HET COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN zaak nr. 86/1665/74/093 – II PLEIDOOI VAN EEN INDIVIDUELE TANDARTS, ORGAAN VAN GEZONDHEIDSZORG, H.L. VAN NOUHUYS, verzoeker tegen HET CENTRAAL ORGAAN TARIEVEN GEZONDHEIDSZORG In het algemeen en HET UNIFORM PARTICULIER TARIEF In het bijzonder Mr. G.J.R. DE GROOT, gemachtigde Dit pleidooi wordt gehouden ter wille van de fundamentele rechten van de mens en op grond van mijn overtuiging. Namens allen die zwijgen maar in hun hart weten wat waar is en wat vals.
1
Edelgrootachtbare Heer, Voorheen was het zonder meer mogelijk om mensen tandheelkundig te helpen. Vanwege de verregaande inbreuk die de regelgeving heeft gemaakt op het zelfstandig en onafhankelijk uitoefenen van de tandheelkunde is dat niet zonder meer mogelijk. Het beste bewijs hiervoor is wel het feit dat er hier vandaag zo’n zeven partijen bezwaar maken. De motieven en bedoelingen van deze partijen zullen ongetwijfeld verschillen vertonen. Ik zou mij kunnen voorstellen dat mijn persoonlijke aanwezigheid uitgelegd zou kunnen worden als een opkomen voor strikt eigen belangen. Ik hoop echter dat Uw College straks anders zal oordelen en dat het duidelijk zal zijn dat mijn pleidooi gericht is op de bescherming van een aantal fundamentele waarden die de basis vormen van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Mijn bezwaar komt samengevat op het volgend neer: Ik maak bezwaar tegen het feit dat: 1. Het verboden is op straffe van gevangenisstraf en of geldboete een mens tandheelkundig te helpen de welke niet conform de inhoud c.q. tariefstelling is volgens het centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg. Met andere woorden, ik maak bezwaar tegen het feit dat ik als een misdadiger beschouwd wordt, als een crimineel of delinquent, of hoe dat ook heten mag, indien ik mijn patiënten naar beste weten en kunnen behandel op basis van afwijkende condities die de instemming hebben van mijn zelf betalende patiënten. 2. Het COTG als verlengstuk van de overheid de bevoegde instantie is om te bepalen wat tandheelkundig wel of niet geoorloofd is. 3. Ik, als drager van de verantwoordelijkheid zowel op het gebied van de uitoefening van mijn tandheelkunde aan patiënten die zich vrijwillig aan mij toevertrouwen als op het gebied van mijn persoonlijke verplichtingen op generlei wijze betrokken ben geweest noch benaderd door de instantie die deze regelgeving heeft bedacht. Edelgrootachtbare Heer, er doet zich de eigenaardige situatie voor dat de Nederlandse samenleving of geen weet heeft van het bestaan van deze regelgeving of weigert te geloven dat Nederland er zo’n regelgeving op na houdt. Niettemin moeten juristen elkaar nu gaan bestrijden om uit te maken of deze regelgeving juridisch al of niet is te billijken, al of niet in strijd is met het verdrag van Rome e.d. en zo ja, of er uitzonderingsgronden te vinden zijn om die regels toch te kunnen blijven handhaven. Omdat ik geen jurist ben maar niettemin de mogelijkheid heb hier pleidooi te houden ligt het voor de hand dat ik als leek mij eerder zal beroepen op menselijke en feitelijke argumenten dan op juridische. Dat hierbij het gevaar bestaat dat een en ander juridisch niet relevant zou zijn moet U dan maar voor lief nemen, als orgaan van gezondheidszorg schijn ik nu eenmaal geen andere keus te hebben om juist hier beroep aan te tekenen.
2
Het door het COTG opgelegde Uniform Particulier Tarief wordt beschouwd als zijnde in het algemeen belang en de rechtszekerheid! De Wet Tarieven Gezondheidszorg beoogt een stroomlijning, uniformering en onderlinge afstemming van honoreringssystemen ter wille van een doelmatig functioneren van het stelsel van organen voor gezondheidszorg en kostenbeheersing. Waarop is de gedachte gebaseerd dat wettelijk vastgestelde tarieven kostenbeheersing mogelijk maken. Ik kan mij voorstellen dat stelsels van organen voor gezondheidszorg dan doelmatiger kunnen functioneren, maar geldt dat ook voor organen van gezondheidszorg? Juist daar waar de gezondheidszorg georganiseerd is en reeds geüniformeerd zoals het ziekenfonds juist daar doen zich problemen voor. Zowel op het gebied van de kosten als op het gebied van het doelmatig functioneren van de organen van gezondheidszorg. Het is dus geenszins in het algemeen belang en de rechtszekerheid nu ook de particuliere patiënt onder een dergelijk dwangsysteem komt te staan. De Wet Tarieven Gezondheidszorg plaatst mij tegenover het dilemma ofwel getrouw te blijven aan de door mij afgelegde en door de wet verlangde beroepseed ofwel mij al tandarts aan te passen aan de Wet Tarieven. In plaats van dat ik als tandarts al mijn aandacht besteed aan mijn patiënten heb ik besloten om te procederen om in de zin der wet geen misdadiger te hoeven zijn. Liever dan mij over te geven aan administratieve aanpassingen en of een onverantwoorde productieverhoging respectievelijk indicatiestelling ter wille van de wettelijke formaliteit en het eigen hachje. Het COTG/UPT heeft ongevraagd een voet tussen mij en mijn patiënten gezet. Maar, omdat ik geen representatief orgaan van gezondheidszorg ben zou mijn bezwaar daartegen volgens de landsadvocaat niet ontvankelijk verklaard moeten worden. Als dit betekent dat ik dan lid moet worden van de representatief geachte Ned. Mij. Tandheelkunde om inspraak te mogen hebben in mijn eigen beroepsuitoefening dan is dat in strijd met artikel 20 van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens waarbij niemand gedwongen mag worden om tot een vereniging te behoren. Erger nog ik behoor er niet meer toe maar sta inmiddels wel onder haar corporatistische invloed. Ook de particuliere patiënt is ongevraagd met een COTG/UPT geconfronteerd geworden, dat wel even voor hem/haar de norm, vorm en inhoud zal vaststellen van een hulp die notabene uit eigen zak betaald wordt. Wordt het recht van de burger hier niet geschonden op grond waarvan het hem vergund is om ongestoord te genieten van wat zijn eigendom is? Edelgrootachtbare Heer, we zeggen dat een mens recht heeft op zorg. Maar betekent dat ook dat hij de plicht heeft dat recht te aanvaarden ook al bepalen derden de inhoud van die zorg? En heeft een mens alleen dan recht op mondigheid, inspraak en eigen verantwoordelijkheid mits hij dat recht maar niet verzilvert, getuige de enorme weerstanden die mijn mondigheid en inspraak oproepen?
3
De hypermoderne subfaculteit tandheelkunde te Utrecht is gesloten. Meer dan 500 tandartsen kunnen of mogen zich niet vestigen, vanwege de wet, kartels of monopolies. In wiens belang is dat? Is het in het belang van de belastingbetalende patiënt dat verspillende beleidsmakers pas gebouwde faculteiten sluiten, een vrije tandheelkunde verbieden en vestiging voor jonge goedwillende tandartsen zo goed als onmogelijk maken? Het is net als met de roomboter: omdat er teveel van is, dreigt de prijs te dalen, daarom wordt kostelijke boter tot o.a. veevoer verwerkt. De tandarts staat nu niet bepaald bekend als iemand waar je medelijden mee zou moeten hebben. Ik kan mij zelfs voorstellen dat menigeen er zelfs een heimelijk genoegen in schept wanneer de tandarts onder het mes gaat, met name de particuliere tandarts; hij heeft het imago van duur en rijk. In ieder geval zal het velen genoegdoening geven als die velen maar even de indruk krijgen dat de tandarts niet meer zoveel zou kunnen verdienen. En juist daarom zou ik hier een waarschuwing willen geven. Er is nog nimmer aangetoond dat een mens en dus ook een tandarts zijn leven betert as er meer dwang komt. Integendeel, het is bekend om niet te zeggen een publiek geheim dat daar waar de dwang reeds bestaat malpraxis, fraude en zelfs enorme verrijking voorkomt. Dat kan allemaal, omdat zoiets eenvoudiger is te bewerkstelligen dan indien de relatie patiënt‐arts op basis van vrijwilligheid en eigen verantwoordelijkheid bestaat. Heeft de Overheid in het kader van de bestrijding van de criminaliteit behoefte aan regels die er om vragen overtreden te worden? Heeft het toch al overbelaste rechtsapparaat gezien de enorme wachttijden behoefte aan regelingen, die de werkdruk alleen maar zullen verhogen? Moeten wij hier nu spreken van onzorgvuldige wetgeving of van onbehoorlijk bestuur? Alle tandartsen moeten een beroepseed zweren of beloven alvorens zij praktijk mogen doen. Deze eed moet de tandarts vrijwaren van belangen van derden. Alleen het belang van zijn patiënten in relatie tot zijn verantwoordelijkheid en verplichtingen behoort zijn enige doel en motief te zijn. In de eed is de zinsnede opgenomen de tandheelkunde naar beste weten en kunnen uit te oefenen volgens de wettelijke bepalingen. Slaan die bepalingen ook op wettelijke bepalingen die nog in het verschiet liggen? Wat stelt dan nog die eed voor en wat rechtszekerheid? Want wie garandeert mij dat ik straks niet bevolen zal worden naar beste weten en kunnen gouden tanden en kiezen te trekken op grond van een of ander bezuinigingsplan? Dus een soort euthanasie op het ‘mondiale’ vlak om financieel technische redenen. En daar zou een tandarts althans ik gehoor aan moeten geven? Eed of geen eed, ik behoef hoop ik toch geen voorbeelden te geven van artsen die in opdracht van hun overheden of beschermd door bepaalde wetten de meest gruwelijke wandaden kunnen en konden plegen. In Nederland kennen wij het verplichte ziekenfonds. Het systeem was bedoeld voor de kwetsbare groepen in de samenleving. Inmiddels zou dat betekenen dat 70% van de bevolking kwetsbaar is. Het systeem verplicht die kwetsbare groep tot het betalen van een premie ten behoeve van een verzorgingspakket waarop je als individu geen enkele invloed hebt. 4
Ondanks de groeiende tekorten op de begroting en ondanks de groeiende klachtenstroom vormde dat geen aanleiding om het systeem onder de loep te nemen. Integendeel, ook de particuliere patiënt, zij het met een omweg verliest door middel van het UPT zijn zeggenschap: de tandarts wordt verplicht zijn handelen met betrekking tot de particuliere patiënt ondergeschikt te maken aan derden. Zij maken uit wat goed voor de patiënt en de tandarts is: nota bene mensen die zo niet allemaal dan toch zeker voor het merendeel uit niet‐ tandartsen bestaan en die bovendien geen enkele verantwoordelijkheid dragen noch enige risico lopen voor en bij de te verlenen hulp. Volgens het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten artikel 8, lid 2 is het verboden iemand in horigheid te houden. Welnu, als het een arts verboden is om onafhankelijk en overeenkomstig zijn beroepseed voor eigen risico en verantwoordelijkheid zijn hulp aan te bieden aan mensen die daar prijs opstellen en zich daarentegen moet richten naar de orders van derden dan acht ik mij in horigheid gehouden. Hoe is het toch mogelijk dat een representatief orgaan van de gezondheidszorg als de NMT zich deze bemoeienis heeft kunnen laten welgevallen? Als toch een hele beroepsgroep zich niet lijkt te verzetten doch slechts een enkeling dan zal die enkeling wel geen realiteitszin hebben, zo zou men wellicht kunnen stellen. Maar zou het daarmee kunnen worden afgedaan? Natuurlijk niet, zeker niet als men op de hoogte is van de wijze waarop dat meerderheids‐ standpunt binnen de NMT tot stand is gekomen. Bovendien betekent een meerderheidsbesluit in dit verband geenszins een kwaliteitsbesluit. Als mooiste bewijs dient hier toch wel het feit dat de NMT, nadat de leiding van de NMT het zwaar bevochten UPT nog maar net had gevierd, reeds in december 1986 in het geheim de TANDPLAN BV is gaan uitbroeden (waartegen de professie inmiddels behoorlijk protesteert). Deze NMT BV is volkomen in strijd met de aanbevelingen die aan het COTG gedaan zijn om tot het UPT te komen. Edelgrootachtbare Heer, hoe moet een vrije beroepsbeoefenaar zich bevrijden van de geest van een beroepsorganisatie wanneer hij die onmogelijk nog als betrouwbaar kan ervaren. Een patiënt heeft nog de mogelijkheid van arts te veranderen. De arts echter is willens en wetens gebonden aan de representatief geachte beroepsorganisatie. Edelgrootachtbare Heer, ik wil in dit verband citeren uit ‘EEN WOORD VAN WAARHEID’; dat is de titel van de Nobelprijsrede van Solzjenitsyn. Ik citeer: “Iedere beroepsgroep zal zodra ze kans ziet extra buit te veroveren, die kans grijpen, hoe onverdiend en overbodig dat extra stuk ook is – al betekent het de ondergang van de maatschappij. De mate waarin de westerse maatschappij heen en weer wordt geslingerd nadert, van de buitenkant gezien, de grens waarachter het systeem zijn stabiliteit verliest en het moet begeven. Zich steeds minder beklemd voelend door een eeuwenoude wetgeving, schrijdt het geweld driest en triomfantelijk over de wereld zonder zich er om te bekommeren, dat haar vruchteloosheid reeds vele malen in de geschiedenis gedemonstreerd is en bewezen. Trouwens niet alleen het simpele geweld triomfeert, maar ook haar snerpende rechtvaardiging.”
5
En even verder op zegt : “De geest van Munchen behoort geenszins tot het verleden, het was geen korte periode. Ik durf zelfs te zeggen dat de geest van Munchen in de twintigste eeuw de overhand heeft. De beschaafde wereld week schuw terug voor het woeste opdringen van drieste barbarij, die plotseling herleefde; behalve concessies en glimlachjes vond ze niets om er tegenover te stellen. De geest van Munchen is een ziekte in de wilskracht van welvarende mensen, het is de alledaagse toestand van mensen, die zich hebben overgegeven aan de zucht naar comfort tot elke prijs, van mensen voor wie materiele welvaart het hoofddoel van ons aards bestaan is. Zulke mensen – en er zijn er een hoop in de wereld van vandaag – kiezen voor passiviteit en afzijdigheid in de hoop dat de bruutheid, niet vandaag maar pas morgen zijn intrede zal doen.” Edelgrootachtbare Heer, Een tandarts moet oordelen over hoe hij zijn patiënten naar beste weten en kunnen kan helpen. Bij een verplichte honorering per verrichting heeft het al of niet zinvol achten van behandelingen, het al of niet vlug doen van die behandelingen meer of minder inkomen tot gevolg. De kwaliteit van de intenties, de kwaliteit van het oordeel en de kwaliteit van de indicatiestelling van de tandarts is niet meetbaar en of administreerbaar. Alleen de patiënt is beter dan wie of wat ook in staat hoogstens een en ander gevoelsmatig te registreren. De wettelijke verplichting van een vast tarief per verrichting heeft dus tot gevolg dat de als eerste te stellen eisen aan het waarom en het hoe daardoor steeds meer aan betekenis zullen inboeten. Een regelrecht gevolg is dan dat er maar wat gedaan zal worden, te meer als de nood aan de tandarts is. Noodzakelijkerwijs zal de volgende regelgeving zich wel bezig moeten gaan houden met het hoe, het waarom, het wanneer en het waarmee. De controleur controleert de controleur van de controleur van de controleur net zolang totdat er geen geld meer is voor datgene waarvoor men meende controleurs te moeten aanstellen. Indien het begrip kwaliteit van een verrichting geassocieerd mag worden met duurzaamheid, bestendigheid en als zodanig verrichtingen c.q. kosten voorkomt dan betekent dat voor de tandheelkunde: met zo weinig mogelijk verrichtingen zo veel mogelijk verrichtingen voorkomen ten behoeve van het meest haalbare doel. Voor de regelgeving zou dat betekenen: met zo weinig mogelijk regels het beoogde doel bereiken zonder dat de gebrekkigheid van die regels oorzaak wordt van nieuwe regels wat ten koste gaat van dat beoogde doel. De hoeveelheid papier en mankracht alleen al vanwege het regelen en bijstellen van het UPT zegt al beschamend veel over de gebrekkige kwaliteit van dit soort regelgeving. Ik laat dan nog volledig buiten beschouwing alle persoonlijke tariefsaanvragen die afwijken van het UPT en die volstrekt willekeurig worden afgewezen of goedgekeurd; wat overigens volledig afbreuk doet aan de beoogde stroomlijning en uniformering van de WTG. En dan zwijg ik maar over al het werk dat deze regelgeving Uw College heeft bezorgd. De onafhankelijkheid in de hulpverlening evenals de onafhankelijkheid in de rechtspleging is van essentieel belang. Want gesteld dat de ‘meerderheid’ aanspraak zou kunnen maken op het recht om norm en inhoud te bepalen van de hulpverlening, wat is dan nog de betekenis van ‘onafhankelijkheid’? 6
In dit verband zouden we ook wel eens stil mogen staan wat men in de politiek verstaat onder dereguleren, privatiseren en decentraliseren. Wat moeten wij ons voorstellen als een hulpverlener voor eigen risico zich moet richten naar een steeds meer eisende meerderheid? Kweek je zo geen artsen van wie het zelfde gezegd kan worden? De feiten wijzen reeds in die richting. Pressiegroepen willen steeds meer in het pakket en klagen over de kwaliteit en de premiestijgingen. Artsen voeren acties over inkomens en tarieven. De bedrijfsmatige en boekhoudkundige benadering van de hulpverlening – een gevolg van steeds meer politieke sociaaleconomische regelgeving – heeft de patiënt tot een consumerend object gemaakt en de arts tot een prostituerende robot. De gevolgen zijn niet mis. De patiënten voelen zich nummer geworden en het aantal klachten kunnen door de tuchtcolleges nauwelijks meer worden verwerkt. Voor zover ik bij machte ben geweest heb ik gezegd wat gezegd moest worden. Hoe het verloop van het recht ook zal zijn, het aloude excuus van ‘we hebben het niet geweten’ kan niet meer worden gebruikt als men hier, naar ik hoop, oren heeft om te horen. Hier staat geen pressiegroep, hier staat geen staker of looneiser, geen stenengooier of schreeuwer, voor wie men gauw geneigd is te capituleren. Neen, hier staat slechts een persoon die alleen maar vraagt om op grond van zijn afgelegde beroepseed niet mee te hoeven doen met het Uniform Particulier Tarief. Als aan dat verzoek gehoor wordt gegeven, wie zou daar dan last van hebben? De meerderheid die het UPT kennelijk prima vindt wordt er toch niet van weerhouden om daar wel aan mee te doen? Laat trouwens de patiënt uitmaken of hij een tandarts wenst die de resultaten van een onderhandelingspolitiek als leidraad neemt, dan wel een tandarts die er naar streeft zijn beroepseed getrouw te blijven. Per slot van rekening gaat het om de belangen van de patiënt en niet om de belangen van het UPT, orgaan van of voor gezondheidszorg. Moge er niet alleen recht gesproken worden naar de letter en de geest van de wet maar ook naar de waarde van wat recht is en wat krom. Bilthoven, 25 oktober 1988 7
