gizi J. Jika dibandingka dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, bagaimana anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut ? 0 = tidak sebaik is 0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baikn 2.0 = Iebih balk K. Lingkar lengan at as (cm)? 0 =<21 cm 0.5=21-22 cm 1.0 > L. Lingkar betis (cm) ? 0 < 31 cm 1 >31 cm **PENILAIAN SKOR: 1. Skor Skrining
II. Skor Penilaian Skor total indikato malnutrisi (maksimum 30) 17-23.5 risiko malnutrisi Kurang dari 17 : malnutrisi
Lampiran 5. Perhituigan kebutuhan energi berdasarkan rule of thumb Kebutuhan energi ( lori) 25-30 kalori/kgBB • BB ideal yang dip rgunakan apabila seseorang termasuk katagori obes. BB ideal (> 40ta un) : (TB-100) x 1 Kg BB aktual yang di ergunakan apabila seseorang termasuk katagori non obes. • BB : 25 Kalori/kg BB aktual
• BB normal : 30 Kalori/kg BB aktual.
34
Lampiran 6. Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan POLIKLINIK GIZI KLINIK RIWAYAT GIZI Jenis LIP Umur Tinggi badan Th.
INS I ALASI GIZI No. Rekam Medik Nama
Agama T S
PEN DID IKAN SD S S PT L L P A
cm Aktivitas
Pekerjaan
RS Tanggal Berat Badan Ideal Kg
Kg
Daerah asal
Dokter yang mengirim Diagnosis Di it Pemeriksaan Lab./Klinik penting Pen obatan Penting KETERANGAN TENTANG MAKANAN Out sebelumnya Aler i terhadap makanan/Pantan an/Suka/tidak suka Keterangan lain POLA MAKANAN Ben tanda x ads jawaban an benar rcr
-
w
-
x
m
N
w
x
x
^' CD
N
C
^ C
CD x
r
Beras Jagung Mie Roti Biskuit/kue Kentang Singkong Ubi rambat Tempe Tahu (:n-corn Kacang kering Ayam Daging Da in diawet Hati/Lima/Otak/Usus/Paru2 Telor ayam/bebek Ikan basah Ikan kering Jdang basah Sayuran hi au daun Sayuran kacan -kacan an
v
3 7 cc
B 7
a 77 3 C d 7 7 (Q (p cC c x
--I F
r-
-
w
-
co
x
01
N
N
x
x
^.N
(A CD
cn W
(p (p
N
7 fC LO C
7 (a (a C
C x
x
7 S
fD 7 N -
N 7 C
--1 N p (D
Sayuran/tomat/wortel Sayuran lain Pisang Pepaya Jeruk Bush segar lain Buah diawet Susu segar Susu kental manis Susu kental tak manis Susu tepung whole Susu tepung skim Keju Minyak/gorengoren an Kelap a/santan Mar arin/mente a Teh Manis Kopi Manis Sirop Minuman botol ringan Minuman alkohol
35
Lampiran 7. Formulii Recall 24 Jam
Makan pagi
Selingan Pagi
Banyak URT
elingan S ore
Banyak
Maka
gr URT
Makan Malam
Kai I Prot
Selingan Malam
Ban yak
gr
mak HO
gr I9 r I gr
URT
Fe
vi t A Vit B1 it
mg
SI mg mg
F at sehari
RDA Sikap pasien terhadapdiet A njuran untu k memper ai i e iasaan makanan/menja aakan d iet
Tanggal
36
Dietisien
Tandatangan
Lampiran 8. Anamnesis Gizi Pasien Kunjungan Ulang ANAMNESIS GIZI PASIEN KUNJUNGAN ULANG Tanggal ................... No. Dok . Medik ................... Nama ................... Umur ................... Jenis kelamin ...................
Alamat TB/BB : ........ cm/ ...... Kg Hasil Lab. Darah :
Urin Dietisien DIET:
DIAGNOSIS : HIDANGAN SEHARI Pagi
Siang
Malam
PkI. 10.00
Pkl. 17.00
Pkl. 22.00
ANALISIS BAHAN MAKANAN
BAHAN MAKANAN
Berat (gr)
Energi (Kal )
Prot. ( gr)
Lemak (gr)
KH (gr)
Lain-lain
JUMLAH
37
Lampiran 9. Contoh 'enulisan Asuhan Gizi Dengan Format ADIME
A. Seorang lansia porempuan umur 75 tahun 1. TB = 150 cm, BB = 38 kg, IMT = 16,8. Dalam 6 bulan terakhir pasien merasa lebih urus, baju menjadi lebih longgar 2. Gigi sudah ba yak yang tanggal/ompong. Pasien sudah pernah punya gigi palsu tapi tid k dipakai lagi karena sakit bila digunakan. Saat ini pasien hanya bisa m kan makanan yang lunak. Nafsu makan saat ini balk, tapi kadang malas makan sendirian 3. Pola makan si lembik + ikan/tempe & tahu) 2-3x/hari, makan sayur 1-2x/ minggu, jaran makan buah (karena keras), kue/biscuit 2-3x/minggu 4. Pasien tingga dengan anak perempuannya yang bekerja dari pagi-sore, pasien masih uka masak sendiri B. Berat badan kur ng berkaitan dengan gangguan mengunyah makanan dan malas makan sen irian ditandai IMT 16,8 C. Tujuan : Intervensi
mmningkatkan BB mencapai normal
E^ukasi makanan seimbang, bentuk lunak/lumat 1500 K al, frekwensi 3 x makan lengkap, 2 x selingan dan njelasan pilihan sayur dan bush yang bisa dikonsumsi ah diblender, sayur dipotong kecil dan dimasak sampai e puk) 1. Anjuran agar da pendamping untuk membantu menyiapkan makanan dan menemani ma an 2. Anjuran untuk a dokter gigi untuk memperbaiki gigi palsu 3. Anjuran untuk embali berkunjung 2 minggu lagi D. Kunjungan kedua 1. BB 39 kg, IMT 2. Pola makan s 3. Pasien tidak
2 minggu setelah intervensi) = 17,3 dah dijalankan sesuai anjuran, au ke dokter gigi karena tidak mau pakai gigi palsu lagi
E. Sudah ada kenai an BB walaupun belum mencapai normal -' anjuran tetap makanan seimba g bentuk lunak 1500 Kkal.
38
Lampiran 10, Contoh Menu Untuk Lansia Sehat CONTOH MENU UNTUK LANSIA SEHAT MENU I
WAKTU
Orak arik telur
MENU II bubur havermut susu
jus tomat
air jeruk
10.00
Ubi rebus
Pisang rebus
biskuit
u ing buah koktawl
SIANG
Nasi
Nasi bergs merah
Nasi
Nasi beras merah
Pindang bandeng Tempe mendoan Gulai dawn sin kon Lalap kacang panj ang Pepaya
Sambal goreng hati
PAGI
Bubur ayam
Ikan acar kuning Tumis kacang merah
Opor ayam Sate temps
Sayur asem
Sayur bening bayam
Lalap ketimun
Lalap ketimun
Pisang
Jeruk
16.00
Bubur kacang
Kacang rebus
MALAM
Nasi cGadon ncan daging
Nasi Ikan pepes
Bobor bayam
e mpe hnnpm Gado-gado
Pepaya
Jambu Air
Tempe goreng
MENU III Lontong sayur semur telur lus wortel + 2nal
e el e
Nasi Ayam
MENU IV Roti gandum selai kacang susu kedele
Perkedel tahu Sayur daun katuk Lalap terong Semangka Kue talam Nasi
an
Ikan asam padeh
Tahu pepes
Teri kacang
Sup sayuran
Sayur lodeh
Mangga
Melon
39
Lampiran 11. Menu 41ntuk Lanjut Usia Dengan Berat Badan Kurang SYARAT DAN CONT H MENU UNTUK LANJUT USIA DENGAN BERAT BADAN KURANG 1. Jika seseorang engalami kekurangan berat badan maka makanan yang diberikan adalah akanan yang mengandung tinggi kalori dan tinggi Protein. (TKTP) 2. Diet TKTP adalah diet yang mengandung energy dan protein diatas kebutuhan normal. Diet diberi an dalam bentuk makanan biasa ditambah bahan makanan sumber protein tin gi seperti susu, telur dan daging, atau dalam bentuk minuman enteral nutrisi. Die ini diberikan bila pasien mempunyai cukup nafsu makan dan dapat menerima akanan lengkap.
Makanan yang dianj rkan a. Sumber karbohidr t: nasi, mie, roti, macaroni, dan hasil olah tepung tepungan, seperti cake, pudi g, pastry, ubi, dan karbohidrat sederhana seperti gula. b. Sumber Protein: d ging sapi, ikan , ayam , telur, susu dan hasil olahnya seperti keju, yoghurt dan a cream. Semua jenis kacang kacangan dan hasil olahnya, seperti tempe, tah , pindakas. c. Sayuran, semua j nis sayuran, seperti bayam, buncis, kacang panjang,labu siam, wortel, dan I in lain d. Buah buahan . se ua jenis buah segar, buah kaleng, buah kering dan jus buah
Bahan makanan ya g tidak dianjurkan Makanan yang dim sak dengan banyak minyak, atau kelapa atau santan kelapa. Contoh Menu Sehari Nilai Gizi Energi : 21(0 Kalori Protein : 85 gram Lemak : 40 gram Karbohidrat : 32 gram WAKTU PAGI
MENU I Roti isi t ur susu
40
rest 80+50 20
URT 2 lembar+1 butir
1 gelas
10.00 SIANG
16.00 MALAM
Sari buah Kue sus Nasi Empal gepuk Tempe goreng sayur lodeh alpukat Bubur kacang ijo nasi Semur Ayam Tahu bakso Sayur sup pisang susu
100 50 150 50 50 100 100 25 100 50 100 100 75 20
1 gelas 1 potong 1 gelas 1 potong 1 potong 1 gelas 1 potong 1 gelas % gelas 1 potong 1 potong 1 gelas 1 buah 1 gelas
Lampiran 12. Menu Untuk Lanjut Usia Dengan Beret Badan Lebih ( Kegemukan) SYARAT DAN CONTOH MENU UNTUK LANJUT USIA DENGAN BERAT BADAN LEBIH ( KEGEMUKAN) Jika berat badan berlebih maka harus mengurangi konsumsi sumber energi untuk menurunkan berat badan sampai mencapai berat badan normal. Diet rendah energi untuk usia lanjut harus memenuhi syarat sebagai beikut ; 1. Energi dikurangi sampai dengan 500 Kalori dari kebutuhan normalnya. Sebaiknya berasal dari karbohidrat dan lemak 2. Protein sedikit lebih tinggi, yaitu 1-1,5 gram per kg Berat Badan per hari 3. Lemak sedang, yaitu 20-25 % dari kebutuhan Energi total . Usahakan berasal dari makanan yang mengandung lemak tidak jenuh 4. Karbohidrat sedikit lebih rendah yaitu 50-60% dari kebutuhan energi total. Gunakan lebih banyak sumber karbohidrat komples untuk memberi rasa kenyang dan mencegah konstipasi. Sebagai alternatif bisa digunakan gula buatan sebagai pengganti gula pasir.
Bahan Makanan yang dianjurkan : a. Sumber karbohidrat : karbohidrat kompleks seperti nasi, jagung, ubi, singkong, talas, kentang dan cereal, b. Sumber protein: daging tidak berlemak, ayam tanpa kulit, ikan , telur, susu 41
rendah lemak, ka ng kacangan, tempe , tahu, susu kedele. c. Sayuran yang ban yak mengandung serat dan diolah tanpa santan kental d. Buah, semua ma cam buah diperbolehkan terutama yang banyak mengandung serat.
Bahan makanan ya g tidak dianjurkan : a. Sumber karbohidr t sederhana, seperti gula pasir, gula merah, sirup, kue yang manis dan gurih b. Sumber protein, aging berlemak yang diolah dengan santan kental, atau digoreng c. Buah buahan : du Ian, alpukat, manisan buah
Contoh Menu Sehari Nilai Gizi Energi : 150 Kalori Protein 80 gram Lemak : 35 gram Karbohidrat : 23 gram WAKTU PAGI
MENU I Roti b kar isi orak arik telur
rea 80 +50
URT 2 lembar + 1 butir
Jus w rtel dan papaya
100
1 gelas
Apel
100
1 buah
Susu skim Nasi Ikan pes Tumi Tempe Sayur asem Lalap an sambal
20 150 50 50 100 100
1 gelas 1 gelas 1 potong 1 potong 1 gelas 1gelas
Jus J mbu biji
100
1 gelas
16.00
Pisan kukus
50
1 potong
MALAM
Kenta g Panggang
100
1 buah
10.00 SIANG
42
Semur Ayam
50
1 potong
Perkedel Tahu panggang Setup brokoli +Wortel+buncis mangga
75 100 75
1 potong 1 gelas '/2 buah
Lampiran 13. Diet Beberapa Penyakit Pada Lansia Pada lanjut usia ( lansia ) sering dijumpai menderita beberapa penyakit yang bersifat multipatologi, disebut "Geriatri".Penyakit yang sering dialami oleh lanjut usia antara lain osteoporosis, diabetes mellitus, kardiovaskular, malnutrisi, hipertensi dan lain lain.
A. Diet untuk lansia yang menderita Osteoporosis Osteoprosis adalah penyakit kronik yang ditandai dengan rendahnya massa tulang.Faktor nutrisi adalah bagian penting bagi kesehatan tulang, zat gizi yang berperan adalah kalsium. Apabila konsumsi kalsium kurang maka kalsium akan diambil dari tulang untuk mempertahankan keadaan kalsium normal dalam darah. Pengaturan Diet: a. Kebutuhan energi sesuai umur (25-30 Kalori per kg berat badan per hari). b. Protein 0,8-1,0 gram per kg Berat badan per hari terutama dari protein nabati, karena protein hewani terutama daging , menyebabkan kalsium keluar melalui urin. c. Cukup vitamin D 400 IU per hari, Vitamin A 800 RE/retinol 0,8 mg per hari d. Cukup mineral, kalsium 1000-1500 mg per hari, zink , mangan, tembaga, fluoride yang berperan dalam pembentukan tulang yang sehat e. Dianjurkan untuk meluangkan waktu berjemur selama 10-15 menit per hari di waktu pagi hari Bahan makanan yang dianjurkan a. Sumber Kalsium : susu, produk susu seperti yoghurt, keju, ice cream; ikan yang dimakan dengan tulangnya seperti ikan ter!, bandeng presto tulang lunak ; kedele dan produk hasil olahnya seperti susu kedele , tahu, tempe; sayuran seperti bayam dan brokoli b. Sumber vitamin D: kuning telur, susu fortifikasi dan margarine 43
Bahan makanan y^ ing tidak dianjurkan : Makanan tinggi se 'at yang dimakan bersama dengan makanan sumber kalsium karena tinggi sera dapat menghambat penyerapan kalsium. Misalnya makan bekatul dicampur usu; makan teri ikan bersama daun singkong. Contoh menu sehari Nilai Gizi Energi Protein Lemak Karbohidrat
172 Kalori :
76 ram 39! ram 281 gram
WAKTU PAGI
10.00
MA M
16.00
MALAM
44
Kalsium Vitamin A : Besi : Pospor :
MENU I
Berat ( gram)
Nasi Kering mpe + teri Bening ayam +jangung
100 50 +20 50 +50
1224 mg 28459 IU 16,3 mg 1301 mg URT 3 gelas belimbing 5 sendok makan 2 sendok makan 1 mangkok
Susu S im sir +gula
25 +10
3 sendok makan 1 sendok makan
Nasi (si ng/s+malam/m)
150
1 gelas
50
1 potong
100 100 75 100 +100
1 potong 1 gelas 1 buah 1 gelas
Ran pe s/m Tahu ba Sayur a Pisang Jus wo
es duri lunak em (s/m) em (slm) /m) I+nanas
Nasi
100
' gls
Ayam s mur Tempe oreng Sayur s p Pepaya
50 50 100 100
1 potong 1 potong 1 gelas 1 potong
B. Diet untuk lanjut usia yang menderita Diabetes Melitus Tujuan Diet menyesuaikan makanan dengan kesanggupan tubuh untuk menggunakannya, agar penderitamencapai keadaan faali normal dan dapat melakukan pekerjaan sehari hari seperti biasa. Pengaturan Diet : 1. Jumlah energi ditentukan menurut umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, aktifitas, suhu tubuh dan kelainan metabolic 2. Jumlah hidrat arang disesuaikan dengan kesanggupan tubuh untuk menggunakannya (50-60% total energi)
3. Makanan cukup protein, mineral dan vitamin. 4. Pemberian makanan disesuaikan dengan macam obat yang diberikan Makanan yang dianjurkan :
a. Karbohidrat kompleks, seperti: beras merah, beras yang tidak disosoh; dan kelompok umbi umbian; sayur dan buah b. Sumber lemak dari kelompok lemak tidak jenuh tunggal seperti : minyak zaitun (olive oil), alpukat, kacang tanah, kacang mede, almond. Makanan yang tidak dianjurkan : karbohidrat sederhana (Refine) seperti gula pasir, permen, sirup, madu, termasuk kue kue dari tepung tepungan seperti cake, kue bolu dan biscuit
45
Contoh menu : Nilai Gizi : Energi : Protein : Lemak : Karbohidrat :
1703 Kalori 66 gi am 73,7 ram 210( ram
WAKTU PAGI
MENU I Lont ng sayur Telur pindang ayu buncis/kacang -panja ng Sus kedele
531 mg 15552 IU 20 mg 827 mg
Berat ( gram)
URT
150
2 buah sedang
50
1 butir
100
1 gelas
200 cc
1 gelas
100
1 potong
10.00
Pep
SIANG
Nasi
150
1 gelas
Ran esmol
50
1 potong
Tahu isi
75
1 potong
Tumi kangkung
100
1 gelas
Melo
100
1 potong
16.00
Jus Ipukat
100
1 gelas
MALAM
Nasi
erah
100
3% gelas
Sate yam
50
5 tusuk
Tahu schotel/panggang
50
1 potong
Sup ayur
100
1 gelas
100
1 buah
I Jeru
46
a
Kalsium : Vitamin A : Besi : Pospor :
C. Diet untuk komplikasi penyakit Jantung Berbagai penyakit Jantung sering menjadi komplikasi lanjut usia biasanya ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kenaikan trigliserida serta penurunan kolesterol HDL Tujuan Diet :
a. Menurunkan berat badan (BB) bila terlalu gemuk dan mempertahankan pada batas normal b. Mengurangi/menghilangkan penimbiunan cairan/garam Pengaturan Diet : a. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan bila terlalu gemuk diberikan pengurangan energy b. Protein diberikan 15% dari total kebutuhan energy c. Karbohidrat dibatasi , antara 50-60% dari total energy . Pengurangan terutama berasal dari karbohidrat murni seperti pengunaan gula pasir dikurangi d. Lemak < 20 % dari total kebutuhan energy , diutamakan menggunakan lemak tidak jenuh ganda seperti yang terdapat dalam minyak jagung , minyak kedele , minyak biji bunga matahari dan lain lain e. Kolesterol dibatasi sehari 300-500 mg f. Serat cukup antara 20-30 gr/hari berupa serat yang dapat larut seperti pektin yang terdapat dalam apel, kesemek dan lain lain. g. Mengurangi natrium terutama apabila ada edema dan hipertensi Bahan Makanan yang dianjurkan ; Lemak tidak jenuh, misalnya minyak jagung , minyak kedele , minyak biji bunga matahari, minyak kapas , minyak zaitun , minyak kacang , kacang tanah , kacang made , alpukat Bahan makanan yang tidak dianjurkan : a. Bahan makanan tinggi kholesterol atau minyak jenuh dapat meningkatkan kadar cholesterol darah seperti otak, jeroan ( limpa, jantung, paru, babat), kuning telur, udang , susu full cream , lemak dari daging ( sapi, kambing ), kulit ayam , mentega , keju, margarine , santan , minyak kelapa , minyak kelapa sawit, kepiting , sosis, kornet , daging asap b. Bahan makanan sumber karbohidrat sederhana : dapat meningkatkan trigliserida darah karbohidrat sederhana ( Refine) seperti gula pasir, permen , sirup, madu, termasuk kue kue dari tepung tepungan seperti cake , kue bolu dan biscuit 47
Contoh menu sehar Nilai Gizi : Energi : Protein : Lemak : Karbohidrat : WAKTU PAGI
722 Kalori 8,3gram 4,6 gram 75 gram MENU I R i gandum S at kacang Ju wortel + tomat S u Skim
10.00
Ju alpukat
SIANG
N Ik S S P
16.00
J
MALAM
N si i in pepes u bacem ur asem Pi ang
48
si merah in Tuna Asam Padeh to Tempe lad sayuran (+ olive oil) paya ung manis rebus
11257 15,1 636 1157
Vitamin A Besi Kalsium Pospor
Berat !Gram 80 20 50+50 20
IU mg mg mg
URT 2 lembar sen o makan 1 gelas 3 sdk mkn
100
1 gelas
150 50 50 100 100
1 gelas 1 potong 1 potong 1 gelas 1 potong
100
1 potong
100 50 75 100 75
3 gelas 1 potong 1 potong 1 gelas 1 potong
MENU UNTUK PENDERITA JANTUNG KORONER WAKTU PAGI
MENU I Nasi Kering Tempe + teri Bening bayam
MENU II Roti gandum Selai kacang Jus wortel + tomat Susu Skim
10.00
Kacang rebus
Jus alpukat
SIANG & MALAM
Nasi
Nasi merah
Ikan pepes Tahu bacem Sayur asem Pisang
Ikan Tuna Asam Padeh Sate Tempe Salad sayuran (+ olive oil) Pepaya
Jus wortel+nanas
Jagung manis rebus
16.00
D. Diet untuk penderita Hipertensi Tujuan Diet : Membantu menghilangkan potensi garam/air dalam jaringan tubuh clan menurunkan darah pada hipertensi Pengaturan diet a. Energi diberikan sesuai kebutuhan, bila terlalu gemuk diberikan pengurangan energy b. Protein 0,8 - 1 gram/hari atau 15% dari total energy sehari c. Natrium diberikan sesuai berat tidaknya hipertensi. Penggunaan garam dapur dikurangi sesuai kebutuhan natrium d. Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit e. Frekuensi pemberian makanan disesuaikan dengan kemampuan pasien
49
Bahan makanan ang dianjurkan : a. Bahan maka an yang tinggi kalium untuk membantu menyeimbangkan nilai elektrolit alam darah sehingga menurunkan natrium: sayuran , seperti bayam , daun ingkong , daun pepaya; buah buahan , seperti pisang, melon, alpukat , toma ; umbi umbian , seperti kentang, singkong, ubi a. Bahan maka an tinggi kalsium : susu , produk susu seperti yoghurt, keju, ice cream ; !ken yang dimakan dengan tulangnya seperti ikan teri , bandeng presto tulang lunak ; kedele dan produk hasil olahnya seperti susu kedele, tahu, tempo ; ayuran seperti bayam dan brokoli Bahan makanan ang harus dibatasi : a. Garam natriu : garam dapur, MSG, soda kue (natrium bikarbonat ), natrium benzoate ( pe gawet), Dalam sehari, garam dapur diperbolehkan hanya 5 gram atau 1 ndok teh pares b. Makanan ya g diberi garam Natrium pada pengolahan : seperti biskuit, kraker, cake, dan kue lain yang dimasak dengan garam dapur dan atau soda kue, d ndeng, abon, kornet, ikan asin , telur asin, keju, margarin, kecap, taoco
50
Contoh Menu Seharl Nilai Gizi : 1674Kalori Energi Protein : 61,4gram Lemak : 44,7gram
Vitamin A
: 14039 IU
Besi Kalsium
Karbohidrat : 266 gram
Pospor
:21 mg :649 mg : 1235 mg
WAKTU PAGI
10.00 SIANG
Nasi
MENU I
Breat (Gram) 100
URT ' gelas
Telur rebus + sambal tomat
50 +50
1 potong
Lalap daun kemangi, ketimun Air jeruk
100 50
1 gelas 1 buah
Pisang Nasi
75 150
Pepes ten basah
50
1 buah 1 gelas 2 sen o makan
Terik Tempe
50 (santan 25)
1 potong
Pepaya
100(sayuran)+10 (kelapa muds) 100
1 potong
16.00
Ubi rebus
100
1 potong
MALAM
Nasi merah Ayam panggang
100 50
3/
Tempe bacem Sayur asem
50 100
1 potong 1 gelas
100
1 gelas
100
1 buah
Urap sayuran
a ap aun kemangi, s a a,
Mangga
1 gelas
gelas 1 potong
51
ENU UNTUK PENDERITA HIPERTENSI WAKTU PAGI
MENU I Nas Telu Lal keti Air j
rebus + sambal tomat daun kemangi, un ruk
MENU II Bubur manado isi sayuran + Ikan cakalang Susu Skim Pisang
10.00
Pis ng
Puding buah
SIANG & MALAM
Nas
Nasi merah
Pep s teri basah Teri Tempe Ura sayuran
Ayam panggang Tempe bacem Sayur asem
Pep ya
16.00
Ubi rebus
Lalap daun kemangi, slada, daun pohpohan Mangga Jus melon
D. Diet untuk pen rita Arthritis Gout Kelainan metab lisme protein menyebabkan kadar asam urat dalam darah meningkat. Krist I asam urat akan menumpuk di persendian yang menyebabkan rasa nyeri dan ngkak pada sendi. Pada penderita gout perlu pembatasan konsumsi lemak, protein, purin untuk menurunkan kadar asam urat. Disarankan banyak minum a putih minimal 8 gelas sehari Bahan makanan ang diperbolehkan: a. Bahan maka an sumber Energi seperti nasi, jagung, macaroni, mie, bihun, ubi, singkon , tales, sagu, havermot. b. Makanan su ber protein, seperti susu dan hasil olahnya (keju), telur. Daging, aya , ikan, udang dibatasi maksimum 50 gram per hari. Kacang kacangan ke ing maksimum 25 gram perhari atau tahu, tempe 50 gram per hari 52
Bahan makanan yang harus dihindari: a. Makanan yang berkadar purin tinggi, yaitu antara 150-180 mg per 100 gram bahan makanan, seperti hati, ginjal, jantung, limpa, paru paru, otak, sarden, ekstrak daging dan ragi b. Makanan yang berkadar purin sedang, yaitu antara 50-150 mg per 100 gram bahan makanan, daging, ikan, kerang, kacang kacangan, kacang buncis, bunga kol, bayam, asparagus dan jamur Contoh Menu Sehari Nilai Gizi Energi : 1708 Kalori Protein : 43,8 gram Lemak : 48,6 gram Karbohidrat ; 281 gram WAKTU
MENU I
Vitamin A Besi Kalsium Pospor Breat (Gram) 100 50 +20 50 25
19536 I U 12,5 mg 682 mg 842 mg URT
PAGI
Nasi Telur dadar isi sayuran tomat susu
10.00
Slada buah
100
1 gelas
SIANG
Nasi Ikan bakar saos kecap Setup wortel Sayur asem Pepaya
150 50 100 50 100
1 gelas 1 potong 1 gelas 1/2 gelas 1 potong
u ing maizena +saos sirup
50
1 potong
100 75 75+25 100 75
% gelas 1 potong 1 gelas 1 gelas 1 buah
16.00 MALAM
nasi Semur tahu Tumis sawi +tomat Lalap ketimun pisang
% gelas 1 potong 1 buah 1 gelas
53
Lampiran 14. Cont h Menu Untuk Lansla Tanpa Gigi dan Konst/pas!
ENU UNTUK LANSIA TANPA GIGI
PAGI
MENU II
MENU I
WAKTU
Bu b u r Sumsum Tel r ceplok air
Mie kuah ( Mie diremukkan ) + Telur/dag ing giling/tahu
Jus tomat
+ caisim ( potong kecil & empuk ) Airjeruk
10.00
Bu t ur kacang hijau/ kacang tan h tumbuk/selai kacan g
Puding caramel
SIANG & MALAM
Na i lembik
Kentang pure
Se ur hati ayam Per edel tahu/tempe
Pis ng
Gadon da g in g Sapo Tofu Sayur bening bayam + labu kunin Jus apel + jeruk peras
Ku talam
Nagasari
Sa ur godog labu siam 16.00
MENU UNTUK LANSIA DENGAN KONSTIPASI WAKTU PAGI
MENUI Bu t ur ayam +T lur
Jus wortel
MENUII Bubur Havermut + kecap
+ Abon Tempe mendoan Air jeruk
10.00
Pe a a
Rujak serut
SIANG MALAMM
Na i lembik
Nasi merah lembik
lka pindang Tu is tempe
Loaf a yam saus asam manis Perkedel tahu
Sa ur bening daun katuk Ju mangga Bis wit +teh hangat
Sup sayuran
16.00 54
Jus apel den an kulit)
biskuit gandum + teh hang at
