Pályázati űrlap a Tehetséges Dobósokért Alapítvány a./ - tanulmányi ösztöndíjára* Pályázhat: - akinek a tanulmányi eredménye: 4,7 felett van - az egy főre eső nettó jövedelem maximum 57.000,- Ft b./ - egyszeri szociális támogatására* Pályázhat: - az egy főre eső nettó jövedelem maximum: 42.750,- Ft *a kérelmezett támogatást kérjük aláhúzással jelölni
Pályázók köre: 8.A, 9.A, 10-11-12-13. évfolyamok Tanulmányi ösztöndíjban félévente, szociális támogatásban évente egy alaklommal részesülhetnek a tanulók. Egy tanuló egy félévben vagy szociális, vagy tanulmányi ösztöndíjra pályázhat, egyszerre mindkettőre nem.
2014/2015-ös tanév II. félév Diák neve: …………………………………………………………………………………….. Lakcíme: …………………………………………………………………………………….. Születési ideje és helye: …………………………………………………………………….. Anyja neve:……………………………………………………………………………………. Évfolyam: …………. osztály: ……………… A család jövedelmi viszonyaira vonatkozó adatok: A közös háztartásban élők adatai: Név
Apa: Anya: Testvérek:
Születési Év, hónap, nap
Foglalkozása
Havi nettó jövedelem
Családipótlék
Összesen
2 A pályázó szülei elváltak: igen A pályázó szülei különélnek: igen Elvált szülők esetén a tartásdíj összege:…………………..Ft/hó A pályázó félárva: igen A pályázó teljes árva: igen Ha a pályázó árva, az árvaellátás összege: ……………………..Ft/hó
nem nem nem nem
A család egy főre jutó nettó jövedelme: ………………………….Ft/hó A család életkörülményeit befolyásoló tényezők: A pályázó ………………%-os rokkant, vagy testi fogyatékos. Apja …………………… %-os rokkant, vagy testi fogyatékos. Anyja …………………...%-os rokkant, vagy testi fogyatékos. Testvére ………………. %-os rokkant, vagy testi fogyatékos. A pályázó rendszeres orvosi kezelésre szorul:
igen
nem
Egyéb szociális rászorultság és indokai: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… A pályázó kollégista:
igen
nem
A pályázó albérletben lakik:
igen
nem
A pályázó tanulmányaira vonatkozó kérdések: A 2014/15-ös tanév első félévének tanulmányi eredménye (magatartás-szorgalom jegyek kivételével): ………….. Rendelkezik nyelvvizsgával:
igen
nem
Nyelv:……………………. Szint / fok: ……………………… Nyelvvizsga megszerzésének éve:…………… A pályázó által az elmúlt egy tanévben végzett tudományos, művészeti, vagy társadalmi munka, sport versenyeredmények: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..
3
Pályázott már a „Tehetséges Dobósokért Alapítvány” pályázaton: igen
nem
Mely félév ( ek )ben nyert e pályázaton: …………………………………………………..
Dátum: ……………………………..
…………………………………… szülő aláírása
4 A pályázat szöveges indoklása (saját kézzel írt önéletrajz). Szociális támogatási kérelem esetén szükséges megnevezni, hogy mire kéri a támogatást. Önéletrajz
Dátum:
Aláírás:
5 Csatolandó mellékletek
A pályázó az egy főre eső jövedelem igazolására a pályázat további kötelező mellékleteként az alábbi okiratokat kell csatolnia a pályázónak: Az egy háztartásban élők egy főre jutó jövedelmének havi forint összegét bizonyító igazolások:
Munkabér esetén a megelőző három hónap átlag nettó jövedelemről szóló munkáltatói igazolás. Munkanélküli ellátás, nyugdíj és nyugdíjszerű ellátások esetén az utolsó, teljes ellátás csekkszelvénye, vagy a folyósító szerv, illetve számlavezető pénzintézet igazolása. Egyéni- vagy társas vállalkozó nyilatkozzon az utolsó 3 havi nettó átlagjövedelméről, valamint csatoljon igazolást a 2013. évi teljes nettó jövedelméről (amely adóbevallásában szerepel). Egyéb rendszeres nettó jövedelmek (pl. ingatlan bérbeadás díja stb.) a megelőző három hónap átlaga. Tartásdíjról a megelőző három hónap csekkszelvénye, amennyiben nincs, a tartásdíjat fizető nyilatkozata az összegről, annak hiányában a gondviselő nyilatkozata a tartásdíj n e m fizetéséről. Családtámogatási ellátásokról (gyes, családi pótlék, stb.) a megelőző hónap csekkszelvénye. A közös háztartásban élő, 16 évesnél idősebb családtag nappali tagozatot bizonyító iskolalátogatási igazolás. A rokkantságot, súlyos fogyatékosságot, tartós betegséget bizonyító orvosi (orvos-szakértő bizottsági) igazolás, vagy az ellátást megállapító határozat másolata.
Rendszeres gyermekvédelmi ellátásban részesülő tanulóktól is kérjük a fent felsorolt igazolásokat. Aki a 2014/15-ös tanév első félévében már részesült tanulmányi ösztöndíjban, és a család jövedelmi adataiban változás nem történt, akkor nem szükséges a jövedelemigazolásokat újból benyújtani, elég erről egy szülői nyilatkozatot mellékelni. Az adatlapot viszont részletesen ebben az esetben is ki kell tölteni! Ha az igénylőnek 16 évnél idősebb, nappali tagozaton tanuló testvére van, mindenképpen szükséges a 2. félévről az iskolalátogatási igazolását mellékelni. Ez vonatkozik azokra is, akik szociális segélyt igényeltek az első félévben, viszont elutasításra kerültek.
A pályázat beadási határideje:
2015. február 9.
