Palliatieve zorgen een verschuivend paradigma Dr. Paul Pattyn Abdominale Oncologische Heelkunde H.Hart Ziekenhuis Roeselare 16 september 2010
Palliatieve zorg spitst zich toe op het wegnemen van lijden en het bereiken van de best mogelijke levenskwaliteit voor de patiënt en zijn familie.
Significante vooruitgang in medische technologie heeft het doel van geneeskunde veranderd. Vroeger was vooral de pathologie bepalend, nu lijkt het een gevecht tegen de dood op zich. Dit is het duidelijkst in onze Westerse houding t.o.v. de dood t.o.v. de houding in ontwikkelingslanden
Onduidelijke prognose : Beslissingen om iets wel of niet te doen zijn gebaseerd op voorspellingen van toekomstige feiten. Onzekerheid draagt bij aan de technologische dominantie in de geneeskunde.
Palliatieve zorgen in het ziekenhuis is van toepassing als :
Curatieve zorgen geen nut meer hebben. De nadelen van een behandeling de voordelen overschaduwen. Als de patiënt zich in de laatste levensweken/maanden bevindt.
Snel en vroeg inschakelen van een palliatief team heeft zijn voordelen:
Betere levenskwaliteit Minder depressie Mogelijks iets langere overleving
Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell lung cancer: J.S. Temel et al. NEJM August 19,2010.
Communicatie Multidisciplinaire Team
Patiënt
Familie
Dr. Copeland; The art of medecine at the end of life. A surgeon’s point of view. Het is vaak moeilijker om te beslissen om niet te opereren dan wel. Eenmaal de beslissing genomen is het dan ook de taak van de chirurg om de patiënt door de procedure te helpen zodat hij kan genieten van de voordelen. De band tussen chirurg en patiënt is vaak het sterkst op het levenseinde. De waarheid moet verteld worden op een medelevende manier en verstrekt in opvolgende gesprekken.
“Your patiënts do not care how much you know until they know how much you care”
Dr. Gerald Healy : Presidential address before the American college of Surgeons. 2007
Abdominale Complicaties :
GI Bloeding Darm obstructie M+ Lever en galwegen Maligne ascites Pancreatitis en PancreasM+
Effecten van radiotherapie Paraneoplastische GI symptomen.
Gastrointestinale bloeding : etiologie
Goedaardige oorzaken : erosieve gastritis, maagulcera, slokdarm of maag varices. (vaak ook met aspirine en corticoïden gebruik). Kwaadaardige oorzaken: slechts 10-15% directe bloeding uit een tumor. Meestal zeer langzaam. Agressieve bloedingen vindt men bv bij leiomyosarcoma’s.
Behandeling van GI Bloedingen:
Niet reseceerbare tumoren gaat men liever bestralen, resectie gebeurt enkel als de patiënt hier fit voor is. Chirurgie bij perforatie indien de prognose >2 maand vb. laparoscopie voor maagperforatie. Goedaardige oorzaken worden normaal behandeld tenzij de prognose < 1 maand.
Darm obstructie
60 – 70 % originele tumor of een M+
20 – 30 % een goedaardige oorzaak 10 – 20 % een nieuw reseceerbaar letsel.
Mechanisme van darm obstructie
Externe druk op de darm Een massa in het darmlumen Een invasie van de zenuwplexus met darmparalyse als gevolg. Een invaginatie bv op een melanoma.
Pseudo-obstructie door paraneoplastische fenomenen.
Management van een GI obstructie:
Decompressie met een NG slang of een Peg sonde. Stents: expandeerbare metalen stents. (succesvol in 80%) Operatie
Wanneer opereren? Een geschiedenis van kanker of de aanwezigheid van een actieve tumor is meestal geen contra-indicatie. 75% van de patiënten hernemen een normale darmfunctie na de chirurgie. Deze functie blijft behouden tot het overlijden in 45%. Let wel 25% ondervindt geen verbetering van de symptomen door chirurgie. Chirurgie wordt overwogen als de blokkage niet verbetert na 4 tot max. 5 dagen conservatieve therapie.
Voorwaarden die moeten voldaan zijn alvorens men kan opereren zijn:
De medische conditie geeft een laag operatief risico. Er is geen maligne ascites De prognose na operatie is > dan 2 maanden. Het is geen herhaalde ingreep en het effect van de vorige ingreep duurde langer dan 4 maanden. Recente ct of chirurgie heeft geen multipele blokkagehaarden aangetoond.
Lever en galweg metastasen
50% van de overlijdens bij colorectaal carcinoma. De natuurlijke geschiedenis hangt af van de primaire tumor en de respons op chemotherapie. Bij solide (nodulaire of diffuse) metastasering volgt het overlijden gemiddeld na 6 maanden. 65% is symptomatisch: pijn, icterus, gewichtsverlies, moeheid, anorexie, koorts…
Incidentie van levermetastasen:
Frequent : GI, Long (klein cellig), borst, melanoma, lymphoma en leukemie. Occasioneel: distale slokdarm, nier, prostaat, endometrium, bijnier, schildklier, testis Zelden: proximale slokdarm, ovaria, huid, myeloom, sarcoom.
Chirurgische behandeling
Resectie van leverM+ geeft in geselecteerde gevallen toch een 20 tot 40% 5j overleving. Extrahepatische galwegobstructie wordt enkel chirurgisch opgelost als er een andere indicatie is voor een laparotomie. Meestal gebruikt met een percutane of endoscopische techniek (ercp).
Ascites veroorzaakt door een maligniteit:
Peritoneale carcinomatose: ovaria, colon, maag. Obstructie van de vena hepatica: hepatocellulair carcinoma of uitgebreide hepatische M+ Chyleuze ascites: 80 % lymphoma. Peritonitis: Streptococcus Bovis: Re colon tumor.
Diuretica: furosemide, spironolactone (weinig effect bij CA). Paracentesis: bij Ca etiologie geen volume beperking. Chemotherapie: systemisch of intraperitoneaal. Peritoneoveneuze shunts: geen extra levenskwaliteit, hoge complicatie ratio. Pseudomyxoma peritonei: repeat laparotomy.
Pancreatitis en pancreas M+
Pancreatitis is een zeldzame complicatie van een pancreascarcinoom of van M+ in het pancreas. De meest frequente tumor die metastaseert naar het pancreas is het klein cellig longcarcinoom. Daarna volgen lymphomen, colon, borst en nier tumoren.
Paraneoplastische Gastrointestinale Syndromen
Slokdarm achalasie ; atone slokdarm; dysphagie zowel voor vast als vloeibaar voedsel. Dit komt soms samen voor met een maagca en kan voorbijgaan na resectie. Wanneer de tumor niet reseceerbaar is, is het vaak nodig een gastrostomie te plaatsen Intestinale pseudo-obstructie : komt vaak voor bij mensen met peritoneale carcinomatose zonder echte mechanische obstructie. De patiënt heeft krampen, nausea, pijn en moet overgeven. Het onderscheid met mechanische obstructie is moeilijk maar dit syndroom verdwijnt soms spontaan. Controleer hypokaliëmie en hypomagnesemie.
Manual of clinical oncology: sixth edition: D.A. Casciato Wolters Kluwer. Surgery as an Industry: Evolution or revolution: Surgical clinics of North America Aug 2007. Gastrointestinal emergencies in the critically ill cancer patient. Sussman-Schnoll F. Semin. Oncol 2000;27:270. Prognostic factors on colorectal cancer: literature review for clinical application: Ratto C dis colon rectum. Survival of patients with pseudomyxoma peritonei treated by serial debulking: Järvinen Colorectal disease September 2010.
“Statement on principles guiding care at the End of life” 1998 American College of Surgeons.
Respect the dignity of both patient and caregivers Be sensitive to and respectful of the patient’s and family’s wishes. Use the most appropriate measures that are consistent with the choices of the patient or the patient’s legal surrogate. Ensure alleviation of pain and management of other physical symptoms. Recognize, assess and address psychological, social and spiritual problems. Ensure appropriate continuity of care by the patient’s primary and/or specialist physician. Provide access to therapies that may realistically be expected to improve the patient’s quality of life. Provide access to appropriate palliative care and hospice care Respect the patient’s right to refuse treatment. Recognize the physician’s responsibility to forgo treatments that are futile.
