partners

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld)

Met wie kan er contact opgenomen worden voor het plaatsen van het kastje? * Met het echtpaar/ de partners zelf * Anders; namelijk: Naam:

Heer/ Mevrouw Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Telefoonnummer:

Mobiel tel. nummer:

Cliëntgegevens 1.

* Achternaam:

* Heer/ Mevrouw Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Meisjesnaam:

* Voorletters:

Indien van toepassing

* Geboortedatum:

Burgerlijke Staat:

Burgerservicenummer: 2.

* Achternaam:


Meisjesnaam:

* Voorletters:

Indien van toepassing

* Geboortedatum:

Burgerlijke Staat:

Burgerservicenummer: * Adres:

* Huisnummer:

* Postcode:

* Woonplaats:

* Telefoonnummer:

E-mail:

Zorgverzekeraar Bij welke Zorgverzekeraar bent u verzekerd?

*Vanaf 1 januari 2015 verzorgt Pieter van Foreest het

Geef uw keuze aan door middel van een kruisje

declaratieverkeer voor klanten die bij DSW of Stad Holland

DSW*

verzekerd zijn, indien zij een medische verklaring voor

Stad Holland *

personenalarmering hebben. Deze medische verklaring

anders, nl._____________________

dient u met dit formulier op te sturen aan de Cliëntenservice van Pieter van Foreest.

* Verplicht veld

1/7

Aanmeldingsformulier alarmering echtpaar/ partners PvF 2015 1.0

1.

Abonnementsvorm

Een echtparenabonnement is alleen mogelijk met professionele opvolging door Pieter van Foreest.

1a

Alarmering met professionele opvolging Wie kan gewaarschuwd worden in geval van nood voor overleg en informatieverstrekking? Contactpersoon 1 * Naam:


* Voorletter:

* Relatie tot de cliënt:

Adres:

Huisnummer:

Postcode:

* Telefoonnummer:

Woonplaats:

Mobiel tel.nummer:

Contactpersoon 2 * Naam:


* Voorletter:

* Relatie tot de cliënt:

Adres:

Huisnummer:

Postcode:

* Telefoonnummer:

Woonplaats:

Mobiel tel.nummer:

Opmerkingen (in te vullen door medewerker Pieter van Foreest) spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren

* Verplicht veld

2/7


2 Medische gegevens Om de alarmering zo goed mogelijk op te volgen, hebben wij enkele medische gegevens van u nodig. Cliënt 1 *2.1a

Omcirkel uw keuze. Zicht

*2.1b

Goed

Gehoor Goed

Matig Slecht Blind

Spraak

Goed

Mobiliteit Goed

Matig

Matig

Matig

Slecht

Slecht

Slecht

Doof

Afasie

Gebruikt u een hulpmiddel? Geef uw keuze aan door middel van een kruisje.

Ja Nee

Indien ja; welk(e) hulpmiddel(len)? :

*2.1c

Heeft u last van: Geef uw keuze aan door middel van een kruisje. Diabetes COPD Hoge/Lage* bloeddruk

(*doorstrepen wat niet van toepassing is)

Dementie Hartklachten Epilepsie Gevolgen van een hersenbloeding (CVA) of TIA *2.1d

Heeft u last van andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn in een noodsituatie?

*2.1e

Maakt u gebruik van specifieke medicijnen die van invloed kunnen zijn in een noodsituatie? Zo ja, welke en waar liggen deze?

*2.1f

Naam huisarts: Adres: Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer: *2.1g

Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

* Verplicht veld

3/7


Cliënt 2 *2.2a

Omcirkel uw keuze. Zicht

*2.2b

Goed

Gehoor Goed

Goed

Mobiliteit Goed

Matig

Matig

Spraak

Matig

Matig

Slecht

Slecht

Slecht

Slecht

Blind

Doof

Afasie

Gebruikt u een hulpmiddel? Geef uw keuze aan door middel van een kruisje.

Ja Nee

Indien ja; welk(e) hulpmiddel(len)? :

*2.2c

Heeft u last van: Geef uw keuze aan door middel van een kruisje. Diabetes COPD Hoge/Lage* bloeddruk

(*doorstrepen wat niet van toepassing is)

Dementie Hartklachten Epilepsie Gevolgen van een hersenbloeding (CVA) of TIA *2.2d

Heeft u last van andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn in een noodsituatie?

*2.2e

Maakt u gebruik van specifieke medicijnen die van invloed kunnen zijn in een noodsituatie? Zo ja, welke en waar liggen deze?

*2.2f

Naam huisarts: Adres: Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

*2.2g

Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

* Verplicht veld

4/7


3

Technische gegevens telefoonaansluiting

*3a

Hoeveel vaste telefoontoestellen heeft u in huis?

*3b

*3c

Aantal:

Moet er eerst een '0' gedraaid worden voordat u naar buiten belt?

Ja

Geef uw keuze aan door middel van een kruisje.

Nee

Wat voor telefoonverbinding heeft u?

Analoog


Digitaal

→Indien analoog, ga verder naar 3d →Indien digitaal, ga verder naar 3f Belangrijk! Een analoge aansluiting biedt de hoogste kwaliteit voor een storingsvrije verbinding met de alarmcentrale. Een digitale aansluiting is afhankelijk van de doorgifte van het digitale signaal van uw provider. In geval er een storing optreedt bij uw provider, is het niet mogelijk om contact te maken met de alarmcentrale. (zie ook de algemene voorwaarden voor belangrijke informatie)

*3d

Heeft u een contactdoos / contactdozen voor telefonie? (zie afbeelding)

Ja Nee


*3e

Waar in de woning bevindt / bevinden deze zich? Ga verder naar 3h.

*3f

Waar in de woning bevindt zich het modem?

*3g

Heeft uw modem een poort voor een zgn. analoge lijn aansluiting?

*3h


Ja

Vraag dit eventueel na bij uw provider.

Nee

Heeft u een vrije wandcontactdoos binnen enkele meters van de telefoonaansluiting? (zie afbeelding) Geef uw keuze aan door middel van een kruisje.

Ja Nee

U ontvangt standaard een alarmeringskastje en één hals- of polsalarm per persoon

*3i

U kunt kiezen tussen een hals- of polsalarm

Cliënt 1:

* Verplicht veld

Cliënt 2:

Halsalarm Polsalarm


5/7

Halsalarm Polsalarm


4.

Ondertekening

De algemene voorwaarden personenalarmering maken onderdeel uit van het abonnement. Om de aanmelding in behandeling te nemen vragen wij u om dit aanmeldformulier te ondertekenen; * Naam cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger: * Handtekening cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger: * Datum: * Plaats:

5.

Machtiging automatisch incasso

Graag willen wij u verzoeken om gebruik te maken van een automatische incasso. Door het tekenen van deze machtiging gaat u akkoord met een maandelijkse automatische incasso van het verschuldigde abonnementsgeld. Ja, ondergetekende geeft hierbij doorlopend toestemming aan Zorginstellingen Pieter van Foreest om incasso-opdrachten te sturen naar zijn/haar bank om een bedrag van zijn/haar rekening af te schrijven wegens zijn/haar afname van personenalarmering en aan zijn/haar bank om het bedrag overeenkomstig de opdracht van Zorginstellingen Pieter van Foreest van zijn/haar rekening af te schrijven. Als ondergetekende het niet eens is met een afschrijving kan deze worden teruggeboekt door binnen acht weken na afschrijving met zijn/haar bank contact op te nemen. Bij de bank kunnen voorwaarden worden opgevraagd. Vul hieronder uw bankgegevens in

Nee, ondergetekende maakt geen gebruik van een doorlopende machtiging. Zorginstellingen Pieter van Foreest zal per factuur € 5,00 administratiekosten in rekening brengen. * IBAN nummer: (Voorbeeld: NL 99 BANK 0123456789) * Ten name van: * Naam cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger: * Handtekening cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger: * Datum: * Plaats:

Pieter van Foreest CliëntenService Postbus 118 2600 AC Delft T: 015 515 5000 E: [email protected]

* Verplicht veld

6/7


6.

Zou u zo vriendelijk willen zijn de volgende vraag te beantwoorden? Hoe bent u geïnformeerd over de personenalarmering van Pieter van Foreest? Via de huisarts of ziekenhuis Via Zorg Thuis van Pieter van Foreest Via de huishoudelijke hulp van Pieter van Foreest Via het Ontmoetingscentrum van Pieter van Foreest Via Pieter’s Behandelpraktijk Via de revalidatieafdeling van Pieter van Foreest Via de Pieter van Foreest Zorg Thuiswinkel Via de website van Pieter van Foreest Via Pieter’s Nieuws, het magazine van Pieter van Foreest Via de Cliëntenservice van Pieter van Foreest Via familie, vrienden of bekenden Via een open dag, braderie etc. Anders, nl.___________________________________________________________________________

* Verplicht veld

7/7


partners

Recommend Documents