Koktavost a sociální fobie

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY

Koktavost a sociální fobie Diplomová práce

Brno 2015

Vedoucí práce:

Autorka práce:

PhDr. Barbora Bočková, Ph.D.

Mgr. Lenka Ošlejšková

Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů, v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně 30. listopadu 2015 ……………………………… Mgr. Lenka Ošlejšková

Na tomto místě bych ráda poděkovala především PhDr. Barboře Bočkové, Ph.D. za odborné vedení mé diplomové práce, za její vstřícnost a cenné rady. Děkuji také respondentům, bez kterých by tato práce nemohla vzniknout. Můj dík patří také Bc. Petru Štaffovi, který mi pomohl s online dotazníkovou verzí. V neposlední řadě děkuji svému blízkému okolí za celkovou podporu.

OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................... 5 1 KOKTAVOST ............................................................................................................... 6 1. 1 Vymezení koktavosti v českých a amerických zdrojích ........................................ 6 1. 2 Etiopatogeneze koktavosti ..................................................................................... 8 1. 3 Syndromologie koktavosti ................................................................................... 10 1. 4 Diagnostika koktavosti ......................................................................................... 11 2 SOCIÁLNÍ FOBIE ...................................................................................................... 14 2. 1 Vymezení sociální fobie....................................................................................... 14 2. 2 Klinické projevy a průběh sociální fobie ............................................................. 15 2. 3 Etiopatogenetické faktory sociální fobie.............................................................. 16 2. 4 Diagnostika sociální fobie .................................................................................... 20 3 SOCIÁLNÍ FOBIE, ÚZKOST A KOKTAVOST ....................................................... 22 3. 1 Úzkost a koktavost ............................................................................................... 22 3. 2 Vztah mezi sociální fobií a koktavostí ................................................................. 24 3. 3 Terapie sociální fobie a vývoj terapie koktavosti ................................................ 26 3.4. Terapie sociální fobie u balbutiků ........................................................................ 30 4 ANALÝZA KOKTAVOSTI A SOCIÁLNÍ FOBIE U VYBRANÝCH OSOB.......... 32 4. 1 Cíle a metodologie práce ...................................................................................... 32 4. 2 Charakteristika testů užitých v rámci výzkumného šetření.................................. 33 4. 3 Charakteristika výzkumného vzorku.................................................................... 37 4. 4 Vlastní šetření....................................................................................................... 40 4. 4. 1 Vyhodnocení LSAS ..................................................................................... 40 4. 4. 2 Vyhodnocení BAI ........................................................................................ 42 4. 4. 3 Vyhodnocení FQ .......................................................................................... 44 4. 4. 4 Analýza dílčích cílů výzkumného šetření .................................................... 46 4. 5 Závěry výzkumu................................................................................................... 53 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 55 RESUMÉ ........................................................................................................................ 56 SUMMARY .................................................................................................................... 56 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................................................................. 57 SEZNAM ELEKTRONICKÝCH ZDROJŮ................................................................... 60 SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ ............................................................................ 68

ÚVOD Dvacáté první století je charakteristické svým zrychleným tempem. V této době je pro osoby s koktavostí mnohdy velmi frustrující interagovat ve společnosti. I jedinec bez narušené komunikační schopnosti vnímá zvýšené nároky každodenního života. Člověk žije a funguje ve společnosti lidí, a je tedy nutné s nimi komunikovat. I když neverbální komunikace tvoří v interakci s ostatními poměrně velkou úlohu, naše složité a jedinečné myšlenky předáváme ostatním především za pomoci slov, tedy řečí. Těžké úkoly mohou přinášet osobě s koktavostí každodenní „obyčejné“ situace. Již na základní škole se setkáme s pospícháním, důrazem na hbitou práci. Žádají se po nás okamžité reakce, jinak může přijít trest. Je nasnadě, že tento zvýšený tlak je možným strůjcem zintenzivňování strachu ze sociálních situací, a může se také stát, že se balbutici začnou společnosti lidí systematicky vyhýbat. Logoped jako absolvent pedagogické fakulty sice disponuje určitými psychologickými znalostmi, na úspěšnou práci s balbutikem trpícím právě sociální fobií to však nemusí vždy stačit. Cílem této práce je provést analýzu prevalence a míry závažnosti sociální fobie a úzkosti u vybraných osob s koktavostí. Diplomová práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. První tři kapitoly se věnují teoretickým konceptům, v první kapitole je rozebrána koktavost, její vymezení v českých i zahraničních zdrojích, etiopatogeneze, syndromologie a diagnostika koktavosti. Druhá kapitola se podrobně věnuje sociální fobii, jejímu vymezení, klinickými, etiopatogenetickými projevy a diagnostikou sociální fobie. Třetí kapitola předkládá řadu výzkumů týkajících se vztahu mezi koktavostí a sociální fobií či úzkostí. Popisuje také samostatnou terapii koktavosti a sociální fobie a průnik těchto terapií. Další kapitola je orientována prakticky. Zabývá se především vztahu mezí koktavosti a sociální fobie a úzkosti u vybraných osob. Bylo použito online dotazníkové šetření, kde osoby vyplňovaly své demografické údaje, a hlavně tři různé dotazníky na zjištění přítomnosti sociální fobie a úzkosti. Kapitola popisuje cíle a metodologii práce, podrobně charakterizuje výzkumný vzorek, dotazníky užité v rámci výzkumného šetření a snaží se o analýzu výsledků výzkumu.

5

1 KOKTAVOST 1. 1 Vymezení koktavosti v českých a amerických zdrojích Koktavost neboli balbuties patří do poruch narušení plynulosti řeči. Tato řečová dysfluence je poměrně často diskutované téma, jelikož nemusí spadat nutně pod narušenou komunikační schopnost v oblasti řeči, ale může se jednat i o řeč neplynulou z důvodu nižší kompetence bohatého slovního projevu nebo o neschopnost plynulé mluvy z důvodu silné emoční rozlady a jiné (Jedlička, I., Škodová, E., 2003). Existuje celá řada teorií, které se zabývají etiologií koktavosti. Z tohoto důvodu je obtížné stanovit obecně přijatelnou a platnou definici tohoto druhu narušené komunikační schopnosti. V případě koktavosti se jedná o takové narušení plynulosti řeči, které je součástí složitého syndromu. Je narušená koordinace orgánů podílejících se na mluvení a navenek se projevuje nedobrovolnými a nekontrolovatelnými neplynulostmi v řeči, doplněné o nadměrnou námahu a psychické napětí. Velmi často je způsobena vlivem více příčin a příznaky bývají proměnlivé. To znamená, že se v jednotlivých situacích projevují v různé míře (Lechta, V., 2004; Králiková, B., 2011). Jedná se o syndrom komplexního narušení koordinace orgánů, které participují při mluvení, nejnápadnější je nedobrovolné přerušování plynulosti procesu mluvení (Lechta, V., 1990). Ne každá dysfluence v řečovém projevu musí nutně značit koktavost. Jak uvádí V. Lechta (2004), řeč přestáváme vnímat jako plynulou a hodnotíme ji jako dysfluenci neboli zakoktání, odchyluje-li se pauza od normy v některém z následujících znaků. Za prvé se jedná o frekvenci výskytu pauz. Jsou to pauzy, které evidentně přesahují konvenční rámec a jsou nápadné i běžnému posluchači. Důležité je vzít v potaz i kvalitativní znaky těchto pauz. Normální pauza je většinou tichá, zatímco pauzy u balbutiků mohou obsahovat některé nefyziologické příznaky jako je nadměrná námaha nebo pauza vyplněná repeticemi, prolongacemi a tak dále. Třetím znakem je lokalizace pauz. Ty nerušené mají být lokalizovány v místech lexikálně-syntaktických, splývat s nimi. Pokud jsou umístěny jinde, řeč vnímáme jako neplynulou. Posledním znakem je délka pauzy. Koktavost se projeví například tak, že extrémní trvání pauzy posluchač bude vnímat jako dysfluenci. Důležité jsou i další suprasegmentální jevy. I když je koktavost především problémem pauz, je narušeno i tempo, rytmus a melodie řeči. Balbutik může vykazovat zrychlené tempo řeči, především snaží-li se uniknout 6

z aktuální neplynulosti nebo naopak své tempo může neúměrně zpomalovat. Dochází také ke střídání tempa, s čím souvisí právě narušený rytmus řeči. Dalším jevem je melodie řeči, kdy lze zaznamenat monotónnost, jíž se osoba snaží zlepšit řečovou plynulost. V rámci diferenciální diagnostiky je dobré vědět, že koktavost je obvykle primárně problémem pauzy a sekundárně problémem tempa řeči, zatímco u breptavosti je to naopak. Americká organizace American Speech Language Hearing association (dále jen ASHA) na svých webových stránkách charakterizuje koktavost jako dysfluenci řeči, která začíná v dětství a v některých případech trvá celý život. Porucha je typická přerušováním produkce zvuku řeči. Většina lidí čas od času přerušovaně mluví, některá slova jsou opakována a jiným předchází vsuvky typu „um“ nebo „uh“. Dysfluence sami o sobě nemusí být nutně problém, nicméně když jich osoba produkuje nadměrné množství, tak mohou bránit komunikaci. Dále je často koktavost v americké literatuře a zdrojích (Kehoe, T. D., ©2013) definována jako porucha řeči, která se projevuje nedobrovolným opakováním, prodlužováním zvuku či hlásek a také chvílemi ticha, což se projevuje tak, že jedinci se hlasivky uzavřou, čímž zabrání uvolnění a produkci zvuku. Tyto překážky negativně ovlivňují tempo, srozumitelnost a prozódii (intonaci, tóny, přízvuk, důraz, rytmus a emoční obsah). Koktavost zahrnuje abnormálně zvýšenou aktivitu svalů podílejících se na produkci řeči, konkrétně dech, hlasivky a artikulaci (rty, čelist a jazyk). Ve většině případů má koktavost dopad na běžné denní aktivity. Pro některé osoby se potíže v komunikaci objevují jen během specifických aktivit jako je třeba mluvení do telefonu, či mluvení před větším počtem lidí. Jsou osoby, které omezují svoji účast na jistých aktivitách (participation restrictions), protože zažívají určitou nejistotu ohledně toho, jak by ostatní mohli na jejich neplynulost v mluvě reagovat. Další skupina osob se snaží skrýt jejich dysfluentní řeč tak, že přeuspořádají slova ve větě, předstírajíc, že zapomněli, co chtěli říci nebo mluvení rovnou odmítnou. Další skupina je vlastně díky své koktavosti vyloučena z určitých aktivit. Je tedy zřejmé, že dopad koktavosti na každodenní život je ovlivněn tím, jak okolí, ale i samotná osoba k této narušené komunikační schopnosti přistupuje (ASHA, ©1997–2015). Koktavost se typicky objevuje na začátku slov nebo u prvního slova z celé věty. U delších slov je výskyt této narušené komunikační schopnosti častější. Dospělí klasicky koktají u podstatných jmen, sloves, přídavných jmen a příslovcí, která nesou složitější a větší význam. Lépe jsou na tom u jednodušších slov, jako jsou zájmena, 7

předložky nebo spojky. Koktavost má tendenci se vyskytovat také u méně používaných slov. Do charakteristiky této narušené komunikační schopnosti patří také námaha, úsilí, kdy se jedinec snaží mluvit, čímž se zvyšuje jeho svalové napětí a koktá ještě výrazněji (Kehoe, T. D., ©2013). Je možné říci, že koktavost probíhá různými způsoby, v různých prostředích a v různých situacích a časech (Kelman, E., Whyte, A., 2012). Profesor na univerzitě v americké Illinois C. W. Dell (2004) definuje koktavost jako komplexní a složitý problém, který není jen nepříjemný, ale je také matoucí. Musíme si totiž položit a zodpovědět hodně otázek, abychom vůbec „puzzle koktavosti složili“.

1. 2 Etiopatogeneze koktavosti Etiologie koktavosti je dlouhodobě otázkou sporů a stále není spolehlivě dokázána. To je také důvod, proč se i nyní vynořují nové teorie vzniku koktavosti (Lechta, V., 2010; Jedlička, I., Škodová, E., 2003). E. Škodová a I. Jedlička (2003) v knize Klinická logopedie shrnují etiologii do několika málo teorií. První je psychologická, která vnímá koktavost jako reakci na určitou situaci v podstatě formu nebo poruchu chování. Zastánci jsou především američtí odborníci. Jedná se o strach z mluvení, reakci na nepříjemné zážitky a podobně. V potaz berou však i vrozené predispozice. Druhou je dynamická teorie, která považuje tuto narušenou komunikační schopnost za stav koordinační rozlady, což se projevuje křečí hlasivek a ataxií mluvidel. Je to vlivem postižení centrální nervové soustavy a vrozenými dispozicemi. Teorie somatická tvrdí, že koktavost doprovází některá somatická onemocnění, jako jsou endokrinní či metabolické poruchy. Další ze známých teorií je Seemanova teorie dynamické úchylky podkorových center. Autor říká, že koktavost vzniká na základě organické příčiny, kdy dochází k poruše řízení zpětnovazebních motorických mechanismů během realizace řeči (Seeman, M., 1955). V. Lechta (2003) zdůrazňuje význam správného určení prvotní příčiny koktavosti, jen tak totiž může následná terapie probíhat kauzálně, a ne jen symptomaticky. Shrnuje také, že při řešení koktavosti je třeba z hlediska etiologie zvážit existenci několika možností, typů koktavosti. Zda jde o orgánovou podmíněnou poruchu plynulosti řeči nebo sekundární neurotickou nadstavbu vznikající na primárně predispozičním základě, či o dysfluenci počínající již primárně jako neuróza.

8

Již bylo zmíněno, že příčina koktavosti nemá uspokojující exaktní ověření, a proto budou zmíněny a vysvětleny ty faktory, které jsou v celosvětovém měřítku nejuznávanější. Jako jedna z nejčastějších příčin se uvádí dědičnost. Raná studie B. Bryngelsona a B. Rutherforda (1937) zkoumala výskyt koktavosti v rodinách. Zjistilo se, že 46 % koktajících mělo v rodině někoho, kdo koktal oproti 18 % v kontrolní skupině. O přibližně šedesát let později E. Yairi s kolegy (1996) svým výzkumem toto tvrzení zpevnili. Procentní interval u osob s koktavostí, které měli v rodinné historii někoho se stejným problémem, bylo mezi 20–74 %. V kontrolní skupině u běžných rodin se celkový výskyt koktavosti pohyboval v rozmezí 1,3–42 %. L. Scottová (2006) uvádí, že souvislost mezi dědičností a koktavostí je nepopiratelná, neplatí to však u stupně koktavosti. Další podstatným etiologickým faktorem je sociální prostředí (Lechta, V., 2010). Ten na základě teorií zabývající se vlivem sociálního prostředí na vznik koktavosti uvádí, že i když sociální prostředí nemusí být přímo vinno, může být činitelem fixujícím koktavost. Stresující rodinné prostředí nebo dlouhodobě negativní reakce na neplynulosti dítěte mohou u některých dětí hrát roli ve vývoji koktavosti. Bezpočet koncepcí se týká také vlivu psychických procesů. Patří sem pojímání koktavosti z hlediska teorie učení, což znamená, že se jedná o nesprávně naučené řečové chování, které by tím pádem mělo jít i odnaučit, např. kognitivně-behaviorálním přístupem. Dále třeba fenomén laryngospasmu (Schwartz, M. F., 1991), kdy jsou přítomny křeče hrtanu, které jsou podmíněny stresem. Další skupinou jsou orgánové odchylky. Jedná se o poměrně nepřehlednou oblast s velkým množstvím názorů, ale i tak se v konkrétní lokalizaci shodují v tom, že u koktavostí se jedná o dyskoordinaci součinnosti levé a pravé mozkové hemisféry. Vliv mohou mít i jiné druhy narušené komunikační schopnosti jako třeba breptavost nebo opožděný vývoj řeči (Lechta, V., 2010). Z amerických autorů shrnutí uvádí T. D. Kehoe (2006b), který tvrdí, že je způsobena alespoň pěti faktory, a to genetikou, dvěma neurologickými abnormalitami, reakcemi na stres a strachy a úzkostmi souvisejícími s řečí. Jako problém vidí to, že většina terapií se zaměřuje pouze na jeden z těchto faktorů, což může v některých situacích pomoci, ale stále se může projevovat někde jinde. Právě vzhledem k časté kombinaci etiologických faktorů většina moderních autorů hovoří o vzájemném prolínání jednotlivých příčin koktavosti. Již G. Böhme (1977) ve svém modelu

9

znázornil průnik faktorů dědičnosti, perinatální encefalopatie a psychických činitelů s faktory prostředí (Lechta, V., 2003 sec. cit. dle Böhme, G., 1977). Americký institut pro koktavost (American Institute for Stuttering) na svých webových stránkách uvádí současná fakta. Tento druh narušené komunikační schopnosti inklinuje k výskytu v rodinách, kde se již koktavost objevila. Studie zobrazovacích metod mozku poukazují na neurologické komponenty. Objevuje se v 5–8 % u dětí, často to bývá ve věku mezi dvěma až šesti roky. 70–80 % těchto dětí přirozeně samo začne plynule mluvit. Raná intervence však může pomoci zbavit se neplynulostí dříve a může jim také pomoci zotavit se z koktavosti i v případě, že by se tak přirozeně nestalo. Zasahuje 1 % populace napříč všemi jazyky a kulturami. Jedná se přibližně čtyři miliony lidí ve Spojených státech a šedesát milionů lidí na celém světě. Muži se s koktavostí potýkají třikrát častěji (stutteringtreatment,© 1998–2015). Lze shrnout, že v současnosti jako příčiny koktavosti výzkumy podtrhují nejvíce dědičnost a orgánové odchylky centrální nervové soustavy. Faktory prostředí spíše fixují činitele v průběhu geneze koktavosti. Patogeneze této narušené komunikační schopnosti začíná nejčastěji v období vývojových dysfluencí a při současném působení rizikových faktorů. Vzájemně se prolínají příznaky neplynulosti v řeči, nadměrná námaha a psychická tenze. Průnikem těchto faktorův průběhu patogeneze vznikají jednotlivé druhy koktavosti, od incipientní přes fixovanou až po chronickou (Lechta, V., 2010).

1. 3 Syndromologie koktavosti Na základě dosud uvedených poznatků se jedná spíše o složitý syndrom, multifaktoriální fenomén, není to jen neplynulost řeči jako taková. Symptomy koktavosti lze spatřovat ve všech čtyřech jazykových rovinách (Lechta, V., 2010). M. Lašťovka (1999) vymezuje příznaky koktavosti do dvou skupin, první jsou vnitřní příznaky, které lze označit za duševní příznaky vyvíjející se v průběhu onemocnění jako reakce na ztíženou schopnost komunikace. Na tomto podkladě se koktavost chápala již v předválečném období jako psychogenní onemocnění. Ve Spojených státech amerických tato doktrína převládla a péče o osoby s koktavosti byla přenechána především psychologům, kteří uplatňovali behaviorální způsoby terapie. Nápadný je rozvíjející se strach před řečí. Také zaměření pozornosti na artikulaci narušuje automatismus plynulé řeči. Těchto vnitřních příznaků narůstá v přímé 10

souvislosti s tím, jak si konkrétní osoba narušení uvědomuje. Situace se může vystupňovat až do logofobie, mutismu. Druhou skupinou jsou tělesné příznaky, kdy v řeči dochází ke křečovitým mimovolním pohybům mluvidel, jejichž charakter je buď klonický, tonický nebo klonicko-tonický. Patří sem také narušení dýchací, fonačních a artikulačních pohybů. Objevují se souhyby v obličeji, na šíji, trupu i končetinách. Přítomné jsou celé série volních pohybů – součiny, kterými se jedinec snaží koktání zakrýt. A. Peutelschmiedová (2005) jednotlivé symptomy koktavosti nazývá jako pořádně zamotané klubko problémů. Příznaky se mění dle právě probíhající situace a nejrůzněji se kombinují (Klenková, J., 2006). Psychická tenze, nadměrná námaha a neplynulosti různého typu jsou hlavní triádou, pod kterou lze shrnout různé projevy koktavosti (Lechta, V., 2010).

1. 4 Diagnostika koktavosti V moderních pracích týkajících se diagnostiky koktavosti se zdůrazňuje potřeba pátrání po příčinách, avšak vzhledem k mnoha komplikacím zmíněných v předchozích kapitolách, je těžiště diagnostiky zaměřeno na symptomatiku. Specifika jednotlivých symptomů koktavostí jsou poté základem pro stanovení diagnózy a prognózy a vlastně se tak uvažuje i o možných příčinách (Lechta, V., 2003). V současné době se v diagnostickém procesu především vytvářejí možnosti pro využití kvantifikace. I když existuje jistá možnost přímého měření, aplikace je složitá, protože je velmi diskutabilní spočítat „normální“ neplynulost. Navíc se i mění z hlediska věku. Zpravidla dochází k analýze nahrávek o počtu sta slov či slabik. Velmi časté je využívání Van Riperova kritéria, kde se koktavost od normální dysfluence odlišuje na základě frekvence opakování slabik nebo trvání prolongací ve vteřinách a jejich frekvence. Další metoda A. Peutelschmiedové umožňuje na základě analýzy sto slov připravit grafický záznam. Výhodou je rychlá orientace, nevýhodou pak velký vliv naučené schopnosti čtení. Stále více se prověřují přidružené symptomy. Jsou to nejrůznější doprovodné příznaky ve verbální komunikaci balbutika, zejména indikátory úzkostného chování. Jelikož tento druh diagnostiky se nevyužívá příliš dlouho, stále v něm najdeme určité rezervy. Výhodné je sledovat koverbální chování, které interferuje s obsahem 11

balbutikovy mluvy a je rušivé, srovnáme-li ho s komunikačním záměrem jedince. Význam spočívá také v tom, že se může jednat o signály, které mohou indikovat ohrožení koktavostí a bývají také projevy neurotického chování. V současné době je větší důraz kladen na děti předškolního věku. Tradičně se postupovalo tak, že se přímé terapeutické postupy neaplikovaly, považovaly se za kontraindikaci. Moderní diagnostika se však snaží odlišit fyziologické těžkosti vývoje řeči od začínající koktavosti, kdy se terapie naopak doporučuje (Lechta, V., 2004 sec. cit. dle Randoll, D., Jehle, P., 1990). A. Peutelschmiedová (2004) zdůrazňuje úlohu pediatrů při komplexních preventivních prohlídkách ve třech letech s ohledem na depistáž dětí s incipientní koktavostí.

Lze zmínit dvě diferenciálně diagnostická

kritéria: konstantnost příznaků a způsob opakování. Koktavost má symptomy nekonstantní, je situačně podmíněná, příznaky klasicky kolísají v závislosti na situaci. Relativně konstantní příznaky by značily primárně orgánově podmíněnou koktavost, zatímco koktavost na podkladě úzkostného podkladu by měla projevy nekonstantní, situačně podmíněné. Je třeba však mít na paměti, že i příznaky, které vnímáme jako plynulé, mohou být ve skutečnosti neplynulé. V případě kvantifikace lze použít index konzistence, což je poměr mezi součtem opakovaně na stejném místě lokalizovaných symptomů a součtem všech symptomů koktavosti při opakovaném vyprávění téhož textu (Lechta, V., 2003, s. 325). Druhým je index adaptace. Je to poměr mezi součtem neplynulostí při prvním vyprávěním a součtem neplynulostí při opakovaném vyprávění téhož textu. Vysoké skóre v indexu konzistence a naopak nízké v adaptaci by mohlo indikovat organický základ neplynulé řeči (Lechta, V., 2003). Možné je také aplikovat Randollovy – Jehleho normy plynulosti řeči (Randoll, D., Jehle, P., 1990 sec. cit. dle Lechta, V., 2010), které odlišují incipientní koktavost od fyziologické neplynulosti v řečovém projevu. Počínající koktavost je pak diagnostikována, když se zjistí více než dvě opakování částí slov, více než jedna prolongace a více než jedna blokáda na sto slov. Logopedická diagnostika je prováděna ve třech stupních. Prvním stupněm je orientační vyšetření, které zjišťuje přítomnost narušené komunikační schopnosti. Uskutečňuje se formou depistáže jedinců s narušenou komunikační schopností. Druhým stupněm je základní vyšetření, které určuje základní diagnózu. Skládá se z navázání kontaktu, sestavení anamnézy, a dále z vyšetření sluchu, porozumění řeči, řečové produkce, motoriky, laterality, a z průzkumu sociálního prostředí. Posledním, třetím

12

stupněm je speciální vyšetření, zpřesňuje a detailně specifikuje určitý typ narušené komunikační schopnosti určené v základním vyšetření (Lechta, V., 2003). Diagnostikování psychické tenze spadá spíše pod kompetenci psychologů a psychiatrů. Lze však využít například modifikovanou Ericksonovu škálu postojů ke komunikaci. Obsahuje 24 tvrzení, u kterých balbutik určuje, zda jsou pravdivá, či nikoliv (např. „Raději hovořím, než píšu“). Další škálou je LCB, která zjišťuje, jak vidí balbutici míru vlastní odpovědnosti za svůj problém. SEA škála je určená pro dospívající balbutiky. Pomocí této škály hodnotí zvládnutí sta nejrůznějších komunikačních situací (Manning, W. H., 2001 sec. cit dle Lechta, V., 2004). Dalším způsobem, jakým můžeme určit přítomnost psychické tenze, je rozhovor s nejbližším okolím balbutika. Kvalitativní hodnocení se většinou provádí pomocí transkripce vzorku řeči. Při tomto hodnocení se přesně přepisuje mluvní projev. Uvádí se konkrétní typ dysfluencí, jejich výskyt, prvky nadměrné námahy i psychické tenze (Lechta, V., 2004). Komplexně diagnostikovat koktavost nám umožní balbutiogram. Obsahuje různé verbální úkoly (například spontánní projev, opakování vět, čtení) a kromě dysfluencí hodnotí i psychickou tenzi a nadměrnou námahu (Lechta, V., 2003). V oblasti diferenciální diagnostiky je důležité vyloučit především tumultus sermonis, dále orgánově podmíněnou koktavost od jejích jiných druhů a incipientní koktavost od fyziologických obtíží v řeči. Extrafenoménová diferenciální diagnostika nám umožňuje diferencovat koktavost od jiných narušení komunikační schopnosti. Jako příklad uveďme vývojovou, neurogenní, psychogenní dysfluenci a breptavost. Oproti tomu, intrafenoménová diferenciální diagnostika rozlišuje jednotlivé druhy koktavosti (Lechta, V., 2004). Koktavost patří do skupiny poruch narušení plynulosti řeči. Je obtížné stanovit obecně přijatelnou a platnou definici. Většinou probíhá různými způsoby, v různých prostředích a v různých situacích a časech. Koktavost je součástí složitého syndromu. Při řešení koktavosti je třeba z hlediska etiologie zvážit existenci několika možností, typů koktavosti. Je důležité správně určit prvotní příčiny koktavosti, jen tak totiž může následná terapie probíhat cíleně. Symptomy koktavosti lze spatřovat ve všech čtyřech jazykových rovinách. Psychická tenze, nadměrná námaha a neplynulosti různého typu jsou hlavní triádou, pod kterou lze projevy koktavosti shrnout. V současné době se v diagnostickém procesu především vytvářejí možnosti pro využití kvantifikace, ale je velmi diskutabilní spočítat „normální“ neplynulost. 13

2 SOCIÁLNÍ FOBIE 2. 1 Vymezení sociální fobie Sociální fobie dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů nejobecněji spadá pod neurotické, stresové a somatoformní poruchy s označením F40–F48, konkrétně pod F40 do fobických úzkostných poruch. Jedná se o skupinu poruch, u nichž je úzkost obvykle vyvolána v situacích, které nejsou za běžných okolností ohrožující. Jedinec se těmto situacím či objektům vyhýbá. V opačném případě trpí strachem (MKN–10, 2009). Rozeznávají se tři hlavní fobické poruchy: agorafobie, specifické fobie a sociální fobie. Sociální fobie s označením F40.1 je typická strachem a vyhýbáním se situacím, v nichž je člověk pozorován a posuzován druhými. Projevuje se například strachem z vystupování, psaní, pití či jedení před lidmi. Tito jedinci pociťují také strach ze setkání s cizími lidmi, telefonování a podobně (Kosová, J., Praško, J., 2002). Sociální fobie může být specifická, to znamená, že se týká pouze určitých situací, jako se třeba ptát na něco před lidmi. Druhou je generalizovaná, která se týká celé řady sociálních situací. Člověk trpící touto poruchou je přesvědčen, že si druzí všímají jeho obtíží a dle toho jej také hodnotí, což zase vede ke zvýšení úzkosti. Typickým rysem jedince se sociální fobií je silná anticipační úzkost, což znamená, že se osoba již dopředu velmi obává a očekává selhání, čímž vlastně poruchu udržuje. Osoby se sociální fobií se často domnívají, že se jedná o jejich povahový rys a nevěří, že na to existuje léčba. V menší míře se podobné strachy objevují i u zdravých osob (Praško, J. et al., 2007). Velká studie National Comorbidity Survey zjistila životní prevalenci 13,3 % a roční prevalenci 7,9 % (Magee, W. J. et al., 1996; Kessler, R. C. et al., 1998). Ovšem kolem 80–90 % lidí má ve svém životě období, kdy se více stydí. Průměrný věk vzniku sociální fobie je kolem patnácti let (Praško, J. et al. 2007). Obvykle začíná tedy v adolescenci a soustřeďuje se kolem strachu ze zvědavých pohledů jiných lidí i v poměrně malých skupinách, což nakonec vede k vyhýbání se pobytu ve společnosti (Mahrová, G., Venglářová, M., 2008). V klinické praxi se lze s touto fobií setkat v 30 % ze všech ostatních fobií a u 18 % pacientů, kteří jsou léčeni pro úzkostné poruchy. Jedná se o druhou nejčastější fobii po agorafobii. Sociálně úzkostné porucha je ve Spojených státech amerických vysoce převládající psychické onemocnění. Postihuje tam přibližně 12 % populace v průběhu života (Kessler, R. C. et al., 2005). 14

Je důležité si uvědomit, že nezáleží na inteligenci, vzdělání, ekonomickém zázemí či zaměstnání. Poměr u mužů a žen je vyvážený. Sociální fobie jsou klasicky spojeny s nízkým sebehodnocením a strachem z kritiky. Mohou se projevovat rozličnými stížnostmi na červenání, obtíže při pohledu z očí do očí, třes rukou, nevolnost či na naléhavou potřebu močit, přičemž pacient je někdy přesvědčen, že jeden z těchto druhotných projevů jeho úzkosti je primárním problémem. Symptomy se mohou zhoršovat až do panických atak. Nápadné je vyhýbání se sociálním situacím, které ve vygradovaných případech vede až k úplné sociální izolaci (Kosová, J., Praško, J., 2002; Praško, J. et al., 2007).

2. 2 Klinické projevy a průběh sociální fobie Sociální fobie je rozšířená a invalidizující psychická porucha. Při neléčení jedinci snižuje kvalitu života a vyřazuje ho z něj. Jeho schopnost vzdělávat se, budovat kariéru, navázat plnohodnotné vztahy je značně omezena. Strach osoby trpící sociální fobií je zaměřen na negativní důsledky sociální interakce, jako je kritika, výsměch, odmítnutí či negativní hodnocení. Strach bývá zaměřen buď jen na určité aspekty v sociálních situacích, kde probíhá interakce jako například oslovení, odpověď na nečekanou otázku, projev nebo na určité situace, jakými může být telefonování, konzumace jídla, psaní před druhými a práce ve skupině. Strach může být specifikován také na určité osoby, často to jsou autority, úředníci či osoby opačného pohlaví. Neodmyslitelnou součástí projevů sociální fobie jsou stresující fantazie, představy a myšlenky, které obyčejně obsahují očekávání negativního hodnocení. Osoba je přesvědčena o tom, že druzí si jejího úzkostného chování všimnou. Pokud je kupříkladu jedinec soustředěn na to, že všichni vidí třes jeho rukou, poté skrz velké napětí k němu doopravdy může dojít. Přichází tak začarovaný bludný kruh, kdy kvůli nereálnému strachu vzniká úzkost, naruší se výkon a vznikne záminka k tomu, aby se člověk začal sociálním situacím vyhýbat (Praško, J. et al., 2007). Časté projevy sociální fobie shrnuje Tabulka 1.

15

Tab. 1

Nejběžnější příznaky sociální fobie (Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007, s. 527) Strach z toho, že se na vás druzí dívají Strach z toho, že se znemožníte Strach z toho, abyste nebyli středem pozornosti Strach z toho, že se budete chovat nepřirozeně Strach z večírku Strach jíst před lidmi Strach ze schůzí, setkání Strach z použitých veřejných toalet Strach mluvit před skupinou Strach psát na veřejnosti (vyplňovat formuláře) Strach mluvit před autoritou Strach navázat konverzaci, udržovat ji Strach říci si o to, co člověk potřebuje a má na to právo Strach říci ne Vyhýbání se sociálním situacím Vegetativní příznaky při expozici sociálním situacím Přes padesát procent pacientů uvádí výrazné postižení v mnoha oblastech života,

nezávisle na tom, kolik sociální podpory mají od okolí (Stein, M. B., Kean, Y. M., 2000). Porucha má tendenci chronifikovat, nicméně závažnost kolísá. Úzkost při obávané aktivitě zhorší výkon a osoba pak inklinuje k vyhýbání se, což vede ke značným těžkostem. Může například dojít k poškození profesionální kariéry. Rozsáhlá retrospektivní studie (Dewit, D. J., et al., 1999) ukázala, že průměrné trvání poruchy bylo dvact pět let a v polovině případů došlo v průběhu života k remisi. Jako prediktory špatné prognózy se ukázal: počátek před osmým rokem života, komorbidita s jiným duševním onemocněním, nižší vzdělání, více příznaků při počátečním hodnocení a další somatické problémy objevující se společně se sociální fobií. Osoby se sociální fobií se pokusí také šestkrát častěji o sebevraždu. Sociální důsledky u těchto osob jsou takové, že jsou častěji svobodní, mají nižší vzdělání, jsou závislí na státních podporách, trpí další psychiatrickou poruchou, zneužívají drogy, páchají sebevraždu, nemají stabilní zaměstnání a jsou zkrátka sociálně izolovaní (Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007).

2. 3 Etiopatogenetické faktory sociální fobie Stejně jako u koktavosti není etiologie doposud úplně jasná. Předpokládá se nesprávná funkce serotonergního a noradrenergního systému a geneticky podmíněná 16

zranitelnost. Všeobecně je však považována za strach naučený. Co se týče vzniku, tak u sociální fobie není tolik obvyklé, aby traumatická událost byla počátkem poruchy. Častější je, že se strach rozvíjí postupně a fobie poté vzniká v důsledku opakujících se lehce zraňujících zkušeností. Další příčinou je sociální učení jako například nápodoba dospělých, často rodičů. Výrazná stresující událost může postup této psychické poruchy urychlit. Proběhla řada studií ohledně biologických nálezů pro vznik sociální fobie. Týkaly se především dysfunkcí různých hormonů (Mikkelson, E. J. et al., 1981; Tancer, M. E. et al., 1993; Tiihonen, J. et al., 1997). M. B. Stein se svými spolupracovníky (1998) zjistili silnou rodinnou komponentu s desetinásobným rizikem pro rozvoj sociální fobie nebo vyhýbavé poruchy osobnosti u příbuzných prvního stupně. Na základě těchto šetření se předpokládá geneticky podmíněná zranitelnost. V další studii dvojčat s fobiemi (Kendler, K. S. et al., 1992) se ukázalo, že rodinné shlukování fobií závisí zejména na genetických faktorech se střední heritabilitou ve 30–40 %. G. O. Gabbard (1991) předložil tři modely, jak lze sociální fobii vysvětlit, jak jí rozumět. První model prezentuje zážitek studu, který reflektuje nevědomé přání být v centru pozornosti. Za druhé je to konflikt pocitů viny z přání odstranit soupeře a člověk při tom zažívá obavy, zda je toho vůbec schopen. Poslední model odráží separační úzkost související s pokusy o autonomii soupeřící se strachem ze ztráty lásky pečujících osob. K pochopení vzniku, vývoje a udržování sociální fobie bylo vytvořeno několik behaviorálních a kognitivních modelů. V klinické praxi pak terapeuti většinou používají kombinaci obojího. Dle behaviorálních modelů je fobie považována za naučený strach. Rozvíjí se postupně a je výsledkem opakovaných nepříjemných zkušeností nebo vzniká učením sociálním. Strach se může postupně rozšiřovat na další obdobné situace. Základem pro sociální fobii může být také učení od sociálně úzkostných rodičů (Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007). J. L. Hudson a R. M. Rapee (2000) zjistili, že rodiče jedinců se sociální fobií vychovávají často sociálně úzkostné děti. Různými způsoby jako modelováním, nadměrnou ochranou, kritičností, porovnáváním s druhými či strašením sociálními důsledky brání jejich vystavování se sociálním situacím a také rozvoji sociálních dovedností. Teorie M. P. Lucocka a P. M. Salkovskise (1988) říká, že osoby se sociální fobií mají často narušené komunikační dovednosti jako třeba špatný

17

oční kontakt, což může vést k negativním reakcím od druhých osob. Sociální kontakty se tak stávají tísnivé a zraňující. Více než to, kvůli čemu sociální fobie vznikla, je přednější věnovat se tomu, co ji z hlediska behaviorálního udržuje. Je to vyhýbavé chování, kdy se tyto osoby vyhýbají situacím, kterých se bojí. Někdy může postupně vést až k jejich izolaci. Snaží se také strach nějak minimalizovat, například tím, že se oblékají nenápadně, aby na ně nebyla strhnutá pozornost, odpovídají na otázky jednoslovně a tak podobně. V tomto případě se jedná o zabezpečovací chování. Dalším faktorem je přecitlivělost. Osoby jsou nadměrně zaměřené na sebemenší signály od druhých lidí, které by mohly znamenat odmítnutí. Řada signálů není namířena proti nim, ale oni mají tendenci si vše vysvětlovat jako odmítnutí toho, co dělají či říkají. Někdy také okolí vlastně odměňuje sociální úzkost. Lidé osobu se sociální fobií mohou povzbuzovat, kárat, posmívat se jí, což pak postiženého utvrzuje v tom, že v sociálních situacích selhává a nemůže je zvládnout sám. Okolí se snaží jedince šetřit tím, že za něj telefonuje, či mu vyřizuje nejrůznější věci. To ovšem také výrazně posiluje jeho nemoc. Je vhodné vzít v potaz nedostatečné sociální dovednosti, protože ty pak zvyšují pravděpodobnost selhání v sociálních interakcích, což poruchu také udržuje. Anticipační úzkost je „strach předem“, který bývá horší než ten v samotné obávané situaci. Osoba si představuje to nejhorší, co by se mohlo stát, a tím vlastně zvyšuje pravděpodobnost svého selhání (Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007). Kognitivní modely sociální fobie jsou takové, které se zaměřují na to, jak osoba informace zpracovává, jak získává obecné poznatky, zajímá se o její procesy chápání a myšlení. Osoby mají negativní přesvědčení sami o sobě jako o neschopném, nepřijatelném. Vnímají druhé jako ty, co znehodnocují jedince, kteří nejsou dokonalí. Více sami sebe také neustále posuzují (Amir, N. et al., 2001). Sociální informace, které jsou neutrální, si vysvětlují negativně (Roth, D., Antony, M. M., Swinson, R. P. et al., 2001). Z kognitivního pohledu jsou nejvýznamnějšími udržovacími faktory sociální fobie pozornost zaměřená na sebe, automatické negativní myšlenky, kognitivní schémata, negativní sebeobraz a kognitivní omyly. Myšlenky bývají obavné, vztahovačné, sebezhodnocující a podobně. Kognitivní schémata jsou hlubší postoje a přesvědčení o sobě, druhých i životě. U sociální fobie to může být například „Jsem chudák“ nebo „Drzí odmítají slabé“ či „Pokud mě všichni nepřijmou, je to 18

nesnesitelné“. Negativní sebeobraz je typický zkresleným negativním sebepojetím, které neodpovídá skutečnosti. Postižený člověk si sám sebe představuje, jak hrozně vypadá, bude vypadat nebo vypadal v sociální situaci. Poslední kognitivní omyly jsou logické chyby v myšlení, které směřují k tomu, že pochopení situace a událostí je změněno, překrouceno. To ústí v to, že i přiměřené chování v určité sociální interakci osoba vnímá jako selhání. Jednotlivé faktory se v různé míře podílejí na udržování sociální fobie. Osoba je v bludném kruhu, viz Obrázek 1.

Obr. 1

Bludný kruh fungování příznaků sociální fobie (Praško, J., Vyskočilová, J., 2010)

Spojením výše zmíněných modelů (behaviorálního a kognitivního), vznikl model kognitivně-behaviorální. Pod vlivem životních zážitků dochází ke vzniku charakteristických očekávání a postojů vůči sobě samému i okolí, což vede k tomu, že jedinec se v sociální interakci cítí zvýšeně nervózní, nadměrně se pozoruje a má tendenci se negativně hodnotit. Předpokládá, že je středem pozornosti a druzí ho vnímají negativně, a to vede k tomu, že se kontaktu s druhými vyhýbá a nerozvíjí své sociální dovednosti. Kombinace dovedností a zvýšeného napětí vede k tomu, že v sociálních situacích doopravdy selhává a sociální fobie se rozvíjí (Praško, J. et al., 1996; Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007).

19

2. 4 Diagnostika sociální fobie

Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN–10, 2009) vyžaduje pro diagnózu sociální fobie jednak strach pacienta ze sociálních situací, pak vyhýbavé chování a alespoň dva příznaky úzkosti v obávané situaci. Následná Tabulka 2 znázorňuje diagnostická kritéria. Tab. 2

Diagnostická kritéria MKN–10 pro sociální fobii (2009)

A. Musí být přítomen jeden z následujících znaků: 1) pacient má výrazný strach, aby nebyl středem pozornosti nebo aby se nechoval trapným nebo ponižujícím způsobem, 2) nápadně se vyhýbá situacím, kde by byl středem pozornosti nebo kde by měl strach z trapného nebo ponižujícího chování. Tyto strachy se projevují v sociálních situacích, jako je např. jídlo nebo mluvení na veřejnosti, potkávání známých jedinců na veřejnosti nebo účast v malých skupinách (např. večírky, schůze, třída). B. Od začátku poruchy se musí někdy projevit alespoň dva příznaky úzkosti v obávané situaci, jak jsou definovány pod F 40.0, kritérium B, a to společně s alespoň jedním z následujících příznaků: 1) červenání se nebo třes, 2) strach ze zvracení, 3) potřeba nebo strach z močení nebo defekace. C. Závažná emoční úzkost je vyvolána příznaky nebo vyhýbáním se těmto příznakům a jedinec si je vědom, že tyto jsou přehnané a nesmyslné. D. Příznaky se omezují na obávaé situace nebo na jejich očekávání, nebo v těchto situacích převažují. E.

Nejčastěji užívaná vylučovací doložka: Příznaky uvedené pod kritérii A a B nevyplývají z bludů, halucinací ani jiných poruch, jako jsou např. organické duševní poruchy, schizofrenie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně kompulzivní porucha, a nejsou sekundárním projevem kulturních pověr. Vyhýbání se některým společenským situací není nic neobvyklého. Typicky

náročné bývá pro většinu jedinců strach z projevu na veřejnosti, přednášení a tak podobně. Jedná se o sociální úzkost, kterou trpí až kolem 40 % populace. Značnou úzkost lze naleznout i u schizofrenie, depresivní poruchy, obsedantně kompulsivní poruchy a u paranoidní či schizoidní poruchy osobnosti. Skladba příznaků je však jiná. Pacienti trpící schizofrenií se sociálním situacím vyhýbají kvůli bludným obavám, sociálně se izolují. Osoby s depresí jsou v ústraní zase z důvodu celkového strachu ze selhání, či nechuti obecně komunikovat. Nepřejí si být mezi lidmi. Osoby s obsedantně kompulzivní poruchou zase mají strach z kontaminace, či z podlehnutí svým obsesím. 20

Lidé s paranoidní poruchou osobnosti ve společenském kontaktu předpokládají, že jim druzí udělají něco velmi nepříjemného. Schizoidní poruchy osobnosti pak od druhých neočekávají nic, co by jim mohli ti druzí nabídnout, a proto nekomunikují. Osoby trpící agorafobií nebo panickou poruchou se obávají hlavně toho, že jim v sociálním kontaktu bude nevolno, klíčový je pro ně strach z paniky. U vyhýbavé poruchy osobnosti je charakteristické dlouhodobé vyhýbání a v popředí je strach z odmítnutí. Kolem 60 % pacientů se sociální fobií trpí přinejmenším jednou další poruchou. Komorbidita je poměrně vysoká (Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007). R. C. Kessler et al. (1999) zjistili významnou komorbiditu s různými poruchami nálady. Jednou z nejproblematičtějších problémů ve spojení se sociální fobií je závislost na alkoholu (Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007). Tabulka 3 ukazuje časté přidružené psychické poruchy sociální fobie. Tab. 3

Převažující komorbidita u sociální fobie (Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007, s. 531). Specifická fobie

59 %

Agorafobie

45 %

Generalizovaná úzkostná porucha

43 %

Dysthymie

21 %

Zneužívání alkoholu

19 %

Panická porucha

17 %

Velká deprese

17 %

Zneužívání drog

17 %

Sociální fobie patří mezi nejčastější psychické poruchy a většinou postiženého negativně ovlivňuje od dětství či od puberty. Mnoho postižených si myslí, že se jedná o jejich povahu, i z tohoto důvodu nemají o léčbu zájem. Setkání s odborníkem je vlastně další situace, ze které mají strach. Kognitivně-behaviorální terapie se pro tyto pacienty ukazuje jako účinná pomoc (Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007). Jedná se o skupinu poruch, u nichž je úzkost obvykle vyvolána v situacích, které nejsou za běžných okolností ohrožující. Sociální fobie je typická strachem a vyhýbáním se situacím, v nichž je člověk pozorován a posuzován druhými. Etiologie doposud není úplně jasná. MKN-10 vyžaduje pro diagnózu sociální fobie strach ze sociálních situací, vyhýbavé chování a příznaky úzkosti v obávané situaci. Při neléčení snižuje kvalitu života a vyřazuje ho z něj. 21

3 SOCIÁLNÍ FOBIE, ÚZKOST A KOKTAVOST 3. 1 Úzkost a koktavost Úzkost má pro organismus zásadní adaptivní funkci. Úzkost a obavy jsou běžnými reakcemi na nebezpečí nebo stres. Problém obvykle začíná tehdy, když se úzkost objevuje příliš často, je výrazná, trvá příliš dlouho a trpíme jí v nevhodných a nepřiměřených situacích. Zjednodušeně lze úzkostné poruchy definovat jako kombinaci tělesných a psychických projevů úzkosti, které nejsou vyvolány žádným reálně hrozícím nebezpečím. Úzkost se zpravidla objevuje v náhlých záchvatech či typických situacích nebo neustále v mírném stupni plyne. Míra příznaků je tak velká, že omezuje pracovní život, rodinné soužití nebo prožívání volného času. (Praško, J., Vyskočilová, J., Prašková, H., 2012). Mnoho prací zabývajících se koktavosti o úzkosti hovoří. Již například v roce 1946 J. L. Despert zkoumal u padesáti koktajících dětí sociální, fyzické a psychické projevy. Nebyla nalezena žádná konkrétní osobnostní specifika, která by mohla být popsána jako charakteristická pro koktající, objevil však tendence úzkostné. Lze hovořit o poměrně dlouhé historii spojování koktavosti s úzkostí. Dokonce i matky dětí trpících koktavostí vypověděly, že vnímají své děti jako úzkostnější, než tomu bylo u matek dětí bez koktavosti (Fowlie, G. M., Cooper, E. B., 1978). Empirická snaha o spojitost mezi koktavostí a úzkostí delší dobu přinášela nerozhodné výsledky. Ve snaze přispět k lepšímu porozumění této problematiky provedli australští výzkumníci (Lincoln, M., Onslow, M., Menzies, R. G., 1996) rozsáhlý výzkum, do kterého bylo zahrnuto 300 osob s koktavostí a 300 logopedů. Výsledky ukázaly, že 87 % koktavých osob a 97 % logopedů věří, že úzkost je s koktavostí spojená. Výzkum také ukázal, že lidé, kteří koktají, jsou ohledně míry úzkosti velmi nehomogenní skupina. A. Craigová a Y. Tranová (©2005) se pokusily vyjasnit vztah mezi koktavostí a úzkostí s odkazem na dřívější výzkumy především od A. Craigové (2000, 2003). Za prvé zdůraznily, že co se týče osobnosti či nálady, tak se osoby s koktavostí nijak od lidí s plynulou řečí neliší. Věří tedy, že koktání není důsledkem určitého typu osobnosti či tím, že by tyto osoby trpěly poruchou nálady, kam lze zařadit kupříkladu depresi. Jejich zkoumání naznačuje, že osoby s koktavostí prožívají vyšší míru sociální úzkosti. 22

Výzkumnice vyvozují, že úzkost bude důsledkem a nikoliv příčinou. Lze říci, že mluvení s ostatními je důležitou sociální dovedností a pokud nedobrovolně dochází k jejímu narušení, je nasnadě, že dojde ke zvýšenému strachu ze sociálních situací. Vzhledem k tomu, jaké obtíže v sociálních oblastech koktavé osoby zažívají, je opodstatněné se domnívat, že pokud by měli například konverzovat ve skupině rychle mluvících cizinců, budou se cítit rozpačitě a frustrovaně. Mnoho z koktavých jsou sociálně úzkostné osoby. Dle výše zmíněným důvodům to není překvapující závěr, když se vezmou v potaz okolnosti a symptomy, které opakovaně zažívají. Zvýšená úzkost je obvyklá reakce na potíže, kterým čelí při jednání s druhými osobami. Musí se potýkat s fyzickými příznaky, jako je zablokování, opakování zvuků a podobně. Dále také s negativními důsledky koktání, jakými mohou být pocity trapnosti, zklamání, zamezení mluvení a jiné. A. Craigová s dalšími autory (1996, 2003) posiluje a podporuje názor, že úzkost, a to především ta sociální, je důsledkem koktání. Výsledky shrnuli do následujících bodů: -

osoby s koktavostí zažívají v životě více bezmocnosti a častěji se cítí, že nemají svůj život pod kontrolou

-

u dětí s narušenou komunikační schopností je zvýšené riziko toho, že se v adolescenci rozvine úzkostná porucha

-

teenageři s koktavostí zažívají vyšší míru strachu a obav z komunikace, než je tomu u osob stejného věku, kteří nekoktají

-

mluvení je komplexní sociální interakce, která vyžaduje zvýšené řečové nároky, což zvyšuje riziko koktání, to vede k tomu, že čím složitější a obtížnější konverzaci vedeme, tím se zvyšuje míra úzkosti, což zase zvyšuje riziko koktání, takže bychom neměli být překvapeni, že koktání je spojeno s většími obavami

-

výzkum dále zjistil, že většina osob s koktavostí věří, že úzkost hraje v jejich neplynulosti v řeči důležitou roli, většina lékařů úzkost berou za důležitou součást této problematiky

-

existuje silný vztah mezi vysokými úrovněmi úzkosti a velkým rizikem relapsu u osob, které jsou již pro koktavost úspěšně léčeni, takže u jedinců, u kterých došlo po léčbě k relapsu, byla prokázána třikrát větší hladina úzkosti, než u těch, kteří relaps neprodělali

23

-

ještě před započetím léčby mají osoby s koktavostí vysokou úroveň úzkostnosti, po léčbě, při níž dojde k podstatnému snížení koktání, jsou všeobecně mnohem méně nervózní

Výše uvedené naznačuje, že chronická úzkost v sociálních situacích se vyvíjí jako důsledek života s koktavostí. Pokud osoba s touto formou neplynulosti řeči stárne a nepodstupuje léčbu, tak trvalý negativní vliv koktání může způsobit úzkost, což někdy vede až k její dlouhodobě chronicky zvýšené hladině. Je důležité říci, že ne každý důsledek koktání je negativní. Mnoho koktavých osob bylo schopno přizpůsobit se jejich neplynulosti velmi pozitivním způsobem (Craig, A., Tran, Y., ©2005). Kromě toho téměř 60 % koktavých nikdy léčbu nehledalo (Craig, A., et al., 2002). Mnoho z osob ve výzkumu také tvrdilo, že jejich problémy nebyly dostatečně závažné, na to, aby pomoc vyhledaly. Dle jiného šetření, kterého se zúčastnilo 400 osob, nekoreloval s hladinou úzkosti stupeň vzdělání, druh zaměstnání, místo narození či pohlaví (Blumgart, E., Tran, Y. Craig, A., 2010). Sumarizovat různé studie týkající se úzkosti spojené s koktavostí se pokusil P. A. Alm (2014). Dle jeho postřehů existují náznaky, že zlepšení plynulosti řeči, může mít za následek podstatné snížení úzkosti. Studie zaměřené na léčení úzkosti měly významný vliv na zlepšení pohody, obecně však prokázaly jen malý účinek na motoriku řeči. Koktání je pro jedince často zostuzující a frustrující. Osoby při sociální interakci a mluvení očekávají, že začnou koktat, a tato anticipační úzkost má dopad na jejich chování. Mohou se například začít vyhýbat situacím, kde by konverzace probíhala (Iverach, L., Rapee, R. M., 2014 sec. cit. dle Bloodstein, O., Ratner, N. B., 2008).

3. 2 Vztah mezi sociální fobií a koktavostí V roce 1973 provedli J. Langová a L. Šváb experiment, který zkoumal vliv sociální izolace na výskyt koktavosti. Vyvolávajícím činitelem příznaků koktavosti byl osobní styk s jinou osobou. Další situací vyvolávající koktání byla taková, kdy byl v místnosti umístěn mikrofon, kterým byla řeč koktavého odposlouchávána a zkoumaná osoba o něm věděla. Plynule osoby mluvily, pokud byly v místnosti samy. Autoři hovoří o sociálním charakteru onemocnění, dokonce konstatovali, že nejde o poruchu řeči samotné, ale o poruchu řečové komunikace.

24

S dalším zajímavým výzkumem s poměrně obsáhlým vzorkem 400 osob přišla E. Blumgartová, Y. Tranová a A. Craigová (2010). Do studie se zapojilo 200 osob trpících koktavostí a stejný počet osob bez této narušené komunikační schopnosti. Obě skupiny byly vyrovnány na základě zdravotního stavu a vzdělání. Balbutici muži se podobali ženám s koktavostí ve zdravotních rizicích a stupni koktavosti. Ukázalo se, že úzkost byla u balbutiků významně zvýšená napříč všemi škálami na měření úzkosti. Tyto výsledky potvrzují předběžná zjištění, že koktavost je spojena s abnormálně zvýšenou sociální úzkostí. U koktavých osob bylo nalezeno signifikantně zvýšené riziko vzniku sociální fobie dle kritérií z Diagnostického a statistického manuálu mentálních poruch (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM). Tyto osoby mají dvacetkrát větší riziko, že budou mít zvýšené symptomy sociální fobie, než je tomu u osob s generalizovanou úzkostnou poruchou. Balbutici v tomto výzkumu měli významně zvýšené některé specifické strachy ze sociálních situací, vyjma používání veřejných toalet a psaní na veřejnosti ve srovnání s kontrolní skupinou. Mezi tyto strachy patřilo mluvení a jezení na veřejnosti, povídání hloupých věcí, pokládání otázek ve skupině, obchodní jednání a účast na sociálních událostech nebo párty. U balbutiků pod šedesát let je výraznější riziko zvýšené sociální úzkosti oproti osobám pod šedesát roků. Stupeň či závažnost této narušené komunikační schopnosti se neukázala být významná. Osoby s mírnou koktavostí dosahovaly podobných hodnot jako ty se závažnějšími formami. Vztah mezi těmito dvěma charakteristikami nenašel ve svém výzkumu ani M. B. Stein se svými spolupracovníky (1996). Na základě těchto zjištění se odvážily výzkumnice koktavost nazvat „sociálně toxickou poruchou“ bez závislosti na stupni koktavosti (Blumgart, E., Tran, Y., Craig, A., 2010). Detailnější analýzy studií zabývajících se úzkostí a koktavostí poukazují na to, že zvýšená úzkost je spojena především se sociálními situacemi zahrnující mluvení a vede k negativnímu sociálnímu hodnocení (Messenger, M. et al., 2004). Kromě studií zabývajících se rysy sociální úzkosti se několik zaměřilo přímo na detekování sociální fobie u balbutiků. Před dvaceti lety bylo těchto studií nedostatek. V roce 1994 M. S. George a R. B. Lydiard poukázali na to, že dospělé osoby s koktavostí často zažívají úzkost, rozpaky a sociálním situacím se vyhýbají. Doporučili, aby se zhodnotila i míra sociální fobie. M. B. Stein, A. Baird a R. Walker (1996) provedli diagnostiku sociální fobie u 16 koktavých osob, které vyhledaly pomoc odborníka a vyžadovaly terapii. 7 osob (44 %) splnilo kritéria pro diagnózu sociální 25

fobie. I když se jednalo o poměrně malý vzorek, tak právě tato zjištění byla katalyzátorem pro další výzkumy. Například v randomizované klinické studii kognitivně-behaviorální terapie úzkosti u koktavých (Menzies, R. G. et al., 2008) přibližně dvě třetiny z jejich vzorku dospělých osob s koktavostí splňovaly kritéria pro diagnózu sociální fobie. Podobně v dalším výzkumu (Iverach, L. et al., 2011) při hodnocení negativních kognicí ohledně koktání zjistili, že přibližně jedna čtvrtina z jejich vzorku 140 dospělých s koktavostí (23,5 %) splňuje diagnostická kritéria pro zařazení do sociální fobie. Další studie porovnávala 92 balbutiků dospělého věku s 920člennou kontrolní skupinou. Studie prokázala u balbutiků šestkrát zvýšené riziko pro úzkostnou poruchu a dokonce šestnáctkrát pro sociální fobii. 18,5 % osob z první skupiny splňovalo kritéria pro sociální fobii, zatímco z kontrolní skupiny to bylo jen 1 %. Nicméně tato zjištění byla obdržena od osob, které vyhledaly léčbu. Je tudíž možné, že sociální fobie u osob, které nevyhledaly léčbu, nebude tak vysoká, protože je obtíže nedovedly až k řešení problémů (Iverach, L., et al. 2009). Longitudinální studie (Voci, S. C., et al., 2006) našla souvislost mezi narušenou komunikační schopností v 5 letech a rozvinutím sociální fobie ve věku 19 let. Pětileté děti však netrpěly pouze koktavostí, ale i jinými druhy narušené komunikační schopnosti. Ačkoliv je nesnadné poskytnout úplně jasný a zřejmý vztah mezi sociální fobií a koktavostí, s rostoucím počtem výzkumů věnujících se tomuto tématu je stále jasnější, že nadměrná úzkost v sociálních situacích hraje v životě osob s koktavostí velkou roli. Zejména vyhodnocení diagnostiky sociální fobie ukázala, že tato porucha může být velmi omezující v nejrůznějších sociálních oblastech. Strach z negativního hodnocení okolím a zabezpečovací chování koktavých může sloužit k udržování sociální úzkosti a také koktání zhoršovat (Iverach, L., Rapee, R. M., 2014).

3. 3 Terapie sociální fobie a vývoj terapie koktavosti Sociální fobie je poměrně dobře léčitelná. Možnosti léčby jsou v zásadě dvě. První jsou psychofarmaka, konkrétně jsou těmto osobám často předepisovány antidepresiva a anxiolytika. Jako vhodnější se jeví antidepresiva, protože anxiolytika, tedy léky proti úzkosti, z dlouhodobého hlediska ztrácejí účinnost. Při užívání léků se 26

změní biochemická nerovnováha v mozku a tím se sníží úzkost. Samotná léčba léky ukazuje účinnost v 70–80 % (Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007; Praško, J., Vyskočilová, J., Prašková, J., 2008). Efekt farmakologické léčby je sice rychlejší, účinek psychoterapie je však trvalejší (Blanco, C. et al., 2003). Psychoterapeutickou léčbou první volby bývá kognitivně-behaviorální terapie, ale i dobře vedená podpůrná psychoterapie v kombinaci s farmakoterapií může významně pomoci. Kognitivně-behaviorální terapie je zaměřená na celkové zklidnění pomocí relaxace, na odstranění úzkostného myšlení a na úpravu vzorců chování. V rámci terapie se kognitivně-behaviorální terapeut ptá na přesný popis situací, které vyvolávají strach, dále jak strach probíhá, čeho se osoba nejvíce obává, čemu se vyhýbá, jaké tělesné reakce se objevují, jak se v obávaných situacích chová, jak probíhá anticipační úzkost, zda má vzpomínky na sociální situace, které absolvoval, co strach mění, jak osobu sociální fobie v životě omezuje a podobně. V terapii může být pacient vystavován expozicím obávaných situací. Ty se také absolvují v kombinaci s kognitivní terapií, typický je i nácvik sociálních dovedností a v neposlední řadě různé relaxační přístupy. Kombinace obou možných terapií se zpravidla volí ve chvíli, kdy individuálně nezabírají. V každém případě je velice důležité postupně vyhledávat situace, které nemocného děsí a nevyhýbat se jim. Jakmile budou přicházet první pozitivní výsledky, kdy takový člověk uvidí, že se třeba bojí méně, že strach již není tak intenzivní, budou při dodržování pokynů lékaře či psychoterapeuta další dílčí úspěchy přibývat (Praško, J., Prašková, H., Vyskočilová, J., 2007; Praško, J., Vyskočilová, J., Prašková, J., 2008). Koktavost a její léčení je problémem už mnoho století. Lékaři, filozofové, pedagogové i jiní zkoušeli všemožní způsoby léčení v duchu a zvyklostech doby, ve které žili. Zmínky o koktavosti lze nalézt už u Hippokrata, důkladnější lékařská pojednání lze však nalézt až skoro o tisíc let později. V období středověku lékaři Caelius Aurelianus a Oreibasios nezávisle na sobě popsali podrobné léčení koktavosti, kde uplatnili i pedagogické prvky. Aurelianus doporučoval gymnastiku řeči za účasti terapeuta, aby ho koktavý mohl dobře napodobovat. Oreibasios zase viděl jako vhodné cvičit řeč tichým prohloubeným hlasem, číst a čtené si opakovat potichu. Avicena zase založil svou metodu léčení koktavosti na dechových cvičeních a různých mastích a kloktadlech. V novověku Hieronymus Mercurialis příčinu koktavosit shledával ve vlhké nátuře a léčbu zaměřil na odvlhčení organismu (Rieber, R. W., Wollock, J. 1977; Sovák, M. 1988). 27

Ve Střední Evropě se rozvíjely mnohé podnětné myšlenky na terapii koktavosti. Konkrétně v Německu A. Gutzmann přinesl důkladně promyšlenou didaktickou metodu pedagogického léčení koktavosti. Jednalo se o cvičení dechová, artikulační, asociační a slovní. Metodu propracoval jeho syn H. Gutzmann, kdy z různých vědeckých disciplín, které mají blízko k lidské řeči, vybral poznatky a skloubil je se svými poznatky z praxe. Stal se také zakladatelem foniatrie. A. Kussmaul koktavost vysvětloval jako koordinační neurózu v oblasti mluvního svalstva. Dle Gutzmannova vzoru pak vznikala oddělení pro léčení narušené řeči při nemocnicích v Německu, a pak i v Československu (Sovák, M. 1988). Jeho monografie z roku 1879 na dlouho ovlivnila terapii koktavosti, stejně jako českou foniatrii a logopedii v našem regionu (Lechta, V. 2010). Tato metoda vede k automatizaci řečových pohybů pomocí respiračních, fonačních, a artikulačních cvičení. Terapie začíná nácvikem správného dýchání. Součástí terapie je i nácvik čtení. Za kolébku logopedie se označuje Vídeň. Bylo tam několik klinických oddělení, kde pracovali lékaři a pedagogové. Převládal směr psychologizující, kromě cvičné léčby byl důraz i na psychoterapii. E. Froeschels zavedl do terapie novou metodu, kdy koktavý měl při mluvení dělat pohyby, jako by žvýkal a polykal vzduch. Vídeňský lékař A. Stein psychologizující pojetí koktavosti a psychoterapeutické prvky přenesl do Anglie (Sovák, M. 1988). Nová éra v rozvíjení metod terapie koktavosti nastala koncem 19. století. Neurofyziologie zažívala rozmach a zájem o řeč a její poruchy byl oživen. Na léčení se navíc nepodíleli jen lékaři, ale i pedagogičtí pracovníci, zejména ti z ústavů pro neslyšící.

Pedagogové

rozvíjeli

hlavně

metody

pedagogické,

nepřímo

i

psychoterapeutické (Sovák, M. 1988). V průběhu posledních dvou století se vytvořilo mnoho různých přístupů a metod. Celá řada odborníků se již po staletí snaží najít úspěšnou terapii koktavost, ale zatím stále nelze říci, že existuje metoda, která by byla stoprocentně účinná a úspěšná. Cílem logopedické terapie je najít vhodný přístup a zvolit správnou metodu terapie v určitém období života. Při terapii koktavosti se vždy musíme snažit odstranit či zmírnit projevy z neplynulosti, nadměrné námahy a psychického napětí (Lechta, V., 2005, 2010). Ve Spojených státech amerických v letech 1920 až 1930 začaly být změny v povaze terapie koktavosti. Dosavadní formy léčby založené na drilu a rytmu upadly v nemilost, protože nedocházelo k úplnému vyléčení. Začala vznikat nová generace terapií koktavosti, která byla založena na předpokladu, že klíč ke koktání nezávisí na mechanice řeči, ale spíše na mysli koktavého. Pozornost se od fyzických příznaků 28

koktání přenesla na různé psychologické faktory, které byly považovány za kořen problému (Sovák, M. 1988). Během 20. století se postupně objevovaly reakce zaměřené proti těmto metodám, ke kterým patřil psychoanalytický přístup nebo například Van Riperovy techniky, která nyní spočívá v nacvičování plynulé řeči a odpoutání se od strachu z komunikace. Balbutik postupně prochází třemi fázemi terapie. V první fázi balbutik, společně s terapeutem, hledá a poznává situace, při kterých nemluví plynule. V druhé fázi se odstraňuje strach z komunikace. Ve třetí fázi si již je balbutik schopen udržet plynulou řeč, bez jakéhokoliv neklidu. Vědci si čím dál více uvědomovali nutnost komplexnějšího přístupu k balbutikům. Začaly se tak prosazovat metody s důrazem na interdisciplinární péči mnoha odborníků a aplikace více technik odstraňování poruch plynulosti (např. tzv. „komplexní metoda") a metody zaměřující se na jedince s koktavostí individuálně (ideografický přístup) (Kejklíčková, I., 2007; Lechta, V. 2010). Terapeutických přístupů existuje celá řada, v průběhu minulého století se však vydělily dvě hlavní skupiny. První je fluency shaping a druhá stuttering management. Fluency shaping se snaží dosáhnout plynulosti řeči za pomocí technik, které předcházejí projevům dysfluence. Výhodou je schopnost navodit plynulou řeč, která však může být monotónní až robotizovaná. Jedná se o vysoce strukturovanou techniku, která pracuje se specifickými návody a úzkostem či obavám není věnováno tolik pozornosti. Tento přístup je vhodný pro koktavé, kteří netrpí silnými projevy negativních emocí a pro osoby, které jsou hovorné. Druhá větev, tedy stuttering management, je zaměřena na zmírnění nepříjemného úsilí v řeči. Je přijatelné, že klient se zakoktá, ale s redukovaným strachem a rozpaky. Pozornost je zaměřena na obavy hovořit a na vyhýbavé chování. Plynulost řeči je udržována pomocí snížené úzkostnosti a pozornost k obecným komunikačním dovednostem je v pozadí. Hodí se pro jedince, kteří svým koktáním výrazněji emočně trpí a svou narušenou komunikační schopnost sami vnímají jako omezující (Pařenica, J., 2014). A. Peutelschmiedová (2005) zmiňuje také alternativní metody terapie, mezi něž řadí užívání přírodních produktů, biofeedback, metodu One brain, holotropní dýchání, léčbu kyslíkem, či laserové zásahy do mozku. Všemožné terapeutické techniky se integrují v různých terapeutických programech. V současnosti existuje celá řada těchto programů, jejichž uspořádání je závislé na zaměření jejich autora. Někteří terapeuti volí standardizované techniky, jiní se naopak rozhodnou použít sestavený vlastní terapeutický program. Toto rozhodnutí je

29

plně v kompetenci terapeuta a bývá ovlivněno zejména jeho zkušenostmi a zaměřením, také očekáváním klienta a jeho osobnostními předpoklady (Lechta, V., 2004).

3.4. Terapie sociální fobie u balbutiků Výzkumy a zjištění uvedené výše silně argumentují pro zařazení technik na práci s úzkostí u osob s koktavostí. Odborníci pracující s těmito osobami by si měli uvědomit, že jejich pacienti s koktavostí budou mít pravděpodobně zvýšenou hladinu sociální úzkosti. Jeví se tedy jako vhodné najít odborníka, který jim pomůže také s řízením jejich obav a starostí. Platí to zejména pro dospívající a dospělé osoby. Léčba redukující symptomy koktavosti bude efektivnější, když dojde v určité míře také ke snížení strachu a úzkosti (Craig, A., Tran, Y., ©2005). V zahraničí se poměrně velká část logopedů práci s úzkostí věnuje (Lincoln, M., Onslow, M. Menzies, R. G., 1996). Tito terapeuté mívají tak obrovské množství pacientů, že by byla přínosnější kooperace s psychology a psychiatry, kteří jsou v léčbě úzkosti proškolení (Nippold, M. A., 2012). Tahle spolupráce se jeví jako účinná, jelikož může sociální úzkost zredukovat ještě předtím, než se stane chronickým celoživotním problémem. Napomáhá také ke zlepšení léčebných výsledků. To je obzvláště důležité u osob s koktavostí při vnímání vlastní účinnosti (self-efficacy), sociální podpory a zdravého fungování v lidské společnosti (Craig, A., Blumgart, E., Tran, Y., 2011). Účinné programy na rozvíjení kontroly nad svojí úzkostí byly navrženy a rozvinuty A. Craigovou (1998). Ty zahrnují naučit se kontrolovat fyzickou úzkost a tenzi spojenou se strachem z mluvení směrem k uvolněné relaxované řeči. Dále se naučit jak kontrolovat úzkostné myšlenky a pocity spojené s koktavostí tím, že se změní, jak osoby myslí a mluví. Poslední je umět kontrolovat úzkostné myšlení tím, že se zlepší a zesílí sociální dovednosti a asertivita, osoba se stane „sociálně vybaveným vypravěčem“ (socially skilled speaker). Kognitivně-behaviorální

terapie

je

nejvíce

komplexně

prozkoumaná

nefarmakologická léčba sociální fobie. Mnoho studií dokládá její účinnost (Heimberg, R. G., 2002). Proběhlo několik výzkumů zkoumající vliv kognitivně-behaviorální terapie na snížení úzkosti u osob s koktavostí (Stein, M.B., Baird, A., Walker, J. R., 1996; Menzies, R.G. et al, 2008). I navzdory tomu, že studie měly jen malé vzorky koktavých osob, výsledky podtrhují účinnost kognitivně-behaviorální terapie v oblasti 30

sociální fobie, i když nemají přímý dopad na koktavost jako takovou. Na základě těchto výsledků například R. G. Menzies a další spolupracovníci (2009) publikovali tutoriál pro logopedy s prvky kognitivně-behaviorální terapie. A. Craigová a Y. Tranová (2006) rovněž navrhly komplexní léčebný program pro dospělé, kteří koktají. Tento program sestává z klinického hodnocení sociální úzkosti, sociálních dovedností v situacích, kde se mluví, dále z terapie narušené komunikační schopnosti, kognitivně-behaviorální terapie sociální fobie a také je možné zahrnout farmakologickou léčbu na snížení úzkosti. Opět je vyžadována spolupráce s psychology. Po ukončení léčby narušené komunikační schopnosti má terapie sociální fobie u dospělých osob s koktavostí značný vliv na prevenci recidivy. Výzkum ukázal, že snížení koktavosti lze dosáhnout v krátkém časovém horizontu, ale z dlouhodobého hlediska u přibližně dvou třetin osob dojde k relapsu. I to je další z důvodů, proč je potřeba sociální fobii u koktavých řešit ve spolupráci logopedů a psychologů (Block, S. et al., 2006; Craig, A. R., Hancock, K., 1995). Úzkost a obavy jsou běžnými reakcemi na nebezpečí nebo stres. Problémem začíná být tehdy, pokud je výrazná, trvá příliš dlouho a vnímáme jí v nevhodných a nepřiměřených situacích. Mnoho prací zabývajících se koktavosti o úzkosti hovoří. Lze říci, že mluvení s ostatními je důležitou sociální dovedností a pokud nedobrovolně dochází k jejímu narušení, je nasnadě, že dojde ke zvýšenému strachu ze sociálních situací. Osoby s koktavostí zažívají v životě více bezmocnosti a častěji se cítí, že nemají svůj život pod kontrolou. Mluvení je komplexní sociální interakce, které zvyšuje riziko úzkosti a tím pádem i koktání. Ukazuje se, chronická úzkost v sociálních situacích se vyvíjí jako důsledek života s koktavostí. Sociální fobie je poměrně dobře léčitelná. Výzkumy silně argumentují pro zařazení technik na práci s úzkostí u osob s koktavostí. Spolupráce mezi psychology a logopedy se jeví jako žádoucí. Kognitivně-behaviorální

terapie

je

nejvíce

nefarmakologická léčba sociální fobie.

31

komplexně

prozkoumaná

4 ANALÝZA KOKTAVOSTI A SOCIÁLNÍ FOBIE U VYBRANÝCH OSOB 4. 1 Cíle a metodologie práce Cílem diplomové práce je analýza prevalence a míry závažnosti sociální fobie a úzkosti u vybraných osob s koktavostí. Na skutečnost existence určitého vztahu je odkázáno v teoretické části práce mnohými výzkumy. Ve světě se tato problematika těší mnohem většímu zájmu výzkumníků (Iverach, L., et al. 2009, 2011; Menzies, R. G. et al., 2008), než je tomu u nás. Při hledání podkladů pro teoretickou část práce nebyly nalezeny žádné výzkumy, které by koktavost ve vztahu k sociální úzkosti na české populaci uspokojivě prozkoumaly. Sociální fobie dle MKN-10 spadá do fobických úzkostných poruch. Jelikož se sociální fobie projevuje především zvýšenou úzkostí v různých sociálních situacích, úzkost byla taktéž předmětem tohoto výzkumného šetření. Například A. Craigová (1996, 2003) zdůrazňuje, že mluvení je komplexní sociální interakce, která vyžaduje zvýšené řečové nároky, což také nese zvýšené riziko koktání. To vede k tomu, že čím složitější a obtížnější konverzaci vedeme, tím se zvyšuje míra úzkosti, což zase zvyšuje riziko koktání. V dalším rozsáhlém výzkumu se ukázalo, že úzkost je u balbutiků významně zvýšená napříč všemi škálami na měření úzkosti, především tou sociální (Blumgart, E., Tran, Y., Craig, A. 2010). M. Messenger a jeho spolupracovníci (2004) zdůrazňují, že zvýšená úzkost je limitována především na sociální situace zahrnující mluvení. Na základě těchto teorií a cílů byl stanoven hlavní cíl práce a několik dílčích. Hlavní cíle: ●

Analýza prevalence a míry závažnosti sociální fobie a úzkosti u osob s koktavostí.

Dílčí cíle: ●

Charakterizovat výzkumný vzorek na základě věku, pohlaví a stupně koktavosti.

●

Zjistit dosažený stupeň vzdělání a současné povolání osob s koktavostí.

●

Zjistit věk, kdy koktavost u zkoumaných osob vznikla.

●

Určit, zda osobám sdělil diagnózu odborník, případně jaký.

●

Popsat jednotlivé charakteristiky u jedinců se sociální fobií.

●

Analyzovat míru úzkosti u osob s koktavostí trpících zároveň sociální fobií. 32

●

Srovnat dosažené skóre v jednotlivých dotaznících u zkoumaných osob se sociální fobií. Přítomnost a míra závažnosti sociální fobie bude posuzována dle Liebowitzovy

stupnice sociální úzkosti (Heimburg, R. G., Becker, R. E. 2002; Rytwinski, N. K. et al., 2009; Mennin, D. S. et al., 2002) a míra úzkosti dle Beckova inventáře úzkosti, a jako hranice je určen počet 16 bodů (Beck, A. T., Steer, R. A. 1993). Diplomová práce je rozdělena na dvě hlavní části - teoretickou a empirickou. V teoretické

části

využíváme

analýzu

především

zahraničních

odborných

elektronických zdrojů, využívány jsou i odborné české publikace. V rámci výzkumné části byly použity tři dotazníky. Prvním byla Liebowitzova stupnice sociální úzkosti (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS), druhým Beckova stupnice úzkosti (Beck Anxiety Inventory, BAI) a třetím Dotazník strachů (Fear Questionnaire, FQ). Doplněny byly také otázkami na pohlaví, věk, vzdělání, zaměstnání, osobu, která jim sdělila diagnózu a stupeň koktavosti.

4. 2 Charakteristika testů užitých v rámci výzkumného šetření Liebowitzova stupnice sociální úzkosti LSAS je dotazník, který byl vyvinut psychiatrem a výzkumníkem M. R. Liebowitzem (1987). Jedná se o nástroj vhodný na měření strachu a vyhýbání se nejrůznějším sociálním situacím. Tento měřící nástroj je často využíván ve farmakologických studiích sociální fobie (Liebowitz, M. R. et al., 1992) nebo v kognitivně-behaviorálních studiích (Brown, E. J. et al., 1995). LSAS se celkově skládá z 24 položek. 11 z nich se týká sociální interakce a zbylých 13 vystupování na veřejnosti. Každá položka je hodnocena na dvou čtyřbodových Likertových škálách. První bodové hodnocení je pro měření strachu (úzkosti) a pohybuje se v rozmezí 0 (žádný) do 3 (silný). Druhé je pro měření vyhýbání se v rozsahu 0 (nikdy) až 3 (obvykle), procentuálně rozděleno na nikdy (0 %), příležitostně (1–33 %), často (34–67 %) a obvykle (68–100 %). Celkové skóre je vypočítáno součtem všech strachů a vyhýbání se. Maximálně je možné dosáhnout 144 bodů. LSAS ukazuje dobré psychometrické vlastnosti (Heimberg, R. G., et al., 1999; Fresco, D. M. et al., 2001). Použitím Receiver Operating Characteristics (ROC) analýzy 33

bylo zjištěno, že skóre 30 je nejlepší rovnováhou mezi senzitivitou a specificitou (100% senzitivita značí žádné falešné negativní výsledky, to znamená, že odhalí všechny nemocné a 100% specificita znamená, že se neobjevují žádné falešně pozitivní výsledky, tedy že test nebude pozitivní ani u jednoho ze zdravých lidí) a že je nejvhodnějším bodovým skóre pro odlišení pacientů se sociální fobií od zdravých účastníků. Podobně skóre 60 ukazuje nejlepší rovnováhu mezi senzitivitou a specificitou (Mennin, D. S. et al., 2002) a rozlišuje mezi dvěma subtypy sociální fobie, z anglického jazyka „non-generalized“ a „generalized“. Osoba spadající do první kategorie zažívá úzkost jen v jedné nebo dvou sociálních situací jako je například mluvení na veřejnosti nebo při nějakém výkonu před publikem. Výzkum podpořil, že v rozmezí 30–60 bodů je sociální fobie pravděpodobná. Do druhé kategorie se skóre 60–90 spadají osoby s druhým typem „generalized“ neboli generalizovanou, kdy osoba zažívá úzkost při většině sociálních situací a indikuje, že sociální fobie je velmi pravděpodobná. Pokud osoba dosáhne více než 90 bodů, lze u ní předpokládat extrémně vysokou pravděpodobnost sociální fobie. Skóry v tomto rozmezí jsou spojeny s obrovským stresem a obtížnostmi v sociálním fungování. Velmi často ho dosahují osoby, které podstupují léčbu pro generalizovanou sociální fobii (Rytwinski, N. K. et al., 2009; Mennin, D. S. et al., 2002). Shrnutí uvádí Tabulka 4. R.

G.

Heimberg

a

jeho

spolupracovníci

(1999)

provedli

výzkum

psychometrických vlastností LSAS na 382 osobách se sociální fobií. LSAS ukázal excelentní vnitřní konzistenci a výzkumníci uvedli, že se jedná o reliabilní, validní a senzitivní měřítko pro sociální fobii. V této diplomové práci je dotazník považován za hlavní nástroj měření sociální fobie u balbutiků. Tab. 4

Skórování LSAS (Rytwinski, N. K. et al., 2009; Mennin, D. S. et al., 2002) 0–30

sociální fobie je nepravděpodobná

30–60

sociální fobie je pravděpodobná

60–90

sociální fobie je velmi pravděpodobná

nad 90

sociální fobie je vysoce pravděpodobná

Jednotlivé stupně sociální fobie spadají do následujících bodových rozpětí a přehledně jsou shrnuty do Tabulky 5. 34

Tab. 5

Stupně sociální fobie (Heimburg, R. G., Becker, R. E. 2002) 55–65

Mírná (moderate)

65–80

Výrazná (marked)

80–95

Těžká (severe)

nad 95

Velmi těžká (very severe)

Beckova stupnice úzkosti Dalším nástrojem je BAI (Beck, A. T. et al., 1988), který byl vyvinut, aby splnil dva hlavní účely. Za prvé sloužil jako klinické měřítko úzkosti a za druhé, aby se zajistilo, že položky budou nezávislé na příznacích deprese. Jedná se o 21 položkový dotazník používaný pro měření závažnosti úzkostí u dětí a dospělých. Dotazník je sebeposuzovací a vztahuje se na poslední týden. Osoba označuje míru, v jaké jsou pro něj příznaky úzkosti nepříjemné. Skórování BAI je založeno na 0–3 bodové škále, kde znamená 0 – vůbec, 1 – mírně, moc mě to nerušilo, 2 – středně, bylo to nepříjemné, ale dalo se to vydržet a 3 – vážně, stěží jsem to vydržel(a). Maximální skóre je 63. Stupeň úzkosti je založen na celkovém počtu sečtených bodů, více v Tabulce 6. Tab. 6

Skórování BAI (Beck, A. T. et al., 1988) 0–21

mírné projevy úzkosti

22–35

střední závažnost potíží

36–63

vysoká závažnost potíží

Pokud osoba dosáhne takového skóre, že lze jeho úzkost označit za nízkou, jedná se o zdravou míru úzkosti, ale může také anxiózní symptomy maskovat či popírat. Jedinec spadající do druhé kategorie středně silné úzkosti by měl pracovat na identifikování spouštěčů úzkosti a zkoušet vypořádat se s ní pomocí technik zaměřených na snížení stresu. Posledním rozmezím je silná úzkost. Toto skóre značí, že úzkostné projevy mohou být potenciálně škodlivé pro fyzický či duševní well-being. Osoby se silnou úzkostí by měly projevy úzkosti konzultovat s odborníkem. Je důležité zmínit, že ženy s úzkostnou poruchou obyčejně dosahují o 4 body více než muži s úzkostnou poruchou (Beck, A. T. et al., 1988).

35

Dle A. T. Becka a R. A. Steera (1993) lze jako důležitou hranici pro klinicky významnou úzkost považovat 16 bodů. Z hlediska tohoto rozdělení je uvedena Tabulka 7, která znázorňuje rozdělení úzkostných projevů do 4 kategorií. Tab. 7

Skórování BAI (Beck, A. T., Steer, R. A. 1993) 0–7

minimální stupeň úzkosti (minimal)

8–15

mírné projevy úzkosti (mild)

16–25

střední závažnost obtížní (moderate)

26–63

vysoká závažnost obtíží (severe)

BAI vykazuje vysokou vnitřní reliabilitu a dobrou faktorovou a diskriminační validitu (Kabacoff, R. I., 1997). Přestože je u nás BAI používán již přes 20 let, nebyl pro naši populaci standardizován. Původní skóre dotazníku má střední až vysokou konvergentní validitu s dotazníky a škálami úzkosti, vnitřní konzistence (Cronbachova alfa) dotazníku je 0,93 (Magán, I., Sanz, J., Garcia-Vera, M. R. 2008). Dotazník strachů Poslední FQ (Marks, I. M., Mathews, A. M., 1979) je v překladu Dotazník strachů. Do výzkumné práce byl použit jeho český překlad (Praško, J. et al., 2007), ze kterého lze obdržet několik skórů. Součet položek 1 až 16 tvoří celkové skóre fobie. Mezi položky, které měří agorafobické projevy patří 4, 5, 7, 11 a 14. Subškály fobie z krve a zranění jsou 1, 3, 9, 12 a 15. Součet položek 17–22 je spojeno s úzkostí a depresí. Osoba má také možnost sama ohodnotit na škále 0–10 stav současných úzkostných příznaků. Důležitou součástí jsou položky 2, 6, 8, 10 a 13, které měří sociální fobii. Jelikož se od anglické verze mírně liší a je nabízena 10bodová Likertova škála a ne 8bodová. Zaměření je také pouze na položky týkající se sociální fobie a na poslední část, kdy má osoba subjektivně ohodnotit současný stav úzkostných příznaků. FQ je spíše využíván na porovnávání dosažené změny v probíhající psychoterapii.

36

4. 3 Charakteristika výzkumného vzorku Výzkumu se zúčastnilo 20 osob s koktavostí. Osoby vyplňovaly anonymní online dotazník. Úvod tvořily otázky týkající se demografických údajů probandů. Kromě otázek zaměřených na úzkostné příznaky či sociální fobii měli jedinci s koktavostí povinnost také vyplnit jejich pohlaví, věk, vzdělání, zaměstnání, osobu, která jim sdělila diagnózu a stupeň koktavosti. Pohlaví, věk a stupeň koktavosti slouží k popisu výzkumného vzorku. Tabulka 8 přehledně uvádí počet osob rozdělných dle pohlaví i jejich procentuální podíl, který je graficky znázorněn i na Obrázku 2. Rozdělení osob dle pohlaví Tab. 8

Účastníci výzkumu rozdělení dle pohlaví Pohlaví

Počet osob

Procentuální vyjádření

Žena

3

15 %

Muž

17

85 %

Celkový počet

20

100 %

Do výzkumu se zapojilo 17 mužů a 3 ženy. Obr. 2

Graf účastníků výzkumu rozdělených dle pohlaví

37

Rozdělení osob dle věku Výzkum byl omezen na věk 14–99 let. Tabulka 9 ukazuje, že nejmladšímu účastníkovi výzkumu bylo 17 let, nejstaršímu 56 let. Věkový průměr z celkového počtu osob činil 29, 1 let se směrodatnou odchylkou 8, 2. Na Obrázku 3 jsou na spojnicovém grafu znázorněny počty osob lišící se dle věku. Nejvíce osob mělo 25 let. Tab. 9

Věkový průměr osob s koktavostí Minimum Maximum Věk

Obr. 3

17

56

Průměr

SD

29,1000

8,20077

Graf počtu osob různého věku

Z grafu lze vyčíst, že 1 osoba měla 17 let, 3 osoby 24 let, 4 pak 25 let, 26 let bylo 2 osobám, 1 osoba měla 27 let, 2 další měly 28 let a 2 pak 29 let. Další osoby jednotlivě dosáhly věku 32, 34, 27, 41 a 56.

38

Rozdělení osob dle stupně koktavosti Na konci úvodní části dotazníku měli účastnící uvést také uvést stupeň jejich narušené komunikační schopnosti. Byl možný výběr ze tří odpovědí: lehký, středně těžký a těžký stupeň koktavosti. Účastníkům výzkumu byly jednotlivé stupně vysvětleny a současně také uvedeny příklady koktání, aby došlo k dobrému pochopení jednotlivých stupňů. Tabulka 10 a Obrázek 4 přehledně zobrazuje osoby se zmíněnými třemi stupni koktavosti. Tab. 10

Stupně koktavosti Stupeň koktavosti

Počet osob

Procentuální vyjádření

Lehký

10

50 %

Středně těžký

6

30 %

Těžký

4

20 %

Polovina výzkumného vzorku, tedy 10 osob označila do dotazníku lehký stupeň koktavosti, dalších 6 osob středně těžký a 4 osoby svou narušenou plynulost řeči definovaly jako těžkou. Obr. 4

Kruhový diagram stupňů koktavosti

39

4. 4 Vlastní šetření Následující tři podkapitoly jsou rozděleny dle užitých testů na zkoumání přítomnosti a míry závažnosti sociální fobie a úzkosti. To koresponduje s hlavním cílem této práce. Čtvrtá podkapitola se zabývá odpověďmi na dílčí cíle výzkumného šetření. 4. 4. 1 Vyhodnocení LSAS Nejdříve bude prozkoumán hlavní cíl práce. Určení prevalence a následné míry závažnosti sociální fobie se bude posuzovat podle dvou kritérií. Za prvé by osoby měly spadat minimálně do kategorie „pravděpodobné sociální fobie“ (Rytwinski, N. K. et al., 2009; Mennin, D. S. et al., 2002) a za druhé dle R. G. Heimburga a R. E. Beckera (2002) budou mít dostatečné skóre pro zařazení alespoň do stupně mírné sociální fobie. Z Tabulky 11 lze vyčíst, že 8 osob s koktavostí z 20 zúčastěných vykazuje znaky sociální fobie, i když v různé závažnosti. Tabulka 12 zobrazuje 12 osob, které mají „pravděpodobnou sociální fobii“. Na Obrázku 5 je kromě celkového dosaženého počtu bodů v LSAS znázorněna také míra strachu a vyhýbání se. To je obzvláště důležité například pro terapeuta, který pracuje na změně chování jedince s koktavostí. Na Obrázku 6 je graf celkového počtu bodů dosaženého v LSAS společně s vyznačenými hranicemi pro zařazení sociální fobie dle výše zmíněných dvou kritérií. U každého následujícího grafu je na vodorovné ose výčet osob s koktavostí (n = 20). Na vertikální ose pak dosažené skóre v dotaznících.

Tab. 11

Počet osob dle závažnosti sociální fobie Počet osob

Závažnost sociální fobie

3

mírná

3

výrazná

1

těžká

1

velmi těžká

Do kategorie mírné sociální fobie spadají 3 osoby s koktavostí, do výrazné sociální fobie také 3, 1 osoba pak trpí těžkou a 1 osoba velmi těžkou sociální fobií.

40

Pravděpodobnost přítomné sociální fobie dle LSAS Pravděpodobnost přítomnosti sociální fobie

Tab. 12

Počet osob

Pravděpodobnost přítomnosti sociální fobie

8

nepravděpodobná

5

pravděpodobná

5

velmi pravděpodobná

2

vysoce pravděpodobná

Dle druhého posouzení je u 8 osob sociální fobie nepravděpodobná. U dalších 5 osob je přítomnost sociální fobie pravděpodobná, u 5 velmi pravděpodobná a u 2 dokonce

vysoce

pravděpodobná.

Celkový

počet

osob,

které

mají

určitou

pravděpodobnost výskytu sociální fobie, je 12. Obr. 5

Histogram strachu, vyhýbání se a celkového skóre LSAS

LSAS 100

Počet bodů v LSAS

90 80 70 60 50

Strach

40

Vyhýbání se

30

Skóre LSAS

20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Výčet osob

Poznámka: Graf kromě celkového skóre v LSAS zobrazuje i strach a vyhýbání se sociálním situacím. Tato informace je důležitá především pro terapeuta, který u osob se sociální fobií často pracuje s vyhýbavým chováním a emocemi, v tomto případě strachem.

41

Grafické znázornění dolní hranice možné sociální fobie Histogram skórů LSAS a hranice sociální fobie

Obr. 6

LSAS 100 90

Skóre LSAS

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Výčet osob

Poznámka: červená čára značí spodní hranici pravděpodobnosti přítomnosti sociální fobie, žlutá čára je dolní hranicí pro výskyt alespoň mírné sociální fobie

4. 4. 2 Vyhodnocení BAI Kromě sociální fobie byl výzkum zacílen také na prožívanou úzkost koktavých osob, a to především pomocí BAI. 21 otázek se zaměřovalo na tělesně prožívanou úzkost. Probandi odpovídali na otázky, do jaké míry je obtěžovaly příznaky jako mrtvění nebo mravenčení, pocity horka, dušnosti, pocení, chvění rukou apod. Při posuzování dle A. T. Becka a R. A. Steera (1993) je klinicky důležitá hranice 16 bodů. Minimálně tohoto skóre či vyššího dosáhlo 6 osob, což je graficky znázorněno na Obrázku 7, kde červená čára značí zmíněnou 16 bodovou hranici. U dalších 8 osob se projevují mírné příznaky úzkosti (8–15 bodů v BAI), počty bodů u jednotlivých osob znázorňuje Tabulka 13.

42

Skórování BAI Obr. 7

Graf celkového skóre dosaženého v BAI

Skóre V BAI

BAI 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Výčet osob

Osoby na nebo nad hranicí 16 bodů dosáhly skórů 16, 26, 35, 17, 25 a 27 bodů. Tab. 13

Skórování BAI – mírné projevy úzkosti (Beck, A. T., Steer, R. A. 1993) Počet osob

Dosažené skóre

1

8

1

9

1

10

2

12

1

14

2

15

Jedna osoba dosáhla spodní hranice pro zařazení do kategorie mírné úzkosti, po jedné osobě dosáhli probandi 9 a 10 bodů, 2 další 12 bodů, 1 osoba 14 bodů. Na horní hranici mírné úzkosti s počtem 15 bodů byly dvě osoby, které dělil od střední závažnosti obtíží úzkosti jen jeden bod.

43

4. 4. 3 Vyhodnocení FQ Položky na možnou sociální fobii se nacházely také ve FQ. Osoby na škále 0–10 značily, do jaké míry se vyhýbají popsaným situacím, protože z nich mají strach nebo v nich budí nepříjemné pocity. Situace se týkaly jedení a pití ve společnosti druhých lidí, pozorování či sledování druhými, hovoření s nadřízeným a mluvení či hraní před publikem. Maximální počet bodů byl 50. Na následujícím Obrázku 8 jsou graficky znázorněny dosažené body. 0

1

2

3

Občas se vyhnu

Nevyhýbám

4

5

Asi v polovině případů se vyhnu

6 Obvykle se vyhnu

7

8

9

Většinou se vyhnu

10 Vždy se vyhnu

Graf počtu bodů z oblasti sociální fobie dosažených v FQ

Obr. 8

FQ 35

Počet bodů SF v FQ

30 25 20 15

SF

10 5 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Výčet osob

Poznámka: SF je zkratka pro sociální fobii

44

Subjektivní zhodnocení úzkosti V rámci FQ měli probandi také možnost celkově ohodnotit současný stav jejich úzkostných příznaků na škále 0–10. Grafické znázornění odpovědí ukazuje Obrázek 9, kde polovina osob cítí, že jim úzkost vadí či omezuje středně a více. Byly to osoby, které použily bodové hodnocení 4–10. 0

1

2

Nemám potíže

3

4

5

Středně mi vadí/ mě omezují

Trochu mi vadí/ mě omezují

6 Značně mi vadí/ mě omezují

7

8

9

Velmi silně mi vadí/ mě omezují

10 Maximálně mi vadí/ mě omezují

Subjektivní zhodnocení úzkostných příznaků (0–10)

Obr. 9

10

Subjektivní příznaky úzkosti

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Výčet osob

4bodová hranice je znázorněna červenou linií. Této hranice a výše dosahuje 10 osob.

45

4. 4. 4 Analýza dílčích cílů výzkumného šetření Stupně vzdělání osob s koktavostí Vzdělání bylo rozděleno do pěti hlavních oblastí. Počty osob s různým stupněm vzdělání ukazuje Tabulka 14 a Obrázek 10. V nabídce mohly osoby označit i vyšší odborné vzdělání, žádný z účastníků však toto vzdělání neměl. Je důležité zmínit, že osoba se základním vzděláním zatím studuje na střední škole a je pravděpodobné, že dosáhne vzdělání s maturitou. Tab. 14

Rozdělení osob dle vzdělání Vzdělání

Počet osob

Základní vzdělání

1

Střední nebo střední odborné vzdělání bez maturity

2

Střední nebo střední odborné vzdělání s maturitou

4

Vysokoškolské vzdělání

13

Nejvíce osob (n = 13) je vysokoškolsky vzdělaných. Střední nebo střední odborné vzdělání bez maturity měli 2 účastníci výzkumu a další 4 absolvovali střední nebo střední odborné vzdělání s maturitou.

46

Obr. 10

Histogram jednotlivých stupňů vzdělání

Poznámka: 1 – Základní vzdělání, 2 - Střední nebo střední odborné vzdělání bez maturity, 3 - Střední nebo střední odborné vzdělání s maturitou, 4 – Vyšší odborné vzdělání, 5 - Vysokoškolské vzdělání Povolání osob s koktavostí Zaměstnání bylo rozděleno do čtyř hlavních kategorií. Ve výzkumu osoby vypisovaly jejich aktuální konkrétní povolání. Zkoumané osoby uvedly následující povolání: asistentka ředitele, sociální pracovnice, učitel, programátor (n = 4), referent, manažer, kartograf, projektant požární ochrany, invalidní důchodce, nezaměstnaný/á (n = 3) a student (n = 5). Konkrétní počty osob ukazuje Tabulka 15 a graficky Obrázek 11. Tab. 15

Rozdělení osob dle povolání Zaměstnání

Počet osob

Student

5

Zaměstnaný/á

11

Nezaměstnaný/á

3

Invalidní důchod

1

Více než polovina, tedy 11 osob je zaměstnaných, dalších 5 osob stále ještě studuje, 3 osoby jsou nezaměstnané a 1 osoba pobírá invalidní důchod. 47

Grafické znázornění povolání osob s koktavostí Obr. 11

Výsečový graf povolání

Věk počátku koktavosti Věk, kdy koktavost vznikla, uvádí Tabulka 16 a znázorňuje Obrázek 12. Průměrný věk vzniku koktavosti byl 6, 25 se směrodatnou odchylkou 3, 11. Tab. 16

Věk, kdy koktavost vznikla Vznik koktavosti v letech

Počet osob

3

7

4

2

6

1

7

2

8

3

10

4

12

1

Nejvíce osob (n = 7) označily věk 3 roky jako počátkek jejich problémů s plynulostí řeči. Druhý nejvyšší počet osob (n = 4) zodpověděl věk 10 let. 3 osoby pak věk 8 let, po dvou osobách věk 4 a 7 let. Jedna osoba zodpověděla věk 6 a jedna 12 let.

48

Grafické znázornění období vzniku koktavosti Obr. 12

Histogram období vzniku koktavosti (v letech)

Sdělení diagnózy koktavosti odborníkem Probandi v anonymním dotazníku mimo jiné uváděli, kdo jim diagnózu poruchy plynulosti řeči, respektive koktavosti, sdělil. Kromě osob zmíněných v Tabulce 17, byla ještě možnost lékař, kterou nezaznačila žádná osoba. Nejvíce, tj. 11 osob označilo odpověď na tuto položku jako „Nikdo, vím to sám“. Odpovědi ilustruje Obrázek 13. Tab. 17

Osoby, které sdělily diagnózu koktavosti Diagnózu sdělil

Počet osob

Nikdo

11

Logoped

7

Psycholog

2

Lékař

0

Do výzkumu se zapojilo 11 osob, které nemají koktavost diagnostikovanou odborníkem. Dalším 7 osobám diagnózu sdělil logoped a 2 psycholog. Lékaře nezaznačil žádný z účastníků výzkumu.

49

Grafické znázornění sdělení diagnózy koktavosti Obr. 13

Kruhový diagram sdělení diagnózy koktavosti

Souvislosti u jedinců se sociální fobií U osob, které dosáhly minimálně 55 bodů a více v LSAS, je přítomna sociální fobie (Heimburg, R. G., Becker, R. E. 2002). Ve výzkumném šetření těchto osob bylo 8. Na tyto osoby je zaměřena pozornost níže. Osoba č. 1 Jedná se o muže ve věku 32 let. Pracuje jako učitel a koktavost u něj vznikla v 6 letech. V BAI dosáhl skóre 16, což je hranice pro klinicky významnou úzkost a osoba s tímto počtem bodů dosahuje střední závažnosti obtíží. Ve FQ dosáhl 24 bodů z 50 a subjektivně hodnotil stav svých úzkostných příznaků číslem 3. Muž tedy pociťuje příznaky úzkosti jako mírně až středně omezující. Osoba č. 2 Druhou osobou byla nezaměstnaná 27letá žena s vysokoškolským vzděláním. Počátek koktavosti se u ní objevil ve 4 letech. Skóre v LSAS bylo 55, což je spodní hranice pro zařazení do sociální fobie. V BAI dosáhla skóre 26, které značí vysokou závěžnost úzkostných potíží. 25 bodů získala v FQ. Je to přesně polovina bodů, které 50

lze v tomto dotazníku u otázek týkající se sociální fobie, získat. Sama hodnotila stav svých úzkostných příznaků číslem 5, takže úzkost vnímá jako středně až značně omezující. Osoba č. 3 Tento 28letý muž je vysokoškolsky vzdělaný a je také nezaměstnaný. S koktavostí se potýká celý život, již od 3 let. Dosáhl velmi vysokého skóre v LSAS, a to 95 bodů, což je hranice mezi těžkou a velmi těžkou sociální fobií. Úzkost měřená BAI byla naopak poměrně nízká, pouhých 12 bodů. Jedná se o mírné projevy úzkosti, avšak subjektivně ji hodnotí číslem 6 - úzkost je vnímaná jako značně omezující. V FQ dosáhl 24 bodů z 50, takže se asi v polovině případů vyhýbá sociálním situacím. Osoba č. 4 Další muž má 34 let, absolvoval střední odborné vzdělání bez maturity, je nezaměstnaný a koktavost u něj vznikla již v období 3 let. V LSAS dosáhl skóre 66. Osoba s tímto počtem bodů spadá do těžké sociální fobie. Naměřená úzkost byla vysoká, BAI = 35. Jedná se o vysokou závažnost obtíží. Subjektivně ji hodnotil vysoko, a to číslem 7, které je hranicí mezi značně a velmi silně omezující úzkostí. Nižší počet bodů získal v FQ u otázek týkajících se sociální fobie, bylo to 15 bodů. Osoba č. 5 Pátou osobou patřící díky 64 bodům z LSAS do kategorie jedinců se sociální fobií, je 24letý muž, který studuje vysokou školu. Tyto body značí horní hranici mírné sociální fobie. S koktavostí se potýká od 3 let. Skóre v BAI bylo 17, takže těsně nad hranicí pro klinicky významnou úzkost. Subjektivně úzkost vnímá na 4, což je středně omezující úzkost. V FQ dosáhl 21 bodů. Osoba č. 6 Další je muž ve věku 26 let. Jedná se o absolventa technické vysoké školy, který pracuje jako projektant požární ochrany. Jako počátek koktavosti uvedl věk 10 let. Skóre v LSAS bylo 67, takže ho lze zařadit mezi osoby s výraznou sociální fobií. V BAI byl celkový počet bodů 14, což je pouze mírné prožívaná úzkost. Na škále 0–10

51

hodnotil svou úzkost pouze na 2, tedy že projevy úzkosti jim vadí jen trochu. Skóre ve FQ bylo 32 a tento vysoký počet bodů potvrzuje přítomnost sociální fobie. Osoba č. 7 Muž ve věku 28 let je vysokoškolsky vzdělaný. Pracuje jako manažer a koktavostí trpí od svých 7 let. V LSAS dosáhl skóre 64. Tento počet bodů spadá na horní hranici mírné sociální fobie. Subjektivně vnímá úzkost číslem 4, takže úzkost vnímá jako středně omezující. Výsledek v BAI byl 25 bodů, poslední možný počet bodů, který je ještě možný zařadit do střední závažnosti obtíží úzkosti. V FQ pak získal 18 bodů. Osoba č. 8 Poslední osobou je 37letý muž pracující jako programátor. Jedná se o absolventa vysoké školy a jako počátek koktavosti uvedl věk 8 let. V LSAS dosáhl skóre 100, které odpovídá velmi těžké sociální fobii. Úzkost dosažená v BAI je 7, jedná se o nevýznamné skóre. Subjektivně ji vnímá na pouhé 3, což znamená, že příznaky úzkosti mu vadí jen trochu až středně. V otázkách na sociální fobii v FQ dosáhl skóre 26. Pro lepší názornost jsou tyto údaje zpřehledněny v následující Tabulce 18. Tab. 18 Osoby č.

Charakteristika osob se sociální fobií Skóre

Skóre

LSAS

BAI

Subjektivně prožívaná úzkost 1–10

FQ, otázky na SF

Počátek koktavosti

Zaměstnání

Věk

1

68

16

3

24

6

učitel

32

2

55

26

5

25

4

nezaměstnaná

27

3

95

12

6

24

3

nezaměstnaný

28

4

66

35

7

15

3

nezaměstnaný

34

5

64

17

4

21

3

student

24

6

67

14

2

32

10

projektant

26

7

64

25

4

18

7

manažer

28

8

100

7

3

26

8

programátor

37

52

Ve výzkumu participovaly 3 osoby, které byly v době zodpovězení dotazníku nezaměstnané. Všechny 3 trpí zároveň sociální fobií (osoba č. 2, 3 a 4). Z 8 osob se sociální fobií právě tyto 3 osoby také subjektivně popisují úzkost na nejvyšších hodnotách. Osoba č. 1, pracující jako učitel, trpí sociální fobií, nemá úzkost příliš vysokou. Osoba č. 8, která dosáhla nejvyššího skóre v LSAS, nemá dle BAI problémy s úzkostí. Ostatní osoby, které nedosáhly dostatečného počtu bodů, aby mohly být označeny za osoby se sociální fobií, nedosahovaly ani vysokého skóre v BAI měřícím úzkost. Pouze jedna osoba bez sociální fobie dosáhla dostatečně vysokého skóre v BAI (27) a byla u ní významně klinicky úzkost zvýšená. Osoby č. 1, 2, 4, 5 a 7 měli klinicky významně zvýšenou míru úzkosti.

4. 5 Závěry výzkumu V rámci výzkumného šetření zodpovědělo online dotazník 20 osob z České a Slovenské republiky, z toho 17 mužů a 3 ženy. Věkové rozložení participujících osob bylo od 17 do 56 let. Cílem této studie bylo především ověřit, zda osoby s koktavostí trpí sociální fobií a úzkostí, stanovit jejich míru, tedy i poukázat na souvislost mezi narušenou komunikační schopností a možnou psychickou poruchou. Sociální fobie je častá a dobře rozpoznatelná a příčinou je úzkost (Praško, J., Vyskočilová, J., Prašková, J. 2008). Fobie ze sociálních situací se projevuje zvýšenou úzkostí, proto spolu tyto dvě entity souvisí. Následující část práce přinese rozbor výsledků a kritické zhodnocení limitů práce. Již v úvodu je třeba shrnout nejdůležitější zjištění této studie. I na základě poměrně malého počtu osob bylo zjištěno, že různá míra závažnosti sociální fobie a úzkosti je u osob s koktavostí přítomna. 8 osob z 20 zúčastněných má sociální fobii (mírná až velmi těžká forma). Pravděpodobnost přítomnosti sociální fobie u balbutiků v tomto šetření je pak dokonce u 12 osob. Pouze pro doplnění bylo také vybráno několik položek týkajících se sociální fobie z FQ. Pokud vezmeme v potaz prožívanou úzkost, lze konstatovat, že 6 osob dosáhlo skóre významného pro stanovení zvýšené míry úzkosti. Jako další údaj pro zhodnocení úzkosti sloužilo subjektivní posouzení současného stavu úzkostných příznaků, kde celá polovina osob z výzkumného vzorku vnímá současný stav úzkosti jako minimálně středně omezující.

53

Bylo naznačeno, že osoby trpící sociální fobií prožívají také zvýšenou míru úzkosti, 5 osob bylo možné zařadit zároveň mezi jedince se sociální fobií i s klinicky významnou úzkostí. V tomto výzkumném šetření má 1 osoba prozatím základní vzdělání, pokračuje však ve studiu, dalších 13 osob dosáhlo vysokoškolské vzdělání, střední nebo střední odborné vzdělání bez maturity mají 2 účastníci výzkumu a poslední 4 absolvovali střední nebo střední odborné vzdělání s maturitou. Ve výzkumu 11 osob odpovědělo, že je zaměstnaných, dalších 5 osob stále ještě studuje, 3 osoby jsou nezaměstnané a 1 osoba pobírá invalidní důchod. Všechny osoby datovaly věk počátku jejich problémů s koktavostí před 12 rok věku. Jako počáteční věk vzniku koktavosti uvedlo 7 osob 3 roky. Další 4 osoby odpověděly 10 let, 3 osoby 8 let, 2 osoby 4 roky, 2 osoby 7 let a 1 osoba 6 let a 12 let. Do výzkumu se zapojilo 11 osob, které neměli koktavost diagnostikovanou odborníkem, 7 osobám diagnózu sdělil logoped a 2 psycholog. Zajímavým zjištěním je, že 3 z 8 osob, které lze dle skóre LSAS zařadit mezi jedince se sociální fobií, nejsou zaměstnané. Z 8 osob se sociální fobií navíc subjektivně popisují úzkost na nejvyšších hodnotách. Tato diplomová práce má několik limitů, které je potřebné zmínit. Vzhledem k nepříliš velkému počtu respondentů je třeba jakékoliv závěry interpretovat velmi opatrně. Výzkumný vzorek osob s koktavostí nebyl příliš vysoký, což se dá z hlediska specificity této diagnózy očekávat. Online dotazník je však stále zveřejněn pro případnou budoucí podrobnější a přesnější práci. Jako vhodné bude při větším výzkumném vzorku porovnat výsledky osob s koktavostí se zdravou populací. V tomto výzkumné šetření bylo použito srovnání s normami, které však nebyly standardizovány na českou populaci. Jedním ze záměrů práce bylo také poukázat na analýzu vztahu mezi úzkostí, sociální fobií a koktavostí u vybraných osob. Již skutečnost, že v České republice neexistuje obsáhlejší literatura, která by se tomuto propojení hlouběji zabývala, je důležité toto téma nastínit. Balbutici potřebují individuální přístup a podporu nejen ze strany logopedů, ale také psychologů či psychiatrů. Lepší spolupráce mezi těmito odborníky je žádoucí. Jedinec s koktavostí, který současně trpí sociální fobií, která není léčena, může opakovaně selhávat v logopedické intervenci a sociální fobie se může dále zhoršovat. Komplexní přístup k těmto jedincům má potenciál zlepšit kvalitu života a zapojení do každodenních situací a aktivit lidí s koktavostí. 54

ZÁVĚR Hlavním tématem diplomové práce byla analýza přítomnosti a míry závažnosti koktavosti a sociální fobie u vybraných osob s koktavostí. Práce obsahuje teoretickou a praktickou část. Teoretická část diplomové práce je zpracována monografickou procedurou pomocí analýzy českých i zahraničních publikací a je rozdělena do tří kapitol. První se zabývá koktavostí, druhá rozebírá sociální fobii a poslední popisuje vzájemné vztahy mezi koktavostí, úzkostí a sociální fobií. Empirická část práce je tvořena vlastním výzkumným šetřením. Respondenti vyplnili online dotazníkové šetření, které bylo doplněno otázkami na zjištění demografických údajů. V praktické části jsou popsány výsledky dvaceti osob s koktavostí ve věku 17 až 56 let dosažených v Liebowitzově stupnici sociální úzkosti, Beckově stupnici úzkosti a v Dotazníku strachů. Doplněny jsou také otázkami na pohlaví, věk, vzdělání, zaměstnání, osobu, která jim sdělila diagnózu a stupeň koktavosti. Výsledky byly dále interpretovány a znázorněny pomocí tabulek a grafů. Bylo zjištěno, že různá míra sociální fobie a úzkosti je u osob s koktavostí přítomna, osm osob z dvaceti zúčastněných má sociální fobii. Pravděpodobnost přítomnosti sociální fobie u balbutiků v tomto šetření byla dokonce u dvanácti osob. Balbutici se sociální fobií vykazovali také zvýšenou míru úzkosti, pět z těchto osob mělo také klinicky zvýšenou míru úzkosti. Zvýšenou míru úzkosti dosáhlo celkem šest osob. Polovina osob z výzkumného vzorku vnímá dle subjektivního posuzení současný stav úzkosti jako minimálně středně omezující. Ve výzkumu participovaly tři osoby, které nejsou zaměstnané a zároveň splnily podmínky pro zařazení do sociální fobie. Všechny osoby datovaly věk počátku jejich problémů s koktavostí před dvanáctý rok věku. Největší počet osob, tedy třináct, bylo vysokoškolsky vzdělaných. Více než polovině osob diagnózu koktavosti nikdo nesdělil. Výzkumné cíle práce byly naplněny.

55

RESUMÉ Diplomová práce se zabývá analýzou prevalence a míry závažnosti sociální fobie a úzkosti u vybraných osob s koktavostí. Práce je rozdělena do dvou hlavních částí. První teoretická část je zpracována monografickou procedurou pomocí analýzy odborných českých knižních publikací, nejvíce je však čerpáno ze zahraničních periodických publikací. Teoretická část je rozdělena do tří kapitol. V první kapitole je popsána koktavost, v druhé sociální fobie a třetí kapitola se věnuje vztahům mezi koktavostí, úzkostí a sociální fobií. Praktická část je tvořena kvantitativním výzkumným šetřením, doplněným o kvalitativní výzkumné strategie. Online dotazník skládající se z otázek na sociální fobii, úzkost a demografické údaje vyplnilo 20 balbutiků, z nichž 8 osob na základě skóre z Liebowitzovy stupnice sociální úzkosti, lze zařadit mezi jedince se sociální fobií. Získané výsledky dosažené v dotaznících na měření úzkosti a sociální fobie byly podrobeny analýze souvislostí mezi koktavostí, úzkostí a sociální fobií.

SUMMARY The thesis deals with analysis of prevalence and degree of social anxiety disorder and anxiety concerning a chosen group of people who stutter. One part of the thesis also focuses on experienced anxiety of the people who suffer from stuttering. The work is divided into two main parts. The first theoretical part is carried out through monographic procedure with the help of the analysis of professional Czech publications. However,the use of electronic foreign periodic publications prevail. The theoretical part contains three chapters. In the first one stuttering is described, the second one presents social anxiety disorder and the third part devotes to the relations between stuttering, anxiety and social anxiety disorder. The practical part comprises a quantitative research added with qualitative research strategies. Online questionnaire mainly consists of the questions concerning social anxiety disorder and anxiety. What is more, it contains the questions concerning demographic information. The questionnaire was filled in by 20 people who stutter. 8 of them can be ranked, on the basis of the score of Liebowitz Social Anxiety Scale, into a group of people who suffer from social anxiety disorder. The acquired results based on the questionnaires dealing with measuring anxiety and social anxiety disorder were submitted to analysis of relations between stuttering, anxiety and social anxiety disorder. 56

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BECK, Aaron T. a Robert A. STEER. Beck Anxiety Inventory Manual. 1993, San Antonio, TX: Psychological Corporation. BLOODSTEIN, Oliver a Nan Bernstein RATNER. A handbook of stuttering (6th ed.). New York: Thomson Delmar Learning, 2008, 552 s. ISBN 9781418042035. BÖHME, Gerhard. Das Stotter-Syndrom. Stuttgart: Huber Verlag, 1977, 148s. ISBN 9783456803715. BUBENÍČKOVÁ, Milena a Dana KUTÁLKOVÁ. Koktavost: metoda reedukace. 1. vyd. Praha: Septima, 2001, 63 s. ISBN 80-7216-145-8. DELL, Carl W. Koktavost u dětí školního věku: manuál pro logopedickou intervenci. Brno: Paido, 2004, 79 s. ISBN 80-7315-075-1. HEIMBERG, Richard G. a Robert E. BECKER. Cognitive-behavioral group therapy for social phobia: Basic mechanisms and clinical strategies. New York: Guilford Press, 2002. ISBN 1572307706. JEDLIČKA, Ivan a Eva ŠKODOVÁ, 2003. Narušení plynulosti řeči. In: Klinická logopedie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2003, 616 s. ISBN 80-7178-546-6. KEJKLÍČKOVÁ, Ilona: Metodický náhled na terapii koktavosti In KLENKOVÁ, Jiřina. Terapie v logopedii. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007, 116 s. ISBN 978-802-1044-630. KLENKOVÁ, Jiřina. Logopedie: narušení komunikační schopnosti, logopedická prevence, logopedická intervence v ČR, příklady z praxe. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006, 224 s. ISBN 978-80-247-1110-2. KOSOVÁ, Jiřina a Ján PRAŠKO, 2004. Neurotické poruchy. In: Psychiatrie. 2. dopl. a opr. vyd. Praha: TIGIS, s. 494-528. ISBN 80-900130-7-4. KRŠŇÁKOVÁ, Petra. Cesta z hlubin koktavosti: námět pro terapii balbuties korespondující s novými trendy desenzibilizace. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2004, 57 s. ISBN 80-244-0911-9.

57

LANGOVÁ, Jiřina a Ludvík ŠVÁB. Stuttering and social isolation. Influence of experimental social isolation on the speech of the stuttering persons before and after therapy. Československá otolaryngologie, 1972, 21(1), s. 10-15. LAŠŤOVKA, Milan. Poruchy plynulosti řeči. Praha: Scriptorium, 1999, 139 s. ISBN 80-86197-13-1. LECHTA, Viktor. Logopedické repetitórium : teoretická východiska súčasnej logopedie, moderné prístupy. Bratislava: SPN, 1990, 278 s. ISBN 80-08-00447-9. LECHTA, Viktor. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Portál, 2003, 232 s. ISBN 80-7178-801-5. LECHTA, Viktor. Koktavost: komplexní přístup. Vyd. 1. Praha: Portál, 2004, 231 s. ISBN 80-7178-867-8. LECHTA, Viktor. Terapie narušené komunikační schopnosti. Vyd. 1. Praha: Portál, 2005, 386 s. ISBN 80-7178-961-5. LECHTA, Viktor. Koktavost: integrativní přístup. Vyd. 2., rozš. a přeprac. Praha: Portál, 2010, 333 s. ISBN 978-80-7367-643-8. LECHTA, Viktor a Barbara KRÁLIKOVÁ. Když naše dítě nemluví plynule: koktavost a jiné neplynulosti řeči. Vyd. 1. Praha: Portál, 2011, 124 s. ISBN 978-80-7367-849-4. MAHROVÁ, Gabriela a Martina VENGLÁŘOVÁ. Sociální práce s lidmi s duševním onemocněním. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 168 s. ISBN 978-80-247-2138-5. MANNING, Walter H.anning, W. H. Clinical decision making in fluency disorders. San Diego, CA: Singular-Thompson Learning, 2001, 553 s. ISNB: 9780769301167. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: MKN-10 : desátá revize : aktualizovaná druhá verze k 1.1.2009 : abecední seznam. Vyd. 1. Praha: Bomton Agency, 2009, 743 s. ISBN 9788090425910. PAŘENICA, Josef. Zbavím se koktání? Psychologie dnes. 2014, 20(9), s. 52-53. ISBN/ISSN 1212-9607. PEUTELSCHMIEDOVÁ, Alžběta. Aktuální problémy balbutiologie. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 2000, 90 s. ISBN 80-244-0050-2.

58

PEUTELSCHMIEDOVÁ, Alžběta. Techniky práce s balbutiky. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005, 111 s. ISBN 80-244-1234-9. PRAŠKO, Ján, Petr MOŽNÝ a Miloš ŠLEPECKÝ. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Vyd. 1. Praha: Triton, 2007, 1063 s. ISBN 978-80-7254-865-1. PRAŠKO, Ján, Hana PRAŠKOVÁ, Jiřina KOSOVÁ et al. Máte nepřiměřený strach ze sociálních situací? Praha: Psychiatrické centrum, 1996, 40 s. PRAŠKO, Ján, Hana PRAŠKOVÁ a Jana VYSKOČILOVÁ, 2007. KBT sociální fobie. In: Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Vyd. 1. Praha: Triton, 2007, 1063 s. ISBN 978-80-7254-865-1. PRAŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Sociální fobie a její léčba: příručka pro lidi se sociální fobií. 1. vyd. Praha: Galén, 2008, 64 s. ISBN 978-80-7262580-2. PRAŠKO, Ján, Jana VYSKOČILOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Úzkost a obavy: jak je překonat. 3. vyd. Praha: Portál, 2012, 226 s. ISBN 978-80-7367-986-6. RANDOLL, Dirk a Peter JEHLE. Therapeutische Interventionen bei beginnendem Stottern. Elternberatung und direkte Sprachförderung beim Kind. Borgmann: Dortmund, 1990, 200 s. ISBN 1854920081. SEEMAN, Miloslav. Poruchy dětské řeči. Vyd. 1. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1955, 265 s. SOVÁK, Miloš. Výchova koktavého dítěte doma i ve škole. 1. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1988, 132 s.

59

SEZNAM ELEKTRONICKÝCH ZDROJŮ ALM, Per A. Stuttering in relation to anxiety, temperament, and personality: Review and analysis with focus on causality. Journal of fluency disorders [online]. 2014, 40, s. 5–21 [cit. 2015-06-28]. Dostupné z: doi:10.1016/j.jfludis.2014.01.004. AMERICAN-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION. Stuttering. Asha.org [online]. ©1997–2015 [cit. 2015-05-05]. Dostupné z: http://www.asha.org/public/speech/disorders/stuttering.htm AMIR, Nader, et al. The effect of practice on recall of emotional information in individuals with generalized social phobia. Journal of abnormal psychology [online]. 2001, 110(1), s. 76–82 [cit. 2015-05-13]. Dostupné z: doi:10.1037//0021-843X.110.1.76. BECK, Aaron T., et al. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of consulting and clinical psychology [online]. 1988, 56(6), s. 893–897 [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: doi:10.1037/0022-006X.56.6.893. BLANCO, Carlos, et al. Pharmacological treatment of social anxiety disorder: A meta‐ analysis. Depression and anxiety [online]. 2003, 18(1), s. 29–40 [cit. 2015-06-15]. Dostupné z: doi:10.1002/da.10096. BLOCK, Susan, et al. Connecting stuttering management and measurement: IV. Predictors of outcome for a behavioural treatment for stuttering. International Journal of Language & Communication Disorders [online]. 2006, 41(4), 395–406 [cit. 2015-07-20]. Dostupné z: doi: 10.1080/13682820600623853.

BLUMGART, Elaine, Yvonne TRAN a Ashley CRAIG. Social anxiety disorder in adults who stutter. Depression and Anxiety [online]. 2010, 27(7), s. 687–692 [cit. 2015-06-28]. Dostupné z: doi:10.1002/da.20657. BROWN, Elissa J., Richard G. HEIMBERG a Harlan R. JUSTER. Social phobia subtype and avoidant personality disorder: Effect on severity of social phobia, impairment, and outcome of cognitive behavioral treatment. Behavior Therapy [online]. 1995, 26(3), s. 467– 486 [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: doi:10.1016/S0005-7894(05)80095-4.

60

BRYNGELSON, Bryng a Bernice RUTHERFORD. A comparative study of laterality of stutterers and nonstutterers. Journal of Speech Disorders [online]. 1937, s. 15–16 [cit. 201505-13]. Dostupné z: doi:10.1044/jshd.0201.15. CRAIG, Ashley. Relapse following treatment for stuttering: A critical review and correlative data. Journal of Fluency Disorders [online]. 1998, 23(1), s. 1–30 [cit. 2015-0721]. Dostupné z: doi:10.1016/S0094-730X(97)00027-2. CRAIG, Ashley. The developmental nature and effective treatment of stuttering in children and adolescents. Journal of Developmental and Physical Disabilities [online]. 2000, 12(3), s. 173–186 [cit. 2015-06-30]. Dostupné z: doi:10.1023/A:1009463703647. CRAIG, Ashley a Karen HANCOCK. Self-reported factors related to relapse following treatment for stuttering. Australian Journal of Human Communication Disorders [online]. 1995, 23(1), 48–60 [cit. 2015-07-20]. Dostupné z: doi: 10.3109/asl2.1995.23.issue-1.04. CRAIG, Ashley a Karen HANCOCK. Anxiety in children and young adolescents who stutter. Australian Journal of Human Communication Disorders [online]. 1996, 24(1) s. 28– 38 [cit. 2015-07-05]. Dostupné z: doi:10.3109/asl2.1996.24.issue-1.04. CRAIG, Ashley, Elaine BLUMGART a Yvonne TRAN. Resilience and stuttering: Factors that protect people from the adversity of chronic stuttering. Journal of speech, language, and hearing research [online]. 2011, 54(6), 1485–1496 [cit. 2015-07-23]. Dostupné z: doi:10.1044/1092-4388(2011/10-0304). CRAIG, Ashley, et al. Anxiety Levels in People Who Stutter. A Randomized Population Study. Journal of Speech, Language, and Hearing Research [online]. 2003, 46(5), s. 1197– 1206 [cit. 2015-07-05]. Dostupné z: doi:10.1044/1092-4388(2003/093). CRAIG, Ashley a Yvonne TRAN. What is the relationship between stuttering and anxiety? Stummering.org [online]. 2005, © 2014 British Stammering Association [cit. 2015-06-26]. Dostupné z: http://www.stammering.org/speaking-out/articles/what-relationship-betweenstuttering-and-anxiety. CRAIG, Ashley a Yvonne TRAN. Fear of speaking: chronic anxiety and stammering. Advances in Psychiatric Treatment [online]. 2006, 12(1), s. 63–68 [cit. 2015-07-23]. Dostupné z: doi: 10.1192/apt.12.1.63.

61

DESPERT, J. Louise. Psychosomatic study of fifty stuttering children: Round table: I. Social, physical and psychiatric findings. American Journal of Orthopsychiatry [online]. 1946, 16(1), s. 100–113 [cit. 2015-06-22]. Dostupné z: doi: 10.1111/j.19390025.1946.tb05360.x. DEWIT, David J., Kathryn MACDONALD a David R. OFFORD. Childhood stress and symptoms of drug dependence in adolescence and early adulthood: social phobia as a mediator. American Journal of Orthopsychiatry [online]. 1999, 69(1), s. 61 [cit. 2015-0622]. Dostupné z: doi:10.1037/h0080382. FOWLIE, Gary M. a Eugene B. COOPER. Traits attributed to stuttering and nonstuttering children by their mothers. Journal of Fluency Disorders [online]. 1978, 3(4), s. 233–246 [cit. 2015-06-22]. Dostupné z: doi:10.1016/0094-730X(78)90023-2. FRESCO, D. M., et al. The Liebowitz Social Anxiety Scale: a comparison of the psychometric properties of self-report and clinician-administered formats. Psychological medicine [online]. 2001, 31(6), s. 1025–1035 [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: doi:10.1017/S0033291701004056. GABBARD, Glen O. Psychodynamics of panic disorder and social phobia. Bulletin of the Menninger Clinic [online]. 1991, 56(2), s. 3–13 [cit. 2015-06-12]. Dostupné z: http://europepmc.org/abstract/med/1623339. GEORGE, Mark S. a Bruce R. LYDIARD. Social phobia secondary to physical disability: a review of benign essential tremor (BET) and stuttering. Psychosomatics [online]. 1994, 35(6), s. 520–523 [cit. 2015-06-12]. Dostupné z: doi:10.1016/S0033-3182(94)71720-5. HEIMBERG, Richard G. Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder: current status and future directions. Biological psychiatry [online]. 2002, 51(1), s. 101–108 [cit. 2015-07-19]. Dostupné z: doi:10.1016/S0006-3223(01)01183-0.

HEIMBERG, Richard G., et al. Psychometric properties of the Liebowitz social anxiety scale. Psychological medicine [online]. 1999, 29(1), s. 199–212 [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: doi:10.1017/S0033291798007879. HUDSON, Jennifer L. a Ronald M. RAPEE. The origins of social phobia. Behavior Modification [online]. 2000, 24(1), s. 102–129 [cit. 2015-06-12]. Dostupné z: doi:10.1177/0145445500241006.

62

IVERACH, Lisa, et al. Prevalence of anxiety disorders among adults seeking speech therapy for stuttering. Journal of anxiety disorders [online]. 2009, 23(7), s. 928–934 [cit. 2015-07-13]. Dostupné z: doi:10.1016/j.janxdis.2009.06.003. IVERACH, Lisa, et al. Further development and validation of the unhelpful thoughts and beliefs about stuttering (UTBAS) scales: Relationship to anxiety and social phobia among adults who stutter. International Journal of Language & Communication Disorders [online]. 2011, 46(3) s. 286–299 [cit. 2015-07-11]. Dostupné z: doi: 10.3109/13682822.2010.495369. IVERACH, Lisa a Ronald M. RAPEE. Social anxiety disorder and stuttering: Current status and future directions. Journal of fluency disorders [online]. 2014, 40, s. 69–82 [cit. 201507-12]. Dostupné z: doi: 10.1016/j.jfludis.2013.08.003. KABACOFF, Robert I., et al. Psychometric properties and diagnostic utility of the Beck Anxiety Inventory and the State-Trait Anxiety Inventory with older adult psychiatric outpatients. Journal of anxiety disorders [online]. 1997, 11(1), s. 33–47 [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: doi:10.1016/S0887-6185(96)00033-3. KEHOE, Thomas D. Speech Language Pathology – Stuttering [online]. Wikibooks Contributors: Unknown, 2006, 161 s [cit. 2015-05-07]. Dostupné z https://books.google.cz/books?id=iYj1c5ahGzQC&pg=PA1&dq=kehoe+stuttering&source =gbs_selected_pages&cad=3#v=onepage&q=kehoe%20stuttering&f=false. KEHOE, Thomas D. What is stuttering. Casafuturatech.com [online]. ©2013 [cit. 2015-0505]. Dostupné z http://www.casafuturatech.com/what-is-stuttering-2/.

KELMAN, Elaine a Alison WHYTE. Understanding Stammering or Stuttering : A Guide for Parents, Teachers and Other Professionals [online]. London: Jessica Kingsley Publishers, 2012. (JKP Essentials Series), 127 s [cit. 2015-05-07]. ISBN: 9781849052689. Dostupné z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/ebookviewer/ebook/bmxlYmtfXzQ5OTMzMl9fQU41?sid= 797606ed-d0cc-4633-addc-997e454d6c38@sessionmgr112&vid=1&format=EB&rid=1. KENDLER, Kenneth S., et al. The genetic epidemiology of phobias in women: the interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia.

63

Archives of General Psychiatry [online]. 1992, 49(4), s. 273–281 [cit. 2015-06-11]. Dostupné z: doi:10.1001/archpsyc.1992.01820040025003. KESSLER, Ronald C., et al. Lifetime co-morbidities between social phobia and mood disorders in the US National Comorbidity. Psychological Medicine [online]. 1999, 29(3), s. 555–556 [cit. 2015-06-09]. Dostupné z: http://www.qucosa.de/fileadmin/data/qucosa/documents/10330/400.pdf. KESSLER, Ronald C., et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry [online]. 2005, 62(6), s. 617–627 [cit. 2015-06-09]. Dostupné z: doi:10.1001/archpsyc.62.6.617. LEYFER, Ovsanna T., Joshua L. RUBERG a Janet WOODRUFF-BORDEN. Examination of the utility of the Beck Anxiety Inventory and its factors as a screener for anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders [online]. 2006, 20(4), s. 444–458 [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: doi:10.1016/j.janxdis.2005.05.004. LIEBOWITZ, Michael R. Social Phobia. Modern Problems of Pharmacopsychiatry [online]. 1987, 22, s. 141–173 [cit. 2015-09-15]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2885745 LIEBOWITZ, Michael R., et al. Phenelzine vs atenolol in social phobia: a placebocontrolled comparison. Archives of General Psychiatry [online]. 1992, 49, s. 290–300 [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1558463. LINCOLN, Michelle, Mark ONSLOW a Ross G. MENZIES. Beliefs about stuttering and anxiety: Research and clinical implications. Australian Journal of Human Communication Disorders [online]. 1996, 24(1), s. 3–10 [cit. 2015-06-22]. Dostupné z: doi: 10.3109/asl2.1996.24.issue-1.01. LUCOCK, Mike P. a Paul M. SALKOVSKIS. Cognitive factors in social anxiety and its treatment. Behaviour Research and Therapy [online]. 1988, 26(4), s. 297–302 [cit. 2015-0612]. Dostupné z: doi:10.1016/0005-7967(88)90081-2. MAGÁN, Inés, Jesús SANZ a María Paz GARCÍA-VERA. Psychometric properties of a Spanish version of the Beck Anxiety Inventory (BAI) in general population. The Spanish Journal of Psychology [online]. 2008, 11(2), s. 626–640 [cit. 2015-10-15]. Dostupné z:

64

http://www.researchgate.net/publication/23455660_Psychometric_properties_of_a_Spanish _version_of_the_Beck_Anxiety_Inventory_(BAI)_in_general_population. MAGEE, Wiliam J., et al. Agoraphobia, Simple Phobia, and Social Phobia in the National Comorbidity Survey. Archives of general psychiatry [online]. Chicago: American Medical Association, 1966, 53(2) s. 159–168 [cit. 2015-06-09]. Dostupné z: doi:10.1001/archpsyc.1996.01830020077009. MARKS, Isaac M. a Andrew M. MATHEWS. Brief standard self-rating for phobic patients. Behaviour research and therapy [online]. 1979, 17(3), s. 263–267 [cit. 2015-1015]. Dostupné z: doi:10.1016/0005-7967(79)90041-X. MENNIN, Douglas S., et al. Screening for social anxiety disorder in the clinical setting: using the Liebowitz Social Anxiety Scale. Journal of anxiety disorders, 2002, 16(6), s. 661– 673. Dostupné z: doi:10.1016/S0887-6185(02)00134-2. MENNIN, Douglas S., et al. Screening for social anxiety disorder in the clinical setting: using the Liebowitz Social Anxiety Scale. Journal of anxiety disorders [online]. 2002, 16(6), s. 661–673 [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: doi:10.1016/S0887-6185(02)00134-2. MENZIES, Ross G., et al. An experimental clinical trial of a cognitive-behavior therapy package for chronic stuttering. Journal of Speech, Language, and Hearing Research [online]. 2008, 51(6), s. 1451–1464 [cit. 2015-07-15]. Dostupné z: doi:10.1044/10924388(2008/07-0070). MENZIES, Ross G., et al. Cognitive behavior therapy for adults who stutter: A tutorial for speech-language pathologists. Journal of fluency disorders [online]. 2009, 34(3), s. 187– 200 [cit. 2015-07-20]. Dostupné z: doi:10.1016/j.jfludis.2009.09.002.

MESSENGER, Michelle, et al. Social anxiety in stuttering: measuring negative social expectancies. Journal of fluency disorders [online]. 2004, 29(3), s. 201–212 [cit. 2015-0717]. Dostupné z: doi:10.1016/j.jfludis.2004.06.002. MIKKELSEN, Edwin J., Jill DETLOR a Donald J. COHEN. School avoidance and social phobia triggered by haloperidol in patients with Tourette's disorder. The American journal of psychiatry [online]. 1981, 138(1), s. 1572–1576 [cit. 2015-06-11]. Dostupné z: doi:10.1176/ajp.138.12.1572.

65

NIPPOLD, Marilyn A. When a school-age child stutters, let’s focus on the primary problem. Language, speech, and hearing services in schools [online]. 2012, 43(4), s. 549– 551. Dostupné z: doi:10.1044/0161-1461(2012/12-0054). PRAŠKO, Ján a Jana VYSKOČILOVÁ. Sociální fobie a její léčba. Postgraduální medicína [online] [cit. 2015-06-12]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicinapriloha/socialni-fobie-a-jeji-lecba-454150. RIEBER, Robert W. a Jeffrey WOLLOCK. The historical roots of the theory and therapy of stuttering. Journal of communication disorders [online]. 1977, 10(1), s. 3–24 [cit. 2015-0520]. Dostupné z: doi:10.1016/0021-9924(77)90009-0. ROTH, Deborah, Martin M. ANTONY a Richard P. SWINSON. Interpretations for anxiety symptoms in social phobia. Behaviour Research and Therapy [online]. 2001, 39(2), s. 129– 138 [cit. 2015-06-11]. Dostupné z: doi:10.1016/S0005-7967(99)00159-X. RYTWINSKI, Nina K., et al. Screening for social anxiety disorder with the self‐report version of the Liebowitz Social Anxiety Scale. Depression and anxiety [online]. 2009, 26(1), s. 34–38 [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: doi:10.1002/da.20503. SCHWARTZ, Martin F. Stutter no more. New York: Simon & Schuster, 1991. [online] [cit. 2015-05-12]. Dostupné z: http://www.stutter-no-more.com/Stutter_No_More.pdf. SCOTT, Lisa. A look at genetic and neurological correlates of stuttering. 2006. The Stuttering Foundation [online]. s. 1–6 [cit. 2015-05-11]. Dostupné z: http://oldsite.stutteringhelp.org/portals/english/correlates_jan2006.pdf. STEIN, Murray B., et al. A direct-interview family study of generalized social phobia. American Journal of Psychiatry [online]. 1998, 155(1), s. 90–97 [cit. 2015-06-11]. Dostupné z: doi:10.1176/ajp.155.1.90. STEIN, Murray B. a Yin M. KEAN. Disability and quality of life in social phobia: epidemiologic findings. American Journal of Psychiatry [online]. 2000, 157(10), s. 1606– 1613 [cit. 2015-06-15]. Dostupné z: doi:10.1176/appi.ajp.157.10.1606. STEIN, Murray B., Allison BAIRD a John R. WALKER. Social phobia in adults with stuttering. The American journal of psychiatry [online]. 1996, 153(2), 278 s. [cit. 2015-0611]. Dostupné z:

66

http://search.proquest.com/openview/3f57522896e133d7181acf1e7bac98e1/1?pqorigsite=gscholar. TANCER, Manuel E., Murray B. STEIN a Thomas W. UHDE. Growth hormone response to intravenous clonidine in social phobia: comparison to patients with panic disorder and healthy volunteers. Biological psychiatry [online]. 1993, 34(9), s. 591–595 [cit. 2015-0611]. Dostupné z: doi:10.1016/0006-3223(93)90150-C. THE AMERICAN INSTITUTE FOR STUTTERING. About stuttering. Stutteringtreatment.org [online]. © 1998-2015 [cit. 2015-05-10]. Dostupné z: http://www.stutteringtreatment.org/aboutstuttering1.php. TIIHONEN, Jari, et al. Dopamine reuptake site densities in patients with social phobia. American Journal of Psychiatry [online]. 1997, 154(2), s. 239–242 [cit. 2015-0611]. Dostupné z: doi:10.1176/ajp.154.2.239. VOCI, Sabrina C., et al. Social anxiety in late adolescence: The importance of early childhood language impairment. Journal of anxiety disorders [online]. 2006, 20(7), s. 915– 930 [cit. 2015-07-14]. Dostupné z: doi: 10.1016/j.janxdis.2006.01.007. YAIRI, Ehud, Nicoline AMBROSE a Nancy COX. Genetics of stuttering: a critical review. Journal Of Speech And Hearing Research [online]. 1996, 39(4), s. 771–784 [cit. 2015-0515]. Dostupné z: doi:10.1044/jshr.3904.771.

67

SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ Tab. 1

Nejběžnější příznaky sociální fobie .................................................................. 16

Tab. 2

Diagnostická kritéria MKN–10 pro sociální fobii (2009) .................................. 20

Tab. 3

Převažující komorbidita u sociální fobie . .......................................................... 21

Tab. 4

Skórování LSAS ................................................................................................. 34

Tab. 5

Stupně sociální fobie ......................................................................................... 35

Tab. 6

Skórování BAI ................................................................................................... 35

Tab. 7

Skórování BAI .................................................................................................. 36

Tab. 8

Účastníci výzkumu rozdělení dle pohlaví ......................................................... 37

Tab. 9

Věkový průměr osob s koktavostí ...................................................................... 38

Tab. 10

Stupně koktavosti .............................................................................................. 39

Tab. 11

Počet osob dle závažnosti sociální fobie ........................................................... 40

Tab. 12

Pravděpodobnost přítomnosti sociální fobie ..................................................... 41

Tab. 13

Skórování BAI – mírné projevy úzkosti ............................................................ 43

Tab. 14

Rozdělení osob dle vzdělání .............................................................................. 46

Tab. 15

Rozdělení osob dle povolání ............................................................................. 47

Tab. 16

Věk, kdy koktavost vznikla ............................................................................... 48

Tab. 17

Osoby, které sdělily diagnózu koktavosti .......................................................... 49

Tab. 18

Charakteristika osob se sociální fobií ................................................................ 52

Obr. 1

Bludný kruh fungování příznaků sociální fobie ............................................... 19

Obr. 2

Graf účastníků výzkumu rozdělených dle pohlaví ........................................... 37

Obr. 3

Graf počtu osob různého věku .......................................................................... 38

Obr. 4

Kruhový diagram stupňů koktavosti ................................................................ 39

Obr. 5

Histogram strachu, vyhýbání se a celkového skóre LSAS ............................... 41

Obr. 6

Histogram skórů LSAS a hranice sociální fobie .............................................. 42

Obr. 7

Graf celkového skóre dosaženého v BAI ......................................................... 43

Obr. 8

Graf počtu bodů z oblasti sociální fobie dosažených v FQ .............................. 44

Obr. 9

Subjektivní zhodnocení úzkostných příznaků .................................................. 45

Obr. 10

Histogram jednotlivých stupňů vzdělání .......................................................... 47

Obr. 11

Výsečový graf povolání .................................................................................... 48

Obr. 12

Histogram období vzniku koktavosti ................................................................ 49

Obr. 13

Kruhový diagram sdělení diagnózy koktavosti ................................................ 50

68