Het beroep van coördinator voor oncologische zorgen

Interprofessionele meeting

Het beroep van coördinator voor oncologische zorgen Vrijdag 15 maart 2013 Diamant Center Auguste Reyerslaan 80 – 1030 Brussel Deze infodag wordt door de Stichting tegen Kanker georganiseerd

In nauwe samenwerking met

1

INHOUDSTAFEL




Bestaat er zoiets als een doorsnee profiel van de coördinator voor oncologische zorgen in België? 3 pr. dr. Elke Van Hoof, VUB, Brussel




Het beroep van Coördinator voor Oncologische Zorgen Mevrouw Suzie Winston, UCL St-Luc, Brussel




5

Inventaris van de taken en prioriteiten van een oncocoach: functiebeschrijving, uurrooster en verantwoordelijkheden 7 Mevrouw Natividad Oorts, GWA Sint-Vincentius, Antwerpen




De COZ en de oncoloog: altijd kanker bestrijden in duo? pr. Alex Kartheuser, UCL St-Luc, Brussel




Oncocoach: ‘De brug tussen de zieke en de arts-oncoloog’ dr. Donald Claeys, Maria Middelares, Gent




11

13

De specifieke rol van COZ verpleegkundige bij het vernemen van de diagnose: eerste evaluatie 18 Dhr.Frédéric Maddalena, UCL St-Luc, Brussel




Testfase van het gepersonaliseerde kankertraject en evaluatie van de inbreng van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundigen 23 dr. Graziella Pourcel, Institut National du Cancer, Parijs




De COZ en de zorgtrajecten: organisatie en IT-tools dr. François Roucoux, UCL, Louvain-la-Neuve




Hoe word je COZ? Opleiding, competenties, toekomstig diploma pr. Anne Grzyb, IUFC, UCL Louvain-La-Neuve




27

33

COZ, verpleegkundigen: wie doet wat? Mevrouw Françoise Charnay-Sonneck, EONS, Centre du Cancer Paul Strauss, Strasbourg

34

2

Bestaat er zoiets als een doorsnee profiel van de coördinator voor oncologische zorgen in België?

pr. dr. Elke Van Hoof Vrije Universiteit Brussel

Elke patiënt heeft recht op de best mogelijke zorg. Elke patiënt heeft ook het recht om mee de regie van zijn behandeling in handen te houden. Toch blijkt dat dit in de praktijk de nodige problemen met zich meebrengt. Niet elke patiënt heeft deze wens of bezit hiervoor de vaardigheden. Niet elke patiënt kan in het licht van de aanwezige informatie, door de bomen het bos nog zien; niet elke patiënt ‘begrijpt’ waarover het gaat (health literacy). Tot slot, elke patiënt is uniek en verdient een aanpak afgestemd op zijn eigen unieke kenmerken. De patiënt vraagt meer betrokkenheid, meer informatie en emotionele ondersteuning.

Ondersteunende disciplines Sinds de lancering van het Kankerplan in maart 2008 worden heel wat ondersteunende disciplines gefinancierd door de overheid. Eind 2012 werden er zo 330 psychologen, 165 maatschappelijk assistenten en 330 verpleegkundigen gefinancierd door de FOD Volksgezondheid. In 2012 kwamen hier nog voedingsdeskundigen bij. Deze financiering heeft geleid tot heel wat extra mankracht voor de ondersteuning van de patiënt en zijn familie en tevens ook voor de ondersteuning van de aanwezige hulpverleners. Heel wat ziekenhuizen gingen immers snel aan de slag om al deze aanwezige disciplines te ‘structureren’. Tal van voorbeelden, nationaal en internationaal, zullen op de studiedag ‘het beroep van de coördinator voor oncologische zorgen’ georganiseerd door Stichting tegen Kanker aan bod komen.

Coördinatie Er zijn heel wat namen en evenveel functieomschrijvingen voor de ‘coördinator voor oncologische zorgen’ in België. Enkele voorbeelden zijn onco-coach, zorgcoördinator (in de oncologie), oncologisch trajectbegeleider, oncologisch zorgcoördinator, begeleidingsverpleegkundige of casemanager (in de oncologie). Ik zal hier de term ”coördinator” gebruiken. Over het algemeen kunnen we stellen dat de coördinator de patiënt begeleidt doorheen het behandelingstraject. De coördinator is vaak een verpleegkundige met een specialisatie in de

3

oncologie (let op: niet hetzelfde als de erkenningtitel zoals voorzien in het kankerplan) maar ook andere basisopleidingen (psychologie, biomedische wetenschappen) zijn terug te vinden. De ervaring met oncologie staat centraal naast enkele generieke vaardigheden die over de verschillende profielen steeds centraal komen te staan. Samen met de behandelende arts, verpleegkundig team en andere hulpverleners zorgen zij voor de persoonlijke opvang en de ondersteuning van de patiënt en zijn naasten. De coördinator zorgt voor een perfecte coördinatie tussen de verschillende medische specialisten en organiseert de planning van de onderzoeken en de behandelingen zodat de patiënt de best mogelijke kans op remissie krijgt. De coördinator is verder nog verantwoordelijk voor het verzamelen van de medische patiëntengegevens waarmee een databank wordt aangevuld die van groot belang is voor het onderzoek naar nieuwe kankerbehandelingen. De coördinator heeft geen zorginhoudelijke taak bij de behandeling van een patiënt.

In deze presentatie wordt een overzicht gegeven van de ervaringen in België met de coördinatie van de oncologische zorg.

4

Het beroep van Coördinator voor Oncologische Zorgen

Mevrouw Suzie Winston UCL Saint-Luc, Brussel

Hoe een beroep omschrijven dat nog in zijn kinderschoenen staat, een nieuwe functie in het Belgische landschap? Vertegenwoordigers van de eerste generatie Franstalige COZ hebben zich verzameld om samen te definiëren wat ons werk in essentie inhoudt.

Voorwaarden De vraag naar coördinatie van oncologische zorgen binnen de medische wereld in België is unaniem: technische vooruitgang, constante stijging van het aantal patiënten, stijging van de kosten, wijziging van de relatie verzorgers/verzorgden, erkenning van de psycho-oncologische dimensie van het omgaan met de ziekte en de behandelingen. Allemaal elementen die in het voordeel pleiten van een coach, een partner, een begeleider, een coördinator aan de zijde van elke kankerpatiënt.

De opleiding van gegradueerde in de verpleegkundige wetenschappen lijkt ons essentieel voor een dergelijke functie. Een specialisatie in oncologie is een troef, die vandaag nog niet verplicht is, maar in de toekomst onvoorwaardelijk zal worden. Professionele ervaring in een oncologische context en een zekere emotionele maturiteit vervolledigen het profiel van de COZ.

Menselijke relaties staan centraal in het werk van coördinator. Hij is de eerste partner van de patiënt en zijn familie, maar hij is ook partner van het hele multidisciplinaire team dat betrokken is bij de behandeling.

Taken Zijn voornaamste taken betreffen de multidisciplinaire oncologische consultaties, de planning van het zorgtraject van de patiënt en de psychosociale begeleiding van de patiënt en zijn familie. De sleutelbegrippen van zijn handelen zijn de volgende: ondersteunen, evalueren, informeren, coördineren en dit gedurende het hele zorgtraject van de patiënt, wie hij ook is.

5

Om zo efficiënt mogelijk te werken, wordt het traject afgebakend: de coördinator komt tussen op vooraf bepaalde tijdstippen, die variëren volgens de pathologie. Naast de hem gekende klinische weg, worden ook alle onverwachte situaties aangepakt.

Competenties De begeleiding van kankerpatiënten zoals hierboven beschreven, vraagt om specifieke competenties, naast de vaardigheden die aan bod komen in de basisopleiding: klinische, organisatorische en communicatieve competenties.

Het lijkt ons dus belangrijk dat de coördinator voor oncologische zorgen zich constant kan bijscholen.

Een nieuw beroep, een uitdagend beroep, en beroep in ontwikkeling. In eerste instantie blijft het de persoonlijke verantwoordelijkheid van elke zorgcoördinator. Het gaat om het belang van de patiënt en zijn naasten. Onze enige doelstelling.

6

Inventaris van de taken en prioriteiten van een oncocoach: functiebeschrijving, uurrooster en verantwoordelijkheden Mevrouw Natividad Oorts Trajectbegeleidster Oncologie, GZA ziekenhuizen, Sint-Vincentius, Antwerpen

1. Functiebeschrijving en verantwoordelijkheden

Het takenpakket binnen de trajectbegeleiding oncologie bestaat uit twee grote delen, namelijk het identificeren van oncologische patiënten in de totale patiëntenpopulatie en vervolgens het opvolgen en ondersteunen. Een derde kleiner deel van het takenpakket omvat de praktische ondersteuning van de consultaties oncologie, hematologie en radiotherapie.

1.1. Oncologische patiënten identificeren en bijhorende informatie vergaren

Het moeilijkste voor de functie van trajectbegeleider oncologie is het identificeren van oncologische patiënten en het vergaren van informatie over die patiënten. In het ziekenhuis is immers geen geautomatiseerde lijst voorhanden waarin de oncologische patiënten terug te vinden zijn. Momenteel worden op te volgen patiënten gevonden door middel van bevraging van artsen en (hoofd)verpleegkundigen op de verschillende diensten. Maar ook andere hulpverleners zoals oncodiëtisten, oncopsychologen, fysiotherapeuten… geven soms patiënten door. Daarnaast worden ook alle patiënten die besproken worden op de verschillende MOC’s (Multidisciplinair Oncologisch Consult) doorgegeven aan de trajectbegeleider. Medische en sociale informatie van deze patiënten wordt voornamelijk verkregen via vergaderingen en via het elektronisch patiëntendossier. Af en toe kan informatie ook worden verkregen door het bijwonen van consultaties.

7

1.2. Oncologische patiënten informeren

Het gaat hier om informatieverstrekking aan oncologische patiënten binnen de disciplines gastro-enterologie, pneumologie, gynaecologie, urologie, dermatologie enz. Een belangrijke voorwaarde is dat de patiënten reeds op de hoogte zijn van hun oncologische diagnose. Borstkankerpatiënten vallen onder de begeleiding van de borstverpleegkundigen en worden in principe niet opgevolgd door de trajectbegeleider. Ideaal gebeurt een eerste gesprek enkele dagen tot een week vóór de behandeling start. Dit is echter niet altijd mogelijk. Het kan voorvallen dat het eerste gesprek pas na een ingreep of bij de eerste chemo doorgaat. Normaliter worden patiënten verder opgevolgd bij de plaatsing van een IPS (intraveneus poortsysteem), bij chemotherapie op dagzaal en op de afdeling en/of bij een ingreep. Patiënten kunnen ook steeds van thuis uit telefonisch contact opnemen indien er vragen of problemen zijn.

1.2.1. Bijwonen slechtnieuwsgesprek en verduidelijking medische informatie Eerste kennismaking vindt meestal plaats tijdens of na een slechtnieuwsgesprek met de arts. Patiënten en familie krijgen soms op korte tijd een grote hoeveelheid informatie te verwerken. Voor de trajectbegeleider is hier een belangrijke plaats weggelegd in de eerste opvang van de patiënt. Tijdens deze eerste ontmoeting wordt ook belangrijke informatie vergaard over de patiënt en zijn familie. Hoe ze met het nieuws omgaan en wat hun eerste vragen en problemen zijn, bepaalt voor een groot deel hoe verdere opvolging zal gebeuren, hoe intensief de begeleiding zal zijn en welke andere hulpverleners mee dienen ingeschakeld te worden zoals psychologen, diëtisten, fysiotherapeuten, sociale dienst enz.

1.2.2. Informatie i.v.m. planning en behandeling De arts legt de patiënt als eerste uit welke behandeling hij/zij zal krijgen en over welk verloop van tijd. Tijdens de trajectbegeleiding zal echter nogmaals in detail op de behandeling, zoals chemotherapie, radiotherapie en chirurgie, ingegaan worden. Ook de nevenwerkingen worden nog uitgebreider toegelicht, alsook bijkomende medicatie en de plaatsing van een IPS. De eigenlijke planning van de opnames of onderzoeken gebeurt door de (hoofd)verpleegkundige of door de trajectbegeleider.

8

1.2.3. PRevalidatie Tijdens zijn/haar behandeling kan de patiënt beroep doen op het PRevalidatieteam. PRevalidatie1 staat voor Preventief Revalideren. De patiënt wordt zo ondersteund om nog voor de start van zijn behandeling, zijn/haar psychische en fysische conditie zo goed mogelijk op te bouwen of te behouden. Op deze manier wil het PRevalidatieteam verkrijgen dat de patiënt de behandeling goed doorkomt. Het PRevalidatieproject werd destijds opgestart met financiële ondersteuning van Stichting tegen Kanker. Het team bestaat uit psychologen, diëtisten, fysiotherapeuten, sociale dienst en borstverpleegkundigen of trajectbegeleider. De begeleiding van de verschillende hulpverleners bestaat er voornamelijk in de patiënt individueel te bezoeken binnen het ziekenhuis en minder in het organiseren van informatieavonden. Arts, trajectbegeleider of andere hulpverleners kunnen naar leden van het PRevalidatieteam doorverwijzen. In de praktijk start doorverwijzing meestal vanuit de arts of trajectbegeleider. Maar indien bijvoorbeeld de psychologe als één van de eersten bij de patiënt wordt geroepen en uit zijn/haar gesprek afleidt dat er belangrijke voedingsproblemen zijn, dan kan deze tevens de diëtiste van het PRevalidatieteam contacteren. De leden van het PRevalidatieteam hebben twee maal per week samen overleg. Tijdens deze overlegmomenten wordt informatie uitgewisseld over de patiënt en wordt de begeleiding van de verschillende hulpverleners op elkaar afgestemd. Via verslagen in het elektronisch patiëntendossier kunnen alle disciplines ook elkaars bevindingen lezen. De geïdentificeerde oncologische patiënten worden op een gemeenschappelijke lijst op het intranet, enkel toegankelijk voor de PRevalidatieleden, bijgehouden.

1.2.4. Screening via de gezondheidsmeter Wanneer leden van het PRevalidatieteam een patiënt als eerste zien wordt ook een gezondheidsmeter meegegeven. Dit is een korte vragenlijst i.v.m. emoties, lichamelijke klachten, thuissituatie, voedingsproblemen enz. waarmee men zo objectief mogelijk meet op welke vlakken de patiënt ondersteuning kan gebruiken. Indien er ondanks de individuele gesprekken toch nog patiënten met problemen zouden zijn die door de mazen van het net glippen, dan worden ze meestal wel aan de hand van deze screening gevonden.

1

Term werd bedacht door Bettie Goethals, psycholoog, destijds verbonden aan het Oncologisch Centrum GZA.

9

1.2.5. Oncogeriatrisch project Sinds dit jaar werken de GZA-ziekenhuizen ook mee aan een oncogeriatrisch project. Dit houdt in dat elke patiënt vanaf 70 jaar oncogeriatrisch gescreend wordt vóór het eerste MOC (medisch oncologisch consult). Er wordt nagegaan of de patiënt mogelijk te maken heeft met problemen i.v.m. cognitie, depressie, vallen, voeding enz. De bevindingen kunnen dan meegenomen worden tijdens de beslissingen omtrent de behandeling.

1.3. Praktische ondersteuning consultatie

Naast enkele administratieve taken voor de raadplegingen oncologie, hematologie en radiotherapie, zorgt de trajectbegeleider soms ook voor de communicatie met het oncologisch centrum in de andere campus. Het kan dan gaan om afspraken rond een overname van een patiënt of radiotherapie.

2. Uurrooster

Het uurrooster van de trajectbegeleider oncologie in de campus is voornamelijk aangepast aan de vergaderingen en consultaties die bijgewoond moeten worden. Deze kunnen soms ’s avonds plaatsvinden. Voormiddagen zijn het beste voor patiëntenbezoeken indien een gesprek zonder familie wenselijk is. Soms kan het echter aangewezen zijn om de patiënt samen met zijn familie te spreken en dan vindt dit plaats in de namiddag. Naar schatting gaat ongeveer 25% van de tijd van de functie trajectbegeleiding in deze campus naar vergaderingen, 35% naar patiëntenbezoeken en 40% naar het identificeren van patiënten, opzoeken van medische en sociale informatie en kleine administratieve taken. Flexibiliteit is hierbij het sleutelwoord.

10

De COZ en de oncoloog: altijd kanker bestrijden in duo? pr. Alex Kartheuser UCL St-Luc, Brussel (tekst niet ontvangen)

Persoonlijke notities

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12

Oncocoach “De brug tussen de zieke en de arts-oncoloog”

dr. Donald Claeys Maria Middelares, Gent

WAAROM DE ONCOCOACH? Tijdens de vorige eeuw evolueerden onze ziekenhuizen van eenvoudige verzorgingsinstellingen tot moderne goed uitgeruste centra waar topzorg kan verleend worden, o.a. in de behandeling van kanker. De “patiëntenronde” in een ziekenhuis midden vorige eeuw is in niets te vergelijken met het persoonlijk contact dat de geneesheer-oncoloog en alle zorgverstrekkers vandaag met de patiënt proberen te onderhouden. Toch zijn er nog hier en daar hiaten: technisch wordt de patiënt perfect ondervangen, maar stemt de zorg zich evenzeer af op het levenscomfort van de patiënt tijdens zijn behandeling?

Wanneer men met de diagnose van kanker geconfronteerd wordt is angst een alles overheersend gegeven. Maar angst voor wat? Angst voor gezondheid, zeker. Maar de angst gaat dieper. Het is alom bekend dat de angst van de patiënt met een dergelijke aandoening eigenlijk eerder draait rondom de schrik voor het onbekende, de schrik voor eventuele verandering van zijn sociale omgeving, de zorg voor zijn familie, de zorg over zijn werk, zijn inkomen, zijn toekomst. Hoe zal dat gesynchroniseerd blijven met de evolutie van zijn ziekte?

Reeds vroeg na de eeuwwisseling zijn wij in ons ziekenhuis actief betrokken in doorgedreven patiëntenbegeleiding. Een moeilijk onderwerp daar het steeds een opgave is zich te begeven in het eigen domein van de patiënt. Medio 2006 vertelde een Engelse verpleegkundige tijdens het Europese Congres voor Borstchirurgie (2006, Nice) hoe zij zich organiseerde met een relatief tekort aan artsen om een verpleegster zo goed op te leiden dat zij zelfs ten huize van de patiënt de herhaalboodschap “repeat message” perfect kon brengen. Dit laat de patiënt toe de boodschap van de arts, desnoods 2 tot 3 maal, te herbeluisteren: efficiënter en minder kostelijk en een antwoord te krijgen op bijkomende vragen!

13

Anderzijds organiseerden wij als primeur voor het land, in samenwerking met de universiteit van Leuven, een communicatiecursus arts/patiënt, ditmaal speciaal opgezet voor specialisten. De rolmodellen werden gespeeld zoals het gebeurt in een studenten geneeskundeopleiding maar met andere themata en vooral een andere diepgang. Dit was een groot succes, zij het dat het opviel dat gekende minder goede communicatoren onder de artsen het minst aanwezig waren op de training.

Hiaten bestaan in de organisatie van de zorg en zij bestaan zeker in de begeleiding van de onfortuinlijke patiënten met de diagnose van kanker. Daarom hebben wij op vrijwillige basis en met prefinanciering door het ziekenhuis reeds begin 2006 de idee van een speciaal aan de patiënt toegewijde persoon of verpleegkundige, ingevoerd. Destijds bestond er geen financiering van de overheid zodat wij vrij konden nadenken over het invullen van de job. Er werd al snel besloten dat het een professionele en niet vrijwillige job behoorde te zijn, en dat de bekwaming van de kandidaten best verpleegkundige zorgverstrekker als basis zou hebben.

NAAM EN TAAKINVULLING De

profielen

werden

uitgelijnd,

maar

wat

nu

met

de

naam?

Wij dachten eerst aan “buddy” maar door de ongelukkige associatie met de HIV-patiënten leek ons dit zeker niet de opportune naam. De inhoud die wij aan deze begeleidende functie wilden geven klopt perfect met de beschrijving “coach” (het werd de personal coach van de patiënt, later “oncocoach”).

Wat later volgde dan een adequate financiering door de overheid wat ons toeliet van 3 voltijdse equivalenten langzaam te evolueren naar 4 voltijdse equivalenten. Ondertussen evolueerde ook het profiel van de oncocoach. De oncocoach dient enerzijds een buddy, anderzijds een expert te zijn. Deze expertise bestaat dus uit een dubbel profiel: een empathische zorgverstrekker met een adequate eigen persoonlijkheid enerzijds en een aanleg tot organisatie of management anderzijds. Het eerste is moeilijk te teachen, het laatste kan worden bijgeschoold. Vandaar onze ogenschijnlijke controverse tussen oncocoach en coördinerende verpleegkundige. Van bij het begin zijn we ervan uitgegaan dat de oncocoach geen taken kon of diende over te nemen van de bestaande structuren. Ook het daghospitaal oncologie dient immers bestaft te zijn door adequate oncologisch geschoolde verpleegkundigen die

geen hulp nodig hebben bij het

begeleiden van de

patiënt.

14

De palliatieve functie dient adequaat te functioneren en de patiënt op correcte wijze in zijn laatste fase te sturen. Zo ook met de andere functies binnen het ziekenhuis. Enkel de tekortkomingen in de overschakeling naar de beschikbare structuren dienen organisatorisch te worden overbrugd. Toch dient de patiënt een personal coach te hebben: zijn vertrouwenspersoon, zijn toeverlaat, zijn uniek telefoonnummer waarbij hij steeds terecht kan bij twijfel.

De invulling van de taak van de oncocoachen volgt hieruit. De oncocoach wordt ingeschakeld, liefst zelfs van bij het vermoeden van de diagnose (bijv. borstnodule). Later bij het oppuntstellen van de diagnose of aansluitend aan het slechte-nieuws-gesprek. Bij de eerste behandelingen, bij de nabehandelingen en bij de opvolgingen, en last but not least, als alle therapie beëindigd is en de patiënt terug definitief thuis belandt zonder verdere behandeling, ook dan kan hij nog nood hebben aan hulp. Uiteraard zal zijn huisarts de strikte medische zorg overnemen, doch de begeleiding blijft op afstand door de hem toegekende coach.

ENKELE CIJFERS DIE VOOR ZICHZELF SPREKEN Analyse van de activiteit van de oncocoachen 2009 tot 2012 toont de verdere gestage groei van de activiteit. In 2012 werden op die manier ongeveer 164 digestieve, 169 borstkankers, 53 longletsels, 24 hematologische aandoeningen, 22 gynaecologische, 17 NKO, 6 neurologische, 7 urologische en 9 diverse tumoren, persoonlijk opgenomen in begeleiding door de oncocoaches. Wanneer men weet dat er meer dan 1 200 nieuwe tumoren per jaar in het ziekenhuis worden gediagnosticeerd en behandeld, betekent dit dat goed de helft van de nieuwe digestieve tumoren en bijna alle nieuwe borsttumoren in begeleiding worden opgenomen door de oncocoaches. De urologen doen minder een beroep op oncocoaches. Dit vindt voor een groot deel zijn verklaring in het bestaan van een urologische verpleegkundige die is vrijgesteld voor de opvolging van de prostaatpathologie. De pneumologie verwijst gelet op de aard van de diagnose en de veelal laattijdige detectie sommige patiënten meteen naar de palliatieve functie. Tot slot zijn er enkele specialiteiten die weinig een beroep doen op oncocoaches. Niet toevallig zijn dit specialiteiten die we zouden kunnen benoemen als mono-specialitair: zij sturen immers zelf diagnose en behandeling in een minder multidisciplinaire setting. Hier is zeker verbetering mogelijk.

6 JAAR ERVARING IN PATIËNTBEGELEIDING DOOR DE COACH Een analyse van het tijdsbestek van de oncocoach toont dat zij 60% van hun dagtaak doorbrengen met patiëntgebonden activiteit. Hiervan gaat ¾ naar de directe begeleiding van de patiënt, ¼ in de indirecte begeleiding, zoals het bijwonen van het multidisciplinair oncologisch overleg of de

15

multidisciplinaire stafvergaderingen. De directe patiënten-begeleiding bestaat daarbij in hoofdzaak in de begeleiding van de patiënt; slechts 5% van deze tijd gaat naar de begeleiding van familieleden. Dit is zeker een aandachtspunt voor de toekomst. Ook groepswerking is nog beperkt.

De analyse van het werk in rechtstreekse patiëntenbegeleiding toont dat de tijd verdeeld wordt tussen opgenomen patiënten, aanwezigheid bij de operatie, aanwezigheid bij de onderzoeken en aanwezigheid in het daghospitaal. Telefonisch overleg en contact gebeurt slechts in 5% aanwezig. In het daghospitaal is hun aanwezigheid minder noodzakelijk op de hoofdsite waar een volledig zelfstandig oncologisch daghospitaal functioneert. Op de 2de site is hun aanwezigheid meer gewenst daar dit daghospitaal ook deels andere dagactiviteiten combineert en minder specifieke expertise aanwezig is.

Eén van de door de patiënt meest gewaardeerde activiteit is de begeleiding naar de operatiezaal. De oncocoach begeleidt de patiënt tot aan de inductie en vangt hem eventueel terug op in de Recovery. De aanwezigheid bij consultaties is slechts bij 1 arts het geval en steeds een moeilijke combinatie. Wat betreft het familiecontact kan men stellen dat de helft onder de vorm van telefonisch contact, raadpleging of toelichtingen, en de andere helft op basis van een ambulant bezoekje berust. Een belangrijk deel van de indirecte patiëntbegeleiding gaat inderdaad naar het bijwonen van de stafvergaderingen waar de patiënten worden besproken, d.w.z.. het multidisciplinair overleg waar zij permanent aanwezig zijn, zoals bijvoorbeeld de medisch digestieve staf, de pneumologen-staf waar de oncocoach ook elke week de patiëntbespreking volgen.

CONCLUSIES In feite is de oncocoach de facilitator van het oncologisch gebeuren: ziekenhuis, oncologisch verpleegkundige, palliatieve functie verpleegkundige, leden van de sociale dienst, pastorale zorg of oncologisch psychologen, werken in multidisciplinariteit samen rondom de oncocoach. De oncocoach is hierbij de facilitator die de noden identificeert, voor een groot deel zelf opvult en anderzijds de stap naar de andere begeleiders vereenvoudigt.

Wezenlijk is er geen verschil tussen de taken van de coördinerende verpleegkundige en de oncocoach. Evenwel houden wij aan de initiële functie van “buddy” als coach als eerste invalshoek voor de oncocoach. Dit dient evenwel te worden aangevuld met een hogere graad van professionalisme, en bekwaamheid tot de organisatie en sturen, en een grote graad van empathie.

16

Last but not least is de oncocoach de verlengarm van de behandelende oncoloog of de behandelende oncologen. De actieve steun van de artsen voor dit project is dan ook de sleutel van het succes met de uiteindelijke bedoeling dat de patiënt een nieuwe vorm van levenscomfort ontdekt, gesteund door alle zorgverstrekkers die op dezelfde golflengte zitten met als hoofdaandacht “Wat denkt en wil de patiënt?”

17

De specifieke rol van de COZ-verpleegkundige bij het vernemen van de diagnose Eerste evaluatie Dhr. Frédéric Maddalena Verantwoordelijke voor de coördinatie van oncologische zorgen Centre du Cancer des Cliniques Universitaires Saint-Luc Context

De huidige oncologische context is de laatste dertig jaar sterk geëvolueerd en blijft nog altijd veranderen. Meer en meer patiënten met specifieke verwachtingen doorlopen langere en complexere behandelingen die worden uitgevoerd door verschillende professionele teams en die diverse, min of meer zware gevolgen kunnen hebben. Vanuit de bezorgdheid om deze evoluties heilzaam te houden voor de patiënt, hebben de ziekenhuizen recentelijk de kwesties van coördinatie en begeleiding van kankerpatiënten en hun omgeving vooraan op hun agenda gezet.

De coördinerende verpleegkundigen voor oncologische zorgen (COZ) van het ‘Centre du Cancer des Cliniques Universitaires Saint-Luc’ hebben verschillende tools ingevoerd om zich aan te passen aan deze evoluties en de kwaliteit en vlotheid van de behandelingen te verbeteren. De belangrijkste tool is het “mededelingsmechanisme”, bedoeld om de patiënt en zijn omgeving te helpen op dat moeilijke en cruciale moment in het therapeutische traject waarop ze de diagnose te horen krijgen. We wensten een evenwicht tussen het technische en menselijke aspect van de begeleiding.

Voor de lancering van ons project hebben we lang overlegd met de patiënten (rechtstreeks of via kwaliteitsenquêtes) alsook met de verschillende departementen binnen het multidisciplinaire team (artsen, diensten, paramedici …) om de behoeften, de beschikbare hulpmiddelen en de organisatiemogelijkheden te omschrijven. We hebben rekening gehouden met de psychooncologische studies over de impact van het vernemen van de diagnose bij patiënten.

18

We hebben ook het INCA (Institut National de Cancérologie français) en bepaalde Franse ziekenhuizen geconsulteerd om nuttige informatie te halen uit hun ervaringen, zonder onze eigen originaliteit uit het oog te verliezen, die zich voornamelijk situeert in de rol van de coördinerende verpleegkundige voor oncologische zorgen. Vervolgens hebben we samen met het ‘Centre du Cancer des Cliniques Universitaires St-Luc’ gewerkt aan de validering en lancering van het project.

Doel van het onderzoek

Evaluatie van het interdisciplinaire mechanisme bij het vernemen van de kankerdiagnose

Het “mededelingsmechanisme”, in werking sinds 2009, breekt de schok bij het horen van een kankerdiagnose voor de patiënt en zijn omgeving op in 4 stadia: 1. Medische consultatie 2. Verpleegkundige consultatie met de coördinator voor oncologische zorgen 3. Tussenkomst van de paramedici (4. Doorgeven aan en informeren van de huisarts)

Er werden communicatietools gecreëerd voor elk stadium om de algemene en specifieke behoeften van de patiënten te identificeren, maar ook om de interdisciplinaire communicatie te verbeteren.

De bedoeling was om de begeleiding van de patiënt bij zijn aanpassingsproces te optimaliseren door een algemene procedure toe te passen, die dan kan worden gepersonaliseerd in functie van de situatie van elke patiënt. De patiënt heeft meer tijd om de gekregen informatie te verwerken en hij wordt persoonlijk begeleid in het omgaan met de gevolgen van de diagnose. Het mechanisme streeft ernaar om van bij het begin een vertrouwensrelatie op te bouwen met de patiënt.

Na 3 jaar wensten wij de tevredenheid van de patiënten over dit mechanisme en zijn communicatietools te evalueren. Er werd ook onderzoek gedaan naar de specifieke rol van elke professional in het begeleidingsproces.

 De kwalitatieve evaluatie betrof de drie ziekenhuisstadia van het mechanisme alsook de gebruikte communicatietools.

19

 Evaluatie van de belangrijkste behoeften van elke patiënt, alsook van de hulp verstrekt door de verschillende hulpverleners.  De patiënten kregen vragenlijsten na het vernemen van de diagnose, voor het begin van de behandelingen.  Het onderzoek betrof de patiënten van 5 multidisciplinaire groepen.  De geëvalueerde periode strekte zich uit over 8 maanden (maart 2012 tot oktober 2012).  Het onderzoek bevroeg een populatie van 105 patiënten.  De vragenlijsten werden anoniem verwerkt door de kwaliteitscel van het ziekenhuis.

Resultaten en impact

Door de mededeling in 4 stadia op te breken, kunnen de patiënt en het interdisciplinaire team de gevolgen van de mededeling beter spreiden en de impact ervan verzachten. De patiënten en hun familie kunnen de informatie beter verwerken, de nodige vragen stellen en beslissingen nemen als hoofdspelers in het proces. Dit is essentieel om hun persoonlijke kracht aan te boren en het aanvaardingsproces op te starten.

Het mechanisme heeft het traject van de patiënt geoptimaliseerd en de rol van elke professional verduidelijkt. Het geeft duidelijke ankerpunten aan de patiënten, houdt rekening met de meest algemene tot de meest specifieke behoeften, wat de angst en het risico op aanpassingsproblemen vermindert.

Dit proces heeft het zorgteam dynamischer gemaakt, elk op de juiste plaats in een transversale en interdisciplinaire organisatie ten voordele van de patiënt. Het leverde een betere interne coördinatie op, tijdswinst ...

De onderzoeksresultaten objectiveren de ervaringen van de patiënt die tot hiertoe voornamelijk empirisch waren. Ze tonen ook het belang aan van een gecoördineerde interdisciplinaire inspanning om de ondersteuning van kankerpatiënten te verbeteren.

Wat betreft de verschillende geëvalueerde items, zijn dit de voornaamste vaststellingen:  De verschillende stadia van de mededeling o

De medische mededelingsconsultatie werd bevredigend bevonden


De scores voor alle items zijn vrij homogeen

20




De meeste waardering kregen de helderheid van de gegeven informatie en de gelegenheid om vragen te stellen




De minste waardering kregen de verstrekte ondersteuning en de tact waarmee de diagnose werd meegedeeld




De oudere patiënten (> 70 jaar) zijn veel tevredener dan de jongere patiënten (< 50 jaar), met name over de mogelijkheid tot het stellen van vragen, de informatie en het luisteren.

o

De verpleegkundige consultatie met de coördinator voor oncologische zorgen werd erg bevredigend bevonden


De scores voor alle items zijn hoog




De meeste waardering kregen de gegeven ondersteuning en de mogelijkheid om vragen te stellen




Hoewel de scores bevredigend zijn, krijgen de geschreven informatie en het gemak de COZ te bereiken de minst hoge scores.




De scores zijn erg hoog bij de jongste patiënten (< 50 jaar) en bij de patiënten die van verder komen (buiten Brussel), vooral voor deze items: vragen, informatie, ondersteuning, beschikbaarheid. Dit illustreert de complementariteit van de COZ met de arts.

o

Tussenkomst van paramedici


Weinig mensen zijn betrokken in dit stadium van de behandeling




Gemiddelde scores

 De gebruikte informatietools o

Deze zijn ook bevredigend, voornamelijk de gepersonaliseerde zorgplanning.

 De behoeften bij het vernemen van de diagnose o

Duidelijk voorrang aan de fysieke en informatieve behoeften. De minst belangrijke behoeften zijn de sociale en spirituele behoeften. De voorkeuren zijn constant bij alle groepen, hoewel de emotionele, psychologische en sociale noden stijgen bij de jongsten (<50 jaar) en dalen met de leeftijd. De praktische behoeften daarentegen stijgen met de leeftijd.

 De specifieke rol van elke betrokkene in functie van de behoeften o

Variabiliteit van de personen tot wie de patiënt zich wendt voor de vervulling van zijn eerste noden

o

Belang van de naasten (fysieke, emotionele, psychologische, praktische, sociale en spirituele behoeften) alsook van de COZ-verpleegkundige, de enige verzorger die in alle categorieën voorkomt (eerste persoon tot wie de patiënt zich wendt voor zijn

21

behoefte aan informatie, tweede na de naasten voor alle andere behoeften, met uitzondering van de fysieke behoeften waar de COZ na de ziekenhuisarts komt). o

De

andere

betrokkenen

zijn

de

ziekenhuisartsen

(fysieke,

informatieve,

psychologische behoeften) en de huisarts (informatieve, spirituele behoeften). Conclusies en vooruitzichten

Deze resultaten maken het mogelijk de prioriteiten van de patiënt beter te begrijpen en te respecteren. Ze bevestigen de bijdrage van het mededelingsmechanisme en de ingevoerde communicatietools.

De leden van het interdisciplinaire team zullen de werkpunten beter kunnen identificeren, bepaalde communicatietools optimaliseren en een globale aanpak van de patiënt aannemen met respect voor zijn autonomie. Dit geeft ook elke professional de gelegenheid zich beter te positioneren ten opzichte van de verwachtingen die de patiënt heeft van zijn functie.

Het beroep van COZ-verpleegkundige blijkt van primordiaal belang (van bij het vernemen van de diagnose) en kan op grote waardering rekenen bij de patiënt. Hij wordt gezien als een sleutelpersoon die, dankzij zijn centrale en algemene rol, een groot actieveld bedekt binnen een gespecialiseerde aanpak en de paramedische aanpak stuurt.

Op een ander niveau zou dit onderzoek kunnen leiden tot een veralgemening van het mededelingsmechanisme, met communicatietools die worden gevalideerd op nationaal niveau, wat de kwaliteit van de zorgen zou verbeteren. Er zouden ook kwaliteitscriteria moeten worden geformuleerd, eventueel naar aanleiding van gesprekken en bedenkingen van de verschillende platformen, zoals het platform dat de Franstalige COZ-verpleegkundigen verenigt (Projet Health Cop) via het Kankerplan.

Op middellange termijn zouden we ook de evolutie van deze behoeften tijdens de verschillende stadia van de ziekte bestuderen en de relatie met de huisarts evalueren.

22

Testfase van het gepersonaliseerde kankertraject en evaluatie van de inbreng van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundigen

dr. Graziella Pourcel Departement ‘Parcours de soins et relations avec les professionnels’ Institut National du Cancer, Frankrijk

Een nieuw instrument voor een gecoördineerde en geïntegreerde aanpak

In het kader van het Kankerplan 2009-2013 (maatregelen 18 en 25) hebben het ‘Institut National du Cancer (INCa)’ en de ‘Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS)’ van het Ministerie van Sociale Zaken en Gezondheid in 2010 en 2011 een nieuw instrument uitgetest voor een globale en geïntegreerde begeleiding van kankerpatiënten, genaamd ‘Gepersonaliseerd patiënttraject tijdens en na kanker’. Vijfendertig pilootsites, openbare of privéziekenhuizen, werden geselecteerd na een projectoproep en gefinancierd door het INCa voor een totaalbedrag van 3,2 M€. De testfase heeft een jaar geduurd en vond plaats in samenwerking met andere betrokken medische en sociale instellingen en personen.

In totaal konden 9 200 patiënten genieten van deze gepersonaliseerde begeleiding met: - Een gepersonaliseerd zorgprogramma (PPS, programme personnalisé de soins) na de kankerdiagnose en de bijstand van coördinerende ziekenhuisverpleegkundigen (IDEC, infirmiers coordonnateurs hospitaliers) die de bevoorrechte contactpersonen waren van de patiënt, hun traject stroomlijnden en de coördinatie verbeterden tussen ziekenhuis en de stad, meer bepaald met de behandelende arts; - De opsporing van sociale kwetsbaarheden van een derde van hen en het opzetten van een gepersonaliseerde sociale begeleiding, - En voor de patiënten die hun behandeling beëindigden, een gepersonaliseerd programma na kanker (PPAC, programme personnalisé d’après-cancer).

23

Een kwalitatieve evaluatie van het instrument en van de inbreng van de coördinerende verpleegkundigen

Op het einde van de testfase werd de impact van het instrument kwalitatief geëvalueerd. De evaluatie had de volgende doelstellingen: -

Evalueren van de intrinsieke impact van het gepersonaliseerde traject voor de pilootsites, binnen de verschillende onderdelen;

-

Zicht krijgen op de impact van het instrument voor de verschillende doelgroepen;

-

De hypotheses testen wat betreft de voorrangsdoelstellingen van de coördinerende verpleegkundigen;

-

Voorstellen van pistes om een algemeen kader op nationaal niveau vast te leggen.

De telefonische enquête betrof de volgende respondenten:


1 748 patiënten van de 9 200 die deel uitmaakten van de testfase;




105 behandelende artsen;




83 ziekenhuisartsen (oncologen, orgaanspecialisten);




35 coördinerende verpleegkundigen en 30 sociale assistenten;




34 directieleden betrokken bij het project op hun site.

De analyse van de resultaten toont aan dat het gepersonaliseerde traject algemeen wordt gezien als een relevant instrument, positief werd bevonden door alle professionals en op grote waardering bij de patiënten mocht rekenen.

 Het traject wordt positief onthaald bij de patiënten De enquête bij de patiënten levert erg hoge waarderingscijfers op wat betreft de begeleiding die ze kregen (luisteren en informatie) en wat betreft de kwaliteit van alle aspecten van hun behandeling, en meer specifiek de sociale begeleiding. De tools (PPS en PPAC) alsook het contact met de coördinerende ziekenhuisverpleegkundige kunnen duidelijk op veel waardering rekenen bij de patiënten, vooral wat betreft de gegeven informatie en uitleg.

24

 De impact van het traject op de professionele praktijk Het traject liet de ziekenhuisprofessionals toe hun patiënten vanuit een globaler oogpunt te benaderen, rekening houdend met een eventuele sociale problematiek, en heeft ook voor een grotere dynamiek binnen het team en betere interdisciplinaire relaties gezorgd, meer bepaald tussen de coördinerende ziekenhuisverpleegkundige en de sociaal-assistent. De voornaamste impact van het project op de praktijk van de behandelende artsen ligt in een betere kennis van de begeleiding van hun patiënten dankzij de tussenkomst van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundige.

Verbeteringen die de oorspronkelijke streefdoelen hebben ingelost: rol van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundige en sociale begeleiding De inbreng van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundige werd door alle betrokken partijen gewaardeerd, en in eerste instantie door de patiënten die beter werden geïnformeerd over het traject, op een persoonlijke manier werden begeleid en de manier waarop ze werden opgevolgd tijdens de behandeling hebben gewaardeerd. De tussenkomst van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundige heeft bij de ziekenhuisprofessionals geleid tot een betere dynamiek binnen het team en een beter geïnformeerde behandelende arts, waardoor de coördinatie en de stroomlijning van de aanpak konden worden verbeterd.

De rol van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundige in de sociale begeleiding, in samenwerking met de sociale dienst (vroegtijdige opsporing van sociale kwetsbaarheden en problemen, gecoördineerde actie coördinerende ziekenhuisverpleegkundige/sociaal-assistent), betekent een echte meerwaarde. Deze rol blijkt bijzonder nuttig voor de patiënten die zich bevinden in een complexe sociale situatie (sociale kwetsbaarheid, isolement, …).

Verbeteringen die nog niet voldoende beantwoorden aan de oorspronkelijke streefdoelen: coördinatie ziekenhuis-stad en voorbereiding fase na kanker Het implementeren van het traject was in eerste instantie toegespitst op begeleiding in de beginfase en in het ziekenhuis en heeft minder gespeeld op de contacten met de andere betrokken partijen, in het bijzonder met de behandelende arts. De relevantie van de coördinatierol van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundige werd bevestigd door enkele voorbeelden, maar de testfase liet niet toe om deze rol systematisch te implementeren binnen de coördinatie ziekenhuis-stad.

25

De voorbereiding van de fase na kanker bleek onvoldoende om de impact ervan correct in te schatten, noch voor de patiënten, noch voor de professionals. Het is dus moeilijk de inbreng van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundige in de voorbereiding van de fase na de kankerbehandeling in te schatten (organisatie van terugkeer naar huis, opsporen van de plaatselijke hulpverleners en overdracht naar deze personen).

Conclusies en perspectieven De testfase heeft het belang van het gepersonaliseerde traject en de tussenkomst van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundige bevestigd. Toch roepen de duurtijd van de testfase, de omstandigheden waarin het instrument werd gebruikt en de evaluatiemethode nog meerdere vragen op:


Wat

is

de

effectieve

impact

van

de

tussenkomst

van

de

coördinerende

ziekenhuisverpleegkundigen op de verbetering van de coördinatie ziekenhuis-stad?


Bij welke stappen van het traject dient hun prioriteit te liggen?




Moeten de coördinerende ziekenhuisverpleegkundigen vooral ingeschakeld worden bij complexe sociale en/of medische situaties en in dat geval, hoe gepast ingaan op de noden van alle patiënten?

Het blijkt dus noodzakelijk om te blijven nadenken over de rol van de coördinerende ziekenhuisverpleegkundigen en meer algemeen over de organisatie van de begeleidingsfaciliteiten voor kankerpatiënten en de relaties tussen de verschillende partijen die zich over hen ontfermen.

26

De COZ en de zorgtrajecten: organisatie en IT-tools

dr. François Roucoux UCL, Louvain-la-Neuve

De missie van de COZ Het beroep van coördinator voor oncologische zorgen (COZ) heeft minstens twee facetten. Enerzijds biedt de COZ zijn patiënten een kwaliteitsvolle psychosociale begeleiding. Anderzijds coördineert en optimaliseert hij de therapeutische behandeling van diezelfde patiënten.

De coördinatie van de behandeling bestaat erin na te gaan of de diagnose, behandeling en opvolging op het juiste moment en door de juiste personen worden uitgevoerd. Vertragingen moeten worden vermeden. Bepaalde onontbeerlijke handelingen mogen niet worden vergeten en andere onnodige handelingen mogen niet plaatsvinden. Deze opvolging vereist efficiëntie en striktheid en de regelmatige consultatie van de dossiers veroorzaakt een onmiskenbare administratieve belasting.

Aan deze twee voornaamste facetten hechten zich verwante activiteiten, zoals het deelnemen aan onderzoeksactiviteiten, het creëren van procedures en protocollen of de verbetering van de organisatie. Deze activiteiten vragen om de evaluatie van indicatoren, het opsporen van afwijkingen en de opheldering van hun oorzaken. Ze vereisen een strenge retrospectieve analyse van de dossiers. De gegevens worden vaak pas na een zekere tijd verstrekt, wat in de optiek van constante verbetering, hun impact op de praktijk vermindert.

De zorgtrajecten zijn onmisbare tools die de COZ helpen de opvolging van de patiënten voor wie hij verantwoordelijk is, te structureren. Deze papieren trajecten moeten desalniettemin voor elke patiënt worden aangepast et de opvolging van het goede verloop van de activiteiten blijft arbeidsintensief.

Gezien de werklast die gepaard gaat met het coördinatiewerk, bestaat het risico dat die de begeleidingsactiviteit overschaduwt, terwijl deze nochtans even belangrijk is. In het volgende deel beschrijven we een IT-tool bedoeld om de zorgtrajecten te plannen en de COZ te helpen bij zijn verschillende activiteiten.

27

Een tool om de zorgtrajecten te plannen De volgende figuur verduidelijkt het werkingsprincipe van de tool. Het bovenste deel geeft de stadia van een reëel zorgtraject weer vanaf de diagnose tot de post-therapeutische post therapeutische opvolging. Tijdens deze stadia zijn err verschillende leden van het multidisciplinaire team die zich ontfermen over de patiënt. Ze consulteren en leveren informatie aan de verschillende computersystemen van het ziekenhuis (middelste lijn): de medische en verpleegkundige dossiers, de agenda, … De planningstool (onderste lijn) onderhoudt de links met deze verschillende systemen. Het bevat ook referentiemodellen van zorgtrajecten voor verschillende pathologieën. Zodra er zich wijzigingen voordoen in de ziekenhuissystemen, past de tool het zorgtraject zorgtraject aan in functie van de specifieke situatie van de patiënt, berekent in reële tijd de vooruitgang en detecteert afwijkingen ten opzichte van het referentiemodel.

28

De tool beschikt over een gebruikersinterface voor de COZ die de volgende functies heeft:

●

Visualisering van het zorgtraject van de patiënten in de vorm van tijdslijn of logigram, die wordt aangepast in functie van de vooruitgang van de patiënt en de genomen beslissingen.

●

Verzending van waarschuwingen en alarmen bij detectie van afwijkingen en de automatische activering van handelingen (voorschrijvingen, afspraken, …).

●

Beheer van uit te voeren taken, alarmlijsten en checklists.

●

Constante meting van indicatoren en aanmaak van dashboard.

Visualisering van zorgtraject van een patiënt in de vorm van tijdlijn of logigram

Beheer van uit te voeren taken en checklists.

29

Aanmaak van dashboard

Verschillende gebruiksmethodes Afhankelijk van het computersysteem van het ziekenhuis, de beschikbare verbindingen met andere softwaresystemen en de hoeveelheid informatie die manueel wordt ingegeven in het systeem, zijn er verschillende manieren om de tool te gebruiken. De documentatiemethode Binnen deze gebruiksmethode bouwt en updatet de COZ referentiemodellen van zorgtrajecten. Deze modellen beschrijven de gecoördineerde opeenvolging van fasen, activiteiten en beslissingen tijdens het traject. Er kan heel wat informatie worden toegevoegd: verantwoordelijken, doelstellingen, documentatie, links naar referentiedocumenten, beperkingen (deadlines, verplichte activiteiten).

Opbouw van referentiemodellen en informatie in verband met de activiteiten

Deze modellen zijn toegankelijk voor alle leden van het multidisciplinaire team als referentiedocumentatie van de zorgtrajecten.

30

De “logboek” methode Binnen de “logboek”-methode codeert de COZ de uitvoeringsdata van de verschillende activiteiten en de genomen beslissingen in de tool. Op basis van deze informatie detecteert de tool de afwijkingen ten opzichte van de referentiemodellen en signaleert het preventief welke afwijkingen zich zouden kunnen voordoen in de nabije toekomst (bijv. een deadline die bijna is bereikt). De tool stuurt waarschuwingen (bijv. een mail) naar de verantwoordelijken van de activiteiten in kwestie. Naargelang de genomen beslissingen, past de tool het traject van de patiënt aan (bijv. inkrimping van de neo-adjuvante chemotherapie wanneer de patiënt dit niet nodig heeft). Hij berekent ook onmiddellijk de indicatoren die werden vastgelegd in de referentiemodellen. Het traject van elke patiënt en het dashboard met de indicatoren kunnen op elk moment worden geconsulteerd door de leden van het multidisciplinaire team. De “Monitor” methode De “Monitor” methode is een geautomatiseerde versie van de “logboek” methode. De informatie die nodig is om de zorgtrajecten up te daten worden automatisch opgehaald via de links met de andere computersystemen. De volledige automatisering van de trajectopvolging kan progressief gebeuren. Eerst zal de automatische monitoring beperkt worden tot bepaalde kritische fasen van het zorgtraject, waarvan een update in reële tijd een onmiskenbaar voordeel oplevert.

De “Orchestrator” methode De “Orchestrator”-methode maakt gebruik van tweerichtingsverbindingen en levert dus ook gegevens aan de andere ziekenhuissystemen of activeert er bepaalde behandelingen. Bijvoorbeeld: in een geval van borstkanker, detecteert de tool dat een patiënt werd geopereerd en dat een verwijdering van de lymfeklieren werd uitgevoerd. Naar aanleiding van deze vaststelling, zal de tool automatisch een postoperatieve kinesitherapiesessie voorschrijven in het dossier van de patiënt om oedemen te voorkomen. Het systeem zal ook nagaan of deze sessie plaats heeft gevonden. Indien dit niet het geval is binnen een bepaalde tijd, zullen de COZ en de kinesitherapeut een waarschuwing krijgen. Deze Orchestrator-methode kan ook worden beperkt tot bepaalde kritische activiteiten die niet mogen worden vergeten.

31

Conclusie Wij hebben een IT-tool voorgesteld die de COZ bijstaat in zijn dagelijkse coördinatiewerk en in verwante activiteiten van onderzoek en verbetering van de organisatie. Deze tool ontslaat hem van het repetitieve en arbeidsintensieve deel van deze activiteiten en geeft hem meer tijd voor de begeleiding van zijn patiënten. Deze applicatie bevat trouwens een mobiele interface (op tablet) waardoor die kan geconsulteerd worden tijdens een onderhoud met een patiënt. Deze tool werd ontwikkeld in samenwerking met de ‘Clinique et Maternité Sainte Elisabeth’ in Namen waar hij in productiefase wordt gebruikt voor de opvolging van de kankerpatiënten.

32

Hoe COZ worden? Opleidingen, competenties, toekomstig diploma…

pr. Anne Grzyb Ecole de Santé Publique, UCL

De Université catholique de Louvain, in samenwerking met het Institut supérieur d’enseignement infirmier (ISEI), werden in de context van algemene vorming gevraagd om een programma te ontwikkelen voor een (universitair) getuigschrift van coördinatie voor oncologische zorgen. Verschillende coördinatoren, werkzaam in Waalse en Brusselse ziekenhuizen, zijn inderdaad vragende partij om hun kennis en competenties te ontwikkelen in hun streven naar professionele ontwikkeling. Een werkgroep van universiteitsprofessoren, hogeschoollectoren, coördinatoren voor oncologische zorgen en oncologen is belast met het opstellen van een referentiekader van competenties die de toekomstige coördinatoren zullen moeten beheersen. In dit stadium liggen enkele sleutelcompetenties voor die zullen worden voorgesteld op het symposium. We zullen deze sleutelcompetenties voorleggen aan het publiek om hun feedback te krijgen en het afstudeerprofiel van de deelnemers aan de opleiding zo goed mogelijk af te stemmen op de noden op het terrein.

33

COZ, verpleegkundigen: wie doet wat?

Mevrouw Françoise Charnay-Sonneck EFEC-FNCLL, Parijs

Historisch gezien ontstond het beroep van “patient navigator” in de jaren 80 in Noord-Amerika en was de doelstelling om voor de armsten, die leden onder de rassenscheiding, de weg te openen naar de gezondheidszorg. De ACS (American Cancer Society) had inderdaad een onderzoek uitgevoerd waaruit bleek dat de meest achtergestelden in die tijd geen toegang hadden tot de gezondheidszorg. Dr. Harold Freemann, oncologisch chirurg, voerde in 1990 de functie in van “patient navigator” in het ziekenhuis Harlem van New York, meer bepaald voor patiënten bij wie net borstkanker was vastgesteld. Hij toonde aan dat deze begeleiding de overlevingskans van 5 jaar deed stijgen van 39 tot 70%.

Kort daarna vroeg de Cancer Care Nova Scotia aan de Canadese verpleegkundige Cook om het “patient navigator” concept te introduceren in Canada. In Québec worden deze coördinerende verpleegkundigen “infirmier(e) pivot”23 genoemd.

De rol van “infirmière pivot” of “coördinerend verpleegkundige” bestaat al enkele jaren in België en vindt nu ingang in Frankrijk, maar is niet of nauwelijks ontwikkeld in de andere Europese landen, toch niet onder die vorm.

Universitaire verpleegkundigen In de landen waar de verpleegkundige opleiding zich op universitair niveau situeert, zijn het de verpleegkundigen in gespecialiseerde en gevorderde praktijk die de coördinatie van het patiënttraject op zich nemen.

2http://www.vancouversun.com/health/father+patient+navigation/4305453/story.html#ixzz2LoEuZyG9 3

Freeman HP, Muth BJ, Kerner JF. Expanding access to cancer screening and clinical follow-up among the medically underserved. Cancer Pract. 1995;3:19-30.

34

In Groot-Brittannië bijvoorbeeld zijn het de 3 000 “MacMillan nurses” die de patiënten ondersteunen en begeleiden wat betreft de praktische, emotionele en informatieve aspecten van de behandeling. Ze adviseren de patiënt wat betreft pijn, behandelingen en bijwerkingen. Deze gespecialiseerde verpleegkundigen hebben 5 jaar professionele ervaring waarvan 2 jaar in oncologie. Ze zijn opgeleid als patiëntraadgever. Ze werken in ziekenhuizen maar ook in de thuiszorg. Hun rol omvat ook de ondersteuning van de families, de coördinatie van alle diensten die de patiënt verzorgen en de contacten met de andere zorginstellingen4.

We vinden hetzelfde concept terug in Ierland, Portugal, Zweden. In Spanje daarentegen is er niet echt sprake van structurele coördinatie, hoewel in het ziekenhuiscentrum van Madrid een verpleegkundige werkt met een doctoraat in verpleegkundige zorgen en oncologie die het zorgtraject op zich neemt en lieert tussen het ziekenhuis en de stad, en er is ook een verpleegkundige in Barcelona. In Spanje bestaat er trouwens een universitaire opleiding in verpleegkundige zorgen5 .

We kunnen dus vaststellen dat in sommige Europese landen met een universitaire opleiding in verpleegkundige zorgen, het de verpleegkundigen gespecialiseerd in oncologie zijn met een hogere opleidingsgraad die deze coördinatie op zich nemen.

Volgens een studie uitgevoerd in 2009 via de EONS, European Oncology Nursing Society, hebben 12 Europese landen een specialisatie in oncologie, waarvan 8 met een universitair masterniveau in oncologie. Deze specialisatie varieert echter erg in duur van het ene land tot het andere, gaande van 250 uren theorie en praktijk tot 900 uren als langste opleiding. Bovendien wordt dit niet beloond met een hoger salaris, met uitzondering van twee landen. 51% van de Europese landen geven een certificaat, 50% een programma van licentieniveau, 57% een masterprogramma en 50% een doctoraat6.

4 Guide to implementing nevigation Canadian partnership against cancer 2010 5 Rev Enferm. 2012 Dec;35(12):46-52.Experience on the implementation of the advanced clinical nursing practice in an oncology unit.Beortegui Urdánoz E, Vivar CG, Canga Armayor N, Oroviogoicechea Ortega C, Canga Armayor A, Ibarrola Izura S. Source Clínica Universidad de Navarra. [email protected] 6 Policy Analysis and Survey of European Specialist Cancer Nursing Franziska Schneider: Erasmus Apprentice, Student in Health Care Management and Expertise Saarbrü cken (Germany) Petra Riemer-Hommel: Professor of Health Care Management, Saarbrü cken (Germany) Sara Faithfull: President European Oncology Nursing Society, Professor of Cancer Nursing Practice (UK) Funded by the European Oncology Nursing Society and supported by Erasmus 2008/9

35

In de Verenigde Staten wordt een onderscheid gemaakt tussen “nurse practioners” en “oncology clinical nurse specialist”. De competenties van de gespecialiseerde klinische verpleegkundige zijn inderdaad veel verder gevorderd7. Dit aspect is belangrijk aangezien de Europese verpleegkundige opleidingen de evolutie van de Noord-Amerikaanse opleidingen volgt.

In de Verenigde Staten en Canada hebben onderzoeken aangetoond dat de coördinatie van het zorgtraject een positieve impact kan hebben op de toegankelijkheid van de zorgen, de billijkheid van de toegang tot de gezondheidszorg, de reductie van angst en onmacht, de vlotte opeenvolging van onderzoeken, behandelingen, consultaties891011.

Virtuele zorgcoördinatie Er is een ander concept van zorgcoördinatie in opmars dat gebruik maakt van IT-tools: virtuele zorgcoördinatie. Er werd een pilootstudie uitgevoerd in Canada en Groot-Brittannië in kankerbehandelingscentra. Dit virtuele begeleidingsconcept richt zich rechtstreeks tot de patiënten, de families en hun naasten en begeleidt hen het hele traject lang. Dit principe wordt, samen met de begeleiding door gezondheidsprofessionals en hun gelijken, erkend als een onderdeel dat even belangrijk is als de coördinatie zelf, vooral aangezien meer en meer patiënten de computer gebruiken.

In het totaal waren 150 patiënten met darmkanker en een melanoom op 7 pilootsites betrokken bij deze studie, van mei 2009 tot februari 2010.

De OIN (Oncology Interactive Navigator) omvat de volgende aspecten: Informatie en ondersteuning wat betreft gezondheid in het algemeen en kanker Gids van klinische praktijk (gebaseerd op de beste praktijk) Preventie en gedragsverandering (stoppen met roken, fysieke activiteit, dieet …) 7 ONS oncology nurse practitioners competencies 2007 ; ONS oncology clinical nurse specialist competencies 2008 8 Can Oncol Nurs J. 2011 Spring;21(2):114-21, 106-13.Gaining a better understanding of the support function of oncology nurse navigators from their own perspective and that of people living with cancer: Part 2.Hébert J, Fillion L. 9

Patient Navigation: State of the Art or Is it Science? 2008 American Cancer SocietyDOI 10.1002/cncr.23815 Published online 8 September 2008 in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com).

10

Clin J Oncol Nurs. 2012 Feb;16(1):29-36. doi: 10.1188/12.CJON.29-36.Using nurse navigation to improve timeliness of lung cancer care at a veterans hospital.Hunnibell LS, Rose MG, Connery DM, Grens CE, Hampel JM, Rosa M, Vogel DC. Source Connecticut Veterans Affairs Healthcare System, West Haven, USA. [email protected] 11

Clin J Oncol Nurs. 2013 Feb 1;17(1):43-8. doi: 10.1188/13.CJON.43-48. An oncology nurse navigator program designed to eliminate gaps in early cancer care.Horner K, Ludman EJ, McCorkle R, Canfield E, Flaherty L, Min J, Miyoshi J, Lapham B, Bowles EJ, Wagner EH. Source Group Health Cooperative-Group Health Research Institute, Seattle, WA.

36

Zelfmanagement van de gezondheid: gevalideerde tools om de patiënten te leren goede gezondheidsgewoontes aan te houden. Er zijn verzorgingsplannen voor kankeroverlevers voorhanden, aanpasbaar aan de behoeften van elke patiënt. Beslissingen nemen: informatie en tools om makkelijker beslissingen te nemen. Hulpvraag: downloadbare documenten. Management van de ziekte: tools voor begeleiding en communicatie die de patiënten en hun naasten helpen om beter om te gaan met hun ziekte. Informatiebron voor de verzorgenden (niet alleen de professionals) om hen te helpen patiëntgerichte zorgen te verstrekken.

De test bleek erg positief. Velen vonden het concept erg behulpzaam; hun angst en hun wanhoop verminderden erdoor. Het was niet enkel een erg nuttige informatiebron, maar had hen ook toegelaten contact te leggen met instellingen buiten het ziekenhuis die hen konden helpen. Deze aanpak liet de patiënten toe zelf stappen te ondernemen in alle autonomie. Interessant is dat ze op de tool veel meer communiceren met hun familie en naasten dan met hun arts.1213

De coördinatie van het patiënttraject heeft meerdere facetten en hoeft niet, zoals we zien in NoordAmerika, uitsluitend opgenomen te worden door gezondheidsprofessionals, hoewel die altijd het eerste aanspreekpunt blijven.

Erkenning De coördinatie van het patiënttraject roept in Europa de polemiek op van de erkenning van de basisopleiding van verpleegkundigen op universitair niveau volgens de akkoorden van Bologna. De zorgcoördinatie maakt impliciet deel uit van de competenties van een klinisch verpleegkundige met specialisatie in gevorderde oncologische praktijk, zoals die al bestaat in bepaalde Europese landen en al lang gangbaar is in Noord-Amerika, in Australië, enz. Het is aan ons verpleegkundigen om stelling te nemen en deze evolutie te verdedigen.

De IT-applicatie met virtuele coördinatie zal in de toekomst zeker een onontkoombare tool worden, die een grote hulp kan betekenen maar nooit de relatie verzorgenden/verzorgden zal kunnen vervangen.

12 Virtual navigation in cancer : a pilote study cancadian partnership against cancer 2010 13 Int J Med Inform. 2012 Jun;81(6):395-403. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2011.11.001. Epub 2012 Jan 13. Oncology team members' perceptions of a virtual navigation tool for cancer patients. Haase KR, Loiselle CG. Source School of Nursing, Faculty of Medicine, McGill University, Canada.

37

Persoonlijke notities -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

38

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

39

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

40

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

41

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

42