Paramadina for Creative Industry (PCI) 2017 PERSYARATAN MENGIKUTI Paramadina for Creative Industry 2017 Bertempat tinggal di seluruh Indonesia. Siswa Kelas 3 atau lulusan SMA atau sederajat, dengan nilai rata-rata SKHUN/UAN, Ijazah, dan atau Rapor Kelas I,II dan III, minimum 7,00. Berprestasi, baik di bidang akademis maupun non-akademis. Terlahir tanggal 1 Januari 1998 dan setelahnya. Belum menikah. Aktif dalam kegiatan organisasi intra, ekstra sekolah maupun dalam kegiatan organisasi kemasyarakatan di lingkungan tempat tinggal. Mampu berbahasa inggris atau bahasa asing lainnya, merupakan nilai tambah dalam penilaian. Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindakan kekerasan). Lulus Seleksi penerimaan (Paramadina for Creative Industry 2017). Memahami dan menyetujui persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini.** **) Ketentuan yang berlaku: 1. Tidak diperkenankan pindah ke prodi lain di Universitas Paramadina apabila pindah akan dikenakan uang masuk. 2. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN. 3. Tidak sedang bersekolah di pendidikan tinggi. 4. Tidak boleh menerima beasiswa manapun yang dikelola Universitas. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat pada bagian DAFTAR DOKUMEN. Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh Universitas Paramadina paling lambat tanggal 02 Juni 2017. Pendaftar harus mencantumkan kode PCI/IF 2017 (bagi yang memilih prodi Teknik Informatika), PCI/DKV 2017 (bagi yang memilih prodi Desain Komunikasi Visual), PCI/DPI 2017 (bagi yang memilih prodi Desain Produk Industri), di bagian kiri atas amplop dan dialamatkan kepada: Tim Panel Paramadina for Creative Industry 2017 Universitas Paramadina Jl. Gatot Soebroto Kav. 97 Mampang Jakarta, 12790 DAFTAR DOKUMEN (Beri tanda √ pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang anda kirimkan) Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah. Satu (1) foto berwarna 3x4 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada forrmulir pendaftaran). Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SMA). Satu (1) copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku. Satu (1) copy SKHUN SMA yang dilegalisir (bagi lulusan SMA). Satu (1) copy Ijazah yang dilegalisir (bagi lulusan SMA). Satu (1) copy Rapor Kelas 1,2 dan 3 yang dilegalisir. Surat keterangan tidak buta warna total dari dokter (khusus pendaftar Desain Komunikasi Visual/DKV dan Desain Produk Industri/DPI). Khusus untuk pendaftar ke Program Studi Desain Komunikasi Visual (DKV) dan Desain Produk Industri DPI) sertakan pula gambar bertema “Suasana di Kelasku”, dengan media pinsil di atas kertas A3. Gambar harus dibuat sendiri, dan tidak dilipat dalam berkas pengiriman. Bagian ini diisi oleh Tim Panel Paramadina for Creative Industry (PCI) 2017: No Pendaftaran Pilihan PS Rekomendasi PS Inisial & Paraf
1/6 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FOR CREATIVE INDUSTRY 2017
FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) * Coret yang tidak perlu
1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________
Pas Photo Berwarna 3x4
2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)* 3. Status: (Menikah/Belum Menikah)* 4. Tempat/Tanggal Lahir: ___________________________________/_________________________________________ 5. Status Pendidikan Saat Ini: (Wajib dipilih dan dilengkapi) Siswa SMA kelas _____________________________________________________________________________ Lulus SMA tahun ____________________________________________________________________________ Mahasiswa di_________________________________________________________________________________ Bekerja di ____________________________________________________________________________________ Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan__________________________________________________________
6. Alamat Lengkap: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos __________________________ (Rumah):
_________________________(Handphone): _______________________ Email: _________________________ (WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi)
7. Orang Tua a. Nama lengkap ayah : _________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ______________________ Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________ (Telp/Fax):
_____________________ (Handphone): ____________________ Email: ________________________
b. Nama lengkap ibu : ___________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): ________________________ Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi _______________________________________________Kode Pos _______________________ (Telp/Fax):
_____________________ (Handphone): ____________________ Email: ________________________
c. Alamat Orangtua : ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ____________________________________________Kode Pos __________________________ (Telp/Fax) :
__________________________________________________________________________________
2/6 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FOR CREATIVE INDUSTRY 2017
8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua) Nama lengkap : ________________________________________________________________________________ Hubungan dengan Anda : _______________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : ___________________________________________________________________________ Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): _________________________ Nama & alamat tempat kerja : ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos __________________________ (Telp/Fax):
______________________ (Handphone): ___________________ Email: __________________________
Pendapatan wali per-bulan ______________________________________________________________________
9. Keluarga Jumlah anak dalam keluarga : _______________________ Anda anak nomor __________________________ 10. Pendidikan Tingkat
Nama Sekolah
Tahun Masuk
Tahun Lulus
SD SMP SMA/SMK
11. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah: No.
Nama organisasi
Jenis kegiatan
Jabatan
Tahun
11. Kegiatan Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP) No.
Jenis kesenian
Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan
Tahun
Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)
3/6 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FOR CREATIVE INDUSTRY 2017
12. Kegiatan Olah Raga yang pernah diikuti (sejak SMP) No.
Jenis olah raga
Nama Kejuaraan
Tahun
Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)
13. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/kantor/sekolah/koperasi,usaha, dll.) No.
Nama dan bidang tempat kerja
Tugas dan tanggung jawab
Tahun & Lama bekerja
14. Karya tulis yang pernah dihasilkan (sejak SMP) No.
Bentuk dan judul karya
Ilmiah/populer
Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading, dll)
Tahun
15. Bahasa Asing (jika ada sertifikat, harap disertakan) Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Kemampuan Berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca Kemampuan berbahasa lain : _______________________ Berbicara Menulis Membaca
4/6 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FOR CREATIVE INDUSTRY 2017
16. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja dan karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP) No.
Nama kegiatan
Tahun
Keterangan
Daftar prestasi harap disahkan dengan tanda tangan guru dan stempel sekolah di bawah ini, harap dicantumkan juga No. Hp dan Email guru:
ttd
(Nama Guru) : __________________Tanggal________________________ (Telp/Fax)
: ___________________(Handphone): ___________________ Email: __________________________
17. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ? Ya. Nama Beasiswa ____________________________________________________________________________ Tahun _______________________________________________________________________________________ Tidak
18. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Paramadina for Creative Industry (PCI) 2016, apakah Anda bersedia mendaftar ke Universitas Paramadina melalui jalur reguler ? Ya Tidak 19. Darimana Anda mengetahui mengenai Program Paramadina for Creative Industry (PCI) 2016: Surat Kabar Majalah Teman Website Lainnya: ____________________________________________
5/6 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FOR CREATIVE INDUSTRY 2017
Pernyataan Bermaterai 1.
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Paramadina apabila terdapat perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Paramadina for Creative Industry (PCI) 2017
2.
Apabila nantinya saya terpilih sebagai penerima Paramadina for Creative Industry (PCI) 2017, saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku (akademik maupun non akademik).
3.
Apabila di kemudian hari saya : 3.1 Terbukti melakukan tindakan pemalsuan, terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan), saya bersedia diberhentikan dari mahasiswa Universitas Paramadina, dan saya tidak menerima dokumen akademik apapun dari Universitas Paramadina. 3.2 Apabila saya pindah program studi, saya akan membayar uang masuk secara penuh.
4.
Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini.
5.
Saya mengetahui bahwa nominasi saya sebagai calon penerima beasiswa akan gugur apabila saya dinyatakan tidak lulus Ujian Akhir Nasional (UAN).
Materai Rp 6000 Tanda Tangan: _________________________________ Tanggal: _____________________________________________ Nama lengkap
6/6 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FOR CREATIVE INDUSTRY 2017
