PATIËNTGERICHT ORGANISEREN VAN SNELDIAGNOSE

PATIËNTGERICHT ORGANISEREN VAN SNELDIAGNOSE TOEPASSEN VAN BEDRIJFSKUNDIGE PRINCIPES IN DE ONCOLOGIE

Redactie Sanne Heintzbergen en Wim van Harten

VOORWOORD

Dit boekje gaat over het verbeteren van de organisatie van de zorg voor kanker­ patiënten in de allereerste fase die je als mogelijke patiënt doormaakt: het verrich­

ten van diagnostiek, het stellen van de diagnose en het opmaken van het behandelplan. Dat ligt niet voor iedereen hetzelfde, maar de meeste mensen willen het liefst een zo kort mogelijke periode van onzekerheid. Vandaar dat dit op basis van eerdere, spaarzame initi­ atieven om ook in de kankerzorg met ‘one stop shop’ methodes te werken, samen met KWF Kankerbestrijding/Alpe d’HuZes en een viertal academische instellingen een nieuwe impuls heeft g ­ ekregen. Door sneldiagnose project­matig en grootschalig in te voeren, en daarbij bedrijfsmatige technieken toe te passen, willen we ervaring opdoen. Maar wat we vooral willen, is kennis ontwikkelen om die vervolgens te kunnen delen; daarom dit boekje. Direct bij de kliniek van je keuze terecht kunnen voor state-of the-art-diagnose en behan­ deling als je mogelijk kanker hebt, is lang niet voor iedereen vanzelfsprekend. In Nederland is er gelukkig nog voldoende toegang tot verzekerde zorg en zorgaanbieders die effectief en doelmatig handelen. Met de toename van kankerincidentie en de introductie van screeningsprogramma’s groeit het aantal te diagnosticeren patiënten. Waarom is die snelle diagnostiek in Nederland dan niet breed geregeld? Als er onbeperkt diagnostische capaciteit is dan kan iedereen dezelfde dag op een poli terecht en door het multidisciplinaire team geadviseerd worden. Doelmatigheid vraagt echter dat apparatuur en mensen goed benut worden. Als je voor een bepaald tumortype twee dagen per week een team van een zestal specialisten en verpleegkundig specialisten en ruim beschikbare diagnostische capaciteit klaar wilt hebben staan, is er ook voldoende “vraag” op die dagen nodig om dit qua expertise en financiën lonend te kunnen doen. Dat heeft vanuit bedrijfskundig perspectief ook met minimum patiëntenaantallen te maken. Daarnaast spelen natuurlijk andere argumenten mee in de discussie over optimale volumes, maar dat is niet het onderwerp van dit boek. Naast capaciteitsvragen staan vooral praktische organisatiekwesties het ideaal van snelle toegang en sneldiagnose in de weg. Moderne bedrijfskundige technieken kunnen een belangrijk hulpmiddel zijn bij het realis­ eren van betere logistiek en patiëntvriendelijke service in ziekenhuizen die qua inhoude­ lijke en financiële prestaties steeds meer uitgedaagd worden. Hoe sneldiagnose in een complexe omgeving te organiseren, daar gaat het om. Zonder de steun van KWF Kankerbestrijding en Alpe d’HuZes - twee organisaties die steeds weer vanuit het perspectief van de patiënt hun beslissingen proberen vorm te geven - was de realisatie van deze projecten en dit boekje niet mogelijk geweest. Wij hopen dat u veel plezier beleeft aan het lezen, maar vooral inspiratie opdoet om zelf op dit gebied aan de slag te gaan. Sanne Heintzbergen, Koos van der Hoeven, Han van Krieken, Peter Siersema en Wim van Harten Amsterdam, februari 2015

PAGINA

3

PAGINA

4

INHOUD

Hoofdstuk 1

07

Hoofdstuk 2

15

Hoofdstuk 3

23

Hoofdstuk 4

37

Hoofdstuk 5

59

Hoofdstuk 6

75

Hoofdstuk 7

85

COMBINEREN VAN KLANTGERICHTHEID EN EFFICIENCY; EEN GROTE UITDAGING, ZEKER IN DE ONCOLOGIE

BEST PRACTICES EN EVIDENCE TEN AANZIEN VAN IMPLEMENTATIE VAN OPERATIONS MANAGEMENTTECHNIEKEN IN DE ONCOLOGISCHE ZORG

SNELDIAGNOSE IN HET ANTONI VAN LEEUWENHOEK

SNELDIAGNOSE IN HET UMC UTRECHT CANCER CENTER

SNELDIAGNOSE IN HET LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM

SNELDIAGNOSE IN RADBOUDUMC CENTRUM VOOR ONCOLOGIE

HANDLEIDING EN AANBEVELINGEN VOOR IMPLEMENTATIE

Bijlage 1

104

Bijlage 2

106

Bijlage 3

110

STAPPENPLAN PROJECTFASES

TEMPLATE PROJECTPLAN

VOORBEELD HERONTWORPEN PROCES

PAGINA

5

PAGINA

6

HOOFDSTUK 1

COMBINEREN VAN KLANTGERICHTHEID EN EFFICIENCY; EEN GROTE UITDAGING, ZEKER IN DE ONCOLOGIE

Auteurs Wim van Harten en Sanne Heintzbergen

DE MOGELIJKHEDEN van de medisch specialistische zorg om bij tot voor kort moeilijk

behandelbare aandoeningen perspectief aan patiënten te bieden, nemen gestaag toe. Waar hart- en vaatziekten het meest levensbedreigend waren, heeft kanker die positie in Nederland inmiddels overgenomen, maar ook daar gaan de ontwikkelingen snel en is onderhand gemiddeld meer dan 60% van de patiënten vijf jaar na de eerste behandeling nog in leven. KWF Kankerbestrijding verwacht dat het aantal bevestigde gevallen van kanker in 2020 groeit naar 120.000 per jaar, waar dat nu rond de 100.000 ligt. De combinatie van veroudering van de bevolking en het beschikbaar komen van allerlei vormen van screening en vroegdiagnostiek, maakt dat niet alleen het aantal gediagnosticeerde gevallen van kanker toeneemt, maar dat ook de nood­ zaak om die diagnose uit te sluiten dan wel te bevestigen vaker dan voorheen optreedt. Het absolute aantal patiënten met een verdenking op kanker neemt daarom ook toe. Per jaar worden ongeveer 700.000 mensen onderzocht met een vermoeden van kanker. Het is zaak aan deze mensen zo snel mogelijk duidelijkheid te bieden over hun eventuele aandoening en behandelmogelijkheden. Zeker als er een reële verdenking op kanker bestaat, gaat de patiënt een onzekere periode met de nodige “slapeloze nachten” tegemoet. Gelukkig krijgt het overgrote deel goed nieuws: afhankelijk van de tumorsoort wordt er in grofweg zeven van de tien gevallen geen kanker vastgesteld.

Figuur 1.1 Diagnosestelling als onderdeel van het oncologische zorgproces

Sneldiagnose, waarbij, indien medisch mogelijk de diagnose in één dag gesteld wordt, levert dus veel op. Veel onrust kan zo hopelijk voorkomen worden. Naast de stijging van het aantal kankerpatiënten is er een enorme techno­ logische ontwikkeling op het gebied van zowel diagnostiek als interventies die niet alleen grote voordelen voor de patiënt, maar ook een fors kostenbeslag op de ziekenhuisbegroting betekent; optimaal en efficiënt gebruik van diagnos­ tische apparatuur wordt steeds belangrijker. Het betreft, naast eenvoudiger diagnostiek, zoals echografie en microscopisch weefselonderzoek, MRI, PET/ CT en binnenkort PET/MRI-apparatuur, specifieke moleculaire pathologische deskundigheid en apparatuur zoals sequencing van DNA en RNA op muta­

PAGINA

8

ties, die aanwijzingen geven voor prognose en mogelijke behandelaanpak. Bovendien is in toenemende mate een multidisciplinair team nodig dat zich op enkele tumortypes of bijvoorbeeld ‘targeted therapy’ gespecialiseerd heeft; een verdere uitdaging is dat die zich over meerdere orgaan gebonden tumortypes kan uitstrekken. De organisatorische complexiteit neemt dus erg toe, terwijl optimale benutting nodig is om de kosten te beheersen. De patiëntgerichtheid kan zo maar het kind van de rekening worden. De Nederlandse ziekenhuiszorg is internationaal gezien efficiënt te noemen. In totaal geven wij rond de 12% van ons Bruto Nationaal Product aan zorg uit, waarvan de medisch specialistische zorg ongeveer een derde uitmaakt. De curatieve zorg, waar de ziekenhuiszorg een belangrijk deel van uit maakt, is internationaal gezien zelfs uitgesproken efficiënt te noemen. Kijkend naar demografische- en technologische- ontwikkelingen zal dit BNP-percentage ongetwijfeld verder stijgen, maar vanzelfsprekend is het van groot maatschap­ pelijk belang dat zo doelmatig mogelijk met de beschikbare middelen wordt omgegaan. Oncologie maakt in veel ziekenhuizen 25 tot 30% van de omzet uit, dus investeren in kennisontwikkeling rond het organiseren van efficiënte en klantgerichte zorgverlening loont de moeite. In de Nederlandse situatie is een belangrijke rol voor het uitoefenen van de ‘countervailing power’ (het bieden van tegenwicht bij de kostenontwikkeling) bij de zorgverzekeraar neergelegd en ziekenhuizen merken de laatste jaren dan ook een grote druk op het leveren van ‘value for money’. Marktwerking dwingt ziekenhuizen zich te ontwikkelen in patiëntgerichtheid en daarnaast efficiency.1,2 Naast het gebruik van instrumenten als de CQ (Consumer Quality) index voor het meten van patiëntervaringen in de zorg, en data uit ‘patient registries’ als dat van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) worden logistieke aspecten en prijsgegevens gebruikt om aanbieders te bewegen betere kwaliteit tegen een acceptabele prijs te leveren. De ontwikkeling in de richting van geconcentreerde kankerzorg en de trend om naar minimum volumenormen te komen, maakt dat deze diagnosestelling waarschijnlijk in een beperkter aantal centra plaats zal vinden. Het is daarnaast evident dat het werken met grotere aantallen patiënten het mogelijk maakt voor meerdere sessies per week een gespecialiseerd team te hebben klaarstaan. Snelle toegangstijden zijn dan beter te realiseren, maar sneldiagnose is dan nog een volgend chapiter. Met de toenemende competitie en de zelfbewustere rol van de patiënt die zich deels als consument gaat gedragen, is ook het aspect van service en klantgerichtheid steeds belangrijker aan het worden. Het wordt steeds minder geaccepteerd dat men voor een bepaalde aandoening diverse keren naar het ziekenhuis moet komen en vooraf niet voorspeld kan worden wanneer exact de diagnose en het behandeladvies beschikbaar zijn. In dit boek gaan we in

PAGINA

9

op sneldiagnose en daarvoor hebben we het onderstaande deel van het totale behandelproces afgebakend:

Factoren die het behalen van de doelstellingen kunnen beïnvloeden zijn:

Figuur 1.2 Onderdelen van het sneldiagnoseproces

  

Benodigde verwijsmaterialen Frequentie SD dagen/week Wenselijkheid, medische veiligheid en patiëntvriendelijkheid

Sneldiagnose bestaat uit drie onderdelen: hoe snel verloopt de verwijzing naar het ziekenhuis? Hoe vaak wordt er sneldiagnose aangeboden (frequentie) en hoe lang duurt de diagnoseduur zelf? Opgeteld vormen deze de duur van snel­ diagnose. Vanuit de bij de start van het project door Alpe d’HuZes opgerichte stuurgroep is per onderdeel een doelstelling gedefinieerd. Voor monodisciplinair uit te voeren klinisch diagnostisch onderzoek is snelle, ‘one-stop-shop’ service nog wel eens te organiseren, maar als het om multi­ disciplinaire oncologische diagnostiek gaat, waar verschillende specialismen, verschillende diagnostische modaliteiten en een groot aantal polikliniek ­patiënten bij betrokken zijn, wordt dat een ander verhaal. Er is een belangrijke dreiging dat optimalisatie op een specifiek terrein sub­­ optimalisatie elders of voor andere patiëntengroepen betekent. In algemene ziekenhuizen is dat al langer bekend en geldt dit bijvoorbeeld voor het effect

PAGINA

10

dat vrijhouden van voor de - in veel ziekenhuizen inmiddels georganiseerde - borstkankerpoli bestemde diagnostische slots aanvankelijk de ruimte voor andere specialismen leek te beperken. Vrijhouden van plekken in de radiologi­ sche diagnostiek of nucleaire geneeskunde voor specifieke tumortypes dient te gebeuren zonder dat patiënten met andere tumortypes of in een andere fase (extra) moeten wachten. Snelle diagnostiek voor nieuwe patiënten mag niet betekenen dat klinisch opgenomen patiënten daar onder lijden. Dat vraagt uitgekiende logistiek of een voldoende mate van overcapaciteit (maar dat is natuurlijk duurder). In een gespecialiseerd centrum is het een uitdaging ten opzichte van andere tumortypes, in een algemeen of academisch ziekenhuis de uitdaging ten opzichte van andere ziektebeelden. In beide gevallen is het dus een ingewikkeld vraagstuk. Technieken die in het bedrijfsleven worden toegepast om de logistiek en de processen te verbeteren, worden ook steeds meer in de gezondheidszorg en met name de ziekenhuiszorg ingevoerd. Wetenschappelijk is dat het domein van de bedrijfskunde of het ‘operations management’. Tot nu tot wordt dit vooral door adviesbureaus en nog maar door enkele wetenschappelijke groepen in Nederland opgepakt, zoals in Rotterdam (BMG) en in Twente (CHOIR). Erg consistent gaat het allemaal nog niet. In een inventarisatie onder Nederlandse ziekenhuizen in 2010 bleek dat er veelal diverse bedrijfskundige methoden naast elkaar gebruikt worden en dat de ‘tools’ die volgens de literatuur tot bepaalde technieken behoren, zoals Lean management, Theory of Constraints of mathematische modellering, in de praktijk door elkaar gebruikt worden en niet altijd het juiste “label” krijgen. De resultaten houden - althans in de beleving van de respondenten - ook niet over, vooral wanneer met externe adviesbureaus gewerkt wordt. Er lijkt weinig expli­ ciete top-down sturing op het onderwerp ‘operations management’ te zijn. Tot nu toe zit er dus weinig structuur in en is de kennis daarover in ziekenhuizen beperkt en niet georganiseerd aanwezig.3 Het is daarom belangrijk dat informatie over deze bedrijfskundige technieken en de implementatie daarvan, voor de ziekenhuissector als geheel en in brede lagen van instellingen beschikbaar komt. Daarvoor is het nodig dat de top van de instellingen zich voldoende verdiept in het ‘health care operations manage­ ment’. Ook is nodig dat er meer evidence beschikbaar komt over wat state-ofthe-art organisatiemodellen zijn. Gebeurt dit niet dan houden de adviesbu­ reaus de regie. Wetenschappelijk onderzoek over logistieke verbetering met wiskundige planningstechnieken, implementatie van systemen van tactische en operationele sturing van logistiek in complexe zorgorganisaties komt geleide­ lijk aan ter beschikking. Ook Michael Porter van de Harvard Business School heeft het onderwerp ontdekt, maar de eerlijkheid gebiedt wel vast te stellen, dat 20% efficiencyverbetering in de Verenigde Staten hun prestaties nog niet

PAGINA

11

op het Nederlandse niveau brengt. Wij scoren met onze ziekenhuiszorg erg goed op effectiviteit en doelmatigheid. In combinatie met patiëntgerichtheid kunnen er echter zeker een paar tandjes bij… Naast professionele expertise en beschikbaarheid van up-to-date technische infrastructuur kan toepassing van bedrijfskundige technieken een belangrijke bijdrage leveren aan het daadwerkelijk patiëntgericht en nog doelmatiger orga­ niseren van de ziekenhuiszorg. Zeker in de oncologie is dat de moeite waard! In overleg met KWF/Alpe d’HuZes is ervoor gekozen een aantal voorbeeld­ projecten te starten op het gebied van sneldiagnose voor kankerpatiënten. Onze ervaring is dat het best ingewikkeld maar zeker mogelijk is om aanmerke­ lijke verbeteringen in service en patiëntgerichtheid door te voeren, zonder dat de efficiency daar onder lijdt. Soms verbetert de efficiency zelfs doordat meer inzicht wordt verkregen in het patiëntenproces. Tevens wordt een algemene introductie gegeven over de state-of-the-art toepassing van bedrijfskundige technieken in de ziekenhuiszorg en met name bij het organiseren van efficiënte en klantvriendelijke diagnostiek. In dit boekje wordt verslag gedaan van een aantal projecten op het gebied van sneldiagnose voor kankerpatiënten die in vier ziekenhuizen zijn uitgevoerd: het Antoni van Leeuwenhoek, het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht) en het Radboud Universitair Medisch Centrum (Radboudumc). De volgende opzet is gekozen: in hoofdstuk 2 wordt kort ingegaan op de bekende evidence over state of the art organiseren en best practices voor implementatie van bedrijfskundige of operations managementtechnieken in de oncologische zorg. In hoofdstuk 3 tot en met 7 worden respectievelijk de cases van het Antoni van Leeuwenhoek, het UMC Utrecht, het LUMC en het Radboudumc gepresenteerd; elk met een eigen accent en presentatieformat. Het boek wordt afgesloten met een hoofdstuk met een implementatiehand­ leiding en adviezen over het omgaan met praktische aspecten en met name weerstanden die kunnen optreden. Want net als met zoveel verbetertrajecten: in het algemeen is iedereen wel voorstander van een andere aanpak, maar als dat betekent dat je bijvoorbeeld zelf je weekschema moet veranderen, wordt het toch een ander verhaal.

PAGINA

12

Referenties 1. IGZ. Het resultaat telt ziekenhuizen 2012. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2014. 2. Is there a business case for quality in The Netherlands? A critical analysis of the recent reforms of the health care system. Custers, T, Arah, O.A. en Klazinga, N.S. 82(2), 2007, Health Policy, pp. 226-239. 3. Exploring improvements in patient logistics in Dutch hospitals with a survey. van Lent, W.A.M., Sanders, E.M. en van Harten, W.H. 12, 2012, BMC Health Services Research, Vol. 232.

PAGINA

13

PAGINA

14

HOOFDSTUK 2

BEST PRACTICES EN EVIDENCE TEN AANZIEN VAN IMPLEMENTATIE VAN OPERATIONS MANAGEMENT­T ECHNIEKEN IN DE ONCOLOGISCHE ZORG

Auteurs Wim van Harten en Sanne Heintzbergen

OM HOGE KWALITEIT (effectief en veilig) tegen acceptabele kosten te leveren, moeten

ziekenhuizen de bezetting van hun resources verhogen en tegelijker­ tijd tijdige en patiëntgerichte zorg leveren. Als reactie daarop inventariseren centra methoden om service te herontwerpen, bijvoorbeeld door technieken bekend uit de bedrijfskunde of het operations management.1,2,3,4,5 Een moderne kankerbehandeling is steeds meer toegesneden op individuele patiënten en de unieke kenmerken van hun specifieke tumor. Bij de behandeling van kanker is een groeiende groep specialisten betrokken. Vakgebieden als nucleaire geneeskunde, pathologie, moleculaire diagnostiek en radiologie werken nauw samen met medische oncologie, chirurgie en andere snijdende disciplines, en radiotherapie. Zij moeten afspraken en behandelingen op elkaar afstem­ men en coördineren. Zowel de complexiteit als het succes van de kankerzorg maakt samenwerking tussen zorgverleners belangrijker dan ooit. Omdat in een doorsnee ziekenhuis al gauw 25% van de activiteiten de diagnostiek en behandeling van allerlei vormen van kanker behelst, is dit vanwege de aard van de problemen en de uitdaging vanuit organisatieperspectief een zeer relevant terrein voor de verbetering van de processen, de ‘operations’. In literatuur over operations management zijn verschillende artikelen te vinden over serviceverbetering met behulp van Lean management technieken6, maar er is weinig evidence te vinden voor grootschalige of serviceverbetering voor meerdere tumorsoorten in een instelling. Dit is relevant, omdat verbetering in een enkele service kan leiden tot suboptimalisatie op andere plekken in de organisatie. Internationale voorbeelden zijn vaak gebaseerd op enkele tumortypen zoals sarcoom7, kanker in de hersenen8 en hoofd-halskanker.9,10 Het gaat niet om een geïsoleerd verbeterproject maar om grootschalige organisatie verandering.

Onderzoek heeft aangetoond dat operations research, en managementfiloso­ fieën als Lean management, Six Sigma en benchmarking kunnen helpen bij het verbeteren van patiëntenlogistiek in de gezondheidszorg.6,11,12,13 Van Lent et al. 2012, heeft aangetoond dat de meeste Nederlandse ziekenhuizen een combinatie van uiteenlopende managementfilosofieën en (bijbehorende) tools gebruiken.5 Standaardisatie met behulp van zorgpaden werd door de meeste ziekenhuizen geprefereerd (48%), gevolgd door business-process re-enginee­ ring en Lean Six Sigma (beide 13%).14 De door ziekenhuizen meest gebruikte tool was het in kaart brengen van de processen met behulp van flowcharts (94%). Minder dan 10% van de ziekenhuizen gebruikte met enige regelmaat een wiskundig instrument zoals data envelopment analyse (DEA) of een operations research techniek zoals kritieke pad-analyses. Slechts ongeveer de helft van de ziekenhuizen gaf aan hun doelen behaald te hebben op het gebied van door­ looptijden en financiële resultaten. Enerzijds kan dat positief opgevat worden (het glas is half vol...), omdat het aantoont dat uitgebreid in deze technieken

PAGINA

16

geïnvesteerd wordt. Anderzijds kan het negatief opgevat worden, omdat slechts in de helft van de gevallen ook positief effect gerapporteerd wordt terwijl er altijd interne middelen en regelmatig externe consultancy worden ingezet. De gebruikte tools (zoals flow charts of de eliminatie van ‘waste’) werden nogal eens bij de verkeerde managementfilosofie genoemd. Tevens was er beperkt centrale sturing op dit thema en werd per ziekenhuis in de regel een aantal managementfilosofieën naast elkaar gebruikt. Belangrijke constateringen waren dat kennisontwikkeling over ‘health care operations management’ op zowel management als bestuurlijk niveau noodzakelijk is en dat meer top-down sturing zichtbaar mag zijn. Voor medici blijkt healthcare operations management vaak nog een onbekend onderwerp. Uit ervaring in het Antoni van Leeuwenhoek is gebleken dat medici niet ­geïnteresseerd zijn in het type managementfilosofie, maar alleen in de verbeterresultaten die behaald kunnen worden voor patiënten. Te denken valt aan betere benutting van de OK, zodat er meer patiënten geopereerd kunnen worden, of aan proces redesign met een veel kortere opnameduur tot gevolg. Het lijkt dus niet zo zinvol om in de communicatie met de organisatie veel aandacht te besteden aan de gebruikte operations managementfilosofie, het doel is bepalender. Er zijn zelden objectieve normen voor een optimale organisatie en efficiënte benutting van middelen voorhanden. Benchmarking is een methode die vanuit de wetenschap is overgenomen door ziekenhuizen11 met als doel: leren van better practices. Immers, veel projecten claimen een verbetering van tot wel 25% of 30% maar als het uitgangsniveau heel laag of het gestelde doel niet ambitieus genoeg is, wordt desondanks in vergelijking met wat mogelijk is geen betekenisvol resultaat geboekt. Een belangrijke verbetering van een ‘lousy performance’ heeft een grote kans nog steeds een ‘lousy performance’ te blijven! En ook: de best practice is niet altijd de best possible practice. De ervaring met benchmarking als prestatievergelijking voor ziekenhuispro­ cesverbeteringen is wisselend. Het gaat dan niet alleen om het vergelijken van kwantitatieve indicatoren, hoe zinvol ook, maar vooral om het vergelijken van de organisatiekenmerken en -keuzes die achter die cijfers liggen. Deze bieden handvatten voor verbetering elders. Van Lent bevestigde de bevindingen van De Korne et al.15: benchmarking is mogelijk en is bijvoorbeeld toegepast bij de vergelijking van de prestaties van een aantal Europese radiotherapieafdelingen en door oogziekenhuizen. Maar het is niet gemakkelijk om prestaties te verge­ lijken in een internationale omgeving, vooral niet als het doel is om prestatie­ verschillen te kwantificeren of best practices te identificeren.

PAGINA

17

Succesfactoren voor (internationale) benchmarking in operations management14: 1. Overtuig de interne stakeholders ervan dat andere partijen mogelijk ­oplossingen ontwikkeld hebben voor problemen die vertaald kunnen worden naar de eigen situatie. 2. Zorg ervoor dat het management voldoende geschikte resources ­beschikbaar stelt voor de benchmark. 3. Beperk de omvang van het te vergelijken probleem. 4. Bepaal criteria om de vergelijkbaarheid te verifiëren. 5.  Maak een format dat gestructureerde vergelijking mogelijk maakt. 6. Gebruik kwantitatieve en kwalitatieve metingen. 7. Betrek stakeholders om consensus over indicatoren te verkrijgen, ­informatie te geven over beschikbare data en betrouwbaarheid, en te helpen bij datacollectie. 8. Maak simpele indicatoren. 9. Overweeg meerjarige metingen voor indicatoren met een grote jaarlijkse variatie. 10.  Pas de geïdentificeerde best practices aan, zodat ze passen bij andere onderdelen van de organisatie.

Veelal wordt in de te kiezen aanpak nog onvoldoende nagedacht over het niveau waarop moet worden ingegrepen. Hans et al.16 hebben daarvoor een overzichtsschema opgesteld, waarin organisatieniveaus en management­ gebieden met elkaar in verband worden gebracht. Er wordt bijvoorbeeld nogal eens aan operationele oplossingen gedacht waar tactische, middellange termijnplanning meer voor de hand ligt. De te kiezen analysetechniek of het type oplossing is ook van de exacte locatie in het framework afhankelijk. Organizational level

Tabel 2.1 Framework to classify planning and control in healthcare organization16

PAGINA

18

Managerial areas Medical planning

Resource capacity planning

Material coordination

Financial planning

Strategic

Research and treatment methods

Case mix planning, layout planning, capacity dimensioning

Supply chain and warehouse design

Contracting insurance companies, investment plans

Tactical

Defining medical protocols

Allocating time and resources to specialties, rostering

Supplier selection, tendering

Determining and allocating budgets, annual plans

Operational offline

Diagnosis and planning of individual treatment Handling emergencies and complications

Patient scheduling, workforce planning Monitoring, emergency coordination

Purchasing, determining order sizes

RNG billing

Rush ordering

Billing complication

Operational online

Als het doel is geformuleerd, is het van belang de meest geëigende methode te selecteren om de verbetering te ontwerpen en te implementeren. Daarbij is een aantal methoden beschikbaar, waarvoor langzaamaan meer evidence in de literatuur beschikbaar komt. Herhaald toepassen van een combinatie van de ‘Plan-Do-Check-Act- verbetercyclus’ in combinatie met proces redesignmetho­ den is voor onder andere de chemotherapiedagbehandeling en benutting van de radiologische diagnostiek bruikbaar gebleken om aanzienlijke efficiency­ verbetering te realiseren. Operations research en mathematische technieken worden toegepast om complexe planningsvraagstukken te modelleren en op basis daarvan keuzes te maken voor de beste oplossing in de praktijk. De theoretisch best moge­ lijke oplossing is in de praktijk niet altijd toepasbaar of haalbaar. In het Antoni van Leeuwenhoek is bijvoorbeeld een wiskundige analyse van de voor­ bereidingswijze van dure geneesmiddelen uitgevoerd waarbij het verlies aan onnodig voorbereide middelen is afgezet tegen de wachttijd van patiënten; een beperkt percentage patiënten blijkt bij aankomst een voor de therapie ongunstige labuitslag te hebben. Bij voldoende grote aantallen patiënten bleek het fi ­ nanciële verlies zo gering dat dit een optimale combinatie van patiënt­ gerichtheid en kosten opleverde. In een ander project, waarover in het Journal of the Operations Research Society en Anesthesia and Analgesia is gepubliceerd en dat de Gold Medal van de Cana­ dian operations research society won, is de afstemming tussen OK-planning en afdelingscapaciteit gemodelleerd. Het blijkt mogelijk om, op basis van groepe­ ren van de codes van opnames/ingrepen, de bezetting van de verpleegafdelin­ gen te voorspellen en de OK-schema’s daar tactisch op aan te passen. Diverse projecten laten zien dat optimalisatie van diagnostische en interventiecapaci­ teit mogelijk is en uitbreiding door investeringen uitgesteld kan worden. Sociodynamische of veranderkundige aspecten zijn enorm belangrijk bij het doorvoeren van organisatieverbetering. In grote organisaties zoals zieken­ huizen vraagt de stapsgewijze aanpak van het creëren van een sense of urgency (‘unfreezing’), het redesign, het doorvoeren van verbeteringen, het organiseren van commitment en de implementatie en borging (‘refreezing’) de nodige aandacht. Het bereiken van grote groepen medewerkers is moeizaam met ingewikkelde boodschappen en schema’s. Daarom wordt regelmatig voor versimpeling gekozen (patiëntgerichtheid en efficiency!) en scoort een aanpak zoals Lean management relatief goed. Vanuit verandermanagementperspectief is de makkelijkste oplossing die werkt, de beste oplossing. Het is belangrijk om organisatieverbetering met degelijk onderzoek te onder­ bouwen en hierover te publiceren in wetenschappelijke tijdschriften.

PAGINA

19

Dit voorkomt dat organisaties onnodig geld besteden aan het uitvinden van het eigen wiel op dit gebied, maar helpt ook bij het winnen van het vertrouwen van de medische en verpleegkundige staven. Evidence based werken is daar immers steeds meer gebruikelijk. Bovendien draagt het bij aan het belonen van succesvolle projecten. Het is daarom van belang dat in klinische tijdschriften ook ruimte wordt gegeven aan procesverbetering, en in operations manage­ menttijdschiften meer waardering wordt gegeven aan implementatie.

PAGINA

20

Referenties 1. Health Operations Management: Patient flow logistics in health care. Visser, J and Beech, R. 2005, Oxon and New York: Routledge. 2. The Strategy That Will Fix Health Care. Porter, M.E. 2013, Harvard Business Review. 3. Improving the efficiency of a chemotherapy day unit: applying a business approach to oncology. van Lent, W.A.M., Goedbloed, N and van Harten, W.H. 5, 2009, Eur J Cancer, Vol. 45, pp. 800-6. 4. Reducing the throughput time of the diagnostic track involving CT scanning with compu­ ter simulation. van Lent, W.A.M., et al., et al. 11, 2012, Eur J Radiol., Vol. 81, pp. 3131-40. 5. Exploring improvements in patient logistics in Dutch hospitals with a survey. van Lent, W.A.M., Sanders, E.M. and van Harten, W.H. 12, 2012, BMC Health Services Research, Vol. 232. 6. Implementation of Lean and Six Sigma quality initiatives in hospitals: A goal theoretic perspective. Langabeer, J.R., et al., et al. 1, 2009, Operations Management Research, Vol. 2, pp. 13-27. 7. Cancer Patient Pathways shortens waiting times and accelerates the diagnostic process of suspected sarcoma patients in Denmark. Dyrop, H.B., et al., et al. 1-2, 2013, Health Policy, Vol. 113, pp. 110-117. 8. Work-up times in an integrated brain cancer pathway. Laursen, E.L. and Rasmussen, B.K. 5, 2012, Dan Med J, Vol. 59. 9. A “package solution” fast track program can reduce the diagnostic waiting time in head and neck cancer. Sorenson, J.R., et al., et al. 1, 2014, Eur Arch Otorhinolaryngol, Vol. 271, pp. 1163-1170. 10. Reduction in waiting time for diagnosis and treatment of head and neck cancer - a fast track study. Toustrup, K., et al., et al. 2011, Acta Oncologica, Vol. 50, pp. 636-641. 11. International benchmarking of specialty hospitals. A series of case studies on compre­ hensive cancer centres. van Lent, W.A.M., de Beer, R.D. and van Harten, W.H. 10, 2010, BMC Health Services Research, Vol. 253, pp. 249-270. 12. Collaborative benchmarking in health care. Mosel, D and Gift, B. 5, 1994, Jt Comm J Qual Improv, Vol. 20, pp. 239-249. 13. An analysis of the academic literature on simulation and modelling in health care. Brailsford, S.C., et al., et al. 3, 2009, Journal of Simulation, Vol. 3, pp. 130-140. 14. van Lent, W.A.M. Proefschrift: Improving resource capacity planning in hospitals with business approaches. 2011. ISBN: 978-90-365-3279-2. 15. Evaluation of an international benchmarking initiative in nine eye hospitals. de Korne, D.F., Sol, K.J.C.A., van Wijngaarden, J.D.H., van Vliet, E.J., Custers, T., Cubbon, M., et al. 23-35, s.l. : Care Management Review, 2010, Vol. 35(1). 16. A framework for health care planning and control. In: Handbook of Health Care Systems Scheduling. Hans, E.W., Van Houdenhoven M., Hulshof, P.J.H. s.l. : Springer International Series in Operations Research & Management Science, 2011, Vol. 168.

PAGINA

21

PAGINA

22

HOOFDSTUK 3

SNELDIAGNOSE IN HET ANTONI VAN LEEUWENHOEK

Auteurs Sanne Heintzbergen, Wim van Harten, Marja van Wijngaarden

AANLEIDING Over het algemeen bezoeken patiënten met een verdenking op kanker

meerdere keren het ziekenhuis voordat de diagnose compleet is. In het Antoni van Leeuwenhoek bestond sinds 2006 het principe van ‘one stop shop’ en/ of ‘fast track’ diagnostiek voor een beperkt aantal tumoren. Voor mammacarcinoom was dit principe al eind jaren negentig geïntroduceerd. Toename in complexiteit door nieuwe diagnostische technieken en een sterk groeiend aantal patiënten heeft geleid tot verminderde service: in de laatste zeven jaar is het aantal poli­ kliniekbezoeken bij ons bijna verdubbeld. Daarnaast bestond de behoefte het principe van sneldiagnose voor zoveel mogelijk tumortypes in te voeren. Het Antoni van Leeuwenhoek besloot een project te starten waarmee sneldiag­ nose geïmplementeerd werd voor alle tumortypes met ten minste 50 nieuwe patiënten per jaar. Dit project sluit aan bij één van de strategische hoofddoelen van het Antoni van Leeuwenhoek: het bieden van state of the art service aan patiënten. Het Antoni van Leeuwenhoek heeft een groeiambitie van 70% in 2020 ten opzichte van 2008. Hierbij wordt 20% efficiencywinst nagestreefd door optimalisatie van werkprocessen en optimaal gebruik van huisvesting. Het diag­ noseproces optimaliseren, draagt bij aan het bereiken van deze groeiambitie. Doelstelling van het sneldiagnose project was voor de patiënt het aantal “slapeloze nachten” te reduceren en het zo snel als mogelijk aanbieden van een diagnose en eerste behandelplan voor patiënten met ernstige verdenking op of van elders gediagnosticeerde kanker. Het initiatief is succesvol als voor patiënten in de diagnostiekfase de periode van onzekerheid zo kort moge­ lijk is. Randvoorwaarde was om dit op basis van de bestaande diagnostische ­capaciteit efficiënt in te richten en zo min mogelijk extra (‘redundant’) capaciteit te gebruiken voor de sneldiagnose.

AMBITIE SNELDIAGNOSE In één van de startbijeenkomsten van het landelijke project Sneldiagno­

se heeft Alpe d’HuZes samen met een aantal klinische en bedrijfskundige hoogleraren de ambitie uitgesproken dat het mogelijk moet zijn om 80% van de kankerdiagnoses binnen 2 werkdagen te stellen en 95% binnen 5 werkdagen. De Raad van Bestuur van het Antoni van Leeuwenhoek heeft zich aan deze ambitie geconformeerd. Een forse uitdaging gezien de groei van het aantal patiënten, de veeleisende patiëntenpopulatie en de vele trials die ten behoeve van verdere zorgverbetering gaande zijn. Uit overleg met onze specialisten bleek dat deze ambitie bij veel tumorsoorten haalbaar is, maar dat het voor sommige tumorsoorten medisch onwenselijk is. Hierbij gingen we uit van die tumortypes waarvan er zich per week minimaal één aandiende. Uiteindelijk kozen we voor achttien tumoren waarbij sneldiagnose haalbaar leek. De scope in tabel 3.1 geeft deze ambitie weer.

PAGINA

24

PROJECT ORGANISATIE Omdat er veel tumorwerkgroepen en een grote groep medewerkers

betrokken zijn, kozen we voor een stevige interne projectorganisatie. We stelden een projectgroep Sneldiagnose samen bestaande uit een project­ leider (stafmedewerker) en verschillende procesbegeleiders met elk een eigen aandachtsgebied. Gedurende het project zijn hiervoor afhankelijk van de gevraagde inzet en competenties (verandermanagement, bedrijfskundige expertise) verschillende personen ingezet in een projectgroepsgrootte variërend van twee tot tien personen. Hierbij maakten we ook gebruik van de kennis van externe ondersteuning (van Vintura en SvS Advies BV). Daarnaast was er een stuurgroep voor besluitvorming met betrekking tot het gepresenteerde advies van de projectgroep Sneldiagnose. In deze stuurgroep waren (medisch en bedrijfskundig) eindverantwoordelijken van de betrokken afdelingen evenals de Raad van Bestuur vertegenwoordigd. Input voor de stuurgroep werd door de projectleider met de opdrachtgever en voorzitter van de stuurgroep voorbesproken. Elke twee weken vond overleg plaats tussen de projectleider en opdrachtge­ ver. De projectgroep kwam wekelijks bijeen. Ook werd meerdere malen advies ingewonnen bij de Patiëntenraad.

Figuur 3.1 Sneldiagnose projectorganisatie in het Antoni van Leeuwenhoek

Het project werd verdeeld in drie deelprojecten die samen het gehele diagnose­proces omvatten. In het deelproject ‘Versnellen toegangstijd’ focusten we onze aandacht op de aanmelding van patiënten, het opvragen van onderzoeksgegevens uit andere ziekenhuizen en het plannen van eerste polikliniekbezoeken in het Antoni van

PAGINA

25

Leeuwenhoek, met als doel de toegangstijd (tijd tussen aanmelding en eerste ziekenhuisbezoek) maximaal te bekorten. Hiertoe moest ook de organisatie rondom de bijbehorende planningen opnieuw worden ingericht. In het deelproject ‘Versnellen diagnosepad’ bepaalden we per tumorsoort welke consulten en onderzoeken nodig zijn voor diagnosestelling. Hiertoe schreven we per tumorwerkgroep met alle schakels in de keten (van planner tot radio­ loog, chirurg en verpleegkundig specialist) in gezamenlijke sessies het meest optimale (ambitieus en haalbaar) proces voor de patiënt en voor de organisatie uit. In het deelproject ‘Versnellen onderzoeken’ waren we in staat een versnelling aan te brengen bij de diagnostiekafdelingen (Radiologie, Nucleaire Genees­ kunde, Pathologie, Onderzoek- en Behandelcentrum) .

SCOPE De scope van met name het landelijk project was in eerste instan­

tie primair gericht op een verbetering van de sneldiagnose voor verwijzingen vanuit de huisarts. Om echt resultaat te kunnen behalen, was het voor ons interessant ook de secundaire verwijzingen, patiënten met een incomplete diagnose verwezen uit perifere ziekenhuizen, sneldiagnose aan te kunnen bieden. In het Antoni van Leeuwenhoek komt ongeveer 80% van de verwijzingen vanuit een ander ziekenhuis. Een verbetering van de sneldiagnose met betrekking tot zowel de primaire als de secundaire verwijzingen namen we daarom als doel op. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de geïmple­ menteerde sneldiagnosepaden weer met de daarbij opgestelde ambitie. Diagnosepad

Uitslag en behandelplan Dag 1

Colon/Rectum - wel/geen kanker Colon/Rectum - kanker bekend Cervix Endometrium Ovarium Vagina Vulva Mamma Hoofd/hals Lever Slokdarm/Maag Nier Blaas Prostaat W ekedelen Verdacht plekje huid

Tabel 3.1 Sneldiagnose scope en ambitie per tumorsoort

PAGINA

26

Max. 3 werkdagen 100%

Max. 6 werkdagen

40% 40% 40% 40% 40%

90% 90% 90% 90% 90% 90% (definitief) 100% in max. 12 werkdagen

95%

100% (voorlopig) 50% (voorlopig) 100% 100% (indicatief) 100% 100% (voorlopig) 35% 90% (voorlopig)

Penis

100%

Testis

100% (voorlopig)

100% 100% 90% 90% 100% 100% binnen 10 werkdagen

METINGEN Omdat in het verleden sneldiagnose in maat en getal niet zichtbaar

werd gemaakt, en om te kunnen blijven bijsturen en direct zeker te zijn van het behalen van het beoogde resultaat, besloten we een nulmeting te starten en de prestaties op dit gebied met periodieke metingen te volgen. De nulmeting van het proces van doorlooptijd is gedaan, in de ­periode van 10 oktober 2011 tot en met 2 december 2011. Alle data werd gehaald uit ons Elektronisch Ziekenhuis Informatie Systeem (EZIS). Het betrof een retrospec­ tieve meting bij 198 patiënten en tien tumorsoorten. Het was in die fase niet mogelijk de toegangstijd te meten, omdat het Antoni van Leeuwenhoek ten tijde van de nulmeting de verwijsdatum nog niet registreerde. Onderdeel van onze implementatie was het meetbaar maken van de sneldiagnose ambitie. Hiervoor hanteerden wij de volgende definities: • toegangstijd = datum op verwijsbrief of datum van telefonische verwijzing tot eerste afspraak patiënt. • diagnosetijd = datum eerste afspraak tot datum uitslaggesprek of eerste afspraak na multidisciplinair overleg (MDO). Om binnen deze indicatoren inzicht te krijgen in welk onderdeel van het proces de eventuele lange doorlooptijd veroorzaakt werd, zijn de volgende meet­ punten vastgesteld:

Figuur 3.2 Sneldiagnose Key Performance Indicators (KPI’s)

Het Antoni van Leeuwenhoek heeft het ziekenhuisinformatiesysteem (EZIS) zo ingericht dat de verwijsdatum, het eerste bezoek aan ons ziekenhuis en het uitslaggesprek geregistreerd worden. Daarnaast hebben we in het systeem ook de sneldiagnosepatiënten die gebruik maken van onderzoekscapaciteiten een herkenbare code gegeven. Zo kunnen we de benutting per polisessie, week en zo nodig het diagnostiekslot berekenen.

RESULTATEN De toegangstijd schatten we in de nulmeting op 10 tot 15 werk­

dagen. In de nameting, na drie en zes maanden, was de toegangstijd ­ emiddeld respectievelijk 7,2 en 7,7 werkdagen. g De diagnosetijd werd retrospectief gemeten en liep uiteen van twee werkdagen

PAGINA

27

tot 58 werkdagen, met een gemiddelde van 13,3 werkdagen. Hierdoor beseften we nog eens extra hoe urgent de invoering van een sneldiagnosetraject was. Dit creëerde een urgentiebesef. In de nameting, na drie en zes maanden, was de doorlooptijd gemiddeld respectievelijk 2,4 en 2,3 werkdagen. De diagnosetijdverbetering zou niet gelukt zijn zonder ook op de onderzoeks­ afdelingen aanpassingen te doen. Zo brachten we de doorlooptijd van histo­logische diagnostiek, door de combinatie van de aanschaf van nieuwe ­apparatuur en procesaanpassing, terug van 5 werkdagen tot 5 uur. Bij Radio­ logie, Nucleaire Geneeskunde en het Onderzoek en Behandel Centrum reserveerden we onderzoeksplekken (slots) voor sneldiagnosepatiënten. Tabel 3 geeft de benutting van deze plekken weer. Door deze plekken 48 uur voor de datum vrij te laten komen, kunnen deze voor korte termijn- en spoed­ aanvragen gebruikt worden.

PAGINA

28

7 34 7 4 13 1 4 244 77 19 11 32 42 132 45 16 0 3 692

Aantal patiënten

# Te weinig patiënten voor betrouwbaar resultaat

Colon/Rectum verdenking Colon/Rectum kanker bekend Cervix Endometrium Ovarium Vagina Vulva Mamma Hoofd/hals Lever Slokdarm/maag Nier Blaas Prostaat W ekedelen Verdacht plekje Penis Testis Totaal

Tabel 3.2 Gemiddelde toegangsen diagnosetijd 3 en 6 maanden na implementatie van sneldiagnose

PAGINA

29

Na 3 maanden Gemiddelde Toegangstijd (werkdagen) 7,0 6,4 5,5 3 9,5 # 3,7 4,3 6,0 6,6 6,7 11,4 9,6 11,7 7,7 10,3 # # 7,2 Gemiddelde Diagnosetijd (werkdagen) 2,0 0 3,3 4,0 4,0 # 1,8 0* 6,6 0,2 0 0 5,0 3,5 10,0 5,0 # # 2,4 7 33 4 2 5 0 3 247 56 29 30 32 49 135 40 12 4 0 688

Aantal patiënten

Na 3-6 maanden Gemiddelde Toegangstijd (werkdagen) 5,7 6,2 9,8 # 12 # 7,7 4,1 6,7 6,8 6,3 6,8 8,2 15,2 ^ 7,8 6,8 9,8 # 7,7

Gemiddelde Diagnosetijd (werkdagen) 2,0 0 3,5 # 3,3 # 4 0* 8,5 0 0,3 0,0 4,3 3,0 10,6 5,5 9,0 # 2,3

PAGINA

30

73% # 100% 48%

# Extra MRI-capaciteit gereserveerd als reactie op resultaten na drie maanden.

29%

17% 15%

25% 23% 67%

89% # 56%

65%

75%

17% 31%

32%

42%

33% 23%

67%

73%

67% 42% 33%

80%

46%

16%

17%

25%

MRI 54% 12%

Benutting sneldiagnose slots Na 3 maanden Na 6 maanden CT Echo PET MRI CT Echo 31% 54% 46%

* Slechts 1 slot gereserveerd dus minder capaciteit niet mogelijk

Colon/Rectum* Cervix Endometrium Ovarium Vagina Vulva Hoofd/hals Lever Slokdarm/maag* Nier* Blaas Prostaat W ekedelen

Tabel 3.3 Bezetting sneldiagnose slots

60%

47% 57% 43%

PET

Sneldiagnose-enquête Vanzelfsprekend dient bij deze trajecten het patiëntperspectief continu bij de verbeteringen betrokken te worden. In februari 2013 werd een enquête over sneldiagnose afgenomen bij patiënten: - 117 patiënten ontvingen de uitslag in deze periode - 97 enquêtes zijn verstuurd, 63 retour ontvangen (65%) - 10 gegadigden hadden geen e-mail en ontvingen derhalve geen enquête - 10 gegadigden kregen geen enquête toegestuurd in verband met alleen second opinion zonder onderzoeken. Een van de vragen uit de enquête was: Welk cijfer geeft u aan de sneldiagnose die u heeft doorlopen? U geeft een 1 wanneer u de sneldiagnose zeer negatief heeft ervaren en een 10 wanneer u de sneldiagnose zeer positief heeft ervaren.

Figuur 3.3 Resultaat sneldiagnose waardering uit patiënt enquête Antoni van Leeuwenhoek

Zoals uit bovenstaande figuur blijkt, scoren we over het algemeen hoog. De redenen voor een eventuele onvoldoendes waren bijvoorbeeld omdat een geplande echo niet doorging of omdat het behandelplan niet op het afgespro­ ken moment besproken kon worden. De resultaten van de enquête werden gedeeld met de multidisciplinaire teams zodat zij er hun voordeel mee konden doen. Gekozen werd voor een enquête waarin de patiënten gevraagd worden (goede en minder goede) scores toe te lichten met ervaringen, om zodoende te kunnen leren van patiëntervaringen. Op dit moment wordt gewerkt aan de opbouw van een structuur waarmee de sneldiagnose-enquête doorlopend verstuurd kan worden zodat het Antoni van Leeuwenhoek met grotere regel­ maat patiëntervaringen aan de multi­disciplinaire groepen kan terugkoppelen.

PAGINA

31

BORGING Om de kwaliteit en doorlooptijd binnen de sneldiagnosepaden te

bewaken, is monitoren en periodiek evalueren belangrijk. Daarnaast leert de ervaring dat, na het opheffen van de Sneldiagnose projectgroep, er vanuit de multidisciplinaire groepen verzoeken tot wijzigingen blijven komen. Het motto blijft: continu verbeteren. De diagnostiekafdelingen gaven aan wijzi­ gingsverzoeken periodiek, gebaseerd op cijfers en vanuit één punt te willen ontvangen. Behandeling van individuele of ad hoc-verzoeken kost veel tijd en is nogal eens gebaseerd op incidenten. Na het opheffen van een projectgroep Sneldiagnose zal het monitoren, adviseren en coördineren van wijzigingsver­ zoeken daarom ondergebracht moeten worden in de bestaande organisatie. In het Antoni van Leeuwenhoek wordt de borging van sneldiagnose gecoör­ dineerd vanuit een Sneldiagnose Adviesorgaan. Taken van het Sneldiagnose Adviesorgaan zijn: - het maken van rapportages over toegangs- en doorlooptijden per pad - het verzamelen van benutting capaciteiten onderzoeksafdelingen (uit systemen onderzoeksafdelingen) en polikliniek (uit EZIS) - het verzamelen van wijzigingsverzoeken (uitbreiding en/of inkrimping capaciteiten en wijzigingen in dagen/tijden) - indien gewenst, het geven van advies/toelichting bij evaluatiesessies per pad - het bespreken van resultaten en wijzigingsverzoeken met onderzoeks­ afdelingen. Elk kwartaal wordt een rapportage opgesteld op basis waarvan het cluster­ management gezamenlijk besluit over (eventuele) capaciteitswijzigingen. De resultaten (aantal sneldiagnosepatiënten, doorlooptijden en benutting capaciteiten) worden ook teruggekoppeld aan de inhoudelijk en proceseigenaar. Zij zijn verantwoordelijk voor het informeren van het multidisciplinaire team.

Verantwoordelijkheden inhoudelijk eigenaar: - medisch inhoudelijke verantwoordelijk voor het sneldiagnoseproces van de toegewezen tumorsoort(en) - het bespreken van medisch optimalisatie/aanpassing met specialisten - het bespreken van procesaanpassingen met de procesbeheerder - het geven van goedkeuring voor wijzigingen.

PAGINA

32

Verantwoordelijkheden proceseigenaar: - het bewaken en evalueren van de uitvoering van het sneldiagnosepad - het bewaken van de uitvoering en analyseren van de resultaten aan de hand van de kwartaalrapportage (doorlooptijden), patiëntevaluatie en eigen ervaringen - het bespreken van verbetermogelijkheden met alle betrokkenen - het doen van verbetersuggesties aan de inhoudelijk eigenaar - het doorvoeren van goedgekeurde wijzigingen.

De rol van inhoudelijk eigenaar wordt ingevuld door een medisch specialist en de rol van proceseigenaar wordt in de meeste gevallen ingevuld door een verpleegkundig specialist.

SUCCESFACTOREN & LESSONS LEARNED Naast het toepassen van slimme bedrijfskundige

technieken was de belangrijkste uitdaging het organiseren van veranderbereidheid bij de verschillende professionals. Gezag met betrekking tot organisatiedeskundigheid en het zichtbaar maken van mogelijke resultaten zijn een essentiële voorwaarde. Veranderen en de daarbij behorende sociale dynamiek is een al even grote uitdaging. Iedereen is voor verbetering van de service aan de patiënt, maar zodra het bijvoorbeeld veran­ dering van persoonlijke agenda’s of weekschema’s betreft, wordt het spannend. Enkele adviezen: - Creëer een breed draagvlak, dit is noodzakelijk voor succes: als één schakel in de keten niet meewerkt, is er geen sneldiagnose. - Ontwerp het diagnoseproces multidisciplinair om alle schakels in de keten inspraak te geven, te laten meebewegen en eigen oplossingen te laten aandragen. - Creëer eigenaarschap bij professionals: laat hen zich verantwoordelijk voelen voor continu verbeteren. Daarnaast is het voor de motivatie erg nuttig gebleken om “harde” resultaten te kunnen teruggeven aan de multidisciplinaire groepen: - Inzicht in toegangs- en doorlooptijden maakt het nut van sneldiagnose duidelijk. - Inzicht in benutting van onderzoekscapaciteiten en de aanpassing in aantal slotreserveringen, voorkomt onnodige leegstand. - Inzicht in patiëntervaringen maakt keer op keer weer duidelijk waarvoor, of beter gezegd: voor wie we sneldiagnose doen.

PAGINA

33

Voldoende aandacht voor het zo snel mogelijk wegnemen van zorgen over het oplossen van onverwachte neveneffecten in het proces of het verhelpen van onvoorziene tegenvallers is essentieel voor het behoud van draagvlak. Het Antoni van Leeuwenhoek heeft de projectfase officieel afgesloten met een ­positieve slotbijeenkomst om gezamenlijk stil te staan bij het succes, de betrok­ ken collega’s te bedanken en om ruimte te geven aan een patiënt en zijn naaste om te onderstrepen wat sneldiagnose in de praktijk voor mensen betekent.

PAGINA

34

PAGINA

35

PAGINA

36

HOOFDSTUK 4

SNELDIAGNOSE IN HET UMC UTRECHT CANCER CENTER

Auteurs Arjan van Hoorn, Peter Siersema, Hanneke Jongkind en Dietske van der Brugge (interviewster)

Het UMC Utrecht Cancer Center was in 2011 het eerste ziekenhuis waar sneldiagnose is ontwikkeld als pilot. Voor een groot aantal zorgpaden is de diagnostiek tot het absolute minimum bekort: 1 dag tot 1 week, afhan­ kelijk van de tumorsoort. Het Cancer Center is in het UMC Utrecht (nog) geen fysieke eenheid, maar de benaming voor alle afdelingen en zorgverleners die in gezamenlijkheid de oncologische zorg vormgeven. Sinds 2006 ontwikkelt een bestuur met een kleine stafafdeling divisie-overstijgende initiatieven, om de oncologische zorg als geheel tot speerpunt van het ziekenhuis te maken, zonder dat het hinder zou ondervinden van het gegeven dat oncologie door alle divisies heenliep. Wat komt kijken bij het over de muren van afdelingen en divisies heen realiseren van een omvangrijk veranderproject als de implementatie van sneldiagnose? Een gesprek met Arjan van Hoorn, projectleider Sneldiagnose in het UMC Utrecht, Peter Siersema, voorzitter van de Stuurgroep Sneldiagnose en Hanneke Jongkind, projectleider Cancer Center. Ir. Arjan van Hoorn (1978) studeerde technische bedrijfskunde met specialisatie logistiek aan de Universiteit Twente. Hij werkte onder meer in het Erasmus MC als projectleider benchmarking OK en in het UMC Utrecht als programmama­ nager Chirurgische Behandel Centrum, senior procesmanager en project­leider Sneldiagnose. Prof. dr. Peter Siersema (1959), als MDL arts opgeleid in het voormalige ­Academisch Ziekenhuis Rotterdam - Dijkzigt, sinds 2007 afdelingshoofd MDL-ziekten in het UMC Utrecht. Daarnaast o.m. voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie (NVGE), lid van de Raad van Toezicht Maag Lever Darmstichting (MLDS), lid van het Bestuur van de Dutch Upper GI Cancer Groep en lid van de Raad van advies van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS). Drs. Hanneke Jongkind (1959), opgeleid als verpleegkundige in ziekenhuis de Lichtenberg te Amersfoort, werkte onder meer als beleidsmedewerker V&VN Oncologie en als programmamanager zorglogistiek in het Diakonessenhuis Utrecht. Projectleider van het UMC Utrecht Cancer Center ten tijde van het project Sneldiagnose en projectleider van het daaruit voortvloeiende project ‘Snel-follow-up’.

PAGINA

38

V.l.n.r. Arjan van Hoorn, Hanneke Jongkind en Peter Siersema

AANLEIDING WAT WAS DE AANLEIDING VOOR UMC UTRECHT OM SNELDIAGNOSE TE WILLEN ONTWIKKELEN?

Het ‘moment Nú’ Hanneke Jongkind: “De tijd was er rijp voor. In een complexe organisatie, waar meerdere divisies en disciplines samenwerken rond kankerpatiënten, bestaan altijd honderd serieuze bezwaren tegen het doorvoeren van grote verande­ ringen. Op een goed moment kwamen echter de juiste impulsen samen: Alpe d’HuZes vroeg erom namens de patiënten, wij wisten zelf dat het beter kon, en we zijn een ziekenhuis met een cultuur van voorop willen lopen. Het moment waarvan je weet: Nú! Go!”

Het moet beter kunnen Peter Siersema: “Aandacht voor toegangs- en doorlooptijden was er wel, in de zorgsector als geheel en dus ook in het UMC Utrecht. Voor het Cancer Center, gestart in 2006, was het een kernpunt van aandacht. We spiegelden onze pres­ taties aan bestaande normen, zoals de NABON-normen voor mammacarcinoom of de LWHHT-normen bij hoofd-halstumoren. We namen verbeterinitiatieven op logistiek gebied, zoals zorgpadontwikkeling voor MDL en mammacarcinoom, en die waren ook succesvol. Maar we moesten ook eerlijk zijn: we moesten vaak alle zeilen bijzetten om te voldoen aan de eisen, voor zover diagnosegroepen die überhaupt hadden. En we wilden het ontzettend graag beter doen: sneller met alle waarborgen van zorgvuldigheid en kwaliteit.”

PAGINA

39

Arjan van Hoorn: “We hebben in 2008 zelf een patiëntvolgsysteem (PVS) ontwikkeld en gebouwd. Met dit systeem keek een extra paar ogen mee om zorgtrajecten van patiënten met mamma- en MDL-tumoren te monitoren, en een alert te genereren als er onverhoopt een stagnatie optrad. Dat werkte goed, maar het beperkte zich tot optimaliseren van een werkwijze die in feite verou­ derd was. We waren dus zoekende hoe we patiënten beter konden bedienen.”

Eéndagsdiagnostiek, maar dan goed Siersema: “Eéndagsdiagnostiek was in opkomst; er waren al behoorlijk wat ziekenhuizen die vrouwen met een verdenking op borstkanker in één dag uitsluitsel konden geven over de vraag of ze kanker hadden of niet. Die werk­ wijze wilden we echter niet kopiëren, want die was gebaseerd op diagnostise­ ring door cytologie (cellen). Dat is wel een snelle bepaling, maar je kunt er niet betrouwbaar mee stadiëren. Er is dan aanvullend onderzoek nodig voordat je de patiënt een behandelplan kunt voorleggen. Dat soort eendagsdiagnostiek is mooi voor de vrouwen die géén kanker hebben (gelukkig een ruime meerder­ heid), maar we vonden dat we het de patiënten die slecht nieuws kregen niet aan konden doen: wél vertellen dat zij kanker hebben, maar (op dat moment) niet met zekerheid aangeven wat je er precies aan kunt gaan doen. Dat moest beter. In het geval van borstkanker betekent dat: diagnosticeren op basis van histologie (weefsel). Dan kun je direct stadiëren en ook een behandelvoorstel doen. Veel moeilijker om snel uit te voeren; dat was een enorme uitdaging. Bovendien moesten we iets bedenken dat voor alle diagnostiek kon worden doorgevoerd, niet alleen voor borstkankerpatiënten.” Jongkind: “Als in zo’n situatie een patiëntgedreven organisatie als Alpe d’HuZes binnenkomt, die wil helpen om grote ambities te realiseren voor alle patiënten met een verdenking op kanker, dan treft die natuurlijk een gespreid bed. Snel­ diagnose kon het antwoord zijn op onze wens om patiënten beter te kunnen helpen. Niet meer in de marge verbeteren, maar radicaal vernieuwen. Ons PVS zou snel overbodig worden.”

AMBITIE SNELDIAGNOSE H OE PASTEN DIE GROTE AMBITIES IN DE WERKPRAKTIJK VAN ALLEDAG BINNEN DE DIVISIES EN AFDELINGEN DIE ONCOLOGISCHE ZORG BIEDEN?

Inbedding vinden Jongkind: “Zo’n groot programma moet inbedding vinden in het ziekenhuis; dat is een belangrijke voorwaarde om succesvol te kunnen zijn. In het UMC Utrecht Cancer Center waren goede ankers aanwezig. Het project Sneldiagnose paste

PAGINA

40

naadloos in ons UMC-brede beleidsprogramma Strategie 3.0, in ons zorgpaden­ beleid en vooral ook in het patiëntenparticipatiebeleid waar we sterk in zijn. Iedereen kon bedenken welke beren er op de weg stonden en ook welke er vast en zeker in de toekomst nog zouden kunnen opdoemen, maar toch waren mensen verrassend snel gewonnen voor het idee: er bestond voldoende basis voor. Het was voor het eerst dat ‘het aantal slapeloze nachten van een patiënt’ erkenning vond als kwaliteitsindicator. Het was alsof er een frisse wind door het Cancer Center woei; iedereen vond het ineens een vanzelfsprekende bena­ dering. En waar kritiek klonk, gold die niet de doelstellingen van het project, maar veeleer de beperking ervan. “Wat heeft een patiënt aan snelle diagnostiek als hij daarna wekenlang op een operatie moet wachten?” Dat was een terechte vraag natuurlijk. Het mooie was dat we er het project Sneldiagnose niet voor lieten vallen, maar ons meteen voornamen om na de diagnostiek ook de andere fasen van het behandeltraject van patiënten aan te pakken. Inmiddels is dat voor de follow-up-fase van een groot aantal zorgpaden ook gerealiseerd.”

Ambities Alpe d’HuZes: verbreden en differentiëren Siersema: “We hebben de ambities van Alpe d’HuZes verbreed, en daardoor noodzakelijkerwijs ook gedifferentieerd. Het Alpe d’HuZes-uitgangspunt was dat alle diagnostiek in 1 of 2 dagen zou moeten. Maar daarbij was de veron­ derstelling dat het ging om patiënten bij wie nog geen diagnose kanker was gesteld. Dat zijn dus de mensen met een verwijzing uit de eerste lijn. Onze instroom bestaat echter voor een groot deel uit tweedelijnsverwijzingen: mensen bij wie in een ander ziekenhuis kanker is geconstateerd en die naar het UMC Utrecht worden verwezen voor stadiëring, en vaak ook voor behandeling. Dat hoort voor ons ook bij diagnostiek. Denk nog even terug aan onze wens om vrouwen met borstkanker niet met een diagnose op te zadelen zonder aan te kunnen geven wat we voor hen konden gaan doen. Dat geldt natuurlijk voor andere groepen kankerpatiënten evenzeer: elke slapeloze nacht is er een te veel. We hebben het project Sneldiagnose dus niet alleen ingezet op de eerste­ lijnsverwijzingen, maar waar mogelijk ook op de instroom uit de tweede lijn. We zagen echter dat het niet realistisch was om voor de tweedelijnsverwij­ zingen de oorspronkelijke ambities van Ad6 te realiseren. Je moet immers data van andere behandelcentra opgestuurd krijgen en die moeten (meestal multi­disciplinair) beoordeeld worden. Dat kan niet op één dag, en je kunt het ­vanwege de afhankelijkheid van andere instellingen ook niet zo strak ­regisseren. Daarom hebben we de norm bijgesteld.” - eerste lijn: - tweede lijn:

80% binnen 1 à 2 dagen 80% binnen een week

100% binnen een week 100% binnen 2 weken

PAGINA

41

PROJECTORGANISATIE HOE HEBBEN JULLIE DE PROJECTORGANISATIE AANGEPAKT? Verbeterpunten definiëren Van Hoorn: “Bij de nulmeting scoorden we in onze eigen ogen matig: we ­voldeden veelal wel aan de geldende normen in het werkveld, maar bijna ­nergens aan de normen van Alpe d’HuZes. We namen het pad dat een patiënt loopt als uitgangspunt en definieerden vijf mogelijke verbeterpunten: 1. de toegangstijd tot het eerste consult bekorten 2. de wachttijd voor het uitvoeren van onderzoeken bekorten 3. de doorlooptijden van onderzoeken binnen het ziekenhuis terugbrengen 4. de vertraging tussen de uitslagen van deelonderzoeken en de uiteindelijke diagnosestelling opheffen 5. de wachttijd voor het uitslaggesprek bekorten. Per zorgpad werd na analyse van de bestaande situatie een mix gemaakt van verbeterpunten die aangepakt werden.”

PAGINA

42

Verwijzing vanaf huisarts of ziekenhuis

Aanleveren verwijsinformatie

Eerste consult en intake

Aanvragen en plannen onderzoeken

Uitvoeren onderzoeken

Vastleggen uitslag onderzoeken

Bepalen diagnose en/of stagering (MDO)

Aanvullend onderzoek

Bespreken diagnose met patiënt

Diagnoseproces Extern

Intern

Versnelling Toegangstijd

Versnelling Diagnosepad

Versnelling Onderzoeken

Figuur 4.2 Onderdelen van het diagnoseproces

Stuurgroep Jongkind: “Er is een stuurgroep ingesteld, waarin elke schakel in de keten samengebracht werd met de andere schakels. Voor maximale sturing stond de stuurgroep onder voorzitterschap van Peter Siersema, hoogleraar MDL-ziekten en tevens bestuurslid van het Cancer Center. De betrokken divisies waren ieder in de stuurgroep vertegenwoordigd. Op knooppunten in de projectorganisatie bestond ondersteuning van Accenture en Alpe d’HuZes. Met hen had ik, als projectleider, wekelijks overleg.”

PAGINA

43

PAGINA

44

Ziekenhuizen

· Bredere ambitie voor schrijven van regionaal verwijsprotocol · Verwijzende ziekenhuizen betrokken via oncologiecommissies, tumorwerkgroepen · Verwijzende huisartsen regio Utrecht betrokken via huisartsverenigingen

Huisartsen

Versnelling Toegangstijd

Radiologie

Versnelling Onderzoeken

Project Sneldiagnose UMC Utrecht

Stuurgroep UMC Utrecht

Landelijke Stuurgroep

Endoscopie

KNO

KAAK

Mamma

GYN

MDL

HEM

· Multidisciplinaire implementatieteams per poli · Gezamenlijke oplossingsrichtingen waar mogelijk · Betrokkenheid patiënten bij oplossingsrichting

ENDO

DER

Versnelling Diagnosepad

URO

Long

· Project bestaat uit op de voorgrond de ‘trekkers’ vanuit de organisatie, ondersteund door projectmedewerkers op de achtergrond

· Project is verdeeld in drie deelprojecten, in lijn met diagnoseproces en grootste ‘knelpunten’: verwijsproces, versnelling onderzoeken en processen op de poli’s

· Interne stuurgroep rapporteert aan externe stuurgroep waar ook Alpe d’HuZes in vertegenwoordigd is

· De afdelingen Radiologie, Pathologie en Endoscopie gaan sneldiagnose mogelijk maken door snelle levering van onderzoeken · Constante afstemming met betrokken poli's voor borging ketenaansluiting · Marina Verdaasdonk (PA), Shanta Kalaykhan (RAD) en Frank Vleggaar (ENDO) zijn de contactpersonen

Pathologie

Hoe is het project opgezet om dat te verbeteren?

Figuur 4.3 Opzet sneldiagnoseproject UMCU

SCOPE JULLIE HEBBEN IN DE LOOP VAN HET PROJECT NADER VAST-

GESTELD WELKE PATIËNTENPOPULATIES BINNEN DE SCOPE VAN HET PROJECT VIELEN. HOE IS DAT VERLOPEN?

Van Hoorn: “De aanscherping van de ambities naar eerste- én tweedelijns­ verwijzingen, met name de inclusie van stadiëring en formulering van een behandelplan in de definitie ‘diagnostiek’, had grote gevolgen voor wat we tot stand moesten brengen. De scope werd pas gaandeweg scherp neergezet; dat gaf wel ‘pionierspijn’. Eigenlijk bleek de grootste moeilijkheid niet het realiseren van de aanvanke­ lijke doelstelling. Diagnostiek in de zin van ‘wel of geen kanker vaststellen’ is voor de meeste tumorsoorten zeker haalbaar binnen de norm. Daarmee zijn de niet-patiënten natuurlijk al goed geholpen: snel zekerheid en opluchting. Het échte probleem is goed te zorgen voor mensen die we slecht nieuws moeten brengen. Dat vraagt stadiëring, expertise, beschikbaarheid van mensen die op gespannen voet staat met organisatorische doelmatigheid van je werk­ organisatie. Het grote spanningsveld zat dus pas ná het stuk diagnostiek dat we aanvankelijk als doelstelling hadden.”

METINGEN WAT HEBBEN JULLIE ONDERWEG GEMETEN EN HOE ZIJN DE RESULTATEN GEDOCUMENTEERD?

Meetplan Van Hoorn: “We hadden een Meetplan Sneldiagnose. Ik moet daarbij wel de kanttekening maken dat dat aanvankelijk gericht was op ‘wel/geen kanker-­ diagnostiek’, terwijl we, zoals gezegd, in de loop van het project de scope hebben uitgebreid met stadiëring en behandelplan. Je ziet dat in de gedo­ cumenteerde resultaten ook terug. (Al onze meetproducten - de instructie, ­nul­­metingsformulieren et cetera - zijn beschikbaar voor andere ziekenhuizen die met sneldiagnose willen starten).” Siersema: “Bij MDL hebben we een patiënttevredenheidsonderzoek gedaan naar het sneldiagnosetraject. Daarbij is de waardering getoetst van meerdere aspecten. We zijn onder meer nagegaan of patiënten die enorme snelheid van

PAGINA

45

het diagnostisch traject inderdaad appreciëren. Maar ook de communicatie en begeleiding kwam aan de orde. Vergis je niet: zo’n procesversnelling heeft gevol­ gen voor hoe je de communicatie met patiënten moet organiseren. De tevreden­ heidsmeting wees uit dat de snelheid veel indruk maakte op patiënten, en door verreweg de meeste mensen zeer gewaardeerd werd. Hetzelfde geldt voor de begeleiding. Over informatievoorziening werd wel een paar bruikbare opmerkin­ gen gemaakt. De snelheid van de informatie (verstrekking/opname) hield geen maat bij de snelheid van het proces. Maar het was duidelijk dat die aspecten voor patiënten van ondergeschikt belang waren in vergelijking met de snelheid.” Jongkind: “Onze collega Lenny Verkooijen, epidemioloog, publiceerde in PLoS One een wetenschappelijke evaluatiestudie1 van de sneldiagnose in het zorg­ pad Mammacarcinoom. Daarin beantwoordde zij drie vragen: ‘is sneldiagnose mogelijk? veilig? gewenst?’ De eerste vraag gaat over feasibility: blijken de normtijden voor toegang en diagnostiek – inclusie stadiëring en behandelplan – haalbaar? Het antwoord is ‘ja’. In elk geval voor mammacarcinoom wel. We hebben al aangegeven dat het spanningsveld zit in de afweging ‘wat mag het kosten om ook de stadiëring en de ontwikkeling van een behandelplan in het sneldiagnosetraject te includeren?’. Die afweging kan voor andere tumor­soorten anders uitvallen, en elk ziekenhuis moet die afweging voor zichzelf maken, maar we hebben vastgesteld: het kán. De studie heeft ook geëvalueerd of de gestelde diagnoses adequaat bleken. Er is gemeten of diagnoses 3 maanden nadat ze waren gesteld nog altijd stonden, of dat ze bijgesteld waren. Snel­ diagnose bleek geen invloed te hebben op de kwaliteit van de diagnoses, en kan daarmee als veilig worden aangemerkt. Tenslotte is de patient Anxiety Rate gemeten op zes momenten. Conclusie is dat sneldiagnose bijdraagt aan snelle terugkeer van gevoelens als kalmte, rust en tevredenheid, zowel voor de patiënten die geen kanker blijken te hebben als voor de mensen die na een slechte diagnose natuurlijk een emotionele crisis doormaken. Overall conclusie van het onderzoek: sneldiagnose is mogelijk, veilig en draagt inderdaad bij aan het verminderen van de slapeloze nachten.” WAT ZIJN DE CONCREET GEMETEN RESULTATEN VAN HET PROJECT?

De gouden scores – en de rest Van Hoorn: “Wij hanteren een definitie van sneldiagnose die loopt van de verwijzing van de patiënt tot aan het moment van vaststelling van het behan­ delplan. We tellen vanaf dag 0: de dag van verwijzing. We hebben 24 zorgpaden, verdeeld over 10 afdelingen. De kortste toegangstijd realiseer je natuurlijk door elke dag een poli open te hebben voor patiënten met een bepaalde tumorsoort. Is dat haalbaar? Met dat soort vragen zijn we begonnen. Per zorgpad vaststellen wat het

PAGINA

46

absoluut maximaal haalbare is. Dagelijkse toegang op een geïntegreerde poli was bijvoorbeeld voor 10 tumorsoorten haalbaar. Voor 12 zorgpaden moest het mogelijk zijn om binnen een dag te weten of de patiënt wel of geen kanker heeft; bij 7 daarvan weten we ook op diezelfde dag in welk stadium de tumor is, zodat we een behandelvoorstel kunnen doen. Zo hebben we een nauwkeurige analyse gemaakt van het optimum, waar we echt voor konden gaan. In onze evaluaties maken we ook een onderscheid ‘goud of zilver’ in de scores voor sneldiagnose per zorgpad. Er zijn bijvoorbeeld tumorsoorten waarbij het niet haalbaar is om elke dag een MDO te beleggen. We werken met experts: mensen met een dubbelspecialisatie; daar ben je UMC voor. Die mensen zijn niet inwisselbaar; het MDO kan daardoor niet elke dag in dezelfde samen­ stelling beschikbaar zijn. Een gouden score is dus weggelegd voor een stabiel en snel proces dat je elke dag aan patiënten kunt aanbieden; zilver voor een stabiel en snel proces dat binnen een week tot een diagnose leidt.”

PAGINA

47

INGRID BUIJS (60) heeft als patiëntvertegenwoordiger deelgenomen aan de stuurgroep Sneldiagnose, en vervolgens aan het project Follow up 3.0.

Patiëntvertegenwoordiger Ingrid Buijs

PAGINA

48

“Toen in 2011 in het UMC Utrecht werd gestart met het project Sneldiagnose was het kennelijk geen vraag of hier, van meet af aan, een patiëntvertegen­ woordiger bij betrokken moest worden. Als lid van de Klankbordgroep van het Cancer Center werd ik gevraagd om zitting te nemen in de stuurgroep Sneldiagnose. Als enige niet ‘witte jas’ voelde ik mij direct serieus genomen in dit gezelschap. De focus was zo duidelijk: ‘slapeloze nachten verminderen’, het thema van Alpe d’HuZes. Het gaf mij energie om aan dit dynamische project mee te kunnen werken. Ik heb wel eens gezegd dat ik er niet voor gekozen heb en niet heb gestudeerd om kankerpatiënt te zijn maar in de loop der jaren is het wel mijn ‘specialis­ me’ geworden. Vanuit dat ‘specialisme’ heb ik mijn bijdrage kunnen leveren. Door kritisch te luisteren en niet alleen te letten op wat technisch en logistiek haalbaar was. Door ook te kijken door de bril van andere patiënten. Er is altijd een groep mensen voor wie het niet zo snel hoeft. Die de eerste schok van een bezoek aan de huisarts rustig willen verwerken of om andere reden niet direct de volgende dag naar het ziekenhuis willen. Dat was ook mijn rol om daar op te wijzen. Dat werd gewaardeerd. Ik heb het als bijzonder ervaren dat vrijwel iedereen een enorme drive had om dit complexe project binnen een tijdsbestek van een jaar van de grond te krijgen. Als ‘ervaren ex-kankerpatiënt’ weet ik goed hoe vreselijk de wachttijd is tussen onderzoek en uitslag. Maar misschien is sneldiagnose nog wel belangrij­ ker voor de meerderheid van de mensen die gelukkig een goede uitslag krijgt. Het is immers geweldig dat je door sneldiagnose binnen één of enkele dagen weet dat je geen kanker hebt. Het was een gedenkwaardig moment toen ik in januari 2012 de openings­ handeling van de poli Sneldiagnostiek mocht verrichten. Binnen een jaar draaide de poli, wat een prestatie! Het UMC Utrecht kreeg ook het keurmerk Sneldiagnose. Wat zou het mooi zijn als binnen niet al te lange tijd snel­ diagnose voor oncologie standaard is. Een persoonlijk punt van zorg vind ik nog wel het behandeltraject. Als je eenmaal de diagnose kanker hebt gekregen, dan wil je het liefst zo snel mogelijk behandeld worden, wat die behandeling ook omvat. Helaas is het nog niet altijd en overal zo dat de behandeling snel kan worden ingezet. Wat mij betreft zou er een landelijke database beschikbaar moeten zijn, waarin je kunt zien waar de eerst beschikbare plek voor behandeling is. Kanker hebben is niet voor iedereen hetzelfde. Misschien zijn er mensen voor wie andere criteria van belang zijn, beste zorg, afstand van huis. Dan kun je als patiënt zelf kiezen.”

PAGINA

49

RESULTATEN Per zorgpad - en dat is natuurlijk wat voor individuele patiënten van belang is - is dit het resultaat.

Mamma

6

1

25

24

2

Maximale Toegangstijd

3

MDL: 1e lijnsverwijzingen verdenking Slokdarm/Maag MDL-tumoren Colorectaal

Extra werkdagen

Extra werkdagen t.b.v. behandelplan vastgesteld door MDO

Gemiddeld aantal extra werkdagen t.b.v. diagnose

Poli

Norm n

Gemiddelde Toegangstijd

Zorgpad

Voor Sneldiagnose

(PA

HPB Begin project buiten scope, 100% al diagnose kanker

Gastro-intestinale chirurgie: 2e lijnsverwijzingen MDL-tumoren Urologie

5 4

Prostaat Blaas

23

8

3

Nier(cel) 0

Long

6

12

5

KNO

4

11

3

Kaak

4

3

3

Gynaecologie

5

8

5

6

1

1

Dermatologie Hematologie

Melanoom vd huid

0

Acute Leukemie Multipel Myeloom

2

niet representatieve meting

Endocrinologie Tabel 4.1 Sneldiagnose resultaten UMC Utrecht

Schildkliercarcinoom

10

(PA-

Geen SD-tra wel g cultuurvera

Lymfomen

50

0 (SEH)

0

Testis

PAGINA

1

1

5

nvt

Behandelplan

Extra werkdagen t.b.v. diagnose (via …)

Maximale Toegangstijd 5

Diagnose

ect buiten 0% al anker

0 (PA-histologie) 2 (scopie) 2 2 (scopie) 3 (PA) 1

Toegangstijd

24

Jaar na implementatie werd norm gehaald bij

Norm na haalbaarheidsstudie Max. aantal extra werkdagen t.b.v. behandelplan door MDO

6

Extra werkdagen t.b.v. behandelplan vastgesteld door MDO

Gemiddeld aantal extra werkdagen t.b.v. diagnose

oor Sneldiagnose

0

92%

82%

96%

5

85%

80%

81%

5 100%

nvt

45%

6

85% 100%

85%

0

80% 100%

100%

12

5

11

3

2 (PA) 0 (scopie) 0 (CT) 0 (echo) 2 (scopie) 2

3

3

2

5

Meting niet uitgevoerd

8

5

nvt

3

92%

nvt

75%

1

1

0

0 100% 100%

100%

0

0

0 100%

2

4 (PA-beenmerg)

4 8

1 3

0

sentatieve eting

0 (SEH)

Diagnosetraject nog niet 5 geimplementeerd; 0 100% 100% 4

Meting niet uitgevoerd

10

Meting niet uitgevoerd

90%

90%

0 100% 100%

100%

Geen SD-traject ontwikkeld binnen project, wel geleidelijk versneld door cultuurverandering (o.a. sneller op OK) 1

5

1

100%

1

Meting niet uitgevoerd 41%

95%

95%

1 Maximale toegangstijd hangt af van de frequentie waarmee een poli open is. Als een bepaalde poli 1x/wk wordt gehouden, is de toegangstijd 1-5 werkdagen, afhankelijk van de weekdag van de verwijzing en van de poli. 2 ‘extra werkdagen’: het aantal werkdagen bovenop de toegangstijd.

PAGINA

51

Blaaskanker Voormeting leert dat het voorheen 23 dagen duurde voordat een patiënt die verwezen werd terechtkon op de poli. Vervolgens duurde het acht dagen voor­ dat een diagnose was gesteld. De voormeting heeft betrekking op de originele doelstelling ‘diagnose wel/geen kanker’ en bevat dus geen gegevens over doorlooptijd tot behandelplan. De haalbaarheidsstudie leerde dat de toegangstijd terug te brengen moest zijn naar een dag, en dat op dezelfde dag van het eerste polibezoek een diagno­ se gesteld moet kunnen worden met behulp van een scopie. Stadiëring en ­behandelplan zijn meteen ook op diezelfde dag gereed. Het doel van toegang binnen een dag wordt bij 80% van de patiënten gerealiseerd; vervolgens lukt het bij alle patiënten de diagnose, inclusief stadiëring en behandelplan op de dag van het eerste polibezoek gereed te hebben.

BORGING HOE HEBBEN JULLIE DE PROJECTRESULTATEN GEBORGD? Siersema: “Ik noem een zorgpad uit mijn eigen specialisme als voorbeeld; de MDL-tumoren. Daarmee laat ik zien hoe we de borging geregeld hebben. Vanzelfsprekend duiden we met ‘borging’ aan hoe alle procesmodificaties worden verankerd (op maat gesneden per tumorsoort). Zoals te zien is, is het diagnosepad voor MDL-tumoren van drie weken ­terug­gebracht naar maximaal een week. De werkorganisatie is aangepast op de nieuwe norm. De borging bestaat in de vastgestelde logistiek. Een experiment om naar twee MDO’s per week te gaan is niet succesvol gebleken, vanwege de eerder genoemde moeilijkheid om dezelfde experts in die frequentie aan tafel te krijgen. Er is nu gekozen voor afzonderlijke MDO’s per zorgpad: voor HPB/colorectaal carcinoom op dinsdag en oesophagus op woensdag. In de nabije toekomst moeten we waarschijnlijk groeien naar drie MDO’s.” Van Hoorn: “Maar ‘borging’ heeft ook een andere vorm. We hadden gaandeweg bevestigd gevonden hoe belangrijk de rol was van de cultuur: hoe keken we voorheen naar diagnostiek, welk ‘omdenken’ hadden we nodig en hebben we kunnen realiseren? Ik vertelde al dat met het project Sneldiagnose een heel andere benadering zijn intrede had gedaan, en die moet je ook borgen.” Jongkind: “Voor de ‘culturele borging’ van de gemaakte omslag is de belangrijk­ ste voorwaarde dat de nieuwe manier van werken als standaard wordt ervaren,

PAGINA

52

en dus overal wordt toegepast. Onze borgingsstrategie is om zo snel mogelijk de principes van sneldiagnose toe te passen op andere fasen van het zorgpad. Direct volgend op het project Sneldiagnose is een project Follow-up opgezet, dat inmiddels ook tot afronding is gekomen. In dat follow-up-traject is de erva­ ring met sneldiagnose natuurlijk ten volle benut. Zo worden de ervaringen niet alleen uitgerold in andere instellingen in Nederland, maar door de hele keten in ons eigen huis. Bij Radiologie is los van het project Sneldiagnose een nieuwe werkwijze ingevoerd voor de planning. Het werken met slots werd in principe losgelaten en vervangen door een flexibel systeem voor combinatie-­afspraken die geen hele hoge benutting hebben. Resultaat was dat er voldoende plekken beschikbaar kwamen op korte termijn (2-3 dagen). Daar zie je dat de benadering van sneldiagnose ook op andere plaatsen zijn toepassing vindt. In het UMC Utrecht Cancer Center is het inmiddels voor iedereen vanzelf­ sprekend dat we werken aan snelheid met zorgvuldigheid, dus zonder conces­ sies te doen aan een persoonlijke benadering, duidelijkheid, volledigheid, keuze­vrijheid van de patiënt, samenwerking en veiligheid. En dat is misschien wel de stevigste borging die er is.”

Verschillende dimensies van snelle zorg

Sneldiagnose logo UMC Utrecht

PAGINA

53

SUCCESFACTOREN EN LESSONS LEARNED WAT ZIJN SUCCESFACTOREN GEWEEST,

EN DAN VOORAL DIE SUCCESFACTOREN WAARVAN JE WEET DAT ELK ANDER ZIEKENHUIS ZE MOET KENNEN EN GEBRUIKEN?

Must haves Siersema: “Ik onderscheid dan succesfactoren in de organisatie van het project en factoren in het proces dat we in gang zetten. De projectorganisatie voldeed aan een paar belangrijke voorwaarden voor succes: - De hele keten was in de stuurgroep vertegenwoordigd, én we hadden een patiëntvertegenwoordiger uit de Cancer Center Klankbordgroep van patiënten en zorgverleners, die er mede voor zorgde dat we onze ogen op de bal hielden. - Er was voorzien in ondersteuning, door Accenture en Alpe d’HuZes, in zowel tijd als expertise. - We hebben het project zo georganiseerd dat ook op operationeel niveau de hele keten met elkaar in gesprek kwam. Dat zijn echte must haves voor instellingen die aan het werk gaan met het opzetten en implementeren van sneldiagnose. En verder is het zaak om vooral oog te hebben voor de groepen die voorop kunnen lopen en de bakens uitzet­ ten waar anderen ook graag op willen koersen. Het helpt echt als op één plek waargemaakt wordt wat eigenlijk voor onmogelijk werd gehouden; dat geeft een heel ziekenhuis vleugels.”

De reuzenstap van de ander Van Hoorn: “In het verloop van het project Sneldiagnose was bij ons succes­ factor nummer één ongetwijfeld de enorme sprong die bij Pathologie werd gemaakt. Ik herinner me dat we in Nijmegen waren gaan kijken naar een werkwijze waarin binnen een dag histologie bepaald werd. Daarin werd een apparaat gebruikt waarin weefselmonsters in vier uur tijd geanalyseerd worden. In de auto op de terugweg opperde ik tegen labmanager Marina Verdaasdonk dat wij zo’n apparaat natuurlijk ook wel zouden willen. Waarop zij zei: “Ik denk dat we met onze huidige apparaten precies hetzelfde kunnen, maar de logistiek eromheen moet grondig op de helling.’’ We lieten dat apparaat bijvoorbeeld ’s nachts draaien. Wat zou er binnen ons bereik liggen als we dat ook overdag zouden gaan doen? Anders denken, anders werken! Niet met extern geld een nieuwe machine kopen, die over vijf jaar weer is afgeschreven en vernieuwd moet worden, maar structureel verbeteren – kijken wat er nodig is en die ambi­ tie als vertrekpunt nemen! Toen ze bij Pathologie een reuzenstap maakten, konden de andere schakels in de keten niet achterblijven. Er was geen onwil geweest om te veranderen, maar

PAGINA

54

de diagnostiek van kanker is een ketenproces, met onderlinge afhankelijkheden, in een complexe organisatie. De meeste poli’s gebruikten een tot twee weken voor diagnostiek. Voorheen hadden afdelingen best moeite kunnen gaan doen om sneller te gaan werken, maar als ze toch op de labuitslagen van Pathologie moesten wachten, zou dat de patiënt weinig opleveren. Dus ontbrak integrale aanpak van het probleem in de keten. Als een uroloog bijvoorbeeld een keer per week op woensdag patiënten ziet op de Prostaatkankerpoli, bij iemand een biopt afneemt en daar na 5 dagen de uitslag van heeft, gaat hij geen extra dagen Prostaatkankerpoli inroosteren om die patiënt meteen de uitslag te geven. Dat wordt dus de volgende woensdag. Nu we konden zeggen: ‘Patholo­ gie is van 5 dagen naar 4 uur gegaan, hadden we een serieus punt om anderen ook aan het reorganiseren te krijgen. Zo ging de bal rollen.” WAT ZIJN DE ONDERWERPEN WAARBIJ JULLIE JE NEUS GESTOTEN HEBBEN EN WAARVAN JE ANDERE ZIEKENHUIZEN BIJ VOORBAAT AL KUNT ZEGGEN: NIET DOEN? Jongkind: “We hebben een moeilijke afweging gemaakt over de vraag waar die sneldiagnose moest plaatsvinden. En we kozen voor een aparte poli Sneldiag­ nostiek. De achterliggende gedachte was dat we die poli dan helemaal konden inrichten op het soort proces. Dat leek logisch: als een proces zo minutieus gepland wordt, moet de omgeving in elk geval meewerken. En mogelijk konden we generieke onco-radiologen en andere generieke oncologieprofessionals inzetten. Maar dan verlang je dus veel expertise in de breedte, terwijl wij als UMC juist superspecialisten zijn. Ook bleek het eigenaarschap van de processen, het toewijzen van patiënten, en de loop van geldstromen toch te zeer geënt op afdelingen. Dat was een te grote brug, en de aparte poli bleek voor ons dan ook niet de beste werkwijze.” Van Hoorn: “Ik zou andere instellingen die starten met sneldiagnose ook met klem aanraden om van tevoren de scope van het project te bepalen; zij hebben het voordeel te kunnen profiteren van de inzichten die de pioniers hebben verworven, soms ook doordat die hun neus hebben gestoten inderdaad. En tenslotte is ons advies om metingen zo mogelijk direct digitaal te doen. Wij hebben teveel papier laten bestaan, en de metingen te weinig onderdeel laten zijn van het innovatieve proces zelf. Terwijl daar waar we actief gemeten hebben, echt hebben ervaren dat evaluatie op basis van cijfers noodzakelijk is om een dergelijk scherpe doelstelling ook daadwerkelijk te realiseren. Het gaat om de details, alle spreekwoordelijke radartjes moeten ook echt in elkaar grijpen. Dus ook daarvoor geldt: er zijn anderen voor u geweest die in het stof hebben gehapt; wij zijn graag bereid anderen te helpen met onze lessons learned, dus we hopen dat men zich niet beschroomd voelt om contact met ons op te nemen.”

PAGINA

55

Hanneke Jongkind neemt het keurmerk Sneldiagnose in ontvangst

PAGINA

56

Referenties Barentsz MW, Wessels H, van Diest PJ, Pijnappel RM, van der Pol CC, Witkamp AJ, van den Bosch MA, Verkooijen HM. Same-day diagnosis based on histology for women suspected of breast cancer: high diagnostic accuracy and favorable impact on the patient. PLoS One. 2014 Jul 21;9(7):e103105. doi: 10.1371/jour­ nal.pone.0103105. eCollection 2014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25047134

PAGINA

57

PAGINA

58

HOOFDSTUK 5

SNELDIAGNOSE IN HET LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM (LUMC)

Auteurs C.M. Lagers-Dresselhuys, J.J.M. de Vos, F. Boer, J.J.M. van der Hoeven

AANLEIDING Ook het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) is één van de

ziekenhuizen die de missie van Alpe d’HuZes ondersteunt en in samenwerking met Alpe d’HuZes sneldiagnose wenst te implementeren. De patiënt staat in het LUMC centraal. Het LUMC startte vanaf de zomer 2012 een programma Vernieuwing Zorg. Centraal in dit programma staan verhoging van de patiënt tevredenheid, het verhogen van de kwaliteit en veiligheid van de zorg, het verhogen van de medewerkersbetrokkenheid en het verbeteren van de financiële gezondheid van het LUMC. Het project Sneldiagnose is ingebed in dit programma. Het belang van het project Sneldiagnose voor de oncologische zorg in het LUMC wordt als groot ervaren door onder andere: • de te verwachten verhoogde patiënttevredenheid • de wens snelle en adequate zorg te leveren • de constatering dat vanuit de huidige situatie ruimte voor aanzienlijke ­verbetering benodigd is: - met betrekking tot toegangstijden en doorlooptijden - met betrekking tot inzichten in deze procesparameters - door veranderende omgeving die duidelijke gegevens vraagt over kwaliteit van het zorgproces (onder meer de normen van beroeps­ verenigingen).

AMBITIE SNELDIAGNOSE Als academisch ziekenhuis bestaat onze patiëntenpopulatie niet alleen uit patiënten die primair door de huisarts zijn verwezen, maar vaak ook uit patiënten die doorverwezen zijn door specialisten uit perifere ziekenhuizen. Om die reden hebben we onderscheid gemaakt tussen patiënten die primair verwezen zijn en secundair. Voor beide patiëntengroepen is gesteld dat snel­ heid nooit ten koste mag gaan van zorgvuldigheid. Als er langere tijd nodig is om kwalitatieve diagnostiek te kunnen doen, dan accepteren wij een langere doorlooptijd. Voor de primair verwezen patiënten streven wij naar:

Dag 0 verwezen, dag 1 terecht in het LUMC, dag 1-4 ja/nee uitslag.

Voor het vaststellen van de ambitie voor secundaire/tertiaire verwijzingen wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten die nog helemaal geen materiaal hebben en patiënten die al wel materiaal hebben. Voor de eerste groep (geen materiaal) geldt de ambitie die ook bij primaire diagnostiek geldt. Voor de tweede groep (waar materiaal vanuit een verwijzer wordt doorgestuurd) geldt de volgende ambitie: 2 werkdagen toegangstijd voor het materiaal en 8 werkdagen voor het verwerken van het materiaal voor 90% van de patiënten. Per tumorsoort zal deze ambitie nog worden gespecificeerd als gewenst.

PAGINA

60

Om de transporttijd van extern verkregen weefsel, beeld en bloed te verkorten, ­verkennen we op het moment van schrijven de haalbaarheid van een transport­ dienst van en naar de belangrijkste verwijzers. Voor de secundair verwezen patiënten was er ten tijde van de start van het project nog geen ambitie vanuit Alpe d’HuZes geformuleerd. In de praktijk wijken we voor de primaire patiënten qua ambitie niet af en streven we dit te realiseren waar mogelijk. De mogelijkheid wordt bepaald door de zorgvuldigheid en de grenzen aan capaciteit. Daar waar het tumorsoorten betreft met lage volumes en hoog specialisme is het niet mogelijk om dagelijks alle expertise beschikbaar te hebben. Dan wordt er gekozen voor minder frequente toegang (minimaal een keer per week), maar wel optimale doorloop van diagnostiek.

PROJECT ORGANISATIE Het project Sneldiagnose was onderdeel van een ziekenhuis breed programma: Vernieuwing Zorg en was projectmatig ingericht.

Aan de start van het project is er in de eerste fase externe ondersteuning geweest om de diagnostiek van de eerste tumorsoorten te analyseren en te herontwerpen. Tevens is de nulmeting voor de gehele scope uitgevoerd. In de stuurgroep is gestreefd om de hele keten vertegenwoordigd te hebben, waarbij de leden mandaat hadden voor besluiten. De voorzitter van de stuurgroep is de voorzitter van de Onco Commissie, verder namen deel:

• hoofd Pathologie • hoofd Radiologie • hoofd functioneel beheer ICT • patiëntvertegenwoordiging • huisartsvertegenwoordiging • directeur Strategie • programmamanager Vernieuwing Zorg • de hoofden of gemandateerde vertegenwoordigers van de betrokken afdelingen sloten aan zolang er actief in hun afdeling werd gewerkt aan sneldiagnose.

De projectleider rapporteerde voortgang en legde besluiten voor aan de stuurgroep.

PAGINA

61

De projectondersteuning bestond effectief uit 2 FTE. De projectleider vervulde een dubbelrol, projectleider en ondersteuner, bijgestaan door een trainee als mede ondersteuner. Daarnaast was het voormalig hoofd van de afdeling Hematologie betrokken als inhoudelijk expert en ‘gewicht’. Zijn betrokkenheid heeft bijgedragen in het creëren van draagvlak, het vasthouden aan commitment en het bespreekbaar maken van eventuele ‘heilige huisjes’. Tweewekelijks was er overleg met de vertegenwoordigers van de afdelingen Pathologie en Radiologie. Bínnen deze afdelingen was het project zelf niet actief, maar Pathologie en Radiologie waren wel altijd in de verbeterteams vertegenwoordigd. Wekelijks was er afstemming met ICT over eventuele ondersteuning in EZIS als zorgpad.

Figuur 5.1 Sneldiagnose projectorganisatie LUMC

PAGINA

62

Prof. dr. F.C. Breedveld (voorzitter Raad van Bestuur LUMC)

Uit LUMENS: Prof. dr. F.C. Breedveld (voorzitter RvB LUMC): “Het is een overtuigend concept, en iedereen voelde dat we die kant op moesten. Vergeet niet: de samenleving vraagt dit van ons. Een ziekenhuis is er voor de patiënt, een ziekenhuis is een volkshuis.”

SCOPE Voor de volgende tumorsoorten is in het project een herontworpen proces gemaakt, welke allen in voorjaar 2015 actief zullen zijn:



• oogmelanomen • bot- en wekedelentumoren • prostaattumoren • blaas-/niertumoren • longtumoren • slokdarm-/maagtumoren • colorectale tumoren • levertumoren • cervixtumoren • endometriumtumoren • vulvatumoren • pancreastumoren • huidmelanomen • huidlymfomen • hoofd-/halstumoren • hematologische lymfomen • ziekte van Kahler (multipel myelomen) • hypofysetumoren.

PAGINA

63

Mamma vormde geen onderdeel van het project maar biedt ook een goed georganiseerde diagnostiek aan van 1 dag inclusief behandelplan. Voor een overzicht verwijzen we graag naar: www.lumc.nl/sneldiagnose-verwijzers

METINGEN Aan de start van het project is er handmatig uit EZIS een data-analyse uitgevoerd als steekproef en nulmeting. De reden dat dit handmatig diende te gebeuren is dat de patiëntengroep niet in de beschikbare data uit EZIS herkenbaar is. Indien patiënten een maligne uitslag hebben, is deze groep te herkennen. Echter het project gaat over de patiëntengroep die met een verdenking binnenkomen en mogelijk (vaak) benigne uitslag hebben. In het project is ernaar gestreefd de definitie zo zuiver mogelijk te hanteren:

• toegangstijd: dag van verwijzing tot aan eerst mogelijke afspraak • diagnoseduur: datum eerste afspraak tot datum uitslag ja/nee of behandelplan.

Zonder additionele registratielast is dit niet uit EZIS te halen als rapportage. Als bestendige oplossing wordt gekeken naar de mogelijkheden om de resul­ taten van sneldiagnose mee te nemen in het Kwaliteit van Zorg-dashboard. Dit dashboard vormt onderdeel van de stuurinformatie in de bestaande organisa­ tielijnen. Het dashboard bevat reeds ‘toegangstijd’ en ‘diagnoseduur’ als KPI’s. De wens is om de patiëntengroep van sneldiagnose in de data te kunnen herkennen, indien van toepassing. Hiervoor zal mogelijk additionele registratie bij de bron nodig zijn.

PAGINA

64

Figuur 5.2 Onderdelen van het diagnoseproces

PAGINA

65

Alexandra Langers, Sungi Verhaar en Simone Breg (fotograaf: Marc de Haan)

Uit LUMENS: MDL: “Onze zorg is sneller en patiëntvriendelijker geworden”, zegt MDL-arts Alexandra Langers. “En het werkt prettiger.” Sinds het traject sneldiagnose is de planning voor mensen die naar de polikliniek komen omdat ze mogelijk kanker hebben, veel strakker geregeld. “Vroeger verloren we veel tijd met het inplannen van de eerste poli-afspraak en de endoscopie. Soms wel enkele weken.”

PAGINA

66

In de nieuwe situatie verwijst de huisarts via Zorgdomein (of met de fax) direct naar het traject sneldiagnose. Zo is ook direct duidelijk dat de huisarts aan kanker denkt. Twee verpleegkundig specialisten screenen dagelijks de verwij­ zingen en nemen direct telefonisch contact op met de patiënten om wie het gaat. Zij kunnen vervolgens binnen 24 uur op de poli komen voor een intake. Verpleegkundig specialist i.o. Sungi Verhaar: “De scopie-afdeling reserveert dagelijks ruimte in het programma voor de sneldiagnose en daardoor kan een scopie van de maag of de slokdarm vervolgens al de volgende dag plaatsvin­ den. Voor een scopie van de darmen zijn enkele dagen voorbereiding nodig, omdat de patiënt een dieet moet volgen en moet laxeren.” Direct na de scopie krijgt de patiënt te horen of hij kanker heeft of niet. Langers: “Officieel is dit een voorlopige uitslag, maar als er geen verdacht weef­ sel is, kunnen we dat in de praktijk direct vaststellen. Als we wel kanker consta­ teren, volgt een pathologisch onderzoek. In de meeste gevallen wordt onze bevinding dan bevestigd. We starten in zo’n geval direct de verdere diagnostiek, die nodig is om te bepalen welke behandeling kan plaatsvinden.” Hoewel dit niet binnen het project sneldiagnose valt, streeft de afdeling ernaar het diagnostisch traject voor patiënten met kanker zo snel mogelijk af te ronden en (na bespreking in een multidisciplinair overleg) de patiënt te informeren over de behandelingsmogelijkheden. “Voor bijvoorbeeld dikkedarmkanker slagen we hierin door een goed lopend zorgpad samen met de afdeling Heelkunde.” De meeste patiënten vinden de snelle diagnose erg prettig. Simone Breg, verpleegkundig specialist: “Soms merk ik dat mensen zenuwachtig worden als ze horen dat ze direct bij ons terecht kunnen. Dan is het belangrijk om goed uit te leggen dat we deze service bieden om ongerustheid weg te nemen en snel duidelijkheid te geven.” De kwaliteit van de diagnose is net zo goed als voorheen, benadrukt Langers. De diagnostische methode is ook niet veranderd, de meeste tijdswinst zit hem in de snelheid waarmee een scopie kan worden aangevraagd. “Met de komst van de verpleegkundig specialisten is het proces veel beter geborgd. Zij ­controleren of alle afspraken worden opgevolgd en houden de service aan de patiënt goed in de gaten.” Breg: “Patiënten weten ons te vinden. Ze bellen regelmatig met vragen. Blijkbaar hebben ze behoefte aan een laagdrempelig aanspreekpunt.” Een dashboard geeft continu inzicht in de tijd tussen de aanmelding door de huisarts, het eerste polibezoek en het moment waarop de patiënt de uitslag krijgt. “Zo zien we het snel als toch ergens in het proces vertraging zou optreden.”

PAGINA

67

RESULTATEN In onderstaande tabel staat weergegeven welke doorlooptijden er

voor toegangstijd en diagnoseduur worden geambieerd (indien nog niet gestart op moment van schrijven) c.q. gerealiseerd. Realisatie in de praktijk heeft een aanloop tijd nodig vanwege de overgang naar een nieuwe werkwijze, aanpassingen van roosters en dergelijke.

Volumes zijn indicatief en onderhevig aan fluctuatie, groei en centralisatie. Per pad is het verschillend of er slechts een ‘ja/nee’-diagnose gegeven wordt of dat er ook een behandelvoorstel gegeven wordt. Bij de secundaire verwijzingen is het altijd inclusief behandelvoorstel.

Sneldiagnose pad

Incl behandel voorstel

500

3a

1

ja

Bot & wekedelen tumoren

100

a

3

6

ja

Longcarcinomen

150-200

3a

4

Oogmelanoom

Prostaatcarcinoom Macroscopische Sneldiagnose pad hematurie Oogmelanoom Slokdarm/maag carcinoom Bot & wekedelen tumoren Levercarcinoom Longcarcinomen Colorectaal carcinoom Prostaatcarcinoom Cervixcarcinoom Macroscopische Endometriumcarcinoom hematurie

Tabel 5.1 Sneldiagnose-resultaten LUMC

# Gem. Gem. Patiënten Toegangstijd Diagnosetijd per jaar (werkdagen) (werkdagen)

200 3a 4 # Gem. Gem. Patiënten Toegangstijd Diagnosetijd 100 2b 1 per jaar (werkdagen) (werkdagen)

ja ja Incl behandel nee voorstel

500 100-150

3a 1

1 1

ja nee

100 60

3a 3a

6 5

ja ja

150-200 100

a

31

4 1

ja nee

200 85

31a

4 2

ja ja

100 90

21b

1 2

nee ja nee ja

Slokdarm/maag Vulvacarcinoom carcinoom

100-150 9

1

1 2

Levercarcinoom Huidlymfomen

60 120

3a

5

ja

Colorectaal carcinoom Huidmelanomen

100 300

21b

1

nee Nee

Cervixcarcinoom Pancreascarcinoom

85 150

31a

2 3

ja

Endometriumcarcinoom Hypofysetumoren

90 150

1 5

2

ja

Vulvacarcinoom Hematologie lymfomen

9 75

1 2

2 5

ja

a

Huidlymfomen Multipel myeloom

120 75

32

5

ja

Huidmelanomen Hoofd/hals carcinoom

300 200

22b

1 5

Nee ja

Pancreascarcinoom

150

3a

3

ja

Hypofysetumoren

150

5

2

ja

*Hematologie Algemeen:lymfomen toegangstijd verwijzingen is afhankelijk van snelheid verzenden 75 bij secundaire 2 5 ja materiaal door verwijzers.

Multipel myeloom

75

2

5

ja

Hoofd/hals carcinoom

200

2

5

ja

* Mamma was geen onderdeel van het project maar levert wel snelle diagnostiek. De poli heeft 2 keer per week spreekuur en op dezelfde dag krijgt de patiënt uitslag inclusief behandelvoorstel. * a: 1 keer per week poli * b: 2 keer per week poli

PAGINA

68

Naast de verkorting in doorlooptijden heeft dit project op veel afdelingen geleid tot bewustwording en kritisch durven kijken naar het eigen proces. Mede daardoor is het werk veelal gestandaardiseerd en is er veel verspilling uit de processen gehaald, wat (op de langere termijn) leidt tot een hogere kwaliteit van de zorg en het flexibeler in kunnen zetten van mankracht. Op veel afdelin­ gen leunden de processen op een bepaalde arts en hebben we gemerkt dat het proces ‘omviel’ op het moment dat deze persoon afwezig was. Dit hebben we in veel gevallen ook kunnen tackelen, door processen expliciet en inzichtelijk te maken en andere personen, vaak in de functie van verpleegkundig specialist, te laten fungeren als een soort ‘case managers’. Door standaardisatie en passende ICT-ondersteuning is de administratieve last in veel processen verminderd; er wordt minder heen en weer gebeld, de patiënt is duidelijk te ‘volgen’ in het proces en er blijft minder werk/patiënten als ‘voor­ raad’ liggen. Een voorbeeld: voorheen was een AIOS 4,5 uur per patiënt bezig om een diagnostische dag te organiseren, nu doet een secretaresse/verpleeg­ kundige dit en kost het maximaal 10 minuten per patiënt. Er is veel aandacht besteed aan de informatievoorziening voor zowel patiënt als verwijzer. Via internetsites, folders en Zorgdomein is er meer en gerichter informatie beschikbaar. Daarnaast is er in sommige diagnosetrajecten gekozen om de patiënt telefonisch te infomeren over het te doorlopen traject en ­mogelijke onderzoeken. Om de patiëntervaringen mee te nemen als input voor verdere verbeteringen, worden enquêtes meegegeven aan de patiënt en is er tevens aan afdelingen de mogelijkheid geboden om diepte-interviews uit te voeren met patiënten.

BORGING De realisatie van sneldiagnose is in intensieve samenwerking

gedaan met de mensen van de betrokken afdelingen en functies. In elk ­verbeterteam waren een specialist, verpleegkundige (of verpleegkundig specialist), secretariaat, Radiologie en Pathologie (indien van toepassing) ­vertegenwoordigd. Dit team heeft de inhoud geleverd, de projectonder­ steuning had een faciliterende rol. De mate van inzet en ondersteuning vanuit het project is met name nodig geweest in de analyse- en ontwerpfase. Zodra het proces uitgewerkt was en getest kon worden, nam het verbeterteam het over. Na een periode testen van het proces werd er gezamenlijk geëvalueerd en gekeken of een zorgpadondersteuning in EZIS gewenst is. De afdeling en ICT-medewerkers stemden de inrichting hiervan direct met elkaar af. Bij het einde van het project is er in de stuurgroep bepaald hoe de resultaten geborgd en vooral gemonitord gaan worden na opheffing van het project.

PAGINA

69

Het LUMC heeft ervoor gekozen om de tumorwerkgroepen operationeel ­verantwoordelijk te laten zijn voor het blijven realiseren van de ambitie, ­vanwege hun multidisciplinaire samenstelling. Tevens was een groot aantal voorzitters van de werkgroepen reeds betrokken in de verbeterteams. De tumorwerkgroepen zijn verbonden aan de onco-commissie. De voorzitter van de onco-commissie was tevens de voorzitter van de stuurgroep Snel­ diagnose. Tenslotte heeft de Raad van Bestuur zich gecommitteerd om de orga­ nisatie scherp te houden en in de gaten te houden of de realisatie niet verslapt ten aanzien van de ambitie. Mocht er een bottleneck ontstaan, dan is de ‘escalatielijn’ als volgt: tumor werkgroep, onco-commissie, Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur zal via de bestaande governance lijnen vragen stellen (Divisie bestuur, afdeling). Indien de afdelingen hulp nodig hebben of het zorgpad verder dan diagnostiek willen ontwikkelen kunnen zij een beroep doen op de zorgpadadviseurs in het LUMC.

Figuur 5.3 Borgingorganisatie LUMC

PAGINA

70

SUCCESFACTOREN EN LESSONS LEARNED DOEN! En om succes te vergroten, denk dan aan het volgende: Motivatie? Vanwege de doelstelling van sneldiagnose kan men bijna geen ‘nee’ zeggen op de vraag of men wil meewerken aan het realiseren van versnelling en verbete­ ring. De intrinsieke motivatie is hoog en de weerstand op de doelstelling over het algemeen laag (of in ieder geval lager dan bij andere projecten waarbij het doel minder direct de patiënt raakt). Dit heeft voordelen, maar het is des te belangrijker om vanaf de start met de betrokkenen in de lijn heel helder de verwachtingen en rollen te bespreken, en tevens te bepalen wat de motivatie is om mee te doen aan het project. Daadwerkelijk de doelstelling van snel­ diagnose of wellicht het realiseren van eigen lang gekoesterde wensen? De realisatie van sneldiagnose vraagt tijd en de wil om de organisatie en de manier van werken en plannen te veranderen. Als de daadwerkelijke motivatie en verwachtingen niet helder zijn, dan wordt het een taai proces. Eigenaarschap? Daarnaast is het voor de borging van belang dat de betrokken afdelingen zich vanaf het begin eigenaar voelen en zich ervan bewust zijn dat het niet klaar is na het einde van het project. Zo is het goed om de trekker van de afdeling in de lead te laten zijn en als projectleden een ondersteunende rol aan te nemen. Beschikbaarheid? Een belangrijke factor voor de doorlooptijd van het project is de beschikbaar­ heid van de betrokkenen uit de organisatie. Het multidisciplinaire karakter is een absolute pre van het project, maar maakt het ook ingewikkelder om mensen bij elkaar te krijgen. Een verbeteridee is om een aantal dagen de mensen uit te roosteren en in kortere tijd intensiever de analyse- en ontwerp­ fase te doorlopen. ‘We komen de kamer niet uit voor we het hebben opgelost’. Meten is weten? Vanwege beperkingen in het ziekenhuisinformatiesysteem is gebleken dat het erg moeilijk is om aan de juiste data te komen voor het maken van rapportages. Maar rapportages lijken onmisbaar voor een goede borging, daarom is het raad­ zaam hier ook vanaf het begin rekening mee te houden en om tijdig op zoek te gaan naar een passende oplossing. Procescoördinator? Tot slot hebben wij gemerkt dat de artsen een belangrijke rol spelen in het proces, maar dat ook de verpleegkundig specialisten, AIOS en planners/secre­ tariaat niet vergeten mogen worden. Zij zijn vaak de spil in het proces en in de

PAGINA

71

praktijk bij meer stappen van het proces betrokken. Voor de borging is het goed om een ‘gezicht’, een zogenaamde eigenaar met mandaat te benoemen, vaak de betrokken arts. En daarnaast een proces coördinator, idealiter de verpleeg­ kundig specialist of case manager, indien aanwezig. Zij merken direct wanneer het proces niet loopt zoals gewenst of afgesproken en kunnen dan aan de bel trekken. Diagnose en verder? Indien de ambitie verder reikt dan het diagnostische deel (bijvoorbeeld een geheel zorgpad) is onze ervaring dat het verstandig is het proces in drie delen te knippen: diagnose, behandeling en follow-up. Per onderdeel zijn andere personen/afdelingen betrokken, waardoor het multidisciplinair samenwerken lastig wordt, zoniet minder effectief en efficiënt. Bovendien is een geheel zorgpad gauw te groot en onoverzichtelijk voor de betrokkenen. Het kunnen realiseren van resultaten binnen de eigen invloedscirkel geeft energie en moed voor een vervolg.

Twitter:

Reacties over sneldiagnose op Twitter

PAGINA

72

PAGINA

73

PAGINA

74

HOOFDSTUK 6

SNELDIAGNOSE IN RADBOUDUMC CENTRUM VOOR ONCOLOGIE

Auteurs Jacintha van Oosten, Jessica Vogel en Berber Rischen (Vintura)

AANLEIDING Het Radboudumc heeft de ambitie om zich verder te ontwikkelen als

gespecialiseerd oncologisch centrum. Voortvloeiend uit deze ambitie werken we structureel aan het verbeteren van de vooruitzichten en zorg voor de oncologische patiënten. Eén van de concrete gebieden waar we al langere tijd grote verbetermogelijkheden zagen, is de optimalisatie van het diagnose­ proces binnen de oncologische zorgpaden - ook wel sneldiagnose genoemd. Voor borstkanker, longkanker en prostaatkanker hadden we dat al langere tijd gerealiseerd, tot grote tevredenheid van patiënten en met behoud van kwaliteit.1,2,3,4 In veel andere gevallen moest de patiënt onnodig lang wachten alvorens een diagnose te krijgen en vonden de verschillende diagnostische activiteiten en consulten veelal niet op dezelfde dag plaats, waardoor de ­patiënt onnodig frequent moest reizen. We wilden voor zoveel mogelijk oncologische ketens optimale toegangstijden en diagnosestelling realiseren, maar wel rekening houden met het patiënt-, medisch- en doelmatigheidsperspectief. Tevens wilden we de beoogde toe­ gevoegde waarde van sneldiagnose (betere service naar de patiënt en betere samenwerking tussen de diverse specialismen) wetenschappelijk toetsen. Om deze beide ambities te kunnen realiseren hebben we de hulp ingeroepen van Alpe d’HuZes. Deze stichting heeft immers dezelfde ambitie onder de noemer ‘minder slapeloze nachten’. De hulp vanuit Alpe d’HuZes bestond concreet uit de inzet van een externe implementatiepartner, met ervaring op het gebied van sneldiagnose. Op voordracht van Alpe d’HuZes zijn twee adviesbureaus uitgenodigd voor kennis­makingsgesprekken. Op basis van deze gesprekken en opgevraagde referenties, hebben we begin 2013 voor zorgadviesbureau Vintura gekozen als implementatiepartner.

PAGINA

76

Vincent Hunink, patiënt Radboudumc Centrum voor Oncologie

“Een diagnose komt eigenlijk nooit snel genoeg. Zeker omdat er verdachte ­tekenen waren.”

AMBITIE SNELDIAGNOSE Onze ambitie met sneldiagnose was tweeledig:

1 het optimaliseren van de doorverwijzing vanaf huisartsen en medisch specialisten uit andere ziekenhuizen; 2 het optimaliseren van het diagnoseproces met als ambitie dat 80% van de patiënten dezelfde dag uitsluitsel krijgt over wel/ geen kanker en dat 95% van de patiënten dat binnen 4 werkdagen heeft.*

* Afhankelijk van de specifieke situatie per tumorsoort en de ­inhoudelijke kenmerken kan de uiteindelijk gerealiseerde doel­ stelling per tumorsoort afwijken. Met deze ambitie volgden we grotendeels de doelstelling van Alpe d’HuZes. In een paar situaties kozen we er bewust voor de Alpe d’HuZes-doelstelling niet te volgen. Bijvoorbeeld in het geval dat de diagnostiek zo complex is dat de doelstelling onhaalbaar is en/of te zwaar is voor de patiënt. Met oog op doelmatigheid hebben we soms de doelstelling voor toegangstijd verlaten. Ditzelfde geldt voor de situatie van een secundaire verwijzing waarbij beeld- en ander verwijsmateriaal cruciaal zijn. Voor de verbetering van verwijzing met beeldmateriaal blijft het Radboudumc zich inspannen.

PAGINA

77

Romana Netea-Maier (Endocrinoloog)

“Het gaat makkelijker dan je denkt” Sinds begin 2014 kunnen patiënten met een schildklier­ knobbel terecht voor sneldiagnostiek. “Patiënten zijn er erg tevreden over en willen het liefst nog sneller”, weet keteneigenaar/internistendocrinoloog Romana Netea uit eigen ervaring te vertellen. “Binnen ons multi­ disciplinaire team heeft het project Sneldiagnose de goede banden nog sterker gemaakt en kunnen we beter met elkaar meedenken.”

Hans de Wilt (keteneigenaar GE-tumoren en peilerhoofd Chirurgische Oncologie afdeling Heelkunde)

“Maak tijd en het lukt” De afdeling Heelkunde is één van de afdelingen die bij veel zorgpaden betrokken is en waarop in dit project een groot beroep is gedaan. Hans de Wilt: “We hebben als zorgprofessionals weinig hoeven doen. Het werk is ons op prettige wijze uit handen genomen door Vintura. Het laat zien dat we veel voor elkaar kunnen krijgen als we iemand de tijd geven om het te doen. Want moeilijk was het niet, alleen lastig om alles af te stemmen.” “Voor de meeste tumoren is sneldiagnose niet van belang voor de prognose. We hebben het vooral voor de patiëntbeleving gedaan. Wachten op een uitslag is zeer frustrerend, dus de patiënten zijn tevreden met sneldiagnose. Ik snap dat heel goed en heel de logistiek werkt daardoor soepeler en prettiger, ook voor de professionals.”

Marian van der Geer (operationeel manager Pathologie)

“Als het jezelf betreft, wil je ook die betrokkenheid” De afdeling Pathologie is één van de afdelingen die bij bijna alle zorgpaden betrokken is, net als Radiologie/Nucleaire Geneeskunde en Anesthesiologie. De impact van het project Sneldiagnose op zo’n ondersteunende afdeling is dus groot. Marian van de Geer: “Als je processen goed op elkaar wilt afstemmen, betekent het dat je afspraken maakt over wat wanneer klaar is. Ieder­ een moet daarop zijn eigen dag inrichten: de collega’s bij de monsterontvangst, de laboranten en de pathologen. Ieder zijn aandeel om de zaken goed te regelen.”

PAGINA

78

PROJECT ORGANISATIE Het project sneldiagnose is een initiatief van het Radboudumc

Centrum voor Oncologie. Het dagelijks bestuur was dan ook opdracht­ gever van het project.

Er is een kernteam gevormd, bestaande uit de projectleider, de programma­ manager van het Centrum voor Oncologie, de communicatie adviseur van het Centrum voor Oncologie en de adviseurs van Vintura. In een adviesgroep heeft een brede vertegenwoordiging van de diverse ­betrokken afdelingen zitting genomen (Pathologie, Radiologie, Medische ­Oncologie, Bestuur Centrum voor de Oncologie).

Figuur 6.1 Sneldiagnose projectorganisatie Radboudumc

Zorgadviesbureau Vintura tekende voor het projectmanagement, de project­ uitvoering en het veranderingsmanagement. Besluiten zijn wekelijks genomen in het kernteam. Bij dilemma’s is advies ­ingewonnen bij de adviesgroep, waarna het dilemma met voorgenomen oplossing is voorgelegd aan de opdrachtgever. De ‘raad van keteneigenaren’ is een belangrijk overlegorgaan gebleken. Dit is een maandelijkse samenkomst van alle oncologische keteneigenaren van het Radboudumc. Zij zijn allen medisch specialist en ieder van hen draagt onder andere de verantwoordelijkheid voor het optimaliseren van zijn of haar ‘keten’. In de werke­lijke verandering zijn zij de sleutelspeler geweest in validatie en uitvoering.

PAGINA

79

SCOPE De volgende ketens hebben met één of meer zorgpaden in het project sneldiagnose geparticipeerd:

Figuur 6.2 Sneldiagnose zorgpaden in het Radboudumc

METINGEN Binnen het project hebben we geen nulmeting uitgevoerd. Gegevens

waren niet voorhanden. Wel hebben we een werkwijze ingevoerd om de resultaten structureel te kunnen meten. De normen zijn gesteld conform onze doelstelling en deze normen hebben we ingevoerd in ons elektronisch patiëntendossier. De belangrijkste meetpunten kunnen gevolgd worden in een hiervoor ontwik­ keld dashboard dat eveneens verankerd wordt in ons elektronisch patiënten­ dossier. Om te borgen dat de veranderingen op lange termijn behouden blijven en verdere optimalisatie aangejaagd blijft, zullen de meetresultaten met vaste frequentie geëvalueerd en besproken worden (op basis van de ‘Plan-Do-CheckAct-cyclus’). Wij hebben de volgende definities voor de meetpunten gehanteerd:

• t oegangstijd = datum op verwijsbrief of datum van telefonische verwijzing tot eerste afspraak patiënt •d  iagnosetijd = datum eerste afspraak tot datum uitslaggesprek (meestal inclusief behandelplan).

RESULTATEN Voor 14 zorgpaden is sneldiagnose gerealiseerd. Hierdoor kunnen we

bijna 4.000 mensen per jaar snel duidelijkheid geven. Vaak binnen één dag; soms binnen enkele dagen. Altijd met een minimum aantal ziekenhuis­ bezoeken voor de patiënt.

PAGINA

80

Figuur 6.3 Sneldiagnose borging organisatie Radboudumc

PAGINA

81

BORGING Om te borgen dat de veranderingen op lange termijn behouden

blijven en verdere optimalisatie aangejaagd blijft, zullen de meet­ resultaten met vaste frequentie geëvalueerd en besproken worden (op basis van de ‘Plan-Do-Check-Act-cyclus’).

SUCCESFACTOREN & LESSONS LEARNED De basis van het succes zit in de juiste combina­

tie van kennis en kunde en een hands-on aanpak met een zeer grote mate van dienstbaarheid aan de zorgprofessionals. Een vast kernteam met commitment De leden van het vaste kernteam hebben tijd en motivatie voor het project, beschikken over een faciliterende werkhouding en een hoge mate van just-do-it-mentaliteit. Ze organiseren en regelen veel om het de sleutel­ personen makkelijker te maken. Dit zorgt ervoor dat anderen in staat worden gesteld om hun professionele plannen en ideeën te verzilveren. Een combinatie van interne medewerkers en externe adviseurs in het vaste kernteam Externe adviseurs van Vintura staan borg voor een gestructureerde aanpak, een objectieve blik en resultaatgerichtheid om dingen gedaan te krijgen. Tevens brengen zij ervaring mee uit andere ziekenhuizen. Interne medewerkers zijn belangrijk voor de kennis van de organisatie, het netwerk en de cultuur. Maar ook voor het eigenaarschap en de borging van de oplossing. Gestructureerde multidisciplinaire aanpak Het betrekken van alle stakeholders, deze bij elkaar aan tafel zetten en ze (zoveel mogelijk) zelf de oplossing laten bedenken creëert draagvlak en ­eigenaarschap en zorgt voor een zo efficiënt mogelijk proces om tot een ontwerp te komen. Het kernteam faciliteert dit door de sessies te organiseren, voor te bereiden, uit te werken en de betrokkenen bij elkaar te brengen. Borgen van de oplossing Voor het borgen van de oplossing is het belangrijk: - afspraken goed vast te leggen en duidelijk terug te koppelen - het eigenaarschap duidelijk te beleggen - de resultaten te meten, te rapporteren en te evalueren; dit werkt ook motiverend voor verdere optimalisatie.

PAGINA

82

Referenties 1: Bulte JP, Polman L, Schlooz-Vries M, Werner A, Besselink R, Sessink K, Mus R, Lardenoije S, Imhof-Tas M, Bulten J, van Engen-van Grunsven AC, Schaafsma E, Strobbe LJ, Bult P, De Wilt JH. One-day core needle biopsy in a breast clinic: 4 years experience. Breast Cancer Res Treat. 2013 Jan;137(2):609-16. doi: 10.1007/s10549-012-2372-2. Epub 2012 Dec 14. PubMed PMID: 23239152. 2: Brocken P, van der Heijden EH, Oud KT, Bootsma G, Groen HJ, Donders AR, Dekhuijzen PN, Prins JB. Distress in suspected lung cancer patients following rapid and standard diagnostic programs: a prospective observational study. Psychooncology. 2014 Sep 9. doi: 10.1002/pon.3660. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25201175. 3: Brocken P, Prins JB, Dekhuijzen PN, van der Heijden HF. The faster the better?—A systematic review on distress in the diagnostic phase of suspected cancer, and the influence of rapid diagnostic pathways. Psychooncology. 2012 Jan;21(1):1-10. Review. PubMed PMID: 22905349. 4: Brocken P, Kiers BA, Looijen-Salamon MG, Dekhuijzen PN, Smits-van der Graaf C, Peters-Bax L, de Geus-Oei LF, van der Heijden HF. Timeliness of lung cancer diagnosis and treatment in a rapid outpatient diagnostic program with combined 18FDG-PET and contrast enhanced CT scanning. Lung Cancer. 2012 Mar;75(3):336-41. doi: 10.1016/j.lungcan.2011.08.017. Epub 2011 Sep 22. PubMed PMID: 21943652.

PAGINA

83

PAGINA

84

HOOFDSTUK 7

HANDLEIDING EN AANBEVELINGEN VOOR IMPLEMENTATIE

Auteurs Sanne Heintzbergen, Carolien Lagers, Arjan van Hoorn, Jessica Vogel

Dit hoofdstuk beschrijft een implementatiehandleiding en -adviezen over het omgaan met praktische aspecten. Deze handleiding is gebaseerd op de huidige inzichten opgedaan in de verschillende ziekenhuizen.

PROJECTSTRUCTUUR Advies is om een project Sneldiagnose onder te verdelen in ­ 3 deel­projecten, elk met een ander aandachtsgebied: - toegangstijd - onderzoeksafdelingen - diagnosepaden

Indien het gewenst is om binnen de deelprojecten taken te verdelen, kunnen ­werkpakketen gedefinieerd worden (voorbeeld in onderstaand figuur).

Figuur 7.1 Voorbeeld projectstructuur sneldiagnoseproject

Het team dat zich bezighoudt met toegangstijd richt zich op het proces ‘buiten de muren’ van het ziekenhuis, de verwijzing en terugkoppeling. De scope van dit team is redelijk onafhankelijk van het aantal tumorsoorten dat in scope is voor sneldiagnose. Voor elke tumorsoort zal er een snelle verwijzing nodig zijn. Het deelproject onderzoeksafdelingen (proces en capaciteit per onderzoek) richt zich op de processen van de diagnostische afdelingen: Radiologie, Nucleaire Geneeskunde, Pathologie, het lab en eventueel een Onderzoek en Behandel Centrum of OK. Aangezien onderzoeksafdelingen bij elke vorm van diagnose betrokken zijn, is de steun en betrokkenheid van deze afdelingen cruciaal. Het is gebleken dat medewerkers heel veel kennis hebben van hun onderdeel in het proces. Wat ze vaak niet weten, is welk onderdeel voor en na hun eigen onderdeel komt en zelfs niet met welke reden een bepaalde activiteit nodig is. Of waarom deze op een bepaalde manier uitgevoerd moet worden. Door het optekenen van het huidige proces, in samenwerking met de andere afdelingen

PAGINA

86

(de ‘buren’ in het proces), worden vaak al grote verbeteringen zichtbaar. Maar belangrijker: ze begrijpen elkaars proces en wensen. Dit zorgt voor een blijven­ de samenwerking. Het deelproject over de diagnosepaden (proces en capaciteit per patiënt) houdt zich bezig met het gehele proces binnen de muren van het ziekenhuis en heeft verreweg de meeste raakvlakken met de andere twee deelprojecten. In dit deelproject wordt gewerkt met multidisciplinaire teams per patiëntengroep. Deze kunnen afhankelijk van de ziekenhuisorganisatie ingericht worden. Dit kan bijvoorbeeld per poli of per tumorsoort. Binnen het project is het mogelijk om als projectmedewerker meerdere teams per persoon te begeleiden. Multidisci­ plinaire teams worden samengesteld met vertegenwoordigers van betrokken functionarissen bij een sneldiagnosepad, bijvoorbeeld de specialist, verpleeg­ kundig specialist, verpleegkundige, baliemedewerker, planner, patholoog en radioloog die gespecialiseerd zijn in de desbetreffende tumorsoorten.

FASES IN HET PROJECT In een sneldiagnoseproject kan een aantal fases worden onderschei­ den (zie figuur).

Figuur 7.2 Fases in sneldiagnoseproject

Fase 1 De eerste fase richt zich op het opstarten van het project, waarbij er een initieel projectplan wordt geschreven, eerste scope en budgetten worden bepaald en beschikbaar gesteld vanuit de organisatie. Daarnaast worden de belang­ rijkste stakeholders in de organisatie hierbij betrokken. De samenstelling van het projectteam is duidelijk aan het einde van fase 1. Stel een helder en concreet communicatieplan op om de verschillende doelgroepen binnen (en na implementatie van sneldiangnose ook buiten) de organisatie te informeren en enthousiasmeren, en om draagvlak en betrokkenheid voor het project te realiseren. Fase 2 In de tweede fase wordt de huidige situatie van diagnosestelling ten aanzien van de processen en doorlooptijden geanalyseerd. Dit is zowel een analyse op proces als op tevredenheid van patiënten en medewerkers. Na deze analyse is de huidige situatie in kaart gebracht. Vervolgens kan op tumortype-niveau de snel­ diagnose-ambitie geformuleerd worden. Uitkomst kan zijn: voor tumortype X

PAGINA

87

bieden we alle dagen van de week sneldiagnose aan met een doorlooptijd van 1 dag. Door de huidige situatie naast de sneldiagnose-ambitie te leggen kunnen verbeterstappen bepaald worden. Dit gebeurt altijd in samenspraak met betrokkenen bij de sneldiagnoseketen vanuit patiëntenperspectief en leidt tot een herontwerp van het diagnoseproces. Fase 3 Na het ontwerpen van de toekomstige situatie wordt deze in de derde fase daadwerkelijk in de praktijk geïmplementeerd. Dit betekent ook dat de project­ ondersteuning gaat afbouwen. Fase 4 In de vierde en tevens laatste fase wordt de kennis en eigenaarschap vanuit het projectteam overgedragen naar de organisatie. Een geleerde les is dat het eigenaarschap al in fase 2-3 geïnitieerd moet worden om de overdracht van het project naar de staande organisatie goed te laten verlopen. Voor elke taak en elk product wordt bepaald wie de eigenaar en beheerder zullen zijn. Dit kan bijvoorbeeld een medisch specialist en verpleegkundig specialist of verpleeg­ kundige zijn. Daarnaast wordt ook vastgelegd hoe er in de toekomst focus blijft op continu meten, monitoren en verbeteren. Na een periode van mogelijke ‘achtervang’ door minimale projectondersteuning kan het project vervolgens formeel worden afgerond. Na fase 4 volgt weer een fase 1 en kan het continu verbeteren beginnen/doorgaan (zie figuur).

Figuur 7.3 De kwaliteitscirkel om borging en continue verbetering van sneldiagnose te organiseren.

De specifieke activiteiten die in de verschillende fases uitgevoerd dienen te worden, zijn beschreven in bijlage 1.

PAGINA

88

SCOPE Bij aanvang van een sneldiagnoseproject is het van belang de scope

te bepalen en af te stemmen. De scope bestaat uit het aantal tumor­ soorten waarvoor sneldiagnose geïmplementeerd gaat worden. Er is een aantal overwegingen die de keuze voor de scope beïnvloeden. De scope is ­afhankelijk van de strategie van het ziekenhuis en een mogelijke centralisatie van ­activiteiten in de regio. De keuze voor de scope bij de aanvang van het project hoeft niet de scope te zijn die ook daadwerkelijk geïmplementeerd wordt. Na de analysefase kunnen tumorsoorten alsnog afvallen. Als voorbeeld: bij het UMC Utrecht is ervoor gekozen om de eerste analysefase voor alle tumorsoorten te doen, om van daaruit te bepalen welke scope doorgaat voor een herontwerp en vervolgens is bij de implementatie gekeken naar een fasering. Grofweg kan gekozen worden voor een ‘maximale scope’ of ‘minimale scope’. De overwegingen om te kiezen voor één van beiden staan hieronder weergegeven.

PAGINA

89

Onafhankelijk van de scope kan de implementatie op twee manieren plaatsvinden: met een zogenaamde ‘big bang’ (de gehele scope op hetzelfde moment) of ‘gefaseerd’ waarbij de hele scope over een periode in stappen wordt uitgerold.

PAGINA

90

Een mogelijke tussenvorm is dat voorafgaand aan een ‘big bang’, een test/pilot wordt gedaan waarbij met één tumorsoort/afdeling getest wordt of de beoogde processen ook werken, waarna alsnog een big bang volgt voor de overige tumorsoorten. Het advies is om met een maximale scope te werken en daarnaast bij imple­ mentatie voor een gefaseerde aanpak te kiezen. Resultaten van succesvol geïmplementeerde sneldiagnosepaden kunnen stimulerend werken voor andere sneldiagnosepaden.

CENTRALE OF DECENTRALE ORGANISATIE VAN SNELDIAGNOSE De uitvoering

van sneldiag­ nose vraagt veel organisatie en coördinatie. Zeker in niet gespecialiseerde ziekenhuizen is het belangrijk om na te denken over centrale of decentrale organisatie van sneldiagnose. Houden we het voor de verwijzer eenvoudig en wordt alles geregeld op een reeds decentraal georganiseerde afdeling? Of kiezen we voor de schaal- en sturingvoordelen van centrale organisatie en planning van sneldiagnose? Er is een aantal overwegingen die de keuze voor een centrale of decentrale oplossing beïnvloeden:

PAGINA

91

Een centrale balie kent voor patiënten veel voordelen. De professionals die men daar ontmoet, zijn allen gericht op het sneldiagnoseproces: snelheid als het kan, temporiseren als de situatie daar om vraagt en veel ervaring in het voeren van slechtnieuwsgesprekken. Er is een centrale plek waar patiënten en naasten - bij slecht nieuws zeker - in korte tijd meerdere keren terugkomen, een plek om even op adem te komen bij professionals die daar oog voor hebben. Echter, een centrale balie kent diverse randvoorwaarden waardoor het in de praktijk net een brug te ver kan zijn. Alleen al de extra fysieke ruimte die beschikbaar moet zijn of komen, kan dit ideaal in de weg staan. En zelfs als dit in te passen is, vraagt dit organisatorisch veel wilskracht. Hoewel in de praktijk nog niet gerea­ liseerd, lijken het geen onmogelijke zaken. Het daadwerkelijke doel dient echter voorop te staan: implementatie van sneldiagnosepaden voor zoveel mogelijk patiënten/tumorsoorten. En dat doel vraagt al behoorlijk wat aanpassing in de organisatie. Dus niet of pas op termijn toewerken naar een centrale balie is een begrijpelijke keuze.

RATIONEEL VERSUS RELATIONEEL De aanpak voor de realisatie van sneldiagnose

is uit te splitsen in een relationele en rationele aanpak.

Voor het projectmatig invoeren van sneldiagnose is, onafhankelijk van de scope, een fasering en volgorde van stappen te nemen. Elke stap bestaat uit een aantal activiteiten dat resulteert in (tastbare) producten. Na elke fase en soms na een stap is een zogenaamd besluitvormingsmoment, ook wel ‘tollgate’ genoemd, verwijzend naar een poort waar je niet voorbij kunt zonder toe­stem­ ming. Dit dient als een formeel moment in het project en de planning om: • de voorgaande stap/fase voor akkoord voor te leggen aan de stuurgroep • de scope voor de volgende stap/fase te bepalen

PAGINA

92



• de middelen en de beschikbaarheid van mensen voor de volgende fase/stap goedgekeurd te krijgen.

aantal

De relationele aanpak richt zich op het veranderkundige, persoonlijke aspect dat essentieel is voor het succes van het project. Het gaat om het begeleiden van de organisatie in de verandering die nodig is voor het bereiken van de sneldiagnose-ambitie. Het is per persoon verschillend hoe men op verandering (of innovatie) reageert. De mate waarin een persoon weerstand heeft tegen verandering is te verdelen over een aantal categorieën. Zo zijn er bijvoorbeeld altijd enkele mensen die vooraan staan en meteen enthousiast meegaan, de zogenaamde innovators, ofwel de vernieuwers. En aan het andere uiterste zijn er altijd enkele mensen die als laatste overstag gaan.

weerstand

Figuur 7.4 Populatieverdeling met weerstand als typering

vernieuwers halsstarrigen vroege volgers onwilligen vroege meerderheid late meerderheid zwijgende meerderheid

De implementatie van een verandering als sneldiagnose raakt veel verschil­ lende mensen binnen en buiten het ziekenhuis. Het helpt om de verschillende typen te herkennen en deze in te zetten ten behoeve van de verandering. Zo helpt het om de vernieuwers en vroege volgers een actieve rol te geven als motor en voorbeeld voor de verandering. Bij het samenstellen van de imple­ mentatieteams is het goed om dus niet alleen naar de spreiding van de functies te kijken, maar ook naar de mate waarin iemand een verandering zal steunen en vervolgens collega’s meekrijgt. Als initiatiefnemer, projectleider of sponsor van een verandering loop je voor op het proces van acceptatie en adoptie van een verandering. Het is voor jou natuurlijk al duidelijk waarom het nodig is, wat het (ongeveer) gaat beteke­

PAGINA

93

nen en wat het kan brengen. De organisatie en de mensen die de verandering zullen moeten doormaken en creëren, hebben dat punt nog niet bereikt. Voordat een medewerker (of groep of organisatie) een verandering steunt, accepteert en adopteert, doorloopt hij een aantal fases. Dit zijn fases die tijd vragen en waarin de steun (of weerstand) en energie fluctueert. Verandering gaat gepaard met emoties en energie. Vanuit de huidige situatie start men met een ‘positieve’ energie, door de bekendmaking van een verandering ontstaat echter angst, onrust, chaos en onzekerheid. Wanneer men door deze fase heen is, kan men weer vooruitdenken en de mogelijkheden van de nieuwe situatie inzien. De fasering van de rationele aanpak en de relationele aanpak kunnen grofweg onder elkaar gelegd worden. Grofweg, omdat elke fase op zichzelf al niet eenlijnig zal verlopen en niet iedereen op gelijk tempo door elke fase heen zal gaan. Het is een iteratief en parallel proces. Van belang is om dit proces in sessies bespreekbaar te maken en de multidisciplinaire teams te laten bepalen waar ze zich in het proces bevinden en wat er nodig is om verder te komen. Commitment-fase: Gedrag

“Dit is goed voor mijzelf, voor de organisatie en voor onze klanten” “Laten we er een succes van maken”

Acceptatie

Acceptatie-fase: Houding

“Is eigenlijk wel goed, die verandering”

Bewustwordings-fase: Kennis “Ik hoor dat er iets gaat veranderen” Contact

Figuur 7.5 Commitment curve1

PAGINA

94

Adoptie

“Ik begrijp wat de gevolgen voor mij zijn”

“Ik begrijp dat er iets gaat veranderen”

Bewustwording

Tijd

Test

Begrijpen

Een aantal kanttekeningen: • Het doorlopen van de fases vraagt tijd. Die hoeveelheid tijd kan per persoon en per groep verschillen. Zeker in een uitdagend project als sneldiagnose is de kans groot dat de rationele stappen en het projectteam vele malen sneller zullen gaan dan de organisatie die deze verandering moet realiseren en uitvoeren. • Het is geen lineair proces; gedurende het proces zullen stappen voorwaarts en achterwaarts gemaakt worden. • Het is belangrijk dat alle fases worden doorlopen en afgerond. Gebeurt dit niet dan zal de verandering nooit volledig succesvol ingevoerd worden. Het resultaat is een organisatie die ‘veran­ dermoe’ is (“Dat hebben we al geprobeerd en toen lukte het ook niet…”). • Er zijn misschien individuen die achterblijven op de groep in het groeien naar adoptie van de verandering. Het is niet noodzakelijk om iedereen volledig mee te hebben voor het doorstappen naar de volgende fase. In onderstaande tabel staat een aantal mogelijkheden om medewerkers tijdens het sneldiagnoseproject door deze veranderfases heen te helpen.

Tabel 7.1 In te zetten acties per veranderfase

Advies is om gedurende het gehele project Sneldiagnose aandacht te hebben voor zowel rationele als relationele aspecten van de verandering.

PAGINA

95

ROLLEN IN DE PROJECTORGANISATIE Een projectleider speelt in een project meerdere

rollen. Het model van Quinn helpt bij het focus­ sen op de taken en rollen die een projectleider moet beheersen (figuur 7.6). Per sneldiagnoseproject zullen de inhoud en het accent van de rol verschillen, het is goed om hier als projectleider van te voren over na te denken en je er op voor te bereiden.

Figuur 7.6 Rollen van de projectleider (model van Quinn)

Afhankelijk van de scope, grootte en de beschikbare tijd zijn één of meerdere projectmedewerkers nodig in het kernteam om de multidisciplinaire teams te begeleiden en te ondersteunen bij de implementatie. Buiten het kernteam, beschreven in de vorige paragraaf, zijn er andere rollen in en rondom de projectorganisatie. De stuurgroep van het ziekenhuis heeft de eindverantwoordelijkheid over het project en het behaalde resultaat. De stuurgroep bestaat uit een gemandateerde afvaardiging van in ieder geval de betrokken divisie/afdelingen. Het hebben van mandaat voor het nemen van besluiten is van belang om als stuurgroep te kunnen functioneren en de vaart in het proces te kunnen houden. De leden van de stuurgroep vertegenwoordigen hun achterban en hebben de verantwoordelijkheid deze achterban te blijven informeren/consulteren over

PAGINA

96

het project. De stuurgroep komt regelmatig bij elkaar en neemt besluiten ten aanzien van bepaalde keuzes en knelpunten. De agenda wordt bepaald door de projectleider en de voorzitter van de stuurgroep. Het is aan te bevelen ook ondersteunende rollen in te richten voor de project­ groep sneldiagnose: • secretariële ondersteuning voor het plannen van multidisciplinaire overleg­ gen, stuurgroepen en andere overleggen. • een communicatieadviseur voor de regie op en (mede)uitvoering van in- en externe communicatie rondom (het project) sneldiagnose. Een aantal van die taken betreft het opstellen van het strategisch communicatieplan en de (mede)uitvoering daarvan. Denk bijvoorbeeld aan de samenstelling/redactie van berichtgeving en projectpagina’s op intranet, de internetpagina’s, interne nieuws­brieven, posters, folders met patiëntinformatie, (externe) publici­ teitsmomenten en het opstellen van Q&As ten behoeve van de woorvoering etc. • een ICT-adviseur om de sneldiagnoseverbeteringen te onder­steunen met ICT. Sneldiagnose kan ingevoerd worden zónder grote ICT- aanpassingen/imple­ mentaties. Maar dat wil niet zeggen dat ICT niet een mogelijke oplossing kan zijn, of dat er kennis van de huidige ICT nodig is. Elk deelproject krijgt in zijn deel van het proces te maken met ICT en zal mogelijke verbeteringen zien. ICT is ook van belang voor het kunnen meten van de prestatie-indicatoren. Iemand in het projectteam dient de verantwoordelijkheid en regie op ICT te voeren. De communicatie naar de ICT-afdeling(en) verloopt dan overzichtelijk en met minder kans op dubbele vragen, acties en ideeën. • enthousiaste medici. Zij zijn van belang om medici met elkaar in contact te brengen over successen binnen het project. Maak gebruik van de waarde van communicatie tussen medici onderling.

INZET PROJECTMEDEWERKERS De inzet van de organisatie en (eventuele

externe) projectondersteuning in het kernteam varieert per fase en hangt af van een aantal parameters: • scope tumorsoorten • tijdslijnen • beschikbaarheid interne organisatie • ervaring projectleider organisatie • beschikbaarheid informatie (proces en data) • beschikbaar budget • complexiteit van de organisatie Tijdslijnen en bezetting zijn tot een bepaalde mate met elkaar verbonden. Indien tijd een beperkende factor is, is meer ondersteuning/inzet nodig in

PAGINA

97

kortere tijd, en vice versa. Een typisch verloop van de ondersteuning gedurende het project is als volgt:

Figuur 7.7 Verloop van de inzet van (externe) projectmedewerkers en interne organisatie

Relatieve inzet

• tijdens de initiatiefase is er geen projectondersteuning, maar wel een kleine inzet vanuit de initiatiefnemers in de organisatie. • bij de mobilisatie kan hulp vanuit de projectondersteuning komen en wordt meer tijd van de organisatie gevraagd voor de eerste afspraken en informatie­ bijeenkomsten. • tijdens de analyse- en ontwerpfase vinden veel interactieve sessies plaats met zowel project als de organisatie. • bij de implementatie start de verschuiving naar de organisatie en zullen wellicht meer mensen betrokken zijn dan bij de voorgaande fases. De project­ ondersteuning kan al langzaam (starten met) afbouwen. • bij de overdracht in de borgingsfase is minder projectondersteuning nodig, maar de inzet van de organisatie in de nieuwe situatie is hoger. • uiteindelijk blijft in de organisatie een kleine extra activiteit bestaan ­vanwege de continue verbeterstructuur voor het sneldiagnoseproces.

Intern Extern

1

2

Fase

3

4

Advies is om te zorgen voor voldoende projectmedewerkers, ook vanuit de interne organisatie. Vooral in de implementatiefase is dit erg belangrijk om enthousiasme vast te houden bij de multidisciplinaire teams.

MEETBAAR MAKEN VAN RESULTATEN Het is aan te bevelen om de sneldiagnose-­ resultaten meetbaar te maken. Dit kan op verschillende gebieden:

• proces: wat zijn de toegangs- en doorlooptijden? • inhoud: is de diagnostiek nog ingericht volgens de nieuwste inzichten? • teamtevredenheid/teamervaringen • patiënttevredenheid en patiëntervaringen • financieel: wat zijn de kosten en opbrengsten van de sneldiagnose?

PAGINA

98

Het werkt voor de betrokken medewerkers stimulerend om te zien wat de resultaten van de/hun inspanningen zijn. Daarnaast kunnen de resultaten gebruikt worden in externe communicatie. Het laatste grote voordeel van periodieke cijfermatige resultaten, is de mogelijkheid hierop te sturen. Zo kunnen weloverwogen keuzes gemaakt worden over bijvoorbeeld het toekennen van meer of minder capaciteit voor een bepaalde tumorsoort. Er zijn verschillende manieren om procesresultaten meetbaar te maken: • automatisch meten in het al gebruikte ziekenhuisinformatie­systeem. Het is hierbij belangrijk dat sneldiagnosepatiënten een label krijgen. Dit kan bijvoor­ beeld door afspraakcoderingen een sneldiagnosecode te geven. Het voordeel van deze manier is dat periodieke monitoring eenvoudiger is. Met behulp van een query in het ziekenhuisinformatiesysteem kunnen resultaten automatisch opgeroepen worden. Nadeel is dat ICT-ondersteuning nodig is om dit in te kunnen richten. Afhankelijk van de gewenste mate van detail kunnen alleen het eerste en laatste bij sneldiagnose horende bezoek gecodeerd worden, of ook meerdere tussenstappen in het sneldiagnoseproces. • handmatig meten met behulp van een formulier. Medewerkers die betrokken zijn bij de sneldiagnoseplanning kunnen de door hen geplande data invullen op een formulier. Voordeel hiervan is dat er geen ICT-inzet nodig is. Het nadeel is dat analyse veel tijd kost. De handmatig ingevulde data zal omgezet moeten worden in een data-analyseprogramma (zoals Excel). Daarnaast is deze methode foutgevoeliger.

DUUR VAN HET PROJECT Het verloop van een project is afhankelijk van de scope, de tijd en de

beschikbare middelen. Deze drie factoren zijn met elkaar verbonden in een driehoeksverhouding en hebben interactie met elkaar. Een wijziging in de scope bijvoorbeeld, kan gevolgen hebben voor de duur van het project en de benodigde inzet.

Tijd

Middelen

Figuur 7.8 Driehoeksverhouding en onderlinge interactie tussen scope, tijd en middelen

Scope

PAGINA

99

Parameters die een rol spelen bij het inschatten van de duur van het project zijn: • scope aantal tumorsoorten • beschikbaarheid en expertise interne organisatie • inzet externe projectondersteuning • beschikbaarheid informatie (proces en data) • beschikbaar budget • complexiteit van de organisatie (hoe hiërarchisch is de organisatie, hoeveel afdelingen zijn er betrokken, hoe is de governancestructuur?) • mate van verandering (is de verandering/stap groot ten opzichte van de huidige situatie?) • de verbeteringen die nodig zijn (is er ICT nodig, is er een hele nieuwe afdeling nodig, zijn er extra mensen nodig?) • flexibiliteit van de organisatie (hoe makkelijk verandert men gedrag?) • ervaring in multidisciplinair veranderen en eerdere successen.

KOSTEN EN INVESTERINGEN Er is een onderscheid tussen de eenmalige investeringen die

nodig zijn voor het realiseren van sneldiagnose en de blijvende operationele kosten voor het uitvoeren van sneldiagnose. Het is niet per ­definitie zo dat de operationele kosten hoger zijn dan de huidige kosten voor het diagnosticeren van kanker. Investeringen (eenmalig) zijn bijvoorbeeld: • uren van externe projectmedewerkers en betrokkenen uit de organisatie • eventuele additionele inhuur van personeel om productiviteitsverlies door inzet in het project op te vangen • communicatie- en promotiemiddelen • trainingen • middelen: bijvoorbeeld nieuwe doorvoermachine op de afdeling Pathologie • fysieke ruimte (verbouwing, verhuizing, vergunningen).

Operationele (terugkerende) kosten zijn bijvoorbeeld: • extra personeel nodig voor uitvoering sneldiagnose • extra apparatuur (afschrijving, licenties, onderhoud) • faciliteiten (kamergebruik, ICT-licenties) • communicatie (website, drukwerk, marketingkosten, tekstschrijvers).

PAGINA

100

Referenties Conner, D.R. and Patterson, R.W. (1982), “Building commitment to organizational change”, Training & Development Journal, Vol. 36, pp. 18-30.

PAGINA

101

PAGINA

102

BIJLAGEN

BIJLAGE 1 STAPPENPLAN PROJECTFASES

PAGINA

104

Projectfase

Activiteiten

1. Initiatie

- Kennisnemen van en verdiepen in sneldiagnose о Internet о Bezoek ziekenhuis met sneldiagnose о Ervaringen opvragen bij projectmedewerkers eerdere ­sneldiagnoseprojecten - Sneldiagnose als project voorleggen aan de organisatie - Opstellen van een projectplan о Definiëren ambitie en scope sneldiagnose voor het ziekenhuis о Planning о Definiëren rollen, verantwoordelijkheden en tijdsbesteding projectteam о Financiering bepalen

2. Mobilisatie

- Identificeren interne stakeholders - Verkrijgen formele commitment van Raad van Bestuur - Vormen stuurgroep - Organiseren kick-off - Samenstellen multidisciplinaire teams - Informeren betrokken afdelingen

3. Analyse

- Analyseren en documenteren huidige verwijsproces: о Nagaan waar en hoe verwijzingen binnenkomen о Het proces beschrijven van binnenkomst verwij­ zing tot geplande afspraak - Analyseren en documenteren huidige diagnoseproces о Sessies met alle betrokkenen (specialist, verpleeg­ kundig ­specialist, patholoog, radioloog, planner etc.) in het ­diagnoseproces om het huidige diag­ noseproces per tumorsoort in kaart te brengen - Analyseren en documenteren huidige proces op onderzoeks­ afdelingen о Beschrijven hoe een verzoek voor een onderzoek binnenkomt, wordt gepland, gecommuniceerd aan patiënt en hoe de uitslag bekend gemaakt wordt. - Bepalen welke KPI’s nodig zijn om resultaat te kunnen meten: doorlooptijd, toegangstijd, aantallen, etc. - Nulmeting - Identificeren belangrijkste knelpunten en bepalen oorzaken

4. Ontwerp

-S  amen met de multidisciplinaire teams de ambitie per tumorsoort bepalen (bijvoorbeeld 80% van diagnoses binnen 1 dag gesteld) -S  amen met de multidisciplinaire teams het ideale diagnose­ proces ontwerpen: welke stappen in welke volgorde -O  ntwerp oplossingen voor de geïdentificeerde knelpunten -E  en implementatieplan maken: welke verandering wanneer inzetten

5. Implementatie

- Toekomstige eigenaren en beheerders bepalen en een ­duidelijke rol geven in de implementatie - Uitwerken toekomstige proces tot op detailniveau (dag/weekplanning) - Activiteiten van implementatieplan uitvoeren - Ondersteunen bij nieuwe werkzaamheden (bijvoorbeeld nieuwe planning)

6. Borging

- Inrichten continue verbeterstructuur inclusief overleg­ structuur, dashboard en rapportages -P  rojectactiviteiten overdragen aan de organisatie - Het project, aanpak en resultaten evalueren

7. Nazorg

- Monitoren en bijsturen nieuwe proces - Delen en vieren van resultaten

PAGINA

105

BIJLAGE 2 TEMPLATE PROJECTPLAN 1. Inleiding 2. Aanleiding, hoofdvraag 2.1 Aanleiding 2.2 Hoofdvraag 3. Scope Welke tumorsoorten worden in het project geïncludeerd? 4. Vooronderzoek 4.1 Nulmeting Hoe lang duurt het in de huidige situatie voordat een eerste afspraak ingepland kan worden (toegangstijd)? En hoe lang duur t het voordat de uitslag bij de patiënt bekend is (diagnosetijd)? 4.2 Top Level Diagnoseproces Hoe ziet het diagnoseproces er op hoofdlijnen uit? Voorbeeld:

5. Projectstructuur Maak een beschrijving van de projectstructuur. Zijn er deelprojecten? Zo ja, wat is het doel van deze deelprojecten? 6. Organisatiestructuur Beschrijf hoe het project in de organisatie ‘hangt’. Is er een stuurgroep? Zo ja, wat is de rol van de stuurgroep? Valt het sneldiagnoseproject binnen een bepaald programma of staat het los? Zijn er andere initiatieven waar rekening mee gehouden moet worden?

PAGINA

106

7. Aanpak 7.1 Generiek stappen en deliverables Hoe wordt het project aangepakt en welke producten ga je opleveren? 7.2 Overlegstructuur Welke overleggen zijn er en in welke frequentie? 7.3 Communicatie Hoe wordt de communicatie intern en extern georganiseerd? 7.4 Culturele verandering Is er een cultuurverandering nodig om sneldiagnose te implementeren? Zo ja, hoe ga je hiermee om in het project? 8. Tijdslijnen Wat is de planning van het project? Wanneer wordt wat opgeleverd? 9. Resultaten Welke resultaten willen je behalen? 10. Afhankelijkheden, randvoorwaarden en risico’s 10.1 Afhankelijkheden Beschrijf per deelproject de interne (binnen het project) en externe afhankelijkheden 10.2 Randvoorwaarden Aan welke randvoorwaarden moet voldaan worden om het projectresultaat te kunnen behalen? 10.3 Risico’s Zijn er risico’s die de resultaten of planning van het project kunnen beïnvloeden? 11. Budget/besteding Welk budget is er voor het project beschikbaar? BIJLAGE I: Deelproject toegangstijd I.1 Inleiding I.2 Doelstelling I.3 Kaders I.4 Organisatiestructuur I.5 Aanpak en tijdslijnen I. 6 Afhankelijkheden I.7 Resultaat I.8 Risico’s I.9 Aannames en randvoorwaarden

PAGINA

107

BIJLAGE II: Deelproject Onderzoeksafdelingen II.1 Inleiding II.2 Doelstelling II.3 Kaders II.4 Organisatiestructuur II.5 Aanpak en tijdslijnen II. 6 Afhankelijkheden II.7 Resultaat II.8 Risico’s II.9 Aannames en randvoorwaarden BIJLAGE III: Deelproject Diagnosepaden III.1 Inleiding III.2 Doelstelling III.3 Kaders III.4 Organisatiestructuur III.5 Aanpak en tijdslijnen III. 6 Afhankelijkheden III.7 Resultaat III.8 Risico’s III.9 Aannames en randvoorwaarden

PAGINA

108

PAGINA

109

BIJLAGE 3 VOORBEELD HERONTWORPEN PROCES

Sneldiagnosepad Urologie: Nier Poli

Lab

POS/OK

2

OBC

Radiologie

Pathologie

1 Ontvangen Verwijzing & Beoordeling

Uroloog

Voorb.

100% 0:15 2

Voorbereiding sneldiagnose

Verpleegk. Spec. Tel. 3

100% 0:15 3b

Planning sneldiagnose

PA Revisie

Poli Planner

Patholoog

100% 0:15

5%

0:15

Voorbereiding

4 Bloedonderzoek Laborant

5 Ontvangen patient & metingen SUA

8:00 100% 0:15 30%

8:15 100% 0:15 6 Consult en anamnese Verpl. Spec. Verpl. Spec. 14:00 en 14:30

100% 0:30

en/of

7 CT Thorax / Abdomen Rad. Lab.

8:30 8

70%

20%

0:30

Echo geleid biopt nier Radioloog

Dag 1

8:15

30%

Patholoog

0:20

9 10

Consult Behandelaar

Uro of Int of Rad 16:30

100% 0:15

11 Consult Verpl.Spec. Verpl. Spec. 16:45 30%

0:30

12 Terugkoppeling verwijzer& inzetten behandeling 100% 0:15

PAGINA

110

DIO nier Uroloog, Int., Rad., VS

16:00

30%

8b Beoordelen biopt

0:15

8:35

30%

5:00

De combinatie van veroudering van de bevolking en het beschikbaar komen van allerlei vormen van screening en vroegdiagnostiek, maakt dat niet alleen het aantal gediagnosticeerde gevallen van kanker toeneemt, maar dat ook de noodzaak om die diagnose uit te sluiten dan wel te bevestigen vaker dan voorheen optreedt. Per jaar worden ongeveer 700.000 mensen onderzocht met een vermoeden van kanker. Het is zaak aan deze mensen zo snel mogelijk duidelijkheid te bieden over hun eventuele aandoening en behandelmogelijkheden. Zeker als er een reële verdenking op kanker bestaat, gaat de patiënt een onzekere periode met de nodige “slapeloze nachten” tegemoet. Gelukkig krijgt het overgrote deel van deze patiënten goed nieuws: afhankelijk van de tumorsoort wordt er in grofweg zeven van de tien gevallen geen kanker vastgesteld. Dit boekje gaat over het verbeteren van de organisatie van de zorg voor kankerpatiënten in de allereerste fase die je als mogelijke patiënt doormaakt: het verrichten van diagnostiek, het stellen van de diagnose en het opmaken van het behandelplan. Onze ervaring is dat het best ingewikkeld, maar zeker niet onmogelijk is om aanmerkelijke verbeteringen in service en patiëntgerichtheid door te voeren, zonder dat de efficiency daar onder lijdt. In dit boekje wordt verslag gedaan van een aantal projecten op het gebied van sneldiagnose voor kankerpatiënten die in vier ziekenhuizen zijn uitgevoerd: het Antoni van Leeuwenhoek, het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht) en Radboudumc.