2012. ÉVI BURSA HUNGARICA FELS OKTATÁSI ÖNKORMÁNYZATI ÖSZTÖNDÍJPÁLYÁZAT „A” TÍPUSÚ PÁLYÁZATI RLAP FELS OKTATÁSI INTÉZMÉNYEK HALLGATÓI SZÁMÁRA A 2011/2012. TANÉV II. FÉLÉVÉRE ÉS A 2012/2013.TANÉV I. FÉLÉVÉRE VONATKOZÓAN NYOMTATOTT NAGYBET VEL A PÁLYÁZÓ TÖLTI KI A SZEMÉLYAZONOSÍTÓ IGAZOLVÁNYÁBAN, LAKCÍMKÁRTYÁJÁN ÉS ADÓIGAZOLVÁNYÁN TALÁLHATÓ ADATOKNAK MEGFELEL EN! A MEGADOTT MEZ K KITÖLTÉSE KÖTELEZ , A HIÁNYOSAN KITÖLTÖTT RLAP FORMAI HIBÁS ÉS NEM FOGADHATÓ EL! A PÁLYÁZÓ NEVE: ADÓAZONOSÍTÓ JELE:
-
Születési hely, dátum:
-
Anyja születési (leánykori) neve: Lakóhely: Irányítószám:
Település: Közterület, házszám: Telefonszám: E-mail: Fels oktatási intézmény1: Kar2: Szak, szakpár:
Képzési forma: MSc)
fels fokú alapképzés (BA, BSc)
,
egységes osztatlan alapképzés
mesterképzés (MA,
fels fokú szakképzés Tagozat:
teljes idej képzés (nappali képzés munkarendje)
részid s képzés (esti vagy levelez
képzés munkarendje)
távoktatás
folytatás a túloldalon
1 Amennyiben a hallgató egy id ben több fels oktatási intézménnyel is hallgatói jogviszonyban áll, azt a fels oktatási intézményt kell megneveznie, amellyel els ként létesített hallgatói jogviszonyt. A fels oktatási intézmények szerz dése alapján folyó, közösen meghirdetett – egyik szakon nem hitéleti, a másik szakon hitoktató, illetve hittanár – két szakos képzés esetében a hallgató az állami fels oktatási intézményt köteles megnevezni. 2 A karral nem rendelkez fels oktatási intézménynél üresen hagyható
A pályázóval egy háztartásban él k egy f re es havi nettó jövedelme: ________________Ft További jellemz adatok a pályázó szociális rászorultságának igazolására: A pályázó házas:
igen / nem
A pályázó gyermeket nevel: A pályázó önfenntartó:
igen / nem
igen / nem
Gyermekeinek száma: ______ f A pályázó eltartott:
igen / nem
A pályázó családjában az eltartottak száma: ______ f A pályázó szülei elváltak:
igen / nem
A pályázó szül je gyermekét/gyermekeit egyedül neveli:
A pályázó szülei különváltak:
igen / nem
igen / nem
A pályázó árva: igen / nem A pályázó félárva:
igen / nem
A pályázó gyámolt:
igen / nem
A pályázó gyermekvédelmi szakellátásban részesül : igen / nem Ideiglenesen elhelyezett, átmeneti nevelt, tartós nevelt, utógondozói ellátott (a megfelel rész aláhúzva) A pályázó fogyatékossággal él :
igen / nem
A fogyatékosság megnevezése, mértéke: ______
A pályázó családjában tartósan beteg, vagy rokkant: van / nincs A pályázó családjában munkanélküliség:
van / nincs
A pályázó részesül kollégiumi ellátásban:
igen / nem
Ha igen, akkor a munkanélküliek száma: ____ f
A pályázó naponta ingázik-e a lakóhelye és fels oktatási intézménye között:
igen / nem
A pályázó által a szociális rászorultság igazolására fontosnak tartott körülmények:
A kitöltött pályázati rlap csak a pályázati felhívásban közzétett kötelez Jelen rlaphoz csatolt mellékletek száma: ________.
mellékletek együttes benyújtásával érvényes.
Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati rlapon és mellékleteiben az általam feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy jelen adatlapon rögzített személyes adataimat a pályázatot kiíró települési önkormányzat nyilvántartásba vegye, és azokat a megyei önkormányzat és a Wekerle Sándor Alapkezel részére – kizárólag az ösztöndíjpályázat lebonyolítása és a támogatás jogosultság ellen rzése céljából – átadja, illet leg az ösztöndíj id tartama alatt maga kezelje. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Wekerle Sándor Alapkezel személyes adataimat az ösztöndíjpályázat lebonyolítása és a támogatás jogosultság ellen rzése céljából az ösztöndíj id tartama alatt kezelje. Hozzájárulok a pályázáskor rendelkezésre bocsátott személyes adataimnak az azonosítása célja érdekében szükséges mértékben történ kezeléséhez és az ösztöndíjpályázat lebonyolítása, valamint a támogatási jogosultság ellen rzése céljából történ továbbításához. Hozzájárulok, hogy a fels oktatási intézmény hallgatói jogviszonyomról a Wekerle Sándor Alapkezel nek, illetve a támogató önkormányzatnak tájékoztatást nyújtson. ……….............................………., 2011. ………………………………….. ……………………………………. a pályázó aláírása
JÖVEDELEMNYILATKOZAT a) A pályázóval egy háztartásban él k adatai (a jövedelemnyilatkozat benyújtásának id pontjában a pályázóval egy háztartásban él k (a pályázó állandó lakóhelye szerinti lakásban életvitelszer en együttlakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkez személyek). Nyomtatott nagybet vel, olvashatóan kérjük kitölteni! Név (születési név)
Családi kapcsolat megnevezése
Születési helye, év, hónap, nap
Megjegyzés*
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, - életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megel en is fennállt. b) Jövedelemi adatok A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, stermel i, illetve szellemi és más önálló tevékenységb l származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszer rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem
Pályázó
A pályázóval egy háztartásban él k
A pályázó és a vele egy háztartásban él k egy f re jutó havi nettó jövedelme: _______________ Ft. Kijelentem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZATBAN közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Csanytelek, 2011. _______________________ ____________________________ pályázó aláírása
Nyilatkozat mez gazdasági stermel k részére Alulírott 1.) Név: ______________________________________. Lakcím: _________________________________________________ szám alatti lakos anyagi- és büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy stermel i igazolvánnyal *** rendelkezem, nem rendelkezem. (Kérjük x-szel jelölje be a megfelel választ.) Alulírott Alulírott 2.) Név: ______________________________________. Lakcím: _________________________________________________ szám alatti lakos anyagi- és büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy stermel i igazolvánnyal *** rendelkezem, nem rendelkezem. (Kérjük x-szel jelölje be a megfelel választ.) Csanytelek, 2011. _______________________ __________________________ alárírás
Az stermelésb l származó bevétel nem haladja meg az adómentes értékhatárt (mellékelt tájékoztató 1. pontja) Az stermelésb l származó bevétel az adómentes értékhatárt meghaladja (mellékelt tájékoztató 2. pontja) Az stermelésb l származó bevétel a kistermelés értékha-tárát meghaladja (mellékelt tájékoztató 3. pontja) Átalányadózó (mellékelt tájékoztató 4. pontja)
________________________ aláírás
Bevétel (éves)
Kiadás (éves)
Jövedelem (éves)
Havi jövedelem (jövedelemnyilatkozat benyújtását megel 12 hónap alatt kapott összeg egyhavi átlaga)
1.)
1.)
1.)
1.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
2.)
2.)
2.)
2.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
1.)
1.)
1.)
1.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
2.)
2.)
2.)
2.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
1.)
1.)
1.)
1.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
2.)
2.)
2.)
2.)
…………………..Ft
…………………….Ft
……………….Ft
………………..Ft
1.) Bevétel (éves) (növénytermeszt.) …………………...Ft 2.) Bevétel (éves) (növénytermeszt.) …………………...Ft
1.) Bevétel (éves) (állattenyésztés) …………………….Ft 2.) Bevétel (éves) (állattenyésztés) …………………….Ft
1.) Jövedelem (éves) ……………….Ft 1.) Jövedelem (éves) ……………….Ft
1.) Havi jövedelem ………………..Ft 1.) Havi jövedelem ………………..Ft
Anyagi- és büntet jogi felel sségem tudatában nyilatkozom, hogy mez gazdasági stermelésb l a jövedelemnyilatkozat benyújtását megel 12 hónap alatt a táblázatban megjelölt havi jövedelmem keletkezett. Csanytelek, 2011. ______________________ __________________________ alárírás
________________________ aláírás
------------***Amennyiben rendelkezik stermel i igazolvánnyal kérem, hogy a táblázatot a mellékelt tájékoztató áttanulmányozása után értelemszer en kitölteni szíveskedjen
Tájékoztató az stermel nyilatkozat kitöltéséhez A mez gazdasági stermel k szociális ellátásra való jogosultsága megállapításánál figyelembe veend jövedelem a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló mód. 1993. évi III. tv. (a továbbiakban Szt.) 4. § (1) bekezdésének a) pontja, valamint a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban Szja) szabályainak együttes alkalmazásával határozható meg. Az Szt-nek a jövedelem megállapítására vonatkozó általános rendelkezései és az Szja törvény szabályainak együttes alkalmazása alapján a mez gazdasági stermel jövedelmének meghatározásánál a következ ket kell figyelembe venni. 1. Ha a mez gazdasági stermel adóévi stermelésb l származó bevétele nem haladja meg az adómentes értékhatárt (600 ezer forint, illetve, ha részére támogatást folyósítottak, a 600 forintnak a folyósított támogatással növelt összege) a bevételb l a jövedelmet úgy állapítja meg, hogy a bevétel csökkenthet a tevékenységgel összefüggésben felmerült, a bevétel 40 százaléka mértékéig igazolás nélkül elszámolható költségekkel, továbbá az igazolt költségekkel. Mivel a 600 ezer forint alatti bevétellel rendelkez mez gazdasági kistermel k költségeikr l jellemz en bizonylattal (azaz igazolással) nem rendelkeznek, ezért költségeiket – ellen rzés esetén – nyilatkozattal igazolhatják. 2. Amennyiben a mez gazdasági stermel adóévi stermelésb l származó bevétele az adómentes bevételi értékhatárt meghaladja (600 ezer forintot, illetve, ha részére támogatást folyósítottak, a 600 ezer forintnak a folyósított támogatással növelt összegét), de nem több a bevételük a kistermelés értékhatáránál (7 millió forint, illetve, ha részére támogatást folyósítottak, a 7 millió forintnak a folyósított támogatással növelt összege), az éves jövedelem a bevétel igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40 százaléka mértékéig az igazolás nélkül elszámolható költséggel csökkentett összege. 3. Amennyiben a mez gazdasági stermel adóévi stermelésb l származó bevétele a kistermelés értékhatárát (7 millió forintot) meghaladja, a jövedelem e bevételb l az Szja törvény szabályai szerint elismert költségek (ideértve az elhatárolt veszteséget is) levonásával megállapított jövedelem. 4. Az átalányadózó kistermel esetében jövedelemként az átalányadó alapját kell figyelembe venni, amely szerint a jövedelem a bevétel 15 százaléka, kivéve az állattenyésztést, ahol 6 százalék.
ÁTVÉTELI ELISMERVÉNY Alulírott Patainé Gémes Tímea Csanytelek Község Önkormányzata Polgármesteri Hivatala szociális irodavezet je mint átvev ____________________________ (6647 Csanytelek, ________________ _______________ szám alatti lakosú) pályázó mint átadó által a 2011/2012. tanév második és a 2012/2013. tanév els félévére vonatkozóan benyújtott „A” típusú Bursa Hungarica Fels oktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázatát a csatolt mellékletekkel együtt a mai napon átvettem.
Csanytelek, 2011. _____________.
____________________________ pályázó
Patainé Gémes Tímea szociális irodavezet
ÁTVÉTELI ELISMERVÉNY Alulírott Patainé Gémes Tímea Csanytelek Község Önkormányzata Polgármesteri Hivatala szociális irodavezet je mint átvev ____________________________ (6647 Csanytelek, ________________ _______________ szám alatti lakosú) pályázó mint átadó által a 2011/2012. tanév második és a 2012/2013. tanév els félévére vonatkozóan benyújtott „A” típusú Bursa Hungarica Fels oktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázatát a csatolt mellékletekkel együtt a mai napon átvettem.
Csanytelek, 2011. _____________.
____________________________ pályázó
Patainé Gémes Tímea szociális irodavezet
