OVLIVÒUJE KOMORBIDNÍ PORUCHA OSOBNOSTI ÚÈINNOST LÉÈBY U SOCIÁLNÍ FOBIE?

P S Y CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 11 ƒ 2007 ƒ SUPPLEMENTUM 3

OVLIVÒUJE KOMORBIDNÍ PORUCHA OSOBNOSTI ÚÈINNOST LÉÈBY U SOCIÁLNÍ FOBIE? IS THERE ANY INFLUENCE OF PERSONALITY DISORDER ON THE TREATMENT OF SOCIAL PHOBIA? JANA VYSKOÈILOVÁ1,2, JÁN PRAŠKO 1,2,3, TOMÁŠ NOVÁK1,2,3, LIBUŠE POHLOVÁ1, KATARÍNA VAŠKOVÁ1 Psychiatrické centrum Praha 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy 3 Centrum neuropsychiatrických studií 1

2

SOUHRN Léèba pacientù trpících poruchami osobnosti je všeobecnì pokládána za ménì úspìšnou než u pacientù bez poruchy osobnosti. Naše studie porovnávala krátkodobou efektivitu léèby u pacientù trpících sociální fobií s poruchou a bez poruchy osobnosti. Cílem bylo zjistit úèinnost 6týdenního terapeutického programu s použitím SSRI a/nebo kognitivnì behaviorální terapie u pacientù trpících sociální fobií s komorbidní poruchou osobnosti (17 pacientù) a pacientù se sociální fobií bez komorbidní poruchy osobnosti (18 pacientù). Pacienti byli pravidelnì hodnoceni v týdnech 0, 2, 4, a 6 pomocí CGI (Clinical Global Improvement), LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale), sebeposuzovacími dotazníky BAI (Beck Anxiety Inventory) a BDI (Beck Depression Inventory). Pacienti obou skupin se významnì zlepšili ve všech posuzovacích instrumentech vyjma BAI. Kombinace KBT a psychofarmakoterapie se zdá být efektivní léèbou pro pacienty trpící sociální fobií s nebo bez komorbidní poruchy osobnosti. Výsledky léèby pacientù bez poruchy osobnosti byly statisticky významnì lepší v CGI a specifické stupnici pro hodnocení sociální úzkosti LSAS. Rovnìž skóry v subjektivní depresivní stupnici BDI poklesly statisticky významnì více u skupiny bez poruchy osobnosti. Skupiny se nelišily v subjektivnì mìøené míøe všeobecné úzkosti ve stupnici BAI, kde v prùbìhu léèby nedošlo v žádné ze skupin k podstatné zmìnì. Klíèová slova: sociální fobie, poruchy osobnosti, kontrolovaná studie, kognitivnì behaviorální terapie, antidepresiva

SUMMARY The efficacy of the treatment of personality disorder was repeatedly been reported as less successful than the therapy of patients without personality disorder. Our study is designed to compare the short-term effectiveness of therapy in patient suffering with social phobia with and without personality disorder. The aim of the study was to asses the efficacy of the 6 week therapeutic program designed for social phobia (SSRIs and CBT) in patients suffering with social phobia and comorbid personality disorder (17 patients) and social phobia without comorbid personality disorder (18 patients). They were regularly assessed in week 0, 2, 4, and 6 on the CGI (Clinical Global Improvement) for severity, LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale), and in self-assessments BAI (Beck Anxiety Inventory) and BDI (Beck Depression Inventory). Patients of both two groups improved in most of assessment instruments. A combination of CBT and pharmacotherapy proved to be the effective treatment of patients suffering with social phobia with or without comorbid personality disorder. The treatment efficacy in the patients with social phobia without personality disorder had been showed significantly better compared with the group with social phobia comorbid with personality disorder in CGI and specific inventory for social phobia – LSAS. Also the scores in subjective depression inventory BDI showed significantly higher degrease during the treatment in the group without personality disorder. But the treatment effect between groups did not differ in subjective general anxiety scales BAI. Key words: social phobia, personality disorders, controlled study, cognitive-behavioral therapy, antidepressants Vyskoèilová J, Praško J, Novák T, Pohlová L, Vašková K. Ovlivòuje komorbidní porucha osobnosti úèinnost léèby u sociální fobie? Psychiatrie 2007; 11 (Suppl. 3): 105–111.

Úvod Sociální fobie je relativnì èastá porucha, která zpùsobuje porušení sociální i pracovní adaptace. Celoživotní prevalence sociální fobie je 13,3 % (Kessler et al., 1994). Jde o chronickou poruchu, která zaèíná èasto v pubertì a adolescenci a má pak kontinuální prùbìh, který vede k vážnému poškození a utrpení (Liebowitz et al., 1988). Sociální fobie se objevuje stejnì èasto u mužù jako u žen. Nezáleží na inteligenci, vzdìlání, ekonomickém zázemí, zamìstnání (pøehled viz Praško, 2005). Lidé trpící sociální fobií bývají finanènì závislí, èasto v prùbìhu života potøebují odbornou péèi, èasto mají sebevražedné myšlenky a èastìji se pokusí o sebevraždu, jsou ohroženi druhotnou psychiatrickou komorbiditou, zejména abúzem alkoholu a toxikomanií, depresí, velmi

málo se žení èi vdávají, mají výrazné potíže s pracovní adaptací (Regier et al., 1990). Populaèní i klinické studie také ukazují na to, že tito pacienti jsou málokdy profesionálnì adekvátnì léèeni a jejich problematice je vìnováno relativnì málo klinických, biologických nebo psychofarmakologických výzkumù (Agras 1990; Davidson et al., 1993; Davidson a Versiani, 1994). V klinické praxi tvoøí sociální fobie asi 30 % všech fobií a 18 % všech pacientù léèených pro úzkostné poruchy. Tradièní KBT sociální fobie se zamìøuje na expozici sociálním situacím a zvyšování pocitu úspìšnosti pøi zvládání tìchto situací (Praško a Kosová 1998). Obvykle probíhá ve skupinì, protože v ní mají jednotliví èlenové pøíležitost si vyzkoušet a procvièit základní sociální dovednosti, které pak procvièují samostatnì v pøirozeném prostøedí (Praško et al., 2004). Ukazuje se však,

105

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 11 ƒ 2007 ƒ SUPPLEMENTUM 3 že i individuální KBT mùže být podobnì nebo dokonce i více úèinná (Praško et al., 2007). KBT je výraznì úspìšnìjší než žádná léèba a z dlouhodobého hlediska je úèinnìjší než farmakoterapie (pomocí SSRI). Srovnání s bìžnou populací však ukazuje, že dvì tøetiny pacientù jsou výraznì zlepšeny ale asi jen polovina klientù po skonèení léèby dosahuje normálních hodnot úzkosti v sociálních situacích (Praško, 2005). Ve studii z našeho pracovištì Praško et al. (2003) porovnávali 6mìsíèní úèinnost a dvouletou katamnézu u tøí ambulantních léèebných programù (léèba moclobemidem s klinickým vedením, kognitivnì-behaviorální terapii s placebem a kombinací moclobemidu s kognitivnì behaviorální terapii) u nemocných se sociální fobii. Všechny tøi terapeutické pøístupy se ukázaly jako vysoce úèinné. Nejúèinnìjší v 6mìsíèní perspektivì byla kombinace farmakoterapie a kognitivnì-behaviorální terapie. Moclobemid sám byl nejrychlejší v prvních mìsících léèby v redukci všeobecné i sociální úzkosti. Ovšem jeho vliv na vyhýbavé chování byl menší. KBT naproti tomu byla nejúèinnìjší pøi redukci vyhýbavého chování, úèinek proti samotné úzkosti se projevil až pozdìji než u moclobemidu. Ve dvouletých katamnézách nejlépe profitovaly skupiny pùvodnì léèené pomocí KBT, aś samotné, nebo v kombinaci s moclobemidem. Nejnižší poèet relapsù mìla skupina léèena KBT samotnou, ale oproti skupinì léèené kombinací nebyl rozdíl signifikantnì lepší. Prevalence poruch osobnosti v populaci se pohybuje kolem 10–13 % (Lenzenweger et al., 1997). Sociální fobie mùže být také spojena s nìkterou z poruch osobností, zejména s vyhýbavou (Dyck et al., 2001). U epidemiologicky identifikovaných probandù se sociální fobií samotnou, vyhýbavou poruchou osobnosti samotnou nebo trpících obìma, bylo zjištìno stejnì zvýšené rodinné riziko sociální fobie. Zdá se, že obì poruchy spíše reprezentují dimenzi sociální fobie než odlišné klinické jednotky. Lidé trpící sociální fobií však èastìji trpí i dalšími poruchami osobnosti, jako je hranièní, narcistická, závislá a paranoidní (Praško et al., 2004). Diagnóza poruchy osobnosti nese s sebou pro terapeuta pøedstavu o svízelné, tìžké práci s nevalnou nadìjí na úspìch. Tyto postoje jsou èasto negativní, moralizující a podle Tyrera a Davidsona (2000) nìkdy rigidní až „bludné“ a negativnì ovlivòují léèbu. Porucha osobnosti se navíc málokdy vyskytuje izolovanì a èasto je spojena s dalšími zdravotními problémy, jako jsou depresivní stavy, úzkostné poruchy, poruchy pøíjmu potravy, abúzus alkoholu a drog, úrazy, infekèní nemoci apod. Podle tradièního pøesvìdèení klinikù, vyskytují-li se tyto potíže na terénu osobnostní poruchy, zhusta prodlužují léèbu, zhoršují prognózu a tím i zvyšují léèebné náklady (Praško et al., 2003). Poslední pøehled empirických psychoterapeutických studií u poruch osobnosti však ukazuje, že léèba navzdory mýtu o neléèitelnosti je relativnì úèinná (Perry a Bond, 2000). Autoøi udìlali meta-analýzu 22 studií, které ukazují, že bìhem aktivní léèby dochází k významným pozitivním zmìnám, 2–4× vìtším než u kontrol bez aktivní terapie. Ve ètyøech studiích, kde bylo kritérium léèby plná remise, dosáhlo tohoto kritéria 52 % pacientù po dobì léèby 1,3 roku. Zlepšení není sice tak rychlé a mohutné, jako u úzkostných poruch èi depresí, nicménì výraznì snižuje utrpení pacienta a zvyšuje jeho adaptaci v životì. Tato meta-analýza nám však neodpovídá na klinicky relevantní otázku: Ovlivòuje komorbidní porucha osobnosti úèinnost léèby u nìkteré konkrétní specifické poruchy? V naší studii (Houbová et al., 2004; Praško et al., 2005) se ukázalo, že u pacientù trpících panickou poruchou s komorbidní poruchou osobnosti dochází bìhem léèby k menším poklesùm specifické panické a agorafobické symptomatologie než u pacientù bez poruchy osobnosti. Pøesto však k významnému snížení symptomatologie dochází i u pacientù s poruchou osobnosti a vysoké procento z nich dosahuje významného celkového zlepšení. Jak je tomu u komorbidity poruch osobnosti se sociální fobií však nejsou k dispozici žádné informace. Podle klinických pøedstav je léèba sociální fobie s komorbidní poruchou osobnosti obtížnìjší a dosažení remise ménì pravdì-

106

podobné, než u pacientù bez komorbidní poruchy osobnosti (Praško, 2005). Studie, které by tento fakt potvrzovaly, však chybìjí. Pøibližnì polovina pacientù pøijímaných na otevøené oddìlení PCP do denního sanatoria pro úzkostné poruchy má zároveò komorbidní poruchu osobnosti. Pøevažující poruchy osobnosti jsou vyhýbavá, hranièní, narcistická a závislá. Terapeutický skupinový program pro pacienty s úzkostnými poruchami bez poruchy osobnosti i s poruchou osobnosti trvá 6 týdnù, pokud pacient neukonèí docházku døíve. Nakolik je otevøená smíšená skupinová kognitivnì behaviorální terapie efektivní u sociální fobie s nebo bez poruchy osobnosti nevíme, protože podobný program nebyl testován ani u nás ani v zahranièí. Proto cílem naší studie bylo porovnat úèinnost léèby u pacientù se sociální fobií a komorbidní poruchou osobnosti s pacienty se sociální fobií bez komorbidní poruchy osobnosti v bìžném standardním 6týdenním intenzivním každodenním programu denního stacionáøe, který probíhá v otevøené skupinì, kam docházejí pacienti s rùznými úzkostnými poruchami, poruchami osobnosti nebo depresí. Metoda Do studie byli zaøazeni ambulantní pacienti pøicházející k léèení do Psychiatrického centra Praha pro generalizovanou formu sociální fobie. Po podrobném psychiatrickém vyšetøení a stanovení diagnózy dvìma psychiatry byli zaøazení do každodenního docházkového programu v denním stacionáøi PCP do otevøené skupiny urèené pro rùzné úzkostné poruchy, poruchy osobnosti a depresivní poruchy. Soubor V prùbìhu let 2003 až 2006 bylo zaøazeno 35 pacientù (18 se sociální fobií bez komorbidní poruchy osobnosti a 17 se sociální fobií s komorbidní poruchou osobnosti), kteøí splòovali vstupní kritéria: a) výzkumná kritéria MKN-10 (1996) pro sociální fobii (diagnóza byla stanovena pomocí strukturovaného interview MINI (Lecrubier et al., 1997) b) vìk 18–60 let. Vyluèovací kritéria byla následující: a) pøítomnost støednì tìžké nebo tìžké depresivní epizody (MKN-10 kritéria pro depresivní epizodu) – dystymie a mírná depresivní epizoda nevedly k vyøazení ze studie; b) organická psychická porucha; c) psychotická porucha v anamnéze; d) závislost na návykových látkách; e) závažné somatické onemocnìní; f) tìhotenství a laktace u žen. Vstupní a vyluèovací kritéria pro zaøazení do studie byla potvrzena dvìma na sobì nezávislými posuzovateli - psychiatry. Hodnocení Po pøijetí do studie byl pacient hodnocen v prvních dvou dnech docházky na denní sanatorium ještì pøed zahájením léèby. Hodnocena byla psychopatologie v psychiatrických posuzovacích stupnicích pøed léèbou a pak v týdnu 2, 4, 6 (tabulka 1). Studie probíhala otevøenì – nebylo provádìno hodnocení nezávislým posuzovatelem. Stanovení diagnózy • MKN-10 – (Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize; 1996) – diagnostická kritéria pro výzkum, základní klasifikaèní nástroj pro diagnostiku. • MINI – (MINI-International Neuropsychiatric Interview; Lecrubier et al., 1997) – strukturované diagnostické interview

P S Y CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 11 ƒ 2007 ƒ SUPPLEMENTUM 3 Tabulka 1: Èasový harmonogram použití posuzovacích nástrojù. Hodnotící nástroj

0. týden

MKN-10

X

MINI

X

CGI-závažnost BAI

Tabulka 2: Charakteristiky pacientù pøijatých do studie.

2. týden

4. týden

6. týden

X

X

X

X

Věk

X

X

X

X

Pohlaví M:Ž

Sociální fobie s poruchou osobnosti

Sociální fobie bez poruchy osobnosti

Statistika chi2 nebo Fischer´s test

29,06 ± 2,625

32,17 ± 2,401

n.s.

7:10

9:9

n.s.

BDI

X

X

X

X

Stav S:Ž:R

14: 2:1

12: 4:2

n.s.

LSAS

X

X

X

X

Vzdělání U:S:V

4:13:0

2:10:6

P < 0,005

Zaměstnání A:N

10:7

13:5

n.s.

Porucha osobnosti

17

0

• Histriónská

2

• Narcistická

3

• Vyhýbavá

5

Vysvětlivky: MKN-10: mezinárodní klasifikace nemoci, 10. revize; MINI: Mini international neuropsychiatric interview; CGI: Globální klinické hodnocení; BAI: Beckův úzkostný inventář; BDI: Beckův depresivní inventář; LSAS: Liebowitzova stupnice sociální úzkosti

urèené pro diagnostiku úzkostných poruch, afektivních poruch, poruch pøíjmu potravy a dissociální poruchy osobnosti. Objektivní posuzovací stupnice Pro hodnocení míry psychopatologie jsme použili objektivní posuzovací stupnice: • CGI (Clinical Global Impression) – globální hodnocení míry psychopatologie. Zdrojem dat je co nejširší okruh informací o chování pacienta (Guy, 1976). Sebeposuzovací dotazníky Subjektivní: pro hodnocení míry psychopatologie jsme použili subjektivní posuzovací stupnice: • BAI – (Beck Anxiety Inventory) – subjektivní posuzovací stupnice hodnotící 21 položek úzkosti (Beck a Emery, 1985). • BDI – (Beck Depression Inventory) – subjektivní posuzovací stupnice hodnotící 21 položek depresivního prožívání (Beck et al., 1961). • LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale) – Liebowitzova stupnice sociální úzkosti je nejèastìji používanou škálou pro mìøení zmìny u pacientù se sociální fobií. Pacient skóruje ve 24 položkách, pøedstavujících typické obávané sociální situace ve dvou subškálách (sociální úzkost a vyhýbavé chování) od 1 (žádná úzkost ani vyhýbavé chování) do 3 (maximální úzkost nebo vyhýbavé chování). (Liebowitz et al., 1987).

Léèebné pøístupy Pacienti se sociální fobií s poruchou osobnosti i bez poruchy osobnosti jsou léèeni ve skupinovém kognitivnì-behaviorálním programu urèeném pro pacienty s rùznými úzkostnými poruchami. KBT skupinový program obsahuje 18 skupin KBT (bludný kruh sociální fobie, kognitivní restrukturalizace, expozièní léèba, nácvik komunikace, relaxace, øešení problémù v životì a akomodace kognitivních schémat) a 18 životopisných skupin zamìøených na mapování kognitivních schémat. Krátký KBT program je zamìøen na sociální fobii a není cílený pro léèbu poruch osobnosti. Integrální souèástí KBT programu jsou domácí cvièení. Jednotlivé postupy jsou detailnì popsány v monografii Praško a kol.: Sociální fobie a její léèba (1998). Nejdùležitìjší expozièní léèba sestává z expozic v imaginaci (práce s katastrofickými scénáøi, traumatickými vzpomínkami), z expozic ve skupinì (ètení èlánku, ètení a pøevyprávìní nového textu, pøipravené vyprávìní na zadané téma, vyprávìní na neèekané nové téma, moderování), a expozic in vivo, v pøirozených podmínkách (oslovování, ptaní se na otázky, ankety, vedení rozhovoru, pozvání na schùzku, vyøizování na úøadech, vyøizování po telefonu, apod.). Farmakoterapie byla ordinována na základì toho, zda s ní pacient byl pøijat a dále ji užívat chtìl. Pokud pacient pøišel do léèby bez lékù nebo s užíváním lékù nesouhlasil, byl léèen jen

• Závislá

1

• Hraniční

5

• Schizoidní

3

• Anankastická

1

• Paranoidní

1

Komorbidita – aktuální poruchy

13 (76 %)

8 (44 %)

Dystymie

1 (6 %)

0

Panická porucha/ agorafobie

2 (11 %)

3 (16 %)

GAD

2 (11 %)

2 (11 %)

Depresivní porucha

2 (11 %)

0

OCD

1 (6 %)

1 (5 %)

Porucha přizpůsobení

1 (6 %)

0

Zneužívání alkoholu

2 (11 %)

0

Somatoformní porucha

2 (11 %)

0

0

1 (5 %)

0

1 (5 %)

12 : 5

10 :8

Hráčství Balbuties S medikací: pacienti bez medikace

P < 0,05

n.s.

Vysvětlivky: M: muž; Ž: žena; stav: S: svobodný; Ž: ženatý, vdaná; R: rozvedený či vdovec; vzdělání: Z: základní; S: středoškolské; V: vysokoškolské

pomocí KBT (14 pacientù). Medikovaní pacienti užívali antidepresiva ze skupiny SSRI v bìžných dávkách, kterými byli léèeni na ambulanci, odkud k nám byli doporuèení. V prùbìhu programu jsme preparáty ani dávky antidepresiv nemìnili. Výjimeènì pacienti dostávali malé dávky antipsychotik druhé generace, pokud s touto medikací pøišli už z ambulance. Pokud žádné léky dosud neužívali nebo se rozhodli sami, že už dále medikaci brát nechtìjí, byli léèeni bez lékù. Pokud v dobì pøijetí pacient užíval anxiolytika, byla postupnì vysazována – snižování probíhalo o 1/8 dávky za týden. Statistické metody Data byla sbírána po dobu studie do pøipravených formuláøù a pak editována do tabulek programu Excel. Pro popis souboru a porovnání skupin mezi sebou (prùmìrný vìk, pohlaví, vzdì-

107

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 11 ƒ 2007 ƒ SUPPLEMENTUM 3 Tabulka 3: Zmìny psychopatologie v prùbìhu léèby. sociální fobie s poruchou osobnosti (n=17) stupnice

sociální fobie bez poruchy osobnosti (n=18)

Statistika:nepárové t-testy

čas

průměr

SD

průměr

SD

p hodnota

0. týden

5,059

0,1348

4,722

0,1577

ns

2. týden

4,706

0,1872

4,167

0,1457

P < 0,05

4. týden

4

0,1917

3,222

0,1292

P < 0,005

6. týden

3,471

0,2121

2,333

0,14

P < 0,0001

párový t-test

p hodnota

P < 0,0001

P < 0,0001

one-way ANOVA

p hodnota

P < 0,0001

P < 0,0001

CGI

BAI

0. týden

20,24

2,524

18,94

1,794

ns

2. týden

24,41

2,135

22,56

2,505

ns

4. týden

21,76

2,379

16,89

2,229

ns

6. týden

18,76

2,431

14,33

1,597

ns

párový t-test

p hodnota

ns

ns

one-way ANOVA

p hodnota

ns

P < 0,005

0. týden

23,65

2,049

14,72

1,521

P < 0,005

2. týden

22,47

2,243

14,33

2,353

P < 0,05

4. týden

20,59

2,592

11

1,43

P < 0,005

2,223

8,5

1,415

P < 0,001

BDI

6. týden

18,47

párový t-test

p hodnota

ns

one-way ANOVA

p hodnota

P < 0,005

0. týden

41,12

2,613

37,61

3,033

ns

2. týden

35,94

3,009

33,39

2,899

ns

4. týden

32

2,761

27,67

2,661

ns

2,801

21,78

2,422

P < 0,01

LSAS-Ú

P < 0,001 P < 0,001

6. týden

32,41

párový t-test

p hodnota

P < 0,05

P < 0,001

one-way ANOVA

p hodnota

P < 0,001

P < 0,001

LSAS-V

0. týden

34,53

3,571

35,39

3,184

ns

2. týden

32,12

3,421

29

3,226

ns

4. týden

29,59

3,55

23,72

3,057

ns

6. týden

25,65

3,866

18,61

2,311

ns

párový t-test

p hodnota

ns

P < 0,001

one-way ANOVA

p hodnota

P < 0,005

P < 0,001

LSAS-CS

0. týden

75,65

6,000

73,61

6,073

ns

2. týden

69,24

6,384

62,94

5,964

ns

4. týden

62,76

6,201

51,94

5,628

ns

6. týden

58,71

6,481

40,61

4,506

P < 0,05

párový t-test

p hodnota

ns

P < 0,0001

one-way ANOVA

p hodnota

P < 0,005

P < 0,0001

lání, rodinný stav, zamìstnání, frekvence jednotlivých poruch osobnosti, aktuální komorbidita, hodnoty skórù posuzovacích stupnic) byla použita deskriptivní statistika programu GraphPad Prism. Pro popis souboru a porovnání skupin mezi sebou byl použit nepárový t-test nebo Mann Whitney test podle toho, zda šlo o normální rozložení (testováno testem na normální rozložení Kolmgorov-Smirnov nebo Shapiro-Wilk), u kategoriálních dat byl použit chi-kvadrát nebo Fisherùv exaktní test, pokud byly nìkteré hodnoty pod 5. U posuzovacích stupnic byla pro opakovaná mìøení použita two-tailed one-way repeated ANOVA.

108

Výsledky Do studie bylo zaøazeno 35 pacientù, z toho 16 mužù a 19 žen. Z toho 17 pacientù splòovalo výzkumná MKN-10 kritéria pro nìkterou z poruch osobnosti (charakteristiky pacientù viz tabulku 2). Mezi skupinou s pacienty trpící sociální fobií s komorbidní poruchou osobnosti a pacienty se sociální fobií bez komorbidní poruchy osobnosti nebyl statisticky signifikantní rozdíl v základních demografických charakteristikách, jako je vìk, pohlaví, manželský stav a zamìstnanost. Rozdíl byl ve frekvenci zastoupení nižšího vzdìlání u skupiny léèené pro poruchy osobnosti (chi2: p < 0,005)‚ a v èetnosti komorbidních aktuálních poruch (viz tabulku 2). Další komorbidita byla èastìjší u pacientù s poruchou osobnosti

P S Y CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 11 ƒ 2007 ƒ SUPPLEMENTUM 3 (chi2: p < 0,05). Míra psychopatologie mìøená prùmìrnými skóry psychopatologie hodnocených posuzovacími stupnicemi CGI, LSAS, BAI se od sebe mezi skupinami nelišila (nepárový t-test: ns.), rozdíl byl však v subjektivním hodnocení depresivních pøíznakù, kdy skupina s poruchami osobnosti subjektivnì prožívala vyšší míru depresivních symptomù (hodnoceno BDI, nepárový t-test: P<0.005; viz tabulku 3). Nejèastìjší poruchou osobnosti u pacientù pøijímaných pro sociální fobii byla hranièní porucha osobnosti (5 pacientù tj. 29 %) a vyhýbavá porucha osobnosti (5 pacientù, tj. 29 %), nebo splòovali kritéria pro dvì poruchy osobnosti zároveò (4 pacienti tj. 24 %). Komorbidita dalších psychických poruch u obou skupin byla relativnì velká: 13 pacientù (tj. 76 %) u pacientù se sociální fobií a poruchou osobnosti trpìlo další aktuální poruchou a 8 pacientù (tj. 44 %) u pacientù se sociální fobií bez diagnostikované poruchy osobnosti (tabulka è. 2). Procento dalších komorbidních poruch je vyšší u pacientù s poruchou osobnosti a rozdíl mezi skupinami dosahuje statistické významnosti (chi2: p < 0,05). Potvrdila se tedy naše hypotéza, že pacienti s poruchou osobnosti budou významnì èastìji trpìt další aktuální komorbidní poruchou. Léèba Pacienti byli léèeni pomocí KBT a farmakoterapie. KBT program je na oddìlení standardní, a tak pacienti procházejí podobnými kroky léèby (edukace, kognitivní rekonstrukce, expozice ve skupinì, expozice in vivo, øešení problému, akomodace kognitivních schémat, nácvik sociálních dovedností). Z pacientù s poruchami osobnosti užívalo medikaci 12 osob (tj. 71b%) ve skupinì bez poruchy osobnosti 10 osob (tj. 56 %). Ve frekvenci užívání medikace se skupiny od sebe statisticky významnì nelišily. Výsledky v jednotlivých posuzovacích stupnicích • CGI –závažnost Celkový klinický dojem o závažnosti poruchy se v obou souborech na poèátku statisticky významnì nelišil (5,059 + 0,1348 u pacientù s poruchou osobnosti versus 4,722 + 0,1577 u pacientù bez poruchy osobnosti). Skóry závažnosti v prùbìhu léèby v obou skupinách poklesly vysoce významnì (6. týden 3,471 + 0,2121; one-way ANOVA: p < 0,0001 u poruch osobnosti, versus 2,333 + 0,14; one-way ANOVA: p < 0,0001 u druhé skupiny). V prùmìru došlo k vìtšímu poklesu u skupiny pacientù bez poruchy osobnosti, rozdíl mezi skupinami je v 6. týdnu vysoce statisticky významný (nepárový t-test: p < 0,0001). Podle CGI-závažnosti poruchy vede tedy léèba u pacientù se sociální fobií ke zlepšení jak u pacientù bez poruchy osobnosti, tak u pacientù s poruchou osobnosti. U pacientù se sociální fobií bez poruchy osobnosti je však její úèinnost významnì vyšší než u pacientù

***

Obrázek 1: Celkový klinický dojem – celkové skóre – v prùbìhu léèby.

průměrné skóry

**

průměrné skóry

*

s poruchou osobnosti (obrázek è. 1). Skupiny se od sebe liší již po dvou týdnech léèby na statisticky významné hladinì (nepárový t-test: p < 0,05). V hodnocení CGI je pacient bez pøíznakù poruchy nebo s minimálními pøíznaky, pokud dosáhne hodnocení 1 a 2. Takové hodnocení je pokládáno za ekvivalent klinické remise. Pokud si porovnáme obì skupiny mezi sebou, mùžeme vidìt, že u skupiny s poruchou osobnosti dosáhli po 6 týdnech tìchto skórù pouze 2 pacienti ze 17 (tj. 11 %) zatímco u skupiny bez poruchy osobnosti 13 z 18 pacientù (tj. 72 %). Tento rozdíl je statistky významný na 0,1 % hladinì statistické významnosti (Fisherùv exaktní test: p < 0,001). • BAI Vývoj skórù v BAI – subjektivní stupnici hodnocení celkových úzkostných pøíznakù – je ponìkud pøekvapivý. Obì skupiny na poèátku léèby mají srovnatelné skóry (20,24 + 2,049 u skupiny s poruchami osobnosti versus 18,94 + 1,794 u skupiny bez poruch osobnosti; nepárový t-test: ns.). V prvních dvou týdnech dochází u obou skupin k mírnému nárùstu subjektivnì prožívané všeobecné úzkosti, v dalším prùbìhu pak dochází u obou skupin k její redukci (6. týden: 18,76 + 2,431 versus 14,33 + 1,597, nepárový t-test: ns.) (obrázek è. 2). Poèáteèní nárùst pravdìpodobnì souvisí se zahájením expozièní léèby – pøed léèbou se pacienti sociálním situacím vyhýbali, nyní byli vedeni k postupné konfrontaci s nimi, navíc pracovali ve skupinì, která sama o sobì je prostøedím, které u pacientù se sociální fobií zvyšuje úzkost. Další vývoj poklesu pøíznakù je v obou skupinách velmi podobný, ovšem jen u skupiny bez poruch osobnosti byl zjištìn statisticky významný rozdíl proti poèátku (one-way ANOVA: p < 0,005) (tabulka è. 3). Skupiny se však na konci léèby mezi sebou významnì nelišily (nepárový t-test: ns.). Pacienti trpící sociální fobií s poruchou osobnosti i bez ní se v krátkodobém léèebném programù mírnì symptomatologicky zlepšují v míøe všeobecnì prožívané úzkosti, zmìna je v prùmìru podobná, pouze u skupiny bez poruchy osobnosti však dosahuje statistické významnosti. V hodnocení celkové úzkosti je u BAI dùležitá hodnota dosažení celkového skóru nižšího než 15, což je korelát nízké míry všeobecné úzkosti, která zpravidla již nebrání bìžnému fungování a dosahují jej i lidé v bìžné populaci bez úzkostné poruchy. U skupiny s poruchami osobnosti dosáhlo tohoto a nižšího skóru celkem 8 pacientù ze 17 (tj. 47 %) zatímco u skupiny bez poruch osobnosti 10 z 18 pacientù (tj. 56 %). Rozdíl mezi skupinami není statisticky významný (chi2 test: ns.). • BDI Beckùv depresivní inventáø hodnotí subjektivnì prožívané depresivní pøíznaky. Pacienti se v míøe depresivních pøíznakù na poèátku léèby významnì lišili (23,65 + 2,049 u pacientù s poruchou osobnosti versus 14,72 + 1,521 u druhé skupiny, nepárový t-test: p < 0,005). Tento fakt mùže ovlivnit celý prùbìh léèby, protože vyšší

Obrázek 2: Beckùv inventáø úzkosti.

109

*

**

***

průměrné skóry

**

***

Obrázek 6: Liebowitzová stupnice sociální úzkosti – celkový skór.

one-way ANOVA: p<0.005; zatímco skupina bez poruch osobnosti na prùmìrný skór 18,61 + 2,311, one-way ANOVA: p < 0,001). Prùmìrné skóry na konci léèby se však u obou skupin významnì neliší (nepárový t-test ns.) (obrázek è. 5). Hodnocení celkového skóru (LSAS-CS): Na poèátku se skupiny mezi sebou statisticky významnì neliší (prùmìrný skór 75,65 + 6,00 u pacientù s poruchou osobnosti versus 73,61 + 6,073 u pacientù bez poruchy osobnosti, nepárový t-test: ns.). V prùbìhu léèby se obì skupiny v prùmìrech celkového skóru zlepšily (prùmìrný skór u pacientù s poruchou osobnosti 58,71 + 6,481; ; one-way ANOVA: p<0.005 versus 40,61 + 4,506 u pacientù bez poruchy osobnosti; ; one-way ANOVA: p<0.0001). Prùmìrné skóry na konci léèby jsou statisticky významnì nižší u skupiny bez poruchy osobnosti (nepárový t-test P<0.05) (Obrázek è. 6).

Diskuze

Obrázek 3: Beckùv depresivní inventáø.

průměrné skóry

**

Obrázek 4: Liebowitzová stupnice sociální úzkosti – úzkost.

110

Obrázek 5: Liebowitzová stupnice sociální úzkosti – vyhýbavé chování.

průměrné skóry

míra subjektivnì prožívaných depresivních pøíznakù bývá spojena s horší spoluprácí pøi expozièní léèbì. Nicménì závažnost depresivních pøíznakù i u pacientù s poruchou osobnosti dosahuje maximálnì tíže mírné deprese. Zmìna míry depresivních pøíznakù v prùbìhu léèby je u obou skupin podobná (prùmìrné celkové skóre u skupiny s poruchou osobnosti je 18,47 + 2,223; one-way ANOVA: p < 0,005 a u skupiny u skupiny bez poruch osobnosti 8,5 + 1,415; one-way ANOVA: p < 0,001). Rozdíl v subjektivnì prožívaných pøíznacích se udržuje po celou dobu léèby (i na konci léèby zùstává významný rozdíl mezi skupinami; nepárový t-test: one-way ANOVA: p<0.001) (obrázek è. 3). • LSAS Liebowitzova stupnice sociální úzkosti je pro hodnocení úèinnosti léèby nejdùležitìjší, protože její položky zachycují jednotlivé sociální situace, míru úzkosti v nich a míru vyhýbavého chování. Celkový skór pak vzniká souètem hodnocení položek úzkosti a vyhýbavého chování. Hodnocení míry úzkosti (LSAS-Ú): Na poèátku se skupiny mezi sebou statisticky významnì neliší (prùmìrný skór 41,12 + 2,613 u pacientù s poruchou osobnosti versus 37,61 + 3,033 u pacientù bez poruchy osobnosti; nepárový t-test: ns.). V prùbìhu léèby se obì skupiny významnì zlepšily (prùmìrný skór 32,41 + 2,801; one-way ANOVA: p < 0,001 a u pacientù s poruchou osobnosti versus 21,78 + 2,422 u pacientù bez poruchy osobnosti; one-way ANOVA: p < 0,001). Prùmìrné skóry na konci léèby jsou statisticky významnì nižší u skupiny bez poruchy osobnosti (nepárový t-test p < 0,01) (obrázek è. 4). Pacienti bez poruchy osobnosti tedy po 6týdnech léèby vykazují významnì vìtší pokles sociální úzkosti. Hodnocení míry vyhýbavého chování (LSAS-V): Na poèátku se skupiny mezi sebou statisticky významnì neliší (prùmìrný skór 34,53 + 3,571 u pacientù s poruchou osobnosti versus 35,39 + 3,184 u pacientù bez poruchy osobnosti, nepárový t-test ns.). V prùbìhu léèby se obì skupiny v prùmìrných skórech zlepšily (skupina s poruchou osobnosti na prùmìrný skór 25,65 + 3,866;

průměrné skóry

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 11 ƒ 2007 ƒ SUPPLEMENTUM 3

Pokud se vrátíme k hypotézám, které jsme si postavili pøed zahájením studie, v naší studii se ukázalo, že plnì platná není ani nulová ani alternativní hypotéza, resp. obì jsou platné èásteènì. Pacienti obou skupin se zlepšili ve vìtšinì posuzovacích stupnic, nicménì významnost zlepšení byla rùzná. V objektivní hodnotící stupnici CGI se obì skupiny v prùbìhu léèby významnì zlepšily, ovšem od druhého týdne léèby bylo snížení pøíznakù významnì vyšší u skupiny bez poruchy osobnosti. Vìtšina pacientù ze skupiny bez poruchy osobnosti však dosáhla klinické remise, zatímco u skupiny s poruchou osobnosti dosáhlo klinické remise pouze minimum pacientù. Zdá se tedy, že krátkodobý 6týdenní program je naprosto dostateènì dlouhý pro pacienty bez poruchy osobnosti, zatímco u pacientù s poruchou osobnosti by pravdìpodobnì bylo potøeba delší léèby. V Beckovì úzkostném inventáøi došlo u obou skupin ve druhém týdnu k nárùstu všeobecné úzkostné symptomatologie,

P S Y CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 11 ƒ 2007 ƒ SUPPLEMENTUM 3 pak v dalších týdnech se pøíznaky zmíròovaly. Poèáteèní nárùst pøíznakù nespecifické úzkosti pøièítáme tomu, že pacienti, do té doby znaènì izolovaní ve svém životì, byli nyní vystavení expozici skupinì i expozicím in vivo. V prùbìhu léèby pak tato úzkost poklesává. Pokud se podíváme na pomìr pacientù, kteøí dosáhli v BAI hranice 15 bodù a níže (což jsou hodnoty bìžné v populaci lidí bez úzkostných poruch), dosáhla tìchto hodnot více než polovina (56%) pacientù ze skupiny bez poruchy osobnosti a skoro polovina (41%) pacientù s poruchou osobnosti. Obì skupiny se mezi sebou významnì lišili v míøe subjektivnì prožívaných pøíznakù hodnocených v Beckovì depresivním inventáøi. Zdá se tedy, že pacienti se sociální fobií s poruchou osobnosti se už pøi vstupu do léèby cítí více depresivnì, než pacienti bez poruchy osobnosti. Vyšší míra depresivních pøíznakù mùže zhoršovat spolupráci v léèbì a handicapovat skupinu s poruchami osobnosti, takže míra deprese mùže ovlivnit výsledky léèby a je obtížné urèit, zda o nìco menší efektivita léèby byla zpùsobena samotnou poruchou osobnosti, nebo spíše mírou poèáteèní deprese. Pro zjištìní tohoto faktu by bylo potøebné udìlat krokovou regresi, na což však jsme mìli málo pacientù. Nejdùležitìjší posuzovací stupnici k hodnocení sociální fobie je Liebowitzova stupnice sociální úzkosti. V míøe úzkosti se obì skupiny pacientù v prùbìhu léèby významnì zlepšily. Výsledek je však významnì lepší u pacientù bez poruchy osobnosti. V míøe vyhýbavého chování se rovnìž obì skupiny významnì zlepšily, ovšem zmìna je v prùmìru vyšší u pacientù bez poruchy osobnosti. Zdá se, že pacienti s poruchou osobnosti mají tendenci se chránit pøed nepøíjemnými pocity v sociálních situacích vyhýbáním, a to i v léèbì, která je zamìøená na odstraòování vyhýbavého chování. Celkový skór Liebowitzovy stupnice sociální úzkosti odráží nejlépe závažnost sociálnì-fobické symptomatologie a její zmìnu. Obì skupiny se v prùmìrech významnì zlepšily. Pøi porovnání koneèných skórù však dosáhla skupina bez poruch osobnosti celkovì významnì nižšího skóru.

Dílèí hypotézu o tom, že pacienti s poruchami osobnosti budou mít kromì sociální fobie èastìjší další komorbidní poruchy než pacienti bez poruchy osobnosti, jsme také potvrdili. Èastá komorbidita byla však u obou skupin. U skupiny s poruchou osobnosti byla však její èetnost 1,5× vyšší. Vìtšinou šlo o komorbiditu s dalšími úzkostnými poruchami nebo poruchami nálady. Perry a Bond (2000) popisují, že léèba poruch osobnosti je navzdory døívìjším pøedpokladùm o jejich neléèitelnosti relativnì úèinná. Uvádìjí, že ve všech studiích, které zkoumali, nedošlo u skupiny pacientù s poruchou osobnosti k takovému zlepšení, jako u pacientù bez poruch osobnosti a že efekt terapie byl rùzný u rùzných typù poruch osobnosti. Pøesto však je podle výsledkù tìchto studií léèba poruch osobnosti úspìšná, i když pokles pøíznakù není tak velký jako u pacientù bez poruch osobnosti. Podobný výsledek mìla naše práce u pacientù s panickou poruchou a poruchami osobnosti (Houbová et al., 2004). Nyní prezentované nálezy u skupiny pacientù s poruchami osobnosti trpících sociální fobií ukazují podobný výsledek. Závìry Výsledky naší studie ukazují, že léèba pacientù trpících sociální fobií a poruchou osobnosti mùže být smysluplná a dochází u nich ke zjevnému poklesu pøíznakù, i když ve specifické stupnici pro posuzování sociální úzkosti jsou výsledky ménì vyjádøeny, než u pacientù bez poruchy osobnosti. Podpoøeno projektem CNS MŠMT ÈR 1M0517 Jana Vyskoèilová, DiS. Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8 - Bohnice E-mail: [email protected]

LITERATURA Agras WS. Treatment of social phobias. J. Clin. Psychiatry. 1990: 51 (suppl.): 5258.

Perry JC & Bond M. Empirical studies of psychotherapy for personality disorders. In: Gunderson JG & Gabbard GO (eds): Psychotherapy for Personality Disorders, Review of Psychiatry Series 19/3, American Psychiatric Press, Washington DC; 2000: 1-32.

Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-571.

Praško J. Úzkostné poruchy. Klasifikace, diagnostika a léèba. Praha: Portál, 2005. 416 s.

Beck AT & Emery G. Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York, Basic Books: 1985.

Praško J a Kosová J. Kognitivnì-behaviorální terapie úzkostných stavù a depresí. Praha: Triton 1998, 234 s.

Davidson JRT, Hughes DC, George LK, Blazer DG. The epidemiology of social phobia: findings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study. Psychol. Med. 1993: 23: 709-718.

Praško J, Kosová J, Pašková B et al. Sociální fobie a její léèba. Praha: Psychiatrické centrum Praha 1998.

Davidson JRT, Versiani M. International Advances in the treatment of social phobia. J. Clin. Psychiatry, , 55: 3: (Academic Highlights). Guy W (ed.). ECDEU Assessment manual for psychopharmacology. Rockville, U.S. DHEW 1976. Houbová P, Praško J, Novák T, Espa-Èervená K, Pašková B, Vyskoèilová J, Záleský R: Ovlivòuje komorbidní porucha osobnosti úèinnost léèby u panické poruchy? Èeská a slovenská psychiatrie 2004; 100 (Suppl.1): 12-19. Kessler RC, McGonagle K, Zhao S, Nelson C, Hughes M, Eschleeman S, Wittchen HU and Kendler KS. Lifetime and 12-months prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994: 51: 8-19. Lecrubier Y, Sheehan DV, Weiller E, et al. The MINI-international neuropsychiatric interview (M.I.N.I.): a short diagnostic structured interview: reliability and validity according to the CIDI. Eur Psychiatry 1997; 12: 224-231.

Praško J, Herman E, Horáèek J. Poruchy osobnosti. Praha: Portál, 2003. 360 s. Praško J, Prašková H, Vyskoèilová J. Kognitivnì behaviorální terapie sociální fobie. In: Praško J, Možný P, Šlepecký M (eds): KBT u psychických poruch. Tritton 2007. Praško J, Vyskoèilová J, Houbová P et al. Kognitivnì behaviorální terapie sociální fobie. Èeská a slovenská psychiatrie 2004; 100 (Suppl.): 58-65. Praško J, Kosová J, Pašková B, Seifertová D. Sociální fobie a její léèba. Pøíruèka pro vedení terapie. Praha, Psychiatrické centrum 1998; Zprávy è. 147: Praško a Prašková (1999). „Trápí vás nadmìrný stud aneb jak pøekonat sociální fobii“. Grada, Praha 1999. Praško J, Kosová J, Pašková B, Klaschka J, Seifertová D, Šípek J, Prašková H. Farmakoterapie a/verzus KBT v léèbì sociální fobie - kontrolovaná studie s dvouletou katamnézou, Èeská a Slovenská psychiatrie, 2003; 99 (suppl 2): 106-108.

Lenzenweger MF, Loranger AW, Korfine L. et al. Detecting personality disorders in a nonclinical population. Arch. Gen. Psychiatry 1997; 54: 345-351.

Praško J, Houbová P, Novák T, Záleský R, Espa-Èervená K, Pašková B, Vyskoèilová J. Influence of personality disorder on the treatment of panic disorder. Comparison study. Neuroendocrinology Letters 2005, roè. 26, è. 6, s. 667-674.

Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ et al. Pharmacotherapy of social phobia: an interim report of a placebo-controlled comparison of phenelzine and atenolol. J. Clin. Psychiatry, 1988: 49: 252-257.

Regier DA, Farmer ME, Rae DS et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA, 1990: 264: 2511-2518.

Liebowitz MR. Social phobia. Modern Problems in Pharmacopsychiatry, 1987: 22, 141-173.

Tyrer P & Davidson K. Management of personality disorder. In: Gelder MG, LopezIbor JJ & Andreasen A (eds.): New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press 2000, s.970-978.

Mezinárodní klasifikace nemocí. 10.revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. (pøeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1996, Zprávy è. 134, 179s.

Vyskoèilová J, Píglová L. KBT úzkostných poruch v otevøené skupinì. Èeská a slovenská psychiatrie 2004; 100(Suppl.): 105-107.

111