10. SOCIÁLNÍ FOBIE Ján Praško, Hana Prašková
I. ÚVOD Sociální fobie se projevuje silným a trvalým strachem z jedné nebo více sociálních situací a výrazným vyhýbáním se těmto situacím. Toto vyhýbání sice vede k snížení úzkosti ale za cenu ochuzení života. Pacienti obvykle vědí, že jejich strach je nadměrný, neodůvodněný a nedůstojný. To jim však nepomáhá. Dostavuje se strach z očekávání strachu, strach ze strachu. V menší míře se však podobné strachy objevují i u zdravých osob.
Epidemiologie Podle epidemiologické studie ECA (Epidemiological Catchment Area Study) byla celoživotní prevalence sociální fobie s 2,8% (Schneier et al. 1992), z toho 70% byly ženy. Ovšem metodika šetření byla nekompletní a proto se poměr ukázal být hodně podceněný. Následná velká studie NCS (National Comorbidity Survey) zjistila životní prevalenci 13,3% a roční prevalenci 7,9% (Magee et al. 1996, Kessler et al. 1998). Kolem 80 – 90 % lidí má někdy ve svém životě období, kdy se nadměrně stydí. Průměrný věk počátku sociální fobie je 15 let. V klinické praxi tvoří sociální fobie asi 30% všech fobii a 18 % všech pacientů léčených pro úzkostné poruchy. Je to druhá nejčastější fobie po agorafobii. Sociální fobie se objevuje stejně často u mužů jako u žen. Nezáleží na inteligenci, vzdělání, ekonomickém zázemí, zaměstnání. Sociální fobie je relativně málo diagnostikována. Jednak proto, že pacienti se stydí pro tyto problémy vyhledat odborníka. Domnívají se, že jejich úzkost v sociálních situacích je jejich povahový rys a navíc se obávají nálepky psychické poruchy. Dalším důvodem je to, že i odborníci často na tuto diagnostickou kategorii nemyslí. Handicapy způsobené vyhýbavým chováním a úzkostí v sociálních situacích mají dopad na ekonomickou situaci postižených. Většina z nich patří mezi skupinu lidí s nižšími příjmy a více než 20 % je finančně závislých na invalidním důchodu nebo jiném typu sociálních dávek. Postižení jedinci dosahují nižší úrovně vzdělání než na jaké mají inteligenci. Bývá to vysvětlováno vlivem této poruchy na schopnost vzdělávat se. Vliv sociální fobie na schopnost soužití s druhými je velmi patrný na faktu, že tito postižení žijí daleko častěji bez partnera než zdraví jedinci. Sociální fobie u rodičů znamená velmi silné riziko pro rozvoj sociální fobie, deprese, závislosti na alkoholu a pro jinou úzkostnou poruchu u adolescentů (Lieb et al. 2000). Mezi další rizikové faktory patří chybění blízkého vztahu u dospělých, u hochů nebýt prvorozeným, partnerský konflikt mezi rodiči, psychická porucha u rodiče, časté stěhování v dětství, dětský abusus, útěky z domů, špatné známky ve škole (Chartier et al. 2001).
Etiopatogeneze Biologické nálezy
1
U sociální fobie se předpokládá dysfunkce serotonergního, noradrenergního, GABAergního a dopaminergního systému. Pacienti se sociální fobií mají oploštělou reakci růstového hormonu na provokaci clonidinem, což může svědčit pro noradrenergní dysfunkci podobu jako u panické poruchy (Tancer et al. 1993). Nejasná je funkce GABAergního receptoru. Studie Johnsona et al. (1998) ukázala hluboký pokles density periferních benzodiazepinových receptorů. Další studie však nezjistila, že by benzodiazepinový antagonista flumazenil vyvolal větší napětí u pacientů se sociální fobií než u kontrol (Coupland et al.2000). Přesto, že byla zjištěna dobrá účinnost SSRI u sociální fobie, důkazů pro dysregulaci serotonergního systému je málo. Tancer et al. (1994) našli zvýšenou reakci kortisolu na podání fenfluraminu, což svědčí pro narušenou serotonergní senzitivitu. Ovšem pacienti se sociální fobií v dalších studiích nevykazovali alteraci míst pro zpětné vychytávání 5-HT na krevních destičkách (Stein et al. 1995) ani abnormity v reakci prolaktinu na podání m-CPP (Hollander et al. 1998). Zdá se také, že sociální fobie může být spojená s poklesem centrálního dopaminergního tonu, jak ukazuje její rozvoj po podání léků blokujících centrální dopamin (Mikkelson et al. 1981) a účinná léčba inhibitorem reuptake dopaminu bupropionem (Emmanuel et al. 1991). Sociální fobie byla také spojená s 20% poklesem density dopaminového transportéru ve striatu na SPECTu (Tiihonen et al. 1997) a podobně se snížením potenciálů dopaminových D2 receptorových míst (Schneier et al. 2000). Studie používající zobrazovacích metod jsou u sociální fobie zatím v začátcích. Strukturální zobrazovací studie neukázala volumetrické rozdíly u pacientů se sociální fobií ve srovnání se zdravými kontrolami (Potts et al. 1994) a další nenašla rozdíly v regionálním průtoku krve v bazálním klidovém stavu (Stein a Leslie 1996). Avšak v malé studii, osoby se sociální fobií ve srovnání se zdravými kontrolami měly selektivně vyšší aktivaci v amygdala jako reakci na emocionálně neutrální obličeje během funkční magnetické rezonance (fMRI) (Birbaumer et al. 1998). V PET studii která použila jako podnět zvyšující sociální úzkost provokující scénář, měli lidé se sociální fobii vyšší krevní průtok v předním cingulu, dorsolaterálním prefrontálním kortexu, orbitofrontálním kortexu a v insule – oblastech, kde běží zpracování emocí; avšak amygdala byla relativně deaktivována (Bell et al. 1999). SPECT studie pacientů se sociální fobií, kteří prodělali měření před a po léčbě SSRI ukázala vyšší bazální aktivitu v levém temporální kortexu a levých mediofrontálních oblastech u non-respondérů ve srovnání s respondéry (Linden et al. 2000). Silnou rodinnou komponentu s desetinásobným rizikem pro rozvoj sociální fobie nebo vyhýbavé poruchy osobnosti u příbuzných prvního stupně zjistili Stein a spol (1998).. Předpokládá se geneticky podmíněná zranitelnost. Kendler et al. (1992) ve studii dvojčat s fobiemi prokázali, že rodinná agregace fobií se dá přičíst zejména genetickým faktorům, se střední heritabilitou kolem 30-40%. Psychodynamické teorie V klasické psychodynamické formulaci jsou fobie nazírány jako kompromisní formace, která umožňuje řešit zakázané a úzkost provokující sexuální a agresivní přání, vesměs Oidipského původu, které vedou k mobilizaci tří obranných kroků: projekce, popření a vyhýbání – a ty vedou k vytvoření fobie. V tomto rámci pak lze konceptualizovat strach z veřejného vystoupení jako ohroženou obavu stojící za skrytým přání excelovat, mít úspěch, být obdivován. Podle teorie objektních vztahů (více pre-oidipální perspektiva), je sociální důsledek časně internalizovaného zraňujícího objektního vztahu. Blízcí byli nadměrně kritičtí, zraňující, posmívali se dítěti nebo ho ztrapňovali. Tyto zraňující introjekty z dětství jsou pak
2
v dospělosti projikovány další lidí, což vede k sociální úzkosti (Gabbard 1992). Gabbard předložil 3 modely jak porozumět sociální fobii: 1) zážitek studu reflektuje nevědomé přání být v centru pozornosti; 2) konflikt pocitů viny z přání odstranit soupeře s obavami z toho, zda je jedinec toho schopen; 3) separační úzkost související s pokusy o autonomii soupeřícími se strachem ze ztráty lásky pečovatelů. Behaviorální teorie Environmentální faktory také hrají důležitou roli v rozvoji sociální fobie. Z části je sociální fobie považována za naučený strach, naučený jak přímým podmiňováním, tak modelováním a/nebo vlivem informací z okolí. Strach se rozvíjí postupně a sociální fobie je pak výsledkem opakovaných, více nebo méně zraňujících zkušeností nebo vzniká sociálním učením. Někdy však výrazná stresující událost způsobí, že se fobie naučí rychleji (např. výsměch učitelem před třídou). Většinou však pro léčbu není až tak důležité přesně vědět, čím fobie začala. V patogenezi sociální fobie byla předpokládána řada behaviorálních mechanismů (Hudson a Rapee 2000). Patří sem přímá expozice sociálně traumatickým událostem, učení se od sociálně úzkostných rodičů, informační přenos – negativní popis následků sociální interakce důležitými osobami (Öst 1987, Stemberger et al. 1995). Rodiče osob se sociální fobií z různých důvodů vychovávají sociálně úzkostné děti tak, že různými způsoby (modelováním, nadměrnou ochrannou, kritičností, porovnáváním s druhými, strašením sociálními důsledky) brání jejich expozici sociálním situacím, rozvoji sociálních dovedností (Hudson a Rapee 2000). Další behaviorální model říká, že táto skupina pacientů má často komunikační dovednosti (např. špatný oční kontakt, potíže udržovat konverzaci a další), které mohou vést k negativním reakcích druhých a tak se stává sociální interakce zraňující a navozující úzkost (Lucock a Salkovskis 1988). Kognitivní teorie U sociální fobie byla nalezena řada kognitivních narušení. Jsou manifestací negativního jádrového schématu o sobě jako neschopném a nepřijatelném a druhých jako znehodnocujících ty, kteří nejsou dokonalí. Ukazuje se, že osoby se sociální fobií nehabituují tak snadno na negativní sociální informace, jsou hypervigilní pro zraňující sociální informace a paradoxně se jim více vyhýbají než kontroly (Amir et al. 1998). Vykazují také posun v implicitní paměti pro sociálně zraňující informace a více sami sebe neustále posuzují (Amir et al. 2001) i neutrální sociální informace si vysvětlují negativně (Roth et al. 2001) a katastroficky si interpretují i malé negativní sociální události (Stopa a Clark 2000). Děti se sociální fobií ve srovnání s kontrolami mají výrazný deficit sociálních dovedností, více negativní samomluvy a vrstevníci na ně méně příznivě reagují (Spence et al. 1999).
3
Obrázek 10.1.: Bludný kruh fungování příznaků Spouštěč Rozhovor s Bárou
MYŠLENKY O čem se s ní bavit? Nic mě nenapadá! Vypadám jako blbec! Co, když zčervenám! Už je to tady!
EMOCE úzkost strach vztek na sebe panika
CHOVÁNÍ Opakovaně se ptám na školu Vůbec neposlouchám co říká Dívám se stranou, ne do očí Vymlouvám se a odcházím
TĚLESNÉ REAKCE Buší mi srdce Potím se Mám přiškrcený hlas Celé tělo je napjaté Červenám se DŮSLEDKY: Vyčítám si to, opakovaně si říkám, že si o mně musí myslet, že jsem divnej! Od té doby se jí ve škole vyhýbám. I pohledu. Mám strach mluvit i s jinými dívkami holkama.
Kognitivně-behaviorální model sociální fobie KBT model je kombinací obou předchozích. Zjednodušeně dochází pod vlivem určitých životních zážitků k vytvoření charakteristických očekávání a postojů vůči sobě i okolí, které vedou k tomu, že se jedinec ve společnosti druhých lidí cítí zvýšeně napjatý a nervózní, má tendenci se pozorovat a negativně hodnotit a přitom předpokládá, že je středem pozornosti a negativního hodnocení ze strany druhých lidí. To ho vede k tomu, že se společnosti druhých lidí vyhýbá, takže nemá příležitost rozvíjet své sociální dovednosti. Kombinace nedostatečných sociálních dovedností a zvýšené nervozity vedou k tomu, že postižený jedinec v sociálních situacích skutečně selhává a tím se jeho negativní přesvědčení a sebehodnocení dále posiluje (Praško a kol . 1996).
Průběh a prognóza Sociální fobie je zřetelně chronická a potenciálně vysoce handicapující porucha. Více než polovina pacientů udává výrazné postižení v mnoha oblastech života, nezávisle na tom, kolik sociální podpory mají od okolí (Schneier et al. 1994, Stein a Kean 2000). I když porucha je obvykle chronická, její závažnost může kolísat s exacerbacemi, při níž úzkost zhorší výkon při obávané aktivitě. To vede dále ke zvýšení úzkosti, která opět posiluje fobické vyhýbání se aktivitě. Z potřeby vyhýbat se fobickým situacím vznikají značné těžkosti. Strach z projevů na veřejnosti může poškodit profesionální kariéru. Nedávná
4
rozsáhlá dlouhodobá retrospektivní studie osob se životním výskytem sociální fobie ve věku od 15-64 let ukázala, že přibližně u poloviny došlo v průběhu života k remisi a průměrné trvání poruchy bylo 25 let (DeWit et al. 1999). Prediktory špatné prognózy byly: počátek před 8 rokem života, komorbidní psychiatrická porucha, nižší vzdělání, více příznaků při počátečním hodnocení a komorbidní somatické problémy. Se sociální fobií bývá často spojené sebevražedné jednání, zejména v případech, které jsou spojeny s komorbiditou. Nemocní se sociální fobií a dalšími přidruženými poruchami se asi 6x častěji než ostatní pokusí o suicidium. Jednou z nejproblémovějších komplikací sociální fobie je rozvoj závislosti na alkoholu. Sociální fobie velmi často předchází rozvoji závislosti a pak léčba závislosti může být limitována přítomností sociální fobie.
Diagnóza Tabulka 10.1.: Diagnostická kritéria MKN-10 pro sociální fobii (1996) A. Musí být přítomen jeden z následujících znaků: (1) pacient má výrazný strach, aby nebyl středem pozornosti nebo aby se nechoval trapným nebo ponižujícím způsobem, (2) nápadně se vyhýbá situacím, kde by byl středem pozornosti nebo kde by měl strach z trapného nebo ponižujícího chování. Tyto strachy se projevují v sociálních situacích, jako je např. jídlo nebo mluvení na veřejnosti, potkávání známých jedinců na veřejnosti nebo účast v malých skupinách (např. večírky, schůze, třída). B. Od začátku poruchy se musí někdy projevit alespoň dva příznaky úzkosti v obávané situaci, jak jsou definovány pod F 40.0, kritérium B, a to společně s alespoň jedním z následujících příznaků: (1) červenání se nebo třes, (2) strach ze zvracení, (3) potřeba nebo strach z močení nebo defekace. C. Závažná emoční úzkost je vyvolána příznaky nebo vyhýbáním se těmto příznakům a jedinec si je vědom, že tyto jsou přehnané a nesmyslné. D. Příznaky se omezují na obávané situace nebo na jejich očekávání, nebo v těchto situacích převažují. E. Nejčastěji užívaná vylučovací doložka: Příznaky uvedené pod kritérii A a B nevyplývají z bludů, halucinací ani jiných poruch, jako jsou např. organické duševní poruchy, schizofrenie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně kompulzivní porucha a nejsou sekundárním projevem kulturních pověr.
Diferenciální diagnóza Vyhýbání se určitým společenským situacím, které jsou normálně zdrojem nepohody, je obecně rozšířené – zejména jde o strach z projevu na veřejnosti, přednášení, vystupování. Mluvíme o sociální úzkosti. Trpí jí kolem 40% populace. Rovněž u schizofrenie, depresivní poruchy, obsedantně kompulzivní poruchy a paranoidní či schizoidní poruchy osobnosti může být přítomná značná úzkost a vyhýbání se určitým sociálním situacím. Dominující skladba příznaků je však odlišná. Pacienti se schizofrenii se sociálním situacím zpravidla vyhýbají pro bludné obavy, často mají nedostatečně rozvinuté sociální dovednosti a sociálně se izolují. Osoby trpící depresí se často izolují pro celkový strach ze selhání či pro nechuť s lidmi komunikovat vůbec, nemají z kontaktu s druhými radost a také se stydí za svůj stav. Na rozdíl od pacientů se sociální fobii se mezi lidmi být nepřejí. Osoby trpící OCD se mohou vyhýbat sociálním situacím ze strachu z kontaminace či podlehnutí agresivním obsesím. Paranoidní poruchy osobnosti se obávají zneužití nebo toho, že jim
5
někdo udělá něco velmi nepříjemného, protože očekávají, že druzí to mají v úmyslu. Lidé se schizoidní poruchou osobnosti často o kontakt s druhými nemají zájem, protože jsou přesvědčení, že druzí lidé jim moc co nabídnou nemají. Podobně pacienti s agorafobií a panickou poruchou se někdy vyhýbají některým sociálním situacím, jejich hlavní obava je však z toho, že jim bude nevolno. Primární je však pro ně strach s paniky. Obtížné je rozlišení od vyhýbavé poruchy osobnosti. U vyhýbavé poruchy osobnosti je charakteristický dlouhodobý vzorec vyhýbání se interpersonálním kontaktům ze strachu z odmítnutí. Úzkost zde nemusí být tak výrazná, protože pacient se všem obávaným situacím vyhne, nicméně na bázi vyhýbavé poruchy osobnosti se sociální fobie může často objevit. Je otázkou, zda jde vůbec o odlišné poruchy, spíše se jeví jako různé varianty téže klinické jednotky. Sociální fobie má velmi častou komorbiditu s jinými poruchami. Epidemiologické studie zjistili významnou komorbiditu mezi celoživotní sociální fobií a různými poruchami nálady (Kessler et al. 1999). Kolem 60% pacientů se sociální fobií splňuje kritéria pro přinejmenším jednu další poruchu. Ve většině případů sociální fobie předchází rozvoji přidružené poruchy. Tabulka 10.2: Převažující komorbidita u sociální fobie Specifická fobie Agorafobie Generalizovaná úzkostná porucha Dystymie Zneužívání alkoholu Panická porucha Velká deprese Zneužívání drog
59% 45% 43% 21% 19% 17% 17% 17%
Sociální fobie může být také spojena s některou z poruch osobností, zejména s vyhýbavou poruchou osobnosti (Dyck et al. 2001). U epidemiologicky identifikovaných probandů se sociální fobii samotnou, vyhýbavou poruchou osobnosti samotnou, nebo trpících oběma, bylo zjištěno stejně zvýšené rodinné riziko sociální fobie; zdá se, že obě poruchy spíše reprezentují dimenzi sociální fobie, než odlišené klinické jednotky (Tillfors et al. 2001)
II. ZÁSADY LÉČBY Sociální fobii lze léčit jak psychoterapeuticky, tak farmakoterapeuticky. Léky bývají rychlejší, účinek psychoterapie je však trvalejší (Blanco et al. 2002). Léčbou volby u sociální fobie je kognitivně behaviorální terapie. Nicméně dobře vedená podpůrná psychoterapie v kombinaci s farmakoterapií může také významně pomoci.
Vyšetření a hodnocení Při vyšetření pacienta se kromě obvykle psychiatrické anamnézy ptáme na: ■ přesnou deskripcí situací, které vyvolávají strach; ■ jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává (co si řeknou druzí, jaké bude mít projevy úzkosti apod.), jaké tělesné reakce se objevují, jak se při vystavení situaci chová, zda dochází k panickému záchvatu;
6
■ čemu se pacient vyhýbá a jak se proti strachu zabezpečuje, zda se naučil nějaké strategie, jak si pomoci; ■ jak probíhá anticipační úzkost; ■ zda má reminiscence na sociální situace, které absolvoval a jak probíhají; ■ co strach modifikuje (alkohol, léky, menstruace, světlo, blízká osoba apod.) ■ v čem ho sociální fobie omezuje v životě (pracovně, v rodinném životě, ve volném čase) Součástí základního vyšetření pacienta se sociální fobií je vytvoření hierarchie strachů a vyhýbavého chování, založená na detailním popisu okolností, které strach spouštějí. Typicky terapeut s pacientem vytvářejí stupnici (obvykle o 10ti položkách), na které pacient hodnotí zvlášť strach a míru vyhýbavého chování (většinou v % nebo na stupnici 0-8). Je také důležité získat detailní popis katastrofických myšlenek, představ a tělesných reakcí, které jsou se strachem spojeny (Schneier et al. 1996). Pak je potřebné zjistit okolnosti rozvoje sociální fobie (pokud je to možné) a důsledky vyhýbavého chování, které mohou působit jako udržovací faktor, stejně jako druhotné zisky (Hayes 1984). Tabulka 10.3.: Diagnostický postup a vyšetření •
•
• •
ke stanovení diagnózy stačí zpravidla rutinní psychiatrické vyšetření, identifikace typických situací, které vzbuzují pacientovu úzkost, kterým se vyhýbá, jeho emoční, kognitivní a vegetativní reakce na tyto situace, podrobný popis zabezpečovacího a vyhýbavého chování pro upřesnění problému je vhodné použít dotazníky (dotazník strachu, SCL-90, dotazník vyhýbavého chování, Liebowitzova stupnice sociální úzkosti, Sheehanová, Hamiltonova nebo Becková posuzovací stupnice úzkosti, Sheehanová stupnice postižení) k hodnocení osobnosti je vhodné MMPI nebo CPI k vyloučení somatických příčin je potřebné interní vyšetření a rutinní laboratorní vyšetření včetně EKG a EEG
Tabulka 10.4.:Klářin seznam fobických situací Vytvořte seznam situací, ve kterých pravidelně podléháte panice, strachu nebo silné úzkosti a/nebo kterým se pravidelně vyhýbáte: MĚŘÍTKO INTENZITY ÚZKOSTI: úplná provozní zjevná výrazná extrémní relaxace napětí úzkost úzkost panika I______I______I______I______I______I______I______I______I______I______I 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
vůbec se nevyhýbám
občas se vyhýbám
MĚŘÍTKO PRO MÍRU VYHÝBAVÉHO CHOVÁNÍ: vyhýbám se asi častěji vždy se v polovině případů se vyhýbám vyhýbám
I______________I_______________I_______________I_____________I 0 1 2 3 4 S I T U A C E:
(1) Jíst na veřejnosti (2) Telefonovat (3) Mluvit s neznámým člověkem (4) Mluvit s autoritou (5) Účast ve spontánní zábavě (6) Mluvit s přitažlivým hochem
7
Intenzita úzkosti při při expozici
Míra vyhýbavého chování
70% - 100% 7O% - 100% 80% - 100% 90% - 100% 100% 100%
3 3-4 4 3 4 4
Tabulka 10.5.:Plánování postupné expozice u 1. situace PROBLÉM:
Jíst na veřejnosti Vyhýbám se pití a stolování na veřejnosti, protože se bojím, že ostatní uvidí, jak se mi přitom třesou ruce a budou mnou pohrdat.
CÍL:
Naučit se stolovat na veřejnosti
KROKY: STUPEŇ ÚZKOSTI (1) Sníst párek v rohlíku u stánku - kolem 1-2 lidí
70%
(2) Sníst párek na tácku u stánku - kolem je plno
80%
(3) Dát si zákusek a kávu v cukrárně - málo lidí
90%
(4) Dát si zákusek a kávu v cukrárně - plno lidí
100%
(5) Dát si oběd - hlavní jídlo - v restauraci - málo lidí
100%
(6) Dát si oběd - hlavní jídlo v restauraci - plno
100%
(7) Dát si v restauraci celé jídlo i s polévkou
100%
(8) Poobědvat v restauraci s kamarádkou a jejím přítelem
100%
(9) Najíst se v restauraci s přítelem
100%
(10) Najíst se v restauraci s přítelem a jeho známými
100%
Cíle léčby Léčba se zpravidla „šije na míru“ pacientovým potřebám. Faktory, které se při tom berou v úvahu, zahrnují závažnost sociální fobie, míru vyhýbavého chování, anamnézu, předchozí léčby, ochotu spolupracovat a komorbidní onemocnění. Zásadním cílem léčby by mělo být snížení úzkosti při zvládání sociálních situací natolik, aby pacienta porucha neomezovala. Dalšími důležitým cílem je předcházení relapsu a recidivy poruchy při dlouhodobé léčbě. Tabulka 10.6.: Všeobecné léčebné cíle • • • • • • • •
vytvořit terapeutický vztah edukace pacienta (a blízkých osob) stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech jejich dosahování zmírnit příznaky úzkosti postupně odstranit vyhýbavé chování v případě problémů v životě jejich systematické řešení rehabilitace udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu
Terapeutické možnosti Léčbou volby u sociální fobie je kognitivně behaviorální terapie nebo farmakoterapie.
8
Farmakoterapie Výzkumné nálezy z posledních let ukazují, že pacienti se sociální fobii dobře reagují na léčbu psychofarmaky. Z krátkodobého pohledu je léčba léky rychlejší a více potentní, než psychoterapeutická intervence (Blanco et al. 2002). Výsledky dosažené psychoterapii jsou však trvalejší. Tabulka 10.7.: Farmakologická léčba sociální fobie SKUPINA LÉKŮ
PREPARÁTY
ZKUŠENOSTI
SSRI
Celá skupina
Léčba první volby, potvrzena účinnost, dobře jsou tolerovány, použití v jedné denní dávce, účinné i pro komorbidní depresi, panickou poruchu, GAD či OCD
paroxetin
Nejlépe studovaný lék ve velkých kontrolovaných studiích, průměrná dávka 40 mg/den
sertralin
Kontrolovaná dvojitě slepá studie; dávky 50-200 mg/den
citalopram
Otevřené studie
fluoxetin
Otevřené studie
fluvoxamin
Kontrolované dvojitě slepé studie, průměrná dávka 200 mg/den
escitalopram
Kontrolované dvojitě slepé studie, dávky 5 – 20 mg/den
RIMA
moclobemid
Účinný u sociální fobie ve většině (ne však všech) kontrolovaných studiích, je velmi dobře snášen, účinný i pro komorbidní depresi, panickou poruchu a GAD, průměrná dávka 450-00 mg/den
IMAO
Celá skupina
Vysoce efektivní léky pro léčbu sociální fobie, fenelzin byl rozsáhle studován v kontrolovaných studiích – vysoká efektivita u sociální fobie, někdy obtíže pro pacienta tolerovat nežádoucí účinky, nutné dietní restrikce, účinné i u většiny typických komorbidních poruch, včetně atypické deprese, panické poruchy, agorafobie, účinné i u refrakterních pacientů T.č. není žáden z preparátů (fenelzin, tranylcypromin) u nás k dispozici
Benzodiazepiny
Celá skupina
Klinicky se často používají a jsou účinné u sociální fobie podle otevřených studií a dvou kontrolovaných studii; mají rychlý nástup účinku, všeobecně jsou dobře tolerovány, pacient musí být sledován pro rizika rozvoje tolerance, závislosti a abstinenčních příznaků, po vysazení je vyšší riziko relapsu než po jiných lécích
clonazepam
Dlouhodobě působící BZD, účinný v kontrolované studii u sociální fobie, dávkování v rozmezí 0,5- 3 mg/den
alprazolam
Účinný v kontrolované studii u sociální fobie, dávkování v rozmezí 1-8 mg/den
bromazepam
Účinný v malé otevřené studii, dávkování v rozmezí 9-30mg/den
Antikonvulziva
Gabapentin
Ukázal se být účinný v kontrolované studii v průměrné dávce 2900 mg/den, je považován za dobrý lék pro augmentaci při léčbě SSRI nebo jako lék volby při nedostatečné odpovědi nebo intoleranci k SSRI
Beta-blokátory
Celá skupina
Velmi účinné u úzkosti z vystupování, podávají se na základě situační potřeby asi 1 hodinu před vystoupením. Nebývají účinné u pacientů s generalizovanou formou sociální fobie Patří sem propranolol a atenolol
Jiné léky
buspiron
dobře tolerovaný, účinný v otevřené studii ale nikoliv v kontrolovaném pokusu, bývá spíše podáván k augmentaci SSRI, než jako samostatný preparát, dávka 30 - 60mg/den
nefazodon
Účinný v otevřené studii, dávka
venlafaxin
Účinný v několika otevřených studiích (podává se u pacientů, kteří nereagují dostatečně na SSRI nebo je nejsou schopni tolerovat), dávka 75 – 300 mg/den
9
bupropion
Účinný v otevřené studii, dávka 300 mg/den
SSRI Selektivní inhibitory reuptake serotoninu (SSRI) jsou pro sociální fobii léky první volby. I když různé preparáty byly studovány u sociální fobie v různé míře, v zásadě nepředpokládáme klinické rozdíly mezi nimi. Paroxetin Paroxetin prokázal svoji vysokou účinnost u sociální fobie v několika studiích. Stein et al. (1996) v 11týdenní otevřené studii léčili paroxetinem 36 pacientů s průměrnou dávkou 47,9 mg/den. Skóry v LSAS (Liebowitzova stupnice sociální fobie) a CGI (klinický globální dojem) významně poklesly. 16 respondérů pak bylo randomizováno k další 12týdenní léčbě stejnou dávkou paroxetinu nebo placebem. Jeden z 8mi na paroxetinu a 5 z 8mi na placebu relabovalo. Na tuto studii navazovala 12týdenní randomizovaná studie 187 pacientů. Iniciální dávka paroxetinu byla 20 mg/den, která se zvyšovalo o týdenně 10 mg po druhém týdnu léčby až k 50mg na den. 55% pacientů se zlepšilo na paroxetinu (CGI=1 nebo 2) a 24% na placebu (Stein et al. 1998). Tyto výsledky byly potvrzeny další velkou multicentrickou, dvojitě slepou 12týdenní studii (Baldwin et al. 1999) s 66% respondérů na paroxetinu a 32% na placebu. Další studii provedl ve Švédsku Allgulander et al. (1999) s 92 pacienty randomizovanými k paroxetinu nebo placebu na 3 měsíce. Pacienti začínali s dávkou 20 mg paroxetinu na den nebo s placebem. Dávka byla zvyšována o 10 mg za týden. Na konci studie dosáhlo GCI 1 nebo 2 70% pacientů na paroxetinu a jen 8 % na placebu. Fluoxetin Několik otevřených studii referovalo o dobré účinnosti fluoxetinu u pacientů se sociální fobií, nicméně placebem kontrolovaná studie zatím publikována nebyla. Schneier et al. (1992) popsali 12 pacientů léčených 5-20 mg na den, z nichž 7 se zlepšilo výrazně nebo velmi výrazně. Black et al. (1992) studovali v otevřené studii odpověď 14 pacientů s generalizovanou sociální fobii na fluoxetin. Průměrné dávky byly 41,4 mg na den. Deset pacientů se výrazně nebo velmi výrazně zlepšilo. Van Ameringen et al. (1993) léčili v otevřené studii 16 pacientů s generalizovanou sociální fobií fluoxetinem v dávkách od 20-60 mg na den. Většina pacientů měla komorbidní diagnózu úzkostné poruchy nebo deprese. 3 pacienti vypadli pro vedlejší účinky. Autoři klasifikovali dalších 10 jako respondéry a 3 jako nonrespondéry. Fluvoxamin V placebem kontrolované 12týdenní studii u 30 pacientů vedl fluvoxamin (50 mg počáteční dávka se stoupáním na 150 mg na den) k výraznému zlepšení u 46% pacientů, zatímco na placebu se zlepšilo jen 7% (van Vliet et al. 1994). Tyto výsledky byly podpořeny následující větší multicentrickou randomizovanou studií (n=92) s průměrnou dávkou léku 202 mg na den, ve které reagovalo zlepšením 43% pacientů na fluvoxaminu a jen 23% na placebu (Stein et al. 1999). Sertralin Účinnost sertralinu byla ověřená v 10týdenní placebem kontrolované crossover studii u 12 pacientů s dávkami 50-200 mg/die a průměrnou dávkou 133,5 mg na den (Katzelnick et al. 1995). Statisticky významné zlepšení bylo po sertralinu a nikoliv po placebu. Ovšem malý počet pacientů neumožnil kvalitní statistické srovnání mezi skupinami. Ve větší, placebem kontrolované 20týdenní studii Van Ameringen et al. (2001) randomizovali 204 pacientů
10
(sertralin s flexibilním dávkováním do 200 mg/den a placebo). Sertralin byl významně účinnější než placebo (53% versus 29% významně zlepšených). Citalopram Provedena byla pouze jedna otevřené studie ukazující dobrý efekt citalopramu u generalizované sociální fobie (Bouwer a Stein 1998). Escitalopram Výsledky studií byly dosud publikovány jen na konferencích. V mezinárodní 12týdenní multicentrické dvojitě slepé placebem kontrolované studii s flexibilním dávkováním se 358 pacienty trpícími generalizovanou formou sociální fobie byl escitalopram v dávce 10-20 mg/den statistický významně účinnější než placebo (Kasper et al.2002, Pollack et al. 2003). Zvýšení dávky na 20 mg bylo možné po 4 týdnech. Pacienti léčení escitalopramem častěji trpěli nauzeou (22%), somnolencí (10%), průjmy (17%), nadměrným pocením (6%), poklesem libida (6%) a potížemi s ejakulací (6%). V další studii Montgomery et al. (2003) po 12týdenní otevřené studii s flexibilním podáváním escitalopram 10-20 mg (n=517) respondéry randomizovali a pokračovali ve 24 týdenním dvojitě slepém, placebem kontrolovaném designu (n=372). V analýze času relapsu více než dvojnásobek pacientů na placebu relabovalo ve srovnání s pacienty, kterým byl podáván escitalopram (p‹ 0.001). Třetí mezinárodní multicentrická studie porovnávala pevné dávkování escitalopram (5, 10 a 20 mg) s paroxetinem (20 mg) a placebem ve dvojitě slepém 24 týdenním pokusu (Lader et al. 2003). Randomizováno do 5 paralelních skupin bylo celkem 839 pacientů (placebo 166, ukončilo 70%, escitalopram 5mg 167, ukončilo 75%; escitalopram 10mg 167, ukončilo 67%, escitalopram 20mg, ukončilo 72%, paroxetin 20mg, ukončilo 73%). Všechny 3 dávkování escitalopramu a paroxetin byly signifikantně účinnější než placebo po 12, po 24 týdnech léčby. Escitalopram 20 mg pak po 24 týdnech signifikantně účinnější než paroxetin 20mg. V období 14 dnů po vysazení po 24 týdnech léčby měl escitalopram významně méně příznaků z vysazení, než tomu bylo u paroxetinu. Souhrn SSRI Souhrnně se zdá, ze SSRI jsou u pacientů se sociální fobií dobře tolerovány, užívají se jednoduše jednou denně, jejich výhodou je, že jejich spektrum pokrývá také nejčastější komorbidní poruchy, jako je depresivní porucha a jiné úzkostné poruchy. Na rozdíl od pacientů s panickou poruchou jen velmi málo prožívají hyperstimulaci na počátku užívání. Tabulka 10.8.: Sociální fobie: dvojitě slepé studie s SSRI CITACE
Stein et al. 1998 Baldwin a spol 1999 Allgulander 1999 Van Vliet et al. 1994 Stein et al. 1999
TYP STUDIE
Dvojitě slepá Dvojitě slepá multicentrická Dvojitě slepá Dvojitě slepá Dvojitě slepá multicentrická
LÉKY
Paroxetin Placebo Paroxetin Placebo Paroxetin Placebo Fluvoxamin placebo Fluvoxamin Placebo
POČE T PACIE NTŮ 187
TRVÁNÍ STUDIE
VÝSLEDKY
12 týdnů
323
12 týdnů
92
12 týdnů
30
12 týdnů
92
12 týdnů
Respondeři: paroxetin 55% placebo 24% Respondeři: paroxetin 66% placebo 32% Respondeři: paroxetin 70% placebo 8% Respondeři: fluvoxamin 46% placebo 7% Respondeři:fluvoxamin 43% placebo 23%
11
Katzelnick et al. 1995 Van Ameringen et al. 2001 Kasper et al. 2002 Montgomery et al. 2003
Lader et al. 2003
Crossover Dvojitě slepá multicentrická Dvojitě slepá multicentrická Otevřená Následována dvojitě slepou – prevence relapsu Dvojitě slepá multicentrická
Sertralin Placebo Sertralin Placebo Escitalopram placebo Escitalopram Escitalopram placebo
Placebo Escitalopram 5mg Escitalopram 10mg Escitalopram 20mg Paroxetin 20mg
12
10 týdnů
204
20 týdnů
358
12týdnů
517 372
12 týdnů + 24 týdnů
839
24 týdnů
Statisticky signifikantní zlepšení po sertralinu nikoliv po placebu Respondeři:sertralin 53% placebo 29% Respondeři: escitalopram 54% placebo 39% Escitalopram je statisticky významně účinnější než placebo v prevenci relapsu
Escitalopram ve všech dávkováních i paroxetin signifikantně účinnější než placebo po 12 i 24 týdnech. Escitalopram 20 mg účinnější než paroxetin 20 mg po 24 týdnech
IMAO IMAO byly nejstaršími systematicky studovanými léky v léčbě sociální fobie (Mountjoy et al. 1977). Fenelzin Fenelzin dosud platí za nejlépe prozkoumaný a asi nejúčinnější lék pro léčbu sociální fobie. Byl studován ve čtyřech dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích. Liebowitz et al. provedli kontrolovanou studii srovnávající fenelzin, atenolol a placebo u pacientů se sociální fobii (Liebowitz et al. 1992). Kolem 2/3 pacientů výrazně reagovalo na 45-90 mg fenelzin na den, zatímco atenolol nebyl lepší než placebo. Studie Gelerntera et al. (1991) srovnávala skupinovou KBT s fenelzinem, alprazolamem a placebem. Všechny aktivně léčené skupiny se zlepšily, nejvýraznější efekt však byl po fenelzinu. Přes vysokou účinnost není fenelzin pokládán u sociální fobie za lék první volby, protože vyžaduje dietní restrikce a má řadu nebezpečných interakcí s jinými léky. Tranylcypromin Tranylcypromin v dávce 40-60 mg na den byl rovněž účinný u kolem 80% pacientů se sociální fobií, kteří byli v otevřené studii léčení jeden rok (Versiani et al. 1988) Tabulka 10.9.: Studie u sociální fobie s IMAO a RIMA CITACE
TYP STUDIE
Liebowitz et al. 1992
Dvojitě slepá
Gelernter et al. 1991
Dvojitě slepá
Versiani et al. 1992
Dvojitě slepá
Heimberg et al. 1998
Dvojitě slepá
Versiani et al.
Otevřená
LÉKY PHE ATE PLA GCBT PHE ALP PLA PHE MOC PLA PHE PLA ESG GCBT TRA
POČET PACIENTŮ 85
TRVÁNÍ STUDIE 8týdnů
65
12 týdnů
78
24 týdnů
Responders: PHE – 64% ATE – 30% PLA – 23% Responders: PHE – 69% ALP – 38% GCBT – 24% PLA – 20% PHE 〉 MOC 〉 PLA
133
12 týdnů
PHE 〉 GCBT 〉 ESG 〉 PLA
32
1 rok
12
VÝSLEDKY
62% výrazně zlepšených, 17% středně
1988
Katschniga et al. (1997)
Dvojitě slepá multicentrick á
Noyes et al. (1997)
Dvojitě slepá, multicentrick á
Schneier et al. 1998
Dvojitě slepá, flexibilní dávkování
MOC 300 mg 600 mg PLA MOC 75, 150, 300,600 , 900 mg PLA MOC PLA
77
12 týdnů
zlepšených, 21% bez zlepšení Po vysazení během 3 měsíců relaxovalo 62% pacientů MOC 600 〉 MOC 300 〉 PLA
12 týdnů
MOC = PLA
8 týdnů
Nízká účinnost, výrazně zlepšených 18% versus 14% MOC lepší pouze ve 2 z 10 měření
PHE = phenelzin; ATE = atenolol; PLA = placebo; GCBT = skupinová kognitivně-behaviorální terapie; ALP = alprazolam; MOC = moclobemid; ESG = edukační podpůrná skupina; TRA = tranylcypromin;
Fenelzin je vysoce účinný lék pro léčbu sociální fobie, je pravděpodobné, že totéž platí i pro tranylcypromin. Hlavní nevýhodou obou preparátů je profil vedlejších účinků a riziko hypertenzní krize při kombinaci s jinými léky nebo při použití potravy obsahující tyramin. V součastné době nemáme na trhu žádný z uvedených IMAO. RIMA RIMA na rozdíl od IMAO mají mírnější nežádoucí účinky a neohrožují pacienta hypertenzní krizi při kombinaci s jinými léky či potravinami obsahujícími tyramin. Tolerance u pacientů je zpravidla velmi dobrá (Versiani et al. 1992). Jejich účinek u sociální fobie je však menší, než u IMAO (viz Tabulka 10.9.). Čtyři dvojitě slepé studie s moclobemidem, které byly publikovány, uvádějí rozporuplné výsledky. Ve studii Versianiho et al. (1992) byl moclobemid lepší než placebo ve většině měření a stejný jako phenelzin kromě subškály sociálního vyhýbání u Liebowitzovy stupnice sociální úzkosti. Ve větší multicentrické studii Katschniga et al. (1997) srovnávající dvě dávkování moclobemidu (300 a 600 mg) byla vyšší dávka ve všech měřeních lepší než placebo. Celková účinnost léku však byla nižší, než ve studiích užívajících phenelzin, clonazepam nebo SSRI. Noyes et al. (1997) srovnávali různé dávkování moclobemidu s placebem. Žádná dávka moclobemidu nevyšla statisticky významně účinněji než placebo. Schneier et al. (1998) ve dvojitě slepé studii s flexibilním dávkováním moclobemidu proti placebu po 8 týdnech nedosáhli významných výsledků. Další RIMA, brofaromin, byl stažen z prodeje z firemních důvodů (nikoliv pro neúčinnost či nežádoucí účinky). Ve třech dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích byl lepší u sociální fobie než placebo (viz review Blanco et al. 2002). Beta-blokátory U specifické sociální fobie – strachu z vystupování, se v sérií několika studií ukázala účinnost beta-blokátorů, když jsou podány před vystoupením (Brantigam et al. 1982, Hartley et al. 1983, James et al. 1977, James et al. 1983, Liden a Gottfries 1974, Neftel et al. 1982). Řada vystupujících umělců a řečníků používá beta-blokátory, většinou hodinu před vystoupením k zamezení palpitací, tremoru a tlaků v žaludku. Nejčastěji je užíván propranolol 20 mg nebo atenolol 50 mg, nejlépe 45 minut před vystoupením. Jsou v této situaci účinnější a mají méně nežádoucích účinků než benzodiazepiny, které sice sníží subjektivní úzkost, ale nezlepší vystupování.
13
Benzodiazepiny Několik otevřených studií ukázalo účinnost BZD u sociální fobie. Jediná placebem kontrolovaná 10týdenní studie 75 pacientů, která srovnávala clonazepam (v dávce od 0,5 do 3 mg/den, průměrná dávka 2,4 mg na den) s placebem, ukázala vysokou účinnost clonazepam se 78% respondentů versus 20% na placebu (Davidson et al. 1993). Rovněž alprazolam byl v jediné dvojitě slepé studii shledán účinnějším než placebo, srovnatelně účinný s fenelzinem a skupinovou KBT (Gelernter et al. 1991). Ovšem za dva měsíce po ukončení léčby bylo na alprazolam nevíce relapsů. Otevřená 8týdenní studie s 10 pacienty ukázala účinnost bromazepamu (Versiani et al. 1989). Benzodiazepiny relativně rychle působí, jsou však zatíženy rizikem rozvoje tolerance a závislosti, syndromu z vysazení. V dnešní době nejsou pokládány za léky volby u sociální fobie, ale mohou se podávat jako adjuvantním léky k SSRI na počátku léčby sociální fobie nebo jsou rezervovány pro rezistentní pacienty nebo pacienty, kteří netolerují antidepresiva. Jiné léky Buspiron se zdál být zpočátku nadějný v otevřené studii (Schneier et al. 1993), ale následující kontrolovaná studie neukázala podstatnější účinnost (van Vliet et al. 1997). Otevřená studie s nefazodonem ukázala určitou efektivitu (van Ameringen et al. 1999) a tento lék může být dobrou možností pro pacienty, kteří špatně tolerují SSRI. Podobně dva malé otevřené experimenty byly provedeny s venlafaxinem - u pacientů, kde SSRI byly bez účinku – a přinesly klinický efekt (Altamura et al. 1999, Kelsey 1995). Dalším studovaným lékem, který v jedné menší studii ukázal účinnost u sociální fobie je bupropion (Emmanuel et al. 1991). Z jiné kategorie léků se ukázal být účinný gabapentin, který byl studován za kontrolovaných podmínek proti placebu. V dávce 2900 mg pro die měl poměr respondérů 40% (Pande et al. 1999). Je pokládán za lék druhé linie v případě, že SSRI nejsou dostatečně účinné. Metaanalýza Blanco et al. (2003) provedli metaanalýzu psychofarmakologických studií u generalizované formy sociální fobie, zahrnující studie od ledna 1980 do června 2001. Medikací s největší mírou efektu se ukázal být fenelzin (míra efektu/effect size/ 1,02), clonazepam (0,97), gabapentin (0,78), brofaromin (0,66) a SSRI (0,65). Mezi jednotlivými léky ani lékovými skupinami nebyly statisticky významné rozdíly.
Základní dávkování léků Z farmakoterapie jsou krátkodobě účinné benzodiazepiny (alprazolam, clonazepam). Krátkodobě pomohou, dlouhodobý efekt je problematický. Pacient přes jejich clonu není vystavován stresu, se kterým by se potřeboval naučit zacházet. Navíc přes krátkodobé pozitivní důsledky postupně může vzniknout návyk. Nicméně u klientů, kde je úzkost hodně výrazná, může natolik bránit expozicím, že bez farmak je pacient neschopen splnit ani nejlehčí úkoly. To je problém zejména u nemocných, kteří potřebují hospitalizaci, protože sociální fobie je natolik vyřadí z běžného života. Rozumná krátkodobá pomoc anxiolytiky může umožnit počáteční postupné kroky v expozici stresovým situacím.
14
Tabulka 10.10.: u nás dostupné léky pro léčbu sociální fobie Skupina léků
Antidepresiva SSRI
Antidepresiva RIMA Jiná antidepresiva
Generický název –
Paroxetin Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Sertralin Escitalopram Moclobemid
Počáteční dávka v mg na den 10 10 10 50 50 5mg 150
bupropion venlafaxine
150 mg 37,5 mg
Clonazepam
1
Benzodiazepiny
0,75 mg
Beta blokátory
alprazolam propranolol atenolol
20 50
Rychlost zvyšování
Terapeutické rozmezí dávky na den
10 mg za týden
150 mg za 3 dny
20 – 50 20 – 60 20 – 80 100 – 200 50 - 200 5 - 20 450 - 600
37,5 mg za týden
150 – 300 mg 75 – 225 mg
50 mg za týden 5mg za týden
Po 2 týdnech při chybějícím efektu zdvojnásobit Po 2 týdnech při chybění účinku zdvojnásobit
1–6
45 minut před vystoupením
20 50
2-8
Specifické psychoterapie Nejvíce byla studována efektivita behaviorální, kognitivní a kognitivně behaviorální terapie., ovšem v klinické praxi bývají využívány i jiné teoretické přístupy, i když o jejich efektivitě nemáme dostatek dat ze studií.
Kognitivně behaviorální terapie Expoziční léčba Rozsáhlý počet studií ukázal, že expozice účinně redukují sociální úzkost (přehled např.. Fava et al. 1989), i když z nich není jasné, jak dlouho přetrvává účinnost samotných expozic (Heimberg a Juster 1995). Ve srovnávacích studiích, expozice byly účinnější než progresivní relaxace (Al-Kubaisy et al. 1992, Alström et al. 1984), lékové placebo (Turner a spol 1994), čekající kontroly (Butler et al. 1984, Newman et al. 1994), a kontrolní terapie sestávající z edukace, sebe-expozičních instrukcí, a nespecifikované anxiolytické medikace (Alström et al. 1984). Nácvik sociální efektivity, který kombinuje expozice s nácvikem sociálních dovedností a edukací v skupinovém a individuálním formátu (Turner et al. 1994) vedl k výraznému zlepšení u 84% pacientů, které se udrželo ve dvouleté katamnéze (Turner et al. 1995). Kombinovaná kognitivní terapie s expozicemi U řady pacientů se sociální fobii, kteří se podrobili čistě expoziční léčbě dochází k tomu, že se sice naučí sociálním situacím nevyhýbat, ale jejich úzkost se podstatně nesníží nebo se sníží přechodně a časem relabuje (Butler 1985). Přidání kognitivní terapie pomohlo odstranit tyto problémy. Ve srovnávacích studiích byla kombinovaná kognitivně behaviorální terapie účinnější než čekající kontroly (Kanter a Goldfried 1979, Butler et al. 1984, DiGiuseppe et al. 1990, Hope et al. 1995) a suportivní terapie s edukací (Heimberg et al. 1990, 1993, 1998, Lucas a Telch 1993) a lékové placebo (Heimberg et al. 1998). Butler et al. (1984) náhodně rozdělili 45 pacientů se sociální fobii do 3 skupin: expozice plus
15
nácvik zvládání úzkosti (obsahující kognitivní terapii), expozice plus terapie kontrolující pozornost (čistě behaviorální přístup doplněný o volné vyprávění pacienta o svých potížích a empatické naslouchání terapeutem bez jakékoliv práce s kognicemi) a na čekající kontroly. Obě aktivní skupiny byly za 12 týdnů významně lepší než čekající kontroly. Srovnání obou aktivních skupin mezi sebou ukázalo o něco lepší výsledky terapie expozicemi plus nácvikem zvládání úzkosti. Tento rozdíl se výrazně prohloubil ve 12 měsíční katamnéze, kdy žáden pacient z první skupiny nerelaboval, zatímco ze druhé 40%. Zdá se tedy, že přidání kognitivní terapii k behaviorální expoziční léčbě vede k dlouhodobějším efektům než samotná behaviorální léčba. Podobně Mattick a Peters (1988) náhodně rozdělili 51 pacientů trpících sociální fobii do dvou skupin. Všichni pacienti byli léčení skupinovým formátem s expozicemi, ale jen polovina k tomu dostala i kognitivní terapii. PO 12 týdnech se obě srovnávané skupiny se velmi významně zlepšily a rozdíl mezi nimi nebyl patrný, nicméně ve 3 měsíční katamnéze se ukázal větší efekt kombinované kognitivně behaviorální léčby. V další studii téže skupiny, Mattick et al. (1989) náhodně rozdělili 43 pacientů se sociální fobii do čtyř skupin: expozice samotné, kognitivní rekonstrukce samotná, kombinace expozic s kognitivní rekonstrukci, a čekající kontroly. Po 12 týdnech byly tři aktivní léčby významně účinnější než čekající kontroly. Skupiny s expozicemi samotnými a kombinovanou léčbou byly více zlepšeny, než skupina se samotnou kognitivní rekonstrukcí. Ovšem po 3 měsících katamnézy se výsledky poněkud změnily, nejlépe na tom byly pacienti s kombinovanou léčbou a kognitivní rekonstrukci samotnou, oproti samotné expoziční léčbě, kde došlo u části pacientů k relapsu. V podobné studii Hope et al. (1995) porovnávali standardní skupinovou KBT (s expoziční léčbou a kognitivní rekonstrukcí) se léčbou samotnými expozicemi a čekajícími kontrolami u 43 pacientů trpících sociální fobii. V této studii se ukázala po 12 týdnech jako nejefektivnější samotná expoziční léčba (70% zlepšených dle nezávislého posuzovatele) oproti kombinované léčbě (36% zlepšených). Tailor et al. (1997) náhodně rozdělili 65 pacientů se sociální fobii do léčebných skupin: v první fázi buď k 8 sezením individuální kognitivní rekonstrukce nebo 8 sezením kontrolní léčby, obojí bez expozic. Kontrolní terapie sestávala z volného vyprávění pacientem o svých potížích a empatického chování terapeuta. Při hodnocení kredibility nebyl rozdíl mezi těmito přístupy. Po těchto 8 sezením kognitivní rekonstrukce byla významně účinnější než kontrolní terapie. Pak obě skupiny dostaly dalších 8 sezení věnovaných expoziční léčbě. Obě skupiny se výrazně zlepšily. Na konci nebyl rozdíl mezi oběma přístupy – expozice s a bez kognitivní rekonstrukce měly stejný efekt. Scholing a Emmelkamp (1993a,b) provedli 2 studie, ve kterých zjišťovali, zda kognitivní terapie je více účinná v kombinaci s expozicemi nebo bez expozic. V první studii 30 pacientů bylo randomizováno k expozicím, které byly následovány kognitivní terapii, kognitivní terapii, která byla následována expozicemi a k integrované kognitivně behaviorální terapii. V každém z bloků pacientů absolvoval nejdříve 4 týdny aktivní léčby, pak 4 týdny volna a nakonec 4 týdny léčby. Všechny 3 podmínky měly stejnou efektivitu po léčbě a cíle byly udrženy v 18měsíční katamnéze (Scholing a Emmelkamp 1996). 19% pacientů potřebovalo v průběhu katamnézy další léčbu, ale jednotlivé podmínky se v tom nelišily. Ve druhé studii rozdělili 73 pacientů k expoziční léčbě samotné, kognitivní terapii následované expozicemi, nebo integrované KBT. Léčby byly prováděny ve stejných blocích jako u první studie, ale rozděleny do individuální nebo skupinové psychoterapie. Všechny tři přístupy měly podobnou efektivitu jak na konci léčby, tak po 3 měsících katamnézy a po 18měsících katamnézy (Scholing a Emmelkamp 1996b). Ovšem pacienti, kteří měli pouze expoziční léčbu, až ve 46% potřebovali v průběhu katamnézy další léčbu, zatímco pacienti s expoziční léčbou následovanou kognitivní terapii v 28% a u pacientů s kombinovanou KBT jen u 6%. 16
Tři studie, které použily meta-analytických přístupů, zjišťovaly, zda kognitivní rekonstrukce posiluje účinek expozic u sociální fobie nebo nikoliv. Feske a Chambless (1995) zahrnuli 12 prací s kognitivní rekonstrukcí plus expozicemi a 9 s expozicemi samotnými. Oba přístupy měly podobný počet vyřazených pacientů, a stejný účinek jak na konci léčby, tak v katamnézách. Gould et al. (1997) zahrnuli pouze studie s kontrolními skupinami a zjistili totéž, že kognitivní rekonstrukce plus expozice je stejně účinná jako expoziční léčba samotná. V poslední metaanalýze Taylor (1996) porovnával 6 podmínek: čekající kontroly, placebo, expozice, kognitivní rekonstrukci bez expozic, kognitivní rekonstrukci s expozicemi a nácvik sociálních dovedností. Jednotlivé podmínky se nelišily v počtu vypadávajících pacientů. Čtyři aktivní terapie a placebo měly větší účinek než čekající kontroly; avšak pouze kognitivní rekonstrukce kombinovaná s expozicemi měla významně větší efekt než placebo. Diskuze, zda kombinace kognitivní rekonstrukce s expozicemi je nebo není účinnější než expoziční léčba samotná, zůstává tedy dále otevřená. Nácvik sociálních dovedností Použití nácviku sociálních dovedností v léčbě sociální fobie předpokládá, že táto skupina pacientů má často behaviorální deficity (např. špatný oční kontakt, potíže udržovat konverzaci a další). Tyto behaviorální deficity mohou vést k negativním reakcích druhých a tak se stává sociální interakce zraňující a navozující úzkost (Lucock a Salkovskis 1988). V jediné 15týdenní kontrolované studii byl použit nácvik sociálních dovedností. Ukázal se být významně účinnější než čekající kontroly (Marzillier et al. 1976). V dalších otevřených studiích nácvik sociálních dovedností vedl k významnému zlepšení v posuzovacích stupnicích a redukoval vyhýbavé chování, nicméně chyběly jakékoliv kontroly (Fallon et al. 1981, Lucock a Salkovskis 1988, Stravynski et al. 1982, Trower et al. 1978, Wlazlo et al.1990). Relaxační přístupy Důvod, proč učit lidí trpící sociální fobii relaxaci je v tom, že při expozici prožívají silné vegetativní příznaky. Samotný nácvik progresivní relaxace se však ukázal být málo účinným (Al-Kubaisy et al. 1992, Alström et al. 1984). Sebe-kontrolující desensiblizace, při které pacienti používali progresivní svalovou relaxaci při vizualizaci úzkost provokujících scén, byla účinnější, než čekající kontroly pouze ve 3 z 19 měření (Kanter a Goldfried 1979). Systematická desensibilitace, pracující s podobným přístupem, měla větší účinek než čekání na terapii pouze v jedné proměnné (Marzillier et al. 1976). Trower et al. (1978) popsali výraznější účinnost systematické desenzibilizace, nicméně zde chyběla kontrolní skupina. Ovšem, když jsou pacienti trénování v aplikované relaxaci (použití relaxace přímo v expozici in vivo), výsledky jsou více nadějné, lepší než čekající kontroly (Jerremalm et al. 1986) a stejné, jako nácvik sociálních dovedností (Öst et al. 1981). Ovšem aplikovaná relaxace byla méně účinná než kognitivní rekonstrukce (Jerremalm et al. 1986). Racionálně emotivní terapie (RET) vedla ke zlepšení u pacientů se sociální fobii s řadě studií (Emmelkamp et al. 1985, Mattick a Peters 1988, Mattick et al. 1989, Mersch et al. 1989) a účinek se zdá stabilní a udrží se v 18 měsíčních katamnézách (Scholing a Emmelkamp 1996). Becková kognitivně-behaviorální terapie ve skupině se rovněž ukázala být účinnější než čekající kontroly (DiGiuseppe et al. 1990). Sebe-instrukční trénink, modifikovaná verze Meichenbaumova „protistresu očkujícího nácviku“(Meichenbaum 1985), vedl v významnému zlepšení u pacientů se sociální fobii ve 3 kontrolovaných studiích (DiGuiseppe et al. 1990, Emmelkamp et al. 1985, Jerremalm et al. 1986).
17
V kontrolované studii (n=49) byli pacienti náhodně rozdělení do skupinové kognitivněbehaviorální terapie a edukační podpůrné skupinovou psychoterapii. Skupinová KBT ukázala po 12 týdnech významně větší účinnost (75% respondentů na skupinové KBT a 44% na edukační podpůrné psychoterapii) (Heimberg et al. 1990). V 6ti měsíční katamnéze byly výsledky skupinové KBT udrženy, zatímco u edukační podpůrné psychoterapie nikoliv. Devatenáct pacientů z této studie pak bylo ochotno pokračovat v dlouhodobém sledování od 4,5 do 6,25 roku. V této katamnéze si zlepšení udrželo 89% pacientů léčených skupinovou KBT a 44% edukační podpůrnou skupinovou psychoterapii (Heimberg et al. 1993). Lucas a Telch (1993) porovnávali účinnost skupinové KBT, edukační podpůrné skupinové psychoterapie a individuální KBT u 66 pacientů se sociální fobii. Potvrdili nálezy Heimberga et al. (1990), že skupinová KBT ale i individuální KBT je účinnější než edukační podpůrná skupinová KBT. Nebyl rozdíl v účinnosti skupinové a individuální KBT. Heimberg et al. (1998) dokončili studii dvou center u 133 pacientů srovnávající skupinovou KBT, fenelzin, edukační podpůrnou psychoterapii a placebo. Po 6 týdnech (polovina plánované léčby) nezávislý hodnotitel ohodnotil pacienty léčené fenelzinem jako významně méně úzkostné než bylo u pacientů tří dalších skupin. Na konci léčby po 12 týdnech se však již pacienti léčení fenelzinem významněji nelišili od pacientů léčených skupinovou KBT (77% vs. 75% respondérů), ovšem obě tyto skupiny byly významně lepší než skupina léčena skupinovou edukační psychoterapii (35% respondérů) a placebem (41% respondérů). Po 12 týdnech léčby pacientů, kteří měli pozitivní odpověď na skupinovou KBT nebo fenelzin, pokračovali v udržovací léčbě dalších 6 měsíců a pak byli sledování bez léčby dalších 6 měsíců (Liebowitz et al. 1999). Pacienti na skupinové KBT měli po roce významně méně relapsů, než pacienti původně úspěšně léčení fenelzinem. Praško et al. (2000, 2003) porovnávali 6-ti měsíční účinnost a dvouletou katamnézu u tří léčebných programů (léčba moclobemidem s klinickým vedením, kognitivně - behaviorální terapii s placebem, a kombinací moclobemidu s kognitivně behaviorální terapii) u nemocných s generalizovanou formou sociální fobie. Pro studii bylo vyšetřeno celkem 89 pacientů s diagnózou sociální fobie, z toho 81 vyhovovalo kritériím studie (38 mužů a 43 žen); byli rozdělení náhodně do 3 terapeutických programů. Nezávislý posuzovatel a pacienti sami hodnotili jedenkrát měsíčně efektivitu léčby. Studii dokončilo 66 pacientů. Všechny tři terapeutické přístupy, které trvaly 6 měsíců, se ukázaly jako vysoce účinné. Jako nejúčinnější se ukázala kombinace farmakoterapie a kognitivně behaviorální terapie. Moclobemid sám byl nejúčinnější v prvních měsících léčby v redukci všeobecné úzkosti a sociální úzkosti, jeho vliv na vyhýbavé chování je však menší. KBT naproti tomu byla nejúčinnější při redukci vyhýbavého chování, účinek proti samotné úzkosti se projeví až později než je tomu u moclobemidu. Ve dvouletých katamnézách nejlépe profitovaly skupiny původně léčené pomocí KBT, ať samotné, nebo v kombinaci s moclobemidem. Nejnižší počet relapsů měla skupina léčena KBT samotnou, ale oproti skupině léčené kombinaci nebyl rozdíl signifikantně lepší.
Jiné psychosociální přístupy Nejvíce byla studována kognitivně behaviorální terapie, ovšem v klinické praxi jsou používány i jiné přístupy, i když jejich efektivitě byla věnována zatím jen nedostatečná pozornost. Interpersonální psychoterapie
18
Lipsitz et al. (1999) modifikovali přístupy IPT pro léčbu sociální fobie. V nekontrolované studii 78% reagovalo na IPT výrazným zlepšením. Tento výsledek je velmi nadějný, potřebuje však ověřit v kontrolovaných experimentech. Psychodynamické přístupy Nevyvinuly vlastní originální přístup k léčbě sociální fobie. Gabbard (1992) doporučuje individuální přístup podle vnitřních konfliktů pacienta, věří v eklektickou postup, kombinující dynamickou exploraci, medikaci a expoziční léčbu. I když konceptualizace případu a popis několika kazuistik podporují užití psychodynamické léčby (Zerbe 1995), klinické studie prokazující její účinnost zatím chybí. Moritova terapie Moritova terapie vychází ze zen-buddhismu a na úzkost se dívá jako na normální součást života. Cílem léčby není zbavit pacienta úzkosti, ale naučit se ji snášet. Aplikace Moritovy terapie v léčbě sociální fobie vychází ze 3 fundamentálních filosofických premis (Ishiyama 1987): 1) sociální úzkost je normální lidská emoce; 2) sociální úzkost má sebe-aktualizující význam; 3) sociální úzkost může být užitá jako motivující faktor ke konstruktivní akci. Série kazuistik ukazuje, že Moritova terapie vede k výraznému zlepšení u pacientů se sociální fobii (Alfonso 1992, Ishiyama 1986, Ishiyama 1991), kontrolovaný výzkum však zatím chybí.
Praktická aplikace I pokud pacient není veden systematickou psychoterapii je léčen medikaci, měl by být veden podpůrnou psychoterapii, která je zaměřená na posílení jeho sebevědomí a odhodlání se sociálním situacím vystavit. Zjednodušeně využívá prvky více systematizované KBT. Tabulka 10. 12.:Podpůrná psychoterapie u pacienta se sociální fobii ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Vyslechnutí pacienta, empatie Informace o tom, co je to sociální fobie Povzbuzení a posílení naděje na vyléčení, vysvětlení možností léčby Edukace o vyhýbavém chování a expozicích Nácvik komunikace POSTUPNÁ EXPOZICE situacím, kterých s pacient obává Podpora adaptivních strategií jak řešit problémy v životě
Kognitivně behaviorální terapie sociální fobie Podle teorie KBT je možno sociální fobii úspěšně léčit, pokud se léčba zaměří na to, aby si postižený jedinec zlepšil své sociální dovednosti a dokázal je uplatnit v praktických situacích, čímž si zlepší sebevědomí a zpochybní svá negativní přesvědčení, která tvoří jádro sociální fobie. Léčba sociální fobie obvykle probíhá ve skupině, protože v ní mají jednotliví členové příležitost si vyzkoušet a procvičit základní sociální dovednosti, které pak procvičují samostatně v přirozeném prostředí. V kognitivně-behaviorální léčbě sociální fobie používáme těchto metod:
19
Poučení o sociální fobii a její léčbě;
Nácvik sociálních dovedností;
Zpochybňování úzkostných myšlenek;
Expozice vůči obávaným situacím v představě a in-vivo.
Léčebný program může být doplněn i nácvikem svalové relaxace nebo autogenního tréninku. Poučení o sociální fobii a její léčbě Kromě seznámení pacienta s modelem vzniku a udržování sociální fobie je třeba mu zdůraznit, že tuto poruchu lze léčit a vysvětlit mu smysl jednotlivých léčebných metod. Musíme přitom počítat s tím, že pacient je zvýšeně úzkostný a proto není schopen se soustředit na složitý výklad. Využíváme příkladů z jeho vlastního života a také mu poskytneme písemný materiál, např. brožuru Praško et al. (1996) „Máte nepřiměřený strach ze sociálních situací?“, monografii Praško et al. (1998): „Postupný nácvik trapasů aneb jak překonat sociální fobii“ nebo Praško a Prašková (1999) „Trápí vás nadměrný stud aneb jak překonat sociální fobii“. Nácvik sociálních dovedností Systematický nácvik sociálních dovedností od jednodušších k složitějším, prováděný ve skupině pacientů, je základní metodou léčby sociální fobie. Jednotlivé sociální dovednosti, které si pacienti ve skupině nacvičují, jsou uvedeny v tabulce. Základní metodou nácviku sociálních dovedností je hraní rolí. Přitom terapeut i spolupacienti působí jako model, kteří ukazují, jak pacient v dané situaci působí na okolí a jak by se v této situaci mohl chovat. Je důležité, aby měl pacient při hraní rolí pocit úspěchu a pokroku, jinak je velké riziko, že přestane do skupiny docházet. Tabulka 10.11.: Jednotlivé složky nácviku sociálních dovedností (Praško at al. 1998) 1. Neverbální chování 2. Zahájení konverzace 3. Udržování konverzace: schopnost naslouchat a podporovat rozhovor 4. Ukončení konverzace 5. Poskytnutí zpětné vazby 6. Poskytování a přijímaní pochvaly
7. Požádání o laskavost 8. Odmítnutí neoprávněného požadavku 9. Reakce na odmítnutí 10. Vyjádření kritiky 11. Reakce na kritiku 12. Empatické naslouchání a vyjadřování 13. Asertivní vyjednávání
Zpochybňování negativních myšlenek Při nácviku sociálních dovedností pomáháme pacientovi určit negativní myšlenky, které zvyšují jeho napětí a úzkost. Tyto negativní myšlenky se pak pacient za pomoci terapeuta i dalších členů skupiny učí zpochybňovat a nacházet na ně rozumné odpovědi. V průběhu terapie se pacient učí určovat své negativní myšlenky a hledat na ně rozumné odpovědi samostatně. Platnost negativních myšlenek a předpovědí také systematicky ověřuje v reálných situacích - předem si zformuluje své očekávání, jak určitá situace dopadne, a pak zjišťuje, zda se jeho očekávání splnilo. Expozice vůči obávaným situacím Vedle nácviku sociálních dovedností je to další základní metoda léčby sociální fobie. Pustit se do expozice předčasně, dokud ještě neznáte pacientovy sociální dovednosti a dokud si své sociální dovednosti ve skupině neupevnil a neprocvičil přináší riziko, že pacient určitou sociální situaci skutečně nezvládne a jeho negativní očekávání a sebepojetí se tím ještě
20
upevní. Stejně tak ovšem platí, že i kdyby se pacient v rámci skupiny naučil přiměřeně reagovat na sociální situace a porozuměl svému chování a myšlení v sociálních situacích, jeho život to nijak neovlivní, pokud si své nové dovednosti nevyzkouší „naostro“ v reálných životních situacích. Expozice ve fantazii Pomocí expozice ve fantazii se pacient může připravit na situace, které jej čekají a přehrát si je v různých variantách. Ve fantazii lze také pacienta exponovat různým katastrofickým variantám, k nimž ve skutečnosti dochází jen velmi zřídka, ale kterých se pacient velice obává - např. jak na schůzce polije svou přítelkyni v restauraci polévkou; jak před skupinou posluchačů nebude schopen vydat ani hlásku apod. Pacientovi dáme za úkol, aby sepsal „katastrofický“ scénář toho, co nejhoršího by se mu mohlo stát, včetně jeho myšlenek a tělesných pocitů a nejhorší možné reakce okolí, a pak mu tento scénář opakovaně předčítáme tak dlouho, až jeho míra úzkosti poklesne, případně až mu tento scénář přestane připadat hrozivý a uvědomí si, že může být vnímán například jako směšný. Expozice in vivo Hierarchie nacvičovaných situací musí být vždy velmi individuální, protože sociální fobie se projevuje velmi různě - pro někoho je mnohem těžší hovořit před skupinou známých, pro jiného zase před skupinou cizích lidí apod. Pacient pak dohodnuté situace nacvičuje mezi sezeními, výsledky si zaznamenává a své zkušenosti pak přináší na další sezení. Před ukončením terapie je třeba zdůraznit, že pokud mají být výsledky dosažené během terapie trvalé je třeba, aby pacient své sociální dovednosti v sociálních situacích i nadále pravidelně procvičoval a aby celkově změnil svůj způsob života ve smyslu větší společenské aktivity. Podrobný popis komplexního léčebného programu sociální fobie podávají Praško a kol. (1998). KBT sociální fobie lze kombinovat s farmakoterapií, zvláště zpočátku a u depresivních pacientů. Jako účinné léky se ukazují antidepresiva, např. moclobemid nebo paroxetin, sertralin. Užívání anxiolytik je riskantní, protože pacienti trpící sociální fobii mají větší sklon ke vzniku závislosti. Cílem terapie by však mělo být, aby byl pacient schopen zvládat běžné sociální situace bez pomoci léků. Řada studií prokázala, že KBT je účinnou léčebnou metodou sociální fobie, avšak nepodařilo se prokázat, že by některá složka léčebného programu byla účinnější než jiná (např. expozice vs. kognitivní restrukturalizace).
III. ZÁVĚR Doporučovaný terapeutický přístup Každé doporučení přihlíží k celé skupině pacientů, nikoliv ke konkrétnímu jedinci. Proto může mít omezenou platnost. Nicméně základní zásady uvádíme v následujícím: Základní zásady: 1. U lehké a středně těžké sociální fobie (většina pacientů) pokud možno, preferovat psychoterapii, zejména kognitivně behaviorální terapii. Nejvhodnější je skupinový program kombinující expoziční léčbu s kognitivní rekonstrukcí. 2. U těžké formy sociální fobie a při komorbiditě je vhodné podávání psychofarmak již jako první volba, podobně při nedostupnosti specifické psychoterapie. 21
3. Výběr psychofarmaka pro pacienta se sociální fobii záleží na diagnostickém subtypu, přítomnosti komorbidity a preferenci pacienta. 4. U specifické formy sociální fobie – strachu z vystupování je na místě podávání betablokátorů 45 minut před vystoupením. Pokud jsou nedostatečně účinné, je na místě podat benzodiazepiny. Ovšem pak musíme počítat s tím, že dávka BZD, která umožní zklidnění vede zpravidla také k sedaci. 5. Lékem první volby u generalizované formy sociální fobie jsou antidepresiva, zejména SSRI, z nichž paroxetin a sertralin mají velmi dobře ověřenou účinnost, a moclobemid, jehož účinnost se však zdá být o něco nižší, navíc jsou výsledky multicentrických studií kontroverzní. 6. I při farmakoterapii je na místě psychoterapie, protože její efekt je prokazatelně dlouhodobější, než účinek psychofarmak. 7. Začínáme podávat nízkou dávku antidepresiva, zpravidla v prvním týdnu poloviční, jakou užíváme u depresivních nemocných. Až po týdnu zvyšujeme na plnou terapeutickou dávku. 8. Vysoce potentní benzodiazepiny, jako je clonazepam, jsou další alternativou. 9. Plnou lékovou odpověď můžeme čekat do 8 - 12 týdnů, ovšem pokud není žádné zlepšení do 6-8 týdne, zpravidla se preparát vyměňuje. 10. Při dobré odpovědi pacienta a dosažení remise poruchy, je na místě pokračovat v medikaci 12 – 18 měsíců, protože počet relapsů po vysazení medikace v prvním roce po dosažení remise dosahuje až 80%. 11. V případě nedostatečné účinnosti antidepresiv můžeme augmentovat efekt podáváním benzodiazepinu (clonazepam, alprazolam) - pokud možno po přechodnou dobu nebo bupropionu či gabapentinu. V současné době je nedostatek ve studiích ověřených informaci o tom, jak pokračovat u pacientů, kteří neodpoví na první lékovou volbu. Klinická zkušenost ukazuje, že také přechodné přidání beta-blokátorů, benzodiazepinů nebo buspironu k antidepresivům vede k posílení léčebného efektu (Liebowitz a Marshall 1995). 12. V případě nesnášenlivosti nebo neúčinnosti SSRI či RIMA, můžeme podávat SNRI (venlafaxin) nebo benzodiazepiny (clonazepam, alprazolam). 13. Při neúčinnosti předchozích voleb je možné pokračovat bupropionem nebo gabapentinem, které oba je možné také použit k augmentaci účinku SSRI. 14. Při neúčinnosti je další možnou volbou je kombinace antidepresiv, použití jiného psychoterapeutického přístupu než KBT (např. dynamická terapie). 15. U řady pacientů, kde sociální fobie začala v prepubertálním věku, je vhodná dlouhodobá psychoterapie (dynamická nebo KBT). Jak medikace, tak krátkodobá psychoterapie sice odstraní sociální úzkost i vyhýbavé chování (pro které je psychoanalýza samotná nedostatečná), nestačí však na změnu hlubších maladaptivních postojů. 16. I když integrace farmakoterapie s psychoterapii nebylo dosud dostatečně studována, může řadě pacientů velmi pomoci. Zejména je na místě u pacientů, kteří bez podpory léků nejsou schopni začít psychoterapeutickou práci (Praško et al. 1998). Připojení KBT k farmakoterapii prohloubí akutní léčebný účinek a mívá dlouhodobější účinek i po ukončení farmakoterapie. Přidání léku ke KBT zrychlí terapeutický účinek a je na místě, pokud pacientovi úzkost brání v základních krocích v expoziční léčbě.
22
Obrázek č. 10.2.: Postup v léčbě generalizované formy sociální fobie mírná až střední závažnost
■ ■ ■
monoterapie:
žádný efekt
psychoterapie 12týdnů(16 sezení): kognitivně behaviorální terapie interpersonální psychoterapie nácvik sociálních dovedností
farmakoterapie 8 – 12 týdnů SSRI: ■ Paroxetin ■ Sertralin ■ Fluvoxamin ■ Escitalopram ■ Fluoxetin ■ Citalopram
malý efekt
těžší projevy, komorbidita,
změna psychoterapie nebo: psychoterapie + farmakoterapie
žádný efekt
malý efekt
žádný efekt malý efekt
■ ■ ■ ■
RIMA: ■ moclobemid benzodiazepiny: ■ clonazepam ■ alprazolam ■ bromazepam
augmentace: BZD/AD gabapentin bupropion nefazodon
změna léku: ■ mezi skupinami ■ venlafaxin ■ nefazodon ■ gabapentin ■ bupropion
nedostatečný efekt
dobrý efekt
udržovací léčba 12 – 18 měsíců
■ ■
kombinace léků: dvě antidepresiva kombinace s atypickým antipsychotikem
Zdroj dat: metanalýza a dvojitě slepá studie, konsensus odborníků, otevřená studie, kasuistiky klinická zkušenost, * - různá úroveň zdrojů dat pro různé preparáty
23
LITERATURA Alfonso V: Brief Morita intervention with a socially anxious client: a case study. International Bulletin of Morita Therapy 1992; 5: 26-34. Al-Kubaisy T, Marks IM, Logsdail S et al. Role of exposure homework in phobia reduction: a controlled study. Behavioral Therapy 1992; 23: 599-621. Allgulander C: Paroxetine in social anxiety disorder: a randomized placebo-controlled study. Acta Psychiatr Scand 1999; 100: 193-198. Alström JE, Nordlund CL, Persson G et al. Effects of four treatment methods on social phobic patients not suitable for insight-oriented psychotherapy Acta Psychiatr Scand 1984; 70: 97/110. Altamura AC, Pioli R, Vitto M et al. Venlafaxine in social phobia: a study in selective serotonin reuptake inhibitor non-responders. Int Clin Psychopharmacol 1999; 14: 239-245. Amir N, Foa EB, Coles ME: Negative interpretation bias in social phobia. Behav Res Ther 1998; 36: 945-957. Amir N, Coles ME, Brigidi B et al. The effect of practice on recall of emotional information in individuals with generalized social phobia. J Abnorm Psychol 2001; 110: 76-82. Baldwin D, Bobes J, Stein DJ et al. Paroxetine in social phobia/social anxiety disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 1999; 175: 120-126. Bell CJ, Malizia AL, Nutt DJ: The neurobiology of social phobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999 (suppl 1); 249: S11-S18. Birbaumer N, Grodd W, Diedrich O et al. fMRI reveals amygdala activation to human faces in social phobics. Neuroreport 1998; 9: 1223-1226. Black B, Uhde TW, Tancer ME: Fluoxetine for the treatment of social phobia. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 293-295. Blanco C, Schneider FR, Liebowitz MR: Pharmacotherapy for social phobia. In: Stein DJ & Hollander E (eds): Textbook of anxiety disorder. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington 2002; 309-321. Blanco C, Schneier FR, Schmidt A, Blanco-Jerez CR, Marshall RD, Sánches-Lacay A, Liebowitz MR: Pharmacological treatment of social anxiety disorder: A metaanalysis. Depression and Anxiety 2003; 18: 29 – 40. Bouwer C a Stein DJ: Use of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in the treatment of generalized social phobia. J Affect Disord 1998; 49: 79-82. Brantigam CO, Brantigam TA, Joseph N: Effects of beta blockade and beta stimulation on stage fright. Am J Med 1982; 72: 88-94. Butler G, Cullington A, Munby M et al. Exposure and anxiety management in the treatment of social phobia. J Consult Clin Psychol 1984; 52: 642-650. Butler G.: Exposure as a treatment for social phobia: some instructive difficulties. Behav Res Ter 1985; 23: 651-657.
24
Coupland NJ, Bell C, Potokar J et al. Flumazenil challenge in social phobia. Anxiety 2000; 111: 27-30. Davidson J, Potts N, Richichi E et al. Treatments of social phobia with clonazepam and placebo. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 423-428. DeWit DJ, Ogborne A, Offord DR et al. Antecedents of the risk of recovery from DSMIII-R social phobia. Psychol Med 1999; 29: 569-582. DiGiuseppe R, McGowan L, Sutton-Simon K et al. A comparative outcome study of four cognitive therapies in the treatment of social anxiety. J Rat-Emot Cog Beh Ther 1990; 8: 129-146. Dyck IR, Phillips KA, Warshaw MG et al. Patterns of personality pathology in patients with generalized anxiety disorder, panic disorder with and without agoraphobia, and social phobia. J Personal Disord 2001; 15: 60-71. Emmanuel NP, Lydiard BR, Ballanger JC: Treatments of social phobia with bupropion. J Clin Psychopharmacol 1991; 1: 276-277. Emmelkamp PM, Merch PP, Vissia E et al. Social phobia: a comparative evaluation of cognitive and behavioral intervention. Behav Res Ther 1985; 23: 365-369. Fallon IR, Lloyd GG, Harpin RE: The treatment of social phobia. Real-life rehearsal with nonprofessional therapists. J Nerv Ment Dis 1981; 169: 180/184. Fava GA, Grandi S, Canestrari R: Treatment of social phobia by homework exposure. Psychother Psychosom1989; 52: 209-213. Feske U a Chambless DL: Cognitive-behavioral versus exposure treatment for social phobia: meta-analysis. Behavior Ther 1995; 26: 695-720. Gabbard GO: Psychodynamic of panic disorder and social phobia. Bull Menninger Clin 1992; 52: A3-A13. Gelernter CS, Uhde TW, Cimbolic P et al. Cognitive-behavioral and pharmacological treatment of social phobia: a controlled study. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 938-945. Gould RA, Buckmister S, Pollack MH et al. Cognitive-behavioral and pharmacological treatment for social phobia: a meta-analysis. Clinical Psychology: Science and Practice 1997; 4: 291-306. Hartley LR, Ungapen S, Davie I et al. The effect of beta adrenergic blocking drugs on speakers´ performance and memory. Br J Psychiatry 1983; 142: 512-517. Hayes SN: Design of intervention programs, in Conceptual Foundations of Behavioral Assessment. Nelson RO a Hayes SN (eds). New York, Pergamon1984; 386-423. Heimberg RG a Juster HR: Cognitive-behavioral treatments: literature review, in Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA (eds) New York, Guilford 1995: 261-306. Heimberg RG, Dodge CS, Hope DA et al. Cognitive-behavioral group treatment of social phobia: comparison to a credible placebo control. Cognitive Therapy and Research 1990; 14: 1/23. Heimberg RG, Salzman DG, Holt CS et al. Cognitive-behavioral group treatment of social phobia: effectiveness at five-year follow up. Cognitive Therapy and Research 1993; 17: 325-339.
25
Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA et al. Cognitive-behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: 12-week outcome. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 1133-1141. Hollander E, Kwon J, Weiller F et al. Serotonergic function in social phobia: comparison to normal control and obsessive-compulsive disorder subjects. Psychiatry Res 1998; 79: 213217. Hope DA, Heimberg RG, Bruch MA: Dismantling cognitive-behavioral group therapy for social phobia. Behav Res Ther 1995; 33: 637-650. Hudson J a Rapee R: The origins of social phobia. Behav Modif 2000; 24: 102-129. Chartier MJ, Walker JR, Stein MB: Social phobia and potential childhood risk factors in a community sample. Psychol Med 2001; 31: 307-315. Ishiyama FI: Brief Morita therapy on social anxiety: a single case study of therapeutic changes. Can J Counseling 1986; 20: 56-65. Ishiyama FI: Use of Morita therapy in shyness counseling in the West: promoting clients` self-acceptance and action taking. J Couns Develop 1987; 65: 547-551. Ishiyama FI: A Japanese reframing technique for brief social anxiety treatment: an exploratory study of cognitive and therapeutic effects of Morita therapy. J Cognitiv Psychol 1991; 5: 55-70. James IM, Griffith DNW, Pearson RM et al. Effects of oxprenolol on stage – fright in musicians. Lancet 1977; 2: 952-954. James IM, Borgoyne W, and Savage IT: Effects of pindolol on stress-related disturbance of musical performance: preliminary communication. J R Soc Med 1983; 76: 194-196. Jerremalm A, Jansson L, Öst LG: Cognitive and physiological reactivity and the effects of different behavioral methods in the treatment of social phobia. Behav Res Ther 1986; 24: 171-180. Johnson MR, Marazziti D, Brawman MO et al. Abnormal benzodiazepine receptor density associated with generalized social phobia. Biol Psychiatry 1998; 43: 306-309. Kanter NJ a Goldfried MR: Relative effectiveness of rational restructuring and self-control desensitization in the reduction of interpersonal anxiety. Behav Res 1979; 10: 472-490. Kasper S, Loft H, Nil R: Escitalopram in the treatment of social anxiety disorder. Presented at the 54th APA Institute on Psychiatric Services, October 9-13, 2002, Chicago. Katschnig H, Stein MB, Buller R, on behalf of the International Multicenter Clinical Trial Group on Moclobemide in Social Phobia: Moclobemide in social phobia: a double-blind, placebo-controlled clinical study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1997; 247: 71-80. Katzelnick DJ, Kobak KA, Greist JH et al. Sertraline for social phobia: a double-blind, placebo-controlled crossover study. Am J Psychiatry 1995; 152: 1368-1371. Kelsey JE: Venlafaxine in social phobia. Psychopharmacol Bull 1995; 31: 767-771. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al. The genetic epidemiology of phobias in women: the interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 273-281. Kessler RC, Stang P, Wittchen HU et al. : Lifetime co-morbidities between social phobia and mood disorders in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med 1999; 29: 555567.
26
Kessler RC, Stein MB, Berglund P: Social phobia subtypes in the National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 1998; 155: 613-619. Lader M, Stender K, Bürger V, and Nil R: Fixed doses of escitalopram and paroxetine fort he treatment of social anxiety disorder (SAD). Presented at the 16th ECNP, 20-24 September 2003, Prague. Lieb R, Wittchen HU, Hofler M et al. Parental psychopathology, parenting styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospective-longitudinal community study. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 859-866. Liebowitz MR and Marshall RD: Pharmacological Treatments: clinical applications, in Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatments. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA (eds.) New York, Guilford1995; 366-383. Liebowitz MR, Schneier F, Campeas R et al. Phenelzine vs. atenolol in social phobia: a placebo-controlled comparison. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 290-300. Liebowitz MR, Heimberg RG, Schneier RF et al. Cognitive-behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: long-term outcome. Depress Anxiety 1999; 10: 89-98. Liden S a Gottfries CG: Beta-blocking agents in the treatment of catechol-amine-induced symptoms in musicians. Lancet 1974; 2: 529. Komentář: doplnit citaci
Linden et al. 2000 Lipsitz JD, Markowitz JC, Cherry S et al. Open trial of interpersonal psychotherapy for the treatment of social phobia. Am J Psychiatry 1999; 156: 1814-1816. Lucas RA a Telch MJ: Group versus individual treatment of social phobia. Paper presented at the annual meeting of the Association for Advancement of Behavioral Therapy, Atlanta, GA, November 1993. Lucock MP a Salkovskis PM: Cognitive factors in social anxiety and its treatment. Behav Res Ther 1988; 26: 297-302. Magee WJ, Eaton WW, Wittchen HU et al. Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168. Marzillier JS, Lambert C, Kellet J: A controlled evaluation of systematic desensitization and social skills training for socially inadequate psychiatric patients. Behav Res Ther 1976; 14: 225/238. Meichenbaum D: Stress Inoculation Training. New York, Pergamon 1985. Mattick RP a Peters L: Treatment of severe social phobia: effects of guided exposure with and without cognitive restructuring. J Consult Clin Psychol 1988; 56: 251-260. Mattick RP, Peters L, Clarke JC: Exposure and cognitive restructuring for social phobia: a controlled study. Behavior Ther 1989; 20: 3-23. Mersch PPA, Emmelkamp PMG, Bögels SM et al. Social phobia: individual response patterns and the effects of behavioral and cognitive intervention. Behav Res Ther 1989; 27: 421-434. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10.revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. (přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1996, Zprávy č. 134, 179s.
27
Mikkelson EJ, Deltor J, Cohen DJ: School avoidance and social phobia triggered by haloperidol in patients with Tourette´s syndrome. Am J Psychiatry 1981; 138: 1572-1576. Montgomery SA, Dürr-Pal N, Loft H, and Nil R: Relapse prevention by escitalopram treatment of patients with social anxiety disorder. Presented at the 16th ECNP, 20-24 September 2003, Prague. Mountjoy CQ, Roth M, Garside RF et al. A clinical trial of phenelzine in anxiety depressive and phobic neuroses. Br J Psychiatry 1977; 131: 486-492. Neftel KA, Adler RH, Kappell et al. Stage fright in musicians: a model illustrating the effect of beta blockers. Psychosom Med 1982; 44: 461-469. Newman MG, Hofman SG, Trabert W et al. Does behavioral treatment of social phobia lead to cognitive changes? Behavior Therapy 1994; 25: 503-517. Noyes R, Moroz G, Davidson JRT et al. Moclobemide in social phobia: a controlled doseresponse trial. J Clin Psychopharmacol 1997; 17: 247-254. Öst LG: Age of onset of different phobias. J Abnormal Psychol 1987; 96: 223-229. Öst LG, Jerremalm A, Johansson J: Individual response patterns and the effects of different behavioral methods in the treatment of social phobia. Behav Res Ther 1981; 19: 1-16. Pande AC, Davidson JRT, Jefferson JW et al. Treatments of social phobia with gabapentin: a placebo - controlled study. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 341-348. Pollack MH, Bose A, Zheng H: Efficacy and tolerability of escitalopram in the treatment of anxiety disorder. Presented at the 23rd Annual conference of Anxiety disorders Association of America, March 27-30, Toronto 2003. Potts NL, Davidson JR, Krishnan KR et al. Magnetic resonance imaging in social phobia. Psychiatry Res 1994; 52: 35-42. Praško, J., Prašková, H., Kosová, J., Seifertová, D.: Máte nepřiměřený strach ze sociálních situací? Praha, Psychiatrické centrum 1996; Zprávy č. 141: 40 s Praško J, Kosová J, Pašková B, Seifertová D: Sociální fobie a její léčba. Příručka pro vedení terapie. Praha, Psychiatrické centrum 1998; Zprávy č. 147: Praško J, Kosová J: Kognitivně behaviorální terapie úzkostných stavů a depresí. Triton, Praha 1998: 234s. Praško J, Kosová J, Pašková B, Prašková H.: Pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of social phobia: a controlled study. Abstracts of 28th Congress of the EABCT, University College, Cork, Ireland, 8th-12th September 1998. Praško J, Kosová J, Pašková B, Prašková H, Klaschka J, Šípek J, Seifertová D: Farmakoterapie a psychoterapie v léčbě sociální fobie z pohledu dvouletého katamnestického sledování – závěrečná zpráva grantu IGA MZ ČR 3703-4, 2000, 18 s. Praško J, Kosová J, Pašková B, Klaschka J, Seifertová D, Šípek J, Prašková H: Farmakoterapie a/verzus KBT v léčbě sociální fobie - kontrolovaná studie s dvouletou katamnézou, Česká a Slovenská psychiatrie, 2003 (suppl 2) v tisku Praško a Prašková (1999) „Trápí vás nadměrný stud aneb jak překonat sociální fobii“. Grada, Praha 1999. Roth D, Antony MM, Swinson RP: Interpretation for anxiety symptoms in social phobia. Behav Res Ther 2001; 39: 129-138.
28
Schneier FR, Chin SJ, Hollander E et al. Fluoxetine in social phobia (letter). J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 62-63. Schneier RF, Johnson J, Hornig CD et al. Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288. Schneier RF, Saoud JB, Campeas R et al. Buspirone in social phobia. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 251-256. Schneier FR, Heckelman LR, Garfinkel R et al. Functional impairment in social phobia. J Clin Psychiatry 1994; 55: 322-331. Schneier FR, Marshall RD, Street L, Heimberg RG, Juster HR: Social phobia and specific phobias. In Synopsi of Treatments of Psychiatric Disorder, Gabbard GO a Atkinson SD (eds), 2nd edition, Američan Psychiatric Press, Washington 1996; 617-625 Schneier FR, Goetz D, Campeas R et al. Placebo-controlled trial of moclobemide in social phobia. Br J Psychiatry 1998; 172: 70-77. Schneier FR, Liebowitz MR, Abi-Dargham A et al. Low dopamine D2 binding potencial in social phobia. Am J Psychiatry 2000; 157: 457-459. Scholing A a Emmelkamp PMG: Cognitive and behavioural treatments of fear of blushing, sweating, or trembling. Behav Res Ther 1993; 31: 155/170. Scholing A a Emmelkamp PMG: Exposure with and without cognitive therapy for generalized social phobia: effects of individual and group treatment. Behav Res Ther 1993; 31: 667-681. Scholing A a Emmelkamp PMG: Treatment of fear of blushing, sweating, or trembling: results at long-term follow up. Behav Modif 1996; 20: 338-356. Scholing A a Emmelkamp PMG: Treatments of generalized social phobia: results at longterm follow up. Behav Res Ther 1996; 34: 447-452. Spence SH, Donova C, Brechman C et al. Social skills, social outcomes, and cognitive features of childhood social phobia. J Abnorm Psychol 1999; 108: 211-221. Stein MB, Delaney SM, Chartier M et al. 3H paroxetine binding to platelets of patients with social phobia: comparison to patients with panic disorder and healthy volunteers. Biol Psychiatry 1995; 37: 224-228. Stein MB, Chartier MJ, Hazen AL et al. A direct-interview family study of generalized social phobia. Am J Psychiatry 1998; 155: 90-97. Stein MB, Chartier MJ, Hazen AL et al. Paroxetine in the treatment of generalized social phobia: open-label treatment and double-blind placebo-controlled discontinuation. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 218-222 Stein MB, Liebowitz MR, Lydiard B et al. Paroxetine treatment of generalized social phobia (social anxiety disorder): a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 708-713. Stein MB, Fyer AJ, Davidson JRT et al. Fluvoxamine treatment of social phobia (social anxiety disorder): a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 1999; 156: 756-760. Stein MB a Kean YM: Disability and duality of life in social phobia: epidemiologic findings. Am J Psychiatry 2000; 157: 1606-1613.
29
Stein MB a Leslie WD: A brain single proton emission computed tomography (SPECT) study of generalized social phobia. Biol Psychiatry 1996; 39: 825-828. Stemberger RT, Turner SM, Beidel DC et al. Social phobia: an analysis of possible developmental factors. J Abnormal Psychol 1995; 104: 526-531. Stopa L a Clark DM: Social phobia and interpretation of social events. Behav Res Ther 2000; 38: 273-283. Stravynski A, Marks I, Yule W: Social skills problems in neurotic outpatients: social skills training with and without cognitive modification. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 13781385. Taylor S: Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for social phobia. J Behav Ther Exp Psychiatry 1996; 27: 1-9. Taylor S, Woody S, Koch W et al. Cognitive restructuring in the treatment of social phobia: efficacy and mode of action. Behav Modif 1997; 21: 487-511. Tancer ME, Stein MB, Uhde TW: Growth hormone response to intravenous clonidine in social phobia. Biol Psychiatry 1993; 34: 591-595. Tancer ME, Mailman RB, Stein MB et al. Neuroendocrine responsivity to monoaminergic system probes in generalized social phobia. Anxiety 1994; 1: 216-223. Tiihonen J, Kuikka J, Rasanem P et al. Cerebral benzodiazepine receptor binding and distribution in generalized anxiety: a fractal analysis. Mol Psychiatry 1997; 2: 463-471. Tillfors M, Furmark T, Ekselius L et al. Social phobia and avoidant personality disorder as related to parental history of social anxiety: a general population study. Behav Res Ther 2001; 39: 289-298. Trower P, Yardley K, Bryant B et al. The treatment of social failure: a comparison of anxiety reduction and skills acquisition procedures on two social problems. Behav Modif 1978; 2: 41-60. Turner SM, Beidel DC, Cooley MR et al. A multi-component behavioral treatment for social phobia: social effectiveness therapy. Behav Res Ther 1994; 32: 381-390. Turner SM, Beidel DC, Jacob RG: Social phobia: a comparison of behavioral therapy and atenolol. J Consult Clin Psychol 1994; 62: 350-358. Turner SM, Beidel DC, Cooley-Quille MR: Two-year follow-up of social phobics treated with social effectiveness therapy. Behav Res Ther 1995; 33: 553-555. Van Ameringen M, Mancini C, Streiner DL: Fluoxetine in social phobia. J Clin Psychiatry 1993; 54: 27-32. Van Ameringen M, Mancini C, Oakman JM: Nefazodone in social phobia. J Clin Psychiatry 1999; 60: 96-100 Van Ameringen M, Mancini C, Streiner DL: Sertraline in social phobia. J Clin Psychiatry 2001; 158: 275-281. Van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG: Psychopharmacological treatment of social phobia: a double-blind placebo controlled study with fluvoxamine. Psychopharmacology 1994; 115: 128-134. Van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG et al. Clinical Effects of buspirone in social phobia: a double-blind placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 1997; 58: 164-168.
30
Versiani M, Mundim FD, Nardi AE et al. Tranylcypromine in social phobia. J Clin Psychopharmacol 1988; 8: 279-283. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD et al. Fobia social. Jornal Brasileiro de psiquiatria 1989; 38: 251-263. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD et al. Pharmacotherapy of social phobia: a controlled study with moclobemide and phenelzine. Br J Psychiatry 1992; 161: 353-360. Wlazlo Z, Schroeder-Hartwig K, Hand I et al. Exposure in vivo vs. social skills training for social phobia: long-term outcome and differential effects. Behav Res Ther 1990; 28: 181193. Zerbe KJ: Uncharted waters: psychodynamic considerations in the Diagnosis and treatment of social phobia. In: Menninger WW, Northvale NJ, Aronson J (eds.) Fear of Humiliation: Integrated Treatment of Social Phobia and Comorbid Conditions. 1995; 1-17.
31
