P Ř I H L Á Š K A N A TÁ B O R c h la p c i

11 .. ss kk aa uu ttss kk ýý oo dddd íí ll B B íí lloo vv ii cc ee nn .. SS .. ss tt řř ee dd ii ss kk aa A AX X II N N II T T B B rr nn oo

P Ř I H L Á Š K A N A TÁ B O R – c h la p c i Pořadatel: Termín tábora: Místo konání: Cena tábora:

středisko AXINIT Brno 18. 7. – 1. 8. 2015 tábořiště u Žižkova Pole 2 300,- Kč

Osobní údaje účastníka tábora: Jméno a příjmení:

...........................................................................

Rodné číslo:

...........................................................................

Zdravotní pojišťovna:

...........................................................................

Bydliště:

...........................................................................

Adresa a telefon rodičů nebo jiných příbuzných po dobu tábora (slouží ke kontaktování v případě nemoci apod.): ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Souhlas s podáváním informací o zdravotním stavu dítěte Souhlasím, že v období 18. 7. – 1. 8. 2015 mohou být ošetřujícím či vyšetřujícím lékařem podány informace o zdravotním stavu mého dítěte: ............................................................................ narozeného: ................................................... vedoucím letního tábora 1. oddílu Bílovice nad Svitavou: Mgr. Martinu Novákovi (Brno), Mgr. Janu Frömmelovi, Ph.D. (Ostrava), Ing. Františku Vlachovi (Brno). V ......................................................................

dne ...........................................................

...................................................................................................................................................................... (jména hůlkovým písmem a podpisy zákonných zástupců dítěte)

Přihlášku odevzdejte vedoucím a uhraďte platbu tábora do 31. 5. 2015. Děkujeme.


P Ř I H L Á Š K A N A TÁ B O R – d í v k y Pořadatel: Termín tábora: Místo konání: Cena tábora:

středisko AXINIT Brno 18. 7. – 1. 8. 2015 tábořiště u Brzkova 2 300,- Kč

Osobní údaje účastnice tábora: Jméno a příjmení:

...........................................................................

Rodné číslo:

...........................................................................

Zdravotní pojišťovna:

...........................................................................

Bydliště:

...........................................................................

Adresa a telefon rodičů nebo jiných příbuzných po dobu tábora (slouží ke kontaktování v případě nemoci apod.): ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Souhlas s podáváním informací o zdravotním stavu dítěte Souhlasím, že v období 18. 7. – 1. 8. 2015 mohou být ošetřujícím či vyšetřujícím lékařem podány informace o zdravotním stavu mého dítěte: ............................................................................ narozeného: ................................................... vedoucím letního tábora 1. oddílu Bílovice nad Svitavou: Lence Minářové (Babice nad Svit.), Mgr. Janě Barboře Slaběňákové (Brno), Veronice Holasové (Horní Poříčí). V ......................................................................

dne ...........................................................

...................................................................................................................................................................... (jména hůlkovým písmem a podpisy zákonných zástupců dítěte)

Přihlášku odevzdejte vedoucím a uhraďte platbu tábora do 31. 5. 2015. Děkujeme.


I N F O R M A C E O TÁ B O Ř E Tábory proběhnou od soboty 18. 7. do soboty 1. 8. 2015 na Českomoravské vrchovině na tábořišti u Brzkova (pro dívky; GPS 49°31'56.832"N, 15°45'19.576"E) a na tábořišti u Žižkova Pole (pro chlapce; GPS 49°37'06.97"N, 15°45'23.01"E). Adresy:

Kontakty:

dívky LT 1. oddíl Bílovice n. Svit. Brzkov 588 13 p. Polná

chlapci LT 1. oddíl Bílovice n. Svit. Žižkovo Pole 198 (obchod) 582 22 Přibyslav

Lenka Minářová 723 319 437

Martin Novák 721 319 789

Závaznou přihlášku odevzdejte, prosíme, písemně vedoucím dítěte do 31. 5. 2015. Cena tábora je 2 300,- Kč za účastníka. Tábor, prosíme, zaplaťte do 31. 5. 2015. Platbu tábora je možné provést: převodem na účet (4 010 038 908/6800, Sberbank CZ, a.s., var. symbol je rodné číslo dítěte), v hotovosti vedoucím, nebo z FKSP (po domluvě vystavíme fakturu pro zaměstnavatele). Všichni účastníci tábora jsou úrazově pojištěni. Sraz pro všechny bude v sobotu 18. 7. v 10:00 na nádraží v Králově Poli, návrat pro všechny bude v sobotu 1. 8. v 15:29 tamtéž. Nejpozději do úterý 14.7. nahlaste příp. změny příjezdu dítěte. Musíme zakoupit lístky. Je možné, že bude rozsáhlejší výluka na trati Brno – Kuřim. V takovém případě zvažujeme změnu místa srazu (Kuřim). Předpokládáme, že na informační schůzce se společně domluvíme. Na srazu budeme vybírat kopie kartičky pojišťovny a očkovacího průkazu, posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci, prohlášení o bezinfekčnosti (vyplňtě v den odjezdu). S sebou do vlaku bude každý mít velký batoh a v něm sbalené potřebné věci na tábor a malý batůžek s pitím, svačinou, pláštěnkou na cestu na tábořiště. Vlakem dojedeme do Přibyslavi, odkud velké batohy odveze auto do tábora. Ubytování bude pro dívky ve stanech s podsadou a podlážkou, pro chlapce v tee-pee, plánujeme i přespání pod širákem. Informační schůzky k táborům proběhnou v naší klubovně v úterý 23. června 2015 od 18:30 pro dívky a ve středu 24. června 2015 od 19 hod. pro chlapce (účast doporučujeme zvl. rodičům mladších dětí a dětí, které pojedou na tábor poprvé). Z důvodu zachování poklidného chodu tábora není umožněno děti na táboře navštívit (kromě závažné rodinné události). V případě potřeby nás můžete během tábora kontaktovat, nejlépe formou sms. Telefony nemůžeme mít zapnuté stále, budeme je zapínat především navečer. Fotografie z minulých táborů a informace najdete také na: http://bilovice-1.skauting.cz.


S E Z N A M V Ě C Í N A TÁ B O R ODEVZDAT NA SRAZU kopie kartičky pojišťovny kopie očkovacího průkazu prohlášení o bezinfekčnosti posudek lékaře o zdravoní způsobilosti

NA SEBE pevné boty (pohorky) kroj + kalhoty dle počasí pokrývka hlavy (proti slunci) malý baťůžek pláštěnka sobotní oběd a láhev s vodou (nejlépe 1,5 l)

S SEBOU velký batoh (na vícedenní výpravu) opalovací krém spacák, karimatka repelent, přípravek proti klíšťatům tenisky (prodyšné) baterka (s náhradní baterií) holínky šitíčko skautský kroj: tmavé kalhoty/sukně, košile, KPZ šátek, turbánek, šňůrka, píšťalka uzlák ramínko na kroj skautský zápisník dlouhé kalhoty, tepláky blok, deník krátké kalhoty psací potřeby, tužka, guma, pastelky bunda (větrovka) nůžky svetr a mikina dopisní papíry, obálky, známky košile náhradní tkaničky 3 trička kapesní nůž oblečení na spaní (tepláky, triko, ledvinový Nováčka pás nebo silnější šátek) sáčky na špinavé prádlo spodní prádlo igelit (cca 1,5*2 m) 4 páry ponožek provaz (prádelní šňůru; cca 4 m) 2 páry teplých ponožek 2 utěrky do kuchyně plavky ručník Dle vlastního uvážení: mýdlo sekera kartáček a pasta na zuby sluneční brýle hřeben hudební nástroj kapesníky dalekohled šátek obyčejný celta ešus (miska), lžíce, hrnek s uchem kapesné 50 – 100 Kč Mobilní telefony či jinou elektroniku a cenné věci NECHEJTE, prosíme, doma!


PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI Jméno dítěte: ............................................................................... datum narození: ................................................. Adresa, odkud dítě na tábor nastupuje: ................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Prohlašuji, že dítě je zcela zdravé, v rodině ani v místě, z něhož do tábora nastupuje, není infekční choroba a okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil dítěti karanténní opatření, zvýšený zdravotnický dozor či lékařský dohled. Dítě je schopno zúčastnit se letního skautského tábora v celém jeho trvání. Jsem si vědom(a) právních a finančních důsledků, které by pro mne vyplynuly, kdyby z nepravdivých údajů tohoto prohlášení vzniklo zdravotní ohrožení táborového kolektivu. V ...........................................................................

dne ................................................

.................................................................................................................................................. (podpisy zákonných zástupců dítěte ze dne odjezdu na tábor)

SDĚLENÍ RODIČŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE Jméno dítěte: ............................................................................... datum narození: ................................................. Porucha srážlivosti Epilepsie Nevolnost při transportu Umí plavat

ANO / NE ANO / NE ANO / NE ANO / NE

Diabetes – cukrovka ANO / NE Astma ANO / NE Alergie na: ................................................................... Bezlepková dieta ANO / NE

Jiné omezení:..................................................................................................................................................... Pravidelné léky a rozpis k jejich užívání: ráno:

........................................................................................................................................................................

v poledne: ........................................................................................................................................................................ večer:

........................................................................................................................................................................

jiné:

........................................................................................................................................................................

POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE K ÚČASTI NA ZOTAVOVACÍ AKCI A ŠKOLE V PŘÍRODĚ Poskytovatel zdravotnických služeb vydávající posudek Název: ................................................................................................................................................................................ Adresa sídla nebo místa podnikání: ........................................................................................................................ ................................................................................................................................ IČO: ................................................... Posuzované dítě Jméno a příjmení: ............................................................................ datum narození: ............................................ Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného pobytu ............................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci: a) je zdravotně způsobilé *) b) není zdravotně způsobilé *) c) je zdravotně způsobilé za podmínky – s omezením *): Potvrzuji, že posuzované dítě: a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním (ANO/NE) *) b) je proti nákaze imunní (typ/druh): c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh): d) je alergické (na léky, včelí a vosí bodnutí, jiná alergie): e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): *) nehodící se škrtněte Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

datum vydání posudku

jméno a podpis lékaře razítko zdravotnického zařízení

Poučení

Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem ) zdravotnických služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou.

Oprávněná osoba Jméno (popř. jména) a příjmení: ............................................................................................................................. Vztah k posuzovanému dítěti (zák. zástupce, opatrovník, pěstoun, …): .................................................... Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: ........................................................................ Podpis oprávněné osoby:...................................................................

P Ř I H L Á Š K A N A TÁ B O R c h la p c i

Recommend Documents