KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE SOCIÁLNÍ FOBIE
SOCIÁLNÍ FOBIE Základní projevy: výrazný strach z vystupování v sociálních situacích přehnané obavy z hodnocení druhými
Ján Praško Psychiatrické centrum Praha
strach z projevení příznaků úzkosti před druhým člověkem vegetativní projevy anticipační úzkost
3. Lékařská fakulta UK
vyhýbavé chování
Centrum neuropsychiatrických studií
funkční postižení Celoživotní prevalence = 13,3 %
PSYCHOTERAPIE A SOCIÁLNÍ FOBIE
(Kessler a spol. 1994)
PSYCHODYNAMICKÝ POHLED odlišná diagnostika - chybí model pro sociální fobii nadměrná úzkostnost je spojena se separační úzkosti v dětství být vystaven nejistotě oživuje dětskou úzkost z opuštění nebo trestu
psychodynamický pohled behaviorální model
úzkost je důsledkem intrapsychického konflikt
kognitivní model
signál pro EGO o ohrožujících nevědomých puzeních z ID
kognitivně - behaviorální model
potlačená přání (sexuální a agresivní) hrozí průnikem do vědomí obranné mechanismy nefungují dostatečně
Příznaky úzkosti
KONFLIKT ! EGO
VĚDOMÍ NEVĚDOMÍ
konflikt Percipovaný sebeobraz
Ideální já
Konflikt
Konflikt
Superego konflikt
ID
potlačená přání (sexuální a agresivní)
1
BEHAVIORÁLNÍ POHLED
SPOUŠTĚČE NEGATIVNÍCH EMOČNÍCH REAKCÍ
PODMÍNĚNA ÚZKOSTNÁ REAKCE, UDRŽOVÁNÁ OPERANTNÍM PODMÍŇOVÁNÍM
VZNIK: – traumatickou událostí (s výrazným sociálním znehodnocením) – řadou sociálních frustrujících zážitků v dětství – imitace úzkostných vzorů – v průběhu času dochází k senzibilizaci k úzkosti a její generalizaci UDRŽOVÁNÍ: – vyhýbavé chováním – deficit sociálních dovedností
SAMOTNÉ SOCIÁLNÍ SITUACE: – chování – příznaky úzkosti
Např.: Třes, červenání, pocení
PŘEMÝŠLENÍ O SOCIÁLNÍ SITUACI:
TERAPIE:
– očekávání sociální situace
• • • •
– ruminace o minulé sociální situaci
nácvik sociálních dovednosti systematická desensibilizace zaplavení v imaginaci hierarchická expozice sociálním situacím
KOGNITIVNÍ POHLED
SOCIÁLNÍ FOBIE IDIOSYNKRATICKÝ A-B-C DIAGRAM A SITUACE: Jíst před lidmi
B AUTOMATICKÉ MYŠLENKY: Co, když se roztřesu?: Každý to uvidí! Každý si řekne, jak jsem stupidní! Ztratím na sebou kontrolu!
Např.: Jíst a pít před lidmi, Mluvit s autoritou Mluvit před auditoriem Být v centru pozornosti
nadměrné požadavky negativní sebeobraz
C EMOCE: úzkost, strach, hněv na sebe SOMATICKÉ PROJEVY: třes, polévání horkem, ztížený dech, bušení srdce CHOVÁNÍ: Lapání po dechu Pevné uchopení lžíce Rychlé opuštění místa Vyhnutí se očnímu kontaktu, Příště – vyhnutí se podobné situaci,
MALADAPTIVNÍ KOGNICE úzkostné automatické myšlenky pozornost zaměřená na sebe kognitivní omyly
bezmoc je naplnit
ZPEVŇOVÁNÍ:
selektivní zaměření pozornosti - pozorování vlastních nedostatků
výběr ohrožujících informací
filtrování nebo diskvalifikace opačných informací
ruminující očekávání negativních důsledků a vlastní bezmoci
vyhýbání se situacím navozujícím úzkost
AUTOMATICKÉ MYŠLENKY Otázky: Co když…? Strach vyvolávající tvrzení o druhých (Každý uvidí, jak se třesu!) Strach vyvolávající tvrzení o tělesných příznacích (Budu zvracet!) Tvrzení evokující únik (Musím rychle pryč!) Tvrzení vyvolávající depersonalizaci (Nic nevím!)
maladaptivní přesvědčení a pravidla
Představy z minulosti vyvolávající strach (imaginace minulých traumatických sociálních příhod)
negativní jádrová schémata
2
AUTOMATICKÉ MYŠLENKY -1 T: Kdy jsem se naposledy necítila dobře v situaci mezi lidmi? P: V pátek. Byla jsem venku se svým klukem a přáteli. T: Rád bych se vás zeptal na pár věcí, týkající se této situace.. Jak jste se cítila a na co jste myslela? Můžete si na to vzpomenout?
AUTOMATICKÉ MYŠLENKY -2 P: Ano. Budou si myslet, jak jsem nudná a bojím se, že to uvidí i můj kluk. T: Pak, když jste se do situace už dostala, jak jste se cítila?
P: Ano, myslím, že ano.
P: Měla jsem strach, zkoušela jsem vypadat zajímavě, ale moc jsem toho neřekla.
T: Jak jste se cítila předtím, než jste měli někam jít?
T: Když jste v té situaci měla strach, co vám běželo hlavou?
P: Hmm, doopravdy se mi nechtělo nikam jít, cítila jsem úzkost, ale nechtěla jsem nechat přítele jít samotného.
P: Říkala jsem si, že nejsem schopna nic říci, dokonce pokud mě něco napadlo, znělo by to trapně.
T: Měla jste z něčeho obavy?
AUTOMATICKÉ MYŠLENKY: Nebudu schopna s nimi mluvit. budu mlčet celý večer. Budou si myslet, jak jsem nudná. nejsem schopna nic říci. Pokud mě něco napadlo, znělo by to trapně.
P: Měl jsem strach, že nebudu schopna s nimi mluvit a budu mlčet celý večer. T: Hm, říkala jste si něco jako: „Co když nebudu schopna nic říci? Je to tak?
Řízené objevování sebe-zaměřené pozornosti - 1
POSUNY POZORNOSTI
P: Necítím se v této situaci dobře. Jakoby se všichni koukali na mně.
SELECTIVNÍ POZORNOST:
T: Máte dojem, že se všichni dívají na vás?
pozornost zaměřená k sobě: na chyby, nepřiměřenost, somatické příznaky, negativní myšlenky a emoce, negativní vzpomínky a představy
P: Ano, je to hrozné! Nechci tam být, když se tak cítím! T: Proč si myslíte, že se všichni na vás koukají? P: Ano, vím, že to dělají. Není normální se třást jako já?! T: Odkud víte, že se dívají na vás. Máte pro to nějaké důkazy? P: Ne, ale oni se dívají. Je jasné, že nejsem v pořádku.
hypersensitivita na signály od druhých týkající se osobní přijatelnosti negativní vnitřní posuzování neutrálních nebo nejasných signálů o zpětné vazbě a diskvalifikace pozitivního feedbacku
T: Takže vy si vždy pečlivě prohlídnete ty lidi kolem sebe, abyste viděl, zda se koukají na vás? P: Ne, snažím se vůbec na ně nekoukat. Pokud zjistím, že se někdo na mně podíval, je mi ještě hůře. T: Tomu nerozumím, když se nedíváte na druhé, jak můžete vědět, že vám věnují pozornost oni?
Řízené objevování sebe-zaměřené pozornosti - 2 P: Dobře…já si jen myslím, že lidé se koukají… Nikdy jsem to nesledoval.
KOGNITIVNÍ POSUNY LOGICKÉ OMYLY:
T: Pokud jste to nikdy nesledoval, myslíte si, že je možné, že je to spíše vaše představa o tom, jak druzí reagují, než jejich opravdové chování?
P: Možná máte pravdu, někdy se cítím trochu vztahovačný, když jsem v napětí.
Katastrofizace
Selektivní abstrakce
T: Dobře, to je důležité odhalení. To, co jste řekl, může znamenat, že protože se cítíte napjatý, máte dojem, že ostatní na vás koukají. Zdá se, že v takové chvíli hodnotíte co se děje spíše na základě svých pocitů, než na základě skutečných faktů.
Závěry skokem utvoření závěru bez toho, aby pro něj bylo dost důkazů
vybírání nejhoršího možného výsledků situace a přehnaná víra v jeho pravděpodobnost
zaměření se na určitý aspekt situace a ignorování jiných, často důležitějších charakteristik
Čtení myšlenek
Personalizace
přesvědčení, že lidé mají v úmyslu reagovat negativně bez jakýchkoliv důkazů pro to
tenze, negativní očekávání
„Všichni se koukají!“
vztahování zevních událostí k sobě bez toho, aby pro to byly konkrétní důvody
3
KOGNITIVNÍ POSUNY LOGICKÉ OMYLY:
Nadměrné zevšeobecnění použití závěru na celou řadu události i když vyplývá pouze s izolované situace
Magnifikace a minimalizace zvyšování nebo snížování významu událostí
Diskvalifikace pozitivního pozitivní zážitky se nepočítají nebo dokonce jsou znehodnoceny na negativní
Argumentace emocemi
Musturbace
pociťované je považováno za důkaz pravdy
Černobílé myšlení
popohání se, jak musí nebo by měl být dotyčný perfektní, dokonalý, inteligentní, neodolatelný apod.
DYSFUNKČNÍ ZPRACOVÁNÍ SEBE JAKO SOCIALNÍHO OBJEKTU
META-KOGNICE
Lidé se sociální fobii se soustředí na to, aby vyvolali co nejlepší dojem u druhých.
MYŠLENKY O MYŠLENKÁCH:
Ale nevěří, že jsou schopni to zvládnout. POZITIVNÍ
Tato nejistota je vyvolaná negativním hodnocením vlastního výkonu, vyhýbavým a zabezpečovacím chováním.
Je důležité se soustředit na výkon, abych to neudělal špatně!
Místo, aby se soustředili na sociální situaci a feedback od druhých, lidé se sociální fobii se v sociálních situacích zaměřují na sebe a používají interoceptivní informace ke konstruování nerealistických dojmů jak mohou vypadat před druhými.
NEGATIVNÍ
Pokud si budu sebe tolik všímat, budu v takovém stresu, že to nebude možné zvládnout!
(Clark & Wells 1995)
KOGNITIVNÍ SCHÉMATA Predisponující faktory v dětství:
DYSFUNKČNÍ SCHÉMATA
pravidlo
Pokud mě někdo doopravdy pozná, odhalí moji neschopnost
„jádrové“ konstrukty, povahou nepodmíněné, jsou považovány za „pravdy“ o sobě, druhých a světě: Jsem k ničemu, Nemám hodnotu, Jsem bezcenný, Jsem zranitelný,
Jsem špatný
Jsem slabý, Jsem nemilovaný, Druzí ubližují, Svět pohrdá slabými
spouštěče
Svět je nebezpečný Měl bych to kontrolovat Nejsem schopen nic kontrolovat Jsem bemocný
Negativní afekty
PŘESVĚDČENÍ:
Úzkostné myšlenky a představy KOGNITIVNÍ Logické chyby PROCESY NEGATIVNÍ SEBE-OBRAZ sebepozorování
Tělesné příznaky
Úzkostné vystupování, zabezpečovací a vyhýbavé chování
PRAVIDLA: jsou podmíněná a jsou používaná jako instrumentální, protože representují vztah mezi událostí a sebehodnocením Pokud ukážu svojí úzkost, lidé si budou myslet, že jsem méněcenný Pokud nedokážu skrýt svojí úzkost, totálně jsem selhal Pokud ukážu svojí úzkost, všichni mě odmítnou
4
OD JÁDROVÉHO PŘESVĚDČENÍ K SEBEINSTRUKCI, CHOVÁNÍ A ZPĚT
VYHÝBAVÉ A ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ VYHÝBAVÉ CHOVÁNÍ např. vyhnutí se sociální situaci, útěk z ní, vyhýbání se očnímu kontaktu ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ
JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ Jsem k ničemu
PRAVIDLO: Ukázat úzkost vede k tomu, že lidé mě nebudou brát vážně
ZÁVĚR: Raději budu mluvit málo, aby na mně úzkost nebyla vidět
SEBE-INSTRUKCE Moc nemluv; snaž se vypadat uvolněně
např. zaměřování pozornosti na sebe, monitorování vlastního výkonu, snaha odvést pozornost ostatních od sebe JAK VYHÝBAVÉ TAK ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ UDRŽUJÍ NEGATIVNÍ SEBE-OBRAZ Jsou neproduktivní – udržují zaobírání se možností zranění a brání odmítnutí dysfunkčních myšlenek a závěru;
CHOVÁNÍ: Nemluví Vypadá napjatě
VYHÝBAVÉ A ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ - 1 Negativní automatické myšlenky:
Sebe-zpracování:
Zabezpečovací chování:
Nevím, co říci. Budou si myslet, že jsem trapná!
Představa sebe jako polointeligentního idiota
Vyhýbá se očnímu kontaktu, Sleduje se, málo mluví, nechá partnera mluvit, Plánuje, co říci a snaží se být něčím zajímavá.
Budu se třást a nedokážu to ovládnout! Každý to uvidí!
Třes cítí nepříjemně a tak to musí vypadat hrozně. Představa sebe samé jako ztrácející kontrolu nad sebou.
Vyhýbá se šálkům a sklenicím, drží šálek oběma rukama, pomalé pohyby, napíná svaly, lokty na stole, nedívá se na ostatní.
Protože toto chování snižuje úzkost, nechtěně udržuje přesvědčení o hrozící katastrofě Může vést k tomu, že druzí lidé se méně stýkají s lidmi se sociální fobii – mají pocit, že o ně lidé trpící sociální fobii nestojí
VYHÝBAVÉ A ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ - 2 Sebe-zpracování:
Zabezpečovací chování:
Co, když budu mít úzkost? Ostatní si toho všimnou a budou mě Podceňovat!
Vidí se, jak je červená, jak nervózně trhá rukama
Drží ruce pohromadě, napíná ruce a nohy, dívá se stranou, zakrývá si tvář rukami, má na ní tlustý make-up.
Koktám a říkám slova blbě! Budou si myslet, že jsem idiot!
Sleduje svůj hlas a slyší, jak je křečovitý, tichý a patetický
Negativní automatické myšlenky:
SOMATICKÉ REAKCE
Monitoruje řeč, snaží se vyslovovat přesně, rozděluje věty i slova, připravuje si je předem, mluví rychle, moc se ptá, málo mluví o sobě.
HANDICAPY V ŽIVOTĚ
autonomní příznaky nabuzení:
Strach většinou vede k problémům v kontaktu s druhými
bušení srdce, polévání horkem, zrychlené dýchání, stažení žaludku, pocity na zvracení….
U řady pacientů jsou zjevné deficity v sociálních dovednostech
motorické příznaky napětí: napětí svalů, bolest hlavy, bolest zad, třes…. ZVÝŠENĚ ZAMĚŘENÁ POZORNOST NA SEBE V SOCIÁLNÍCH SITUACÍCH
izolace
bez partnera
bez přátel, bez sociální sítě a sociální podpory
vyhýbání se studiu, nedokončování zkoušek
nezaměstnanost
5
KOGNITIVNÍ MODEL ÚZKOSTI U SOCIÁLNÍ FOBIE SPOUŠTĚČ: očekávání expozice expozice sociální situaci vzpomínka na expozici
DŮLEŽITÉ UDRŽOVACÍ FAKTORY
ÚZKOSTNÉ MYŠLENKY A PŘEDSTAVY (nadměrná očekávání od vlastního výkonu s bezmoci je zajistit ⇒ očekávání selhání a znehodnocení druhými)
na sebe zaměřená pozornost
ZVÝŠENÝ AROUSAL: Pozornost se zaměřuje na vlastní výkon, kognitivní, emoční a somatické projevy úzkosti OČEKÁVÁNÍ OPOVRHUJÍCÍHO HODNOCENÍ DRUHÝMI
Nárůst úzkosti Vegetativní reakce Zabezpečovací chování NEGATIVNÍ SEBEHODNOCENÍ Zhoršení výkonu
Důsledky negativních kognicí u sociální fobie
Negativní očekávání
Zvýšený arousal a selektivní pozornost
• Při chování je pod tlakem dvou úkolů • vnímá úzkost a chyby
selekce informací kongruentních s úzkostným očekáváním filtrování nebo diskvalifikace opačných informací
nadměrný sebe-ideal
posilování
ruminativní očekávání negativních důsledků a bezmoci
Negativní pohled na sebe
bezmoc ho naplnit
vyhýbavé či zabezpečovací chování
KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ MODEL SOCIÁLNÍ FOBIE Vrozená pohotovost k úzkostnosti vytvoření dysfunkčních předpokladů ve výchově a vývoji
• vnímá chyby • tělesné • příznaky • dělá • chyby • negativní hodnocení druhými
aktivace dysfunkčních předpokladů aktivující(mi) událostmi úzkostné myšlenky a představy v sociálních situacích zaměření pozornosti k sobě úzkostné emoce úzkostné chování tělesné příznaky úzkosti rozvoj zabezpečovacího a vyhýbavého chování udržování negativního sebeobrazu sekundární důsledky v životě
UDRŽOVACÍ MECHANISMY U SOCIÁLNÍ FOBIE KOGNITIVNÍ PROCESY: Kognitivní události: úzkostné automatické myšlenky a představy (pravděpodobnost, dramatická cena, neschopnost zvládnout, odmítnutí druhými) Pozornost: selektivní pozornost (zaměření na vlastní projevy úzkosti, malá pozornost zevní situaci) Postoje: vysoké aspirace na pozitivní hodnocení druhými pocit bezmoci při kontrole svého projevu Hodnocení událostí: zkreslené kognitivní hodnocení události (katastrofizace, diskvalifikace pozitivního Sebehodnocení: negativní sebeobraz
CHOVÁNÍ: zabezpečovací chování vyhýbavé chování
EMOCE A TĚLESNÉ REAKCE:
KBT strategie při léčbě sociální fobie Edukace o sociální fobii a léčbě Kognitivní restrukturace a behaviorální experimenty Nácvik sociálních dovedností Expozice v imaginaci Expozice in vivo Řešení problémů v životě Akomodace kognitivních schémat Udržovací léčba a prevence relapsu
podmíněná úzkostná emoční a tělesná reakce na specifické podněty
6
AGENDA SKUPINOVÉ KBT
SKUPINVÁ KBT SOCIALNÍ FOBIE 3 sezení individuální přípravy na skupinovou KBT
Agenda typického skupinového sezení: Krátké konverzační cvičení
assessment a behaviorální analýza
cestování, vernisáže, večírky, schůzky, rande atd.
detailní anamnéza osobní i rodinná
Kontrola domácích cvičení
reakce na biblioterapii, monitorování myšlenek, práce s experimenty, expozice atd.
individuální zpracování problémů a cílu, edukace o skupinové léčbě
Nácvik sociálních dovedností
12 skupinových setkání, jednou týdně
empatie, konverzace, pozitivní aserce (např. komplimenty), negatívní aserce (např. perzistence)
Expozice
první 4 skupiny trvají 4 hodiny
v trénigových podmínkách, v imaginaci, příprava domácích expozicí in vivo
8 skupin trvá 2 hodiny
Konceptualizace/kognitivní restrukturalizace
model sociální fobie, účinek zabezpečovacího a vyhýbavého chování, vliv ANM na emoce a chování, zpracování recentních úzkostných epizod, testování myšlenek, značení kognitivních omylů, behaviorální experimenty
následná a katamnestická sezení za 1, 2 a 3 měsíce
Nové domácí cvičení
za 6, 12 a 24 měsíců
záznam dysfunkčních myšlenek, expozice, mini-interview, etc.
Zpětná vazba
EDUKACE O KBT MODELU
BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ SPOUŠTĚČ: večírek v práci
podrobný popis poslední epizody úzkosti na příznacích vysvětlit vztah mezi spouštěči,
AUTOMATICKÉ MYŠLENKY: Nebudu se mít o čem bavit! Co, když si mně nikdo ani nevšimne? Co když všichni uvidí, jak jsem nervozní?! Beztak to všichni poznají! Když teď neusnu, budu vypadat nemožně! Když tam nepůjdu, bude to trapné! Musím si to pořádně promyslet! Já se z těch myšlenek zblázním!
kognicemi, tělesnými reakcemi a chováním EMOCE: úzkost pocity frustrace strach
zdůraznit udržovací faktory propojit bludný kruh úzkosti s důsledky
CHOVÁNÍ: snaha odvést pozornost převalování na lůžku buzení manžela kritizování manžela
vysvětlit kognitivní procesy a zaměřenou pozornost TĚLESNÉ REAKCE: únava, tělesné napětí , bolest hlavy svírání žaludku, nemožnost usnout
explorovat negativní sebeobraz a jeho důsledky
BLUDNÝ KRUH ÚZKOSTNÝCH EPIZOD
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE
SPOUŠTĚČ: telefonický rozhovor před druhými AUTOMATICKÁ MYŠLENKA: Co, když začnu zadrhávat a klepat se
práce s automatickými myšlenkami:
ÚZKOSTNÉ MYŠLENKY 1. TYPU: Totálně se znemožním! Budou mnou pohrdat! Nesmím na to myslet!
identifikace - propojení do bludného kruhu -
METAKOGNICE: Negativní - Nedokážu ty myšlenky zastavit! Nezvládnu to! Pozitivní - Musím na to myslet, aby to nedopadlo špatně!
EMOCE: úzkost strach vztek na sebe
POZORNOST: zvýšené sebemonitorování
TĚLESNÉ REAKCE: svalové napětí, červenání, třes, pocity na zvracení
CHOVÁNÍ: zabezpečovací chování vyhýbavé chování snaha blokovat myšlenky
- testování - alternativní myšlenky a postoje
testování metakognicí
behaviorální experimenty a expozice
práce se schématy -
identifikace a změna dysfukčních schémat
7
KOGNITIVNÍ RESTRUCTURALIZACE Identifikace automatických myšlenek Vytvoření bludného kruhu Označení kognitivních omylů Testování automatických myšlenek (Socratický dialog, záznam ANM Hledání více pomáhajících myšlenek pro typické situace Plán akce
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE - a T: Když mi říkáte, že jste se choval jako idiot, co tím přesně myslíte? P: Že si lidé budou myslet, že jsem idiot! T: Co takového děláte, že by si to lidé mohli myslet? P: Prostě něco udělám jako idiot a oni mě přitom vidí. T: A co to přesně je? P: Něco řeknu špatně, nebo nevím, co mám říci. T: Hmm, rozumím, říkáte si, že když něco řeknete špatně, ostatní si budou myslet, že jste idiot? P: Áno, je to strašné, když si to o mně druzí myslí! T: Hmm, a máte nějaké důvody si myslet, že se to stane? P: Ano, stalo se to už moc krátk, když jsem byl napjatý. Nevím, co říci, mám okno. T: To se může stát, že máte někdy okno a nic vás nenapadá. Ale co vás vede k tomu, že si lidé budou myslet, že jste idiot? P: Nevím… T: Jak se ostatní chovají, když si myslí, že jste idiot? P: Myslím si, že by se ke mně chovali ironicky.
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE - C NEGATIVNÍ MYŠLENKA:
NEMÁ MĚ RÁD.
OTÁZKY: Co pro to svědčí? Co je na tom tak špatného? Co svědčí proti tomu? Je možné, aby mě všichni měli rádi? (proč ne?) Co to znamená, když mě někdo nemá rád? Když vás někdo má rád a jiné né, kdo má pravdu? Znáte také nějaké významné lidi, které jiní nesnášeli? Co například Gandi? RATIONÁLNÍ REAKCE: Všichni mě nemusí mít rádi. Pokud mě někdo nemá rád, nemusí to být moje chyba. Čtu myšlenky – nevím, co si ve skutečnosti myslí.
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE - b T: Můžete mi popsat nějaké konkrétní situace, kdy se k vám druzí takto chovali? P: Ne. Někteří lidé možná, ale běžně mi to lidé nedělají. T: Vypadá to, že z něčeho by na to, že si lidé myslí, že jste idiot, šlo uvažovat a z něčeho spíše ne. Je to tak? P: Asi jo. T: Dobře, a co svědčí proti tomu, že si lidé myslí, že jste idiot? P: Mám dva dobré přátele a spolužáci se mě někdy ptají na těžké otázky, asi si myslí, že jsem na to schopen odpovědět. S lidmi ve skupině vycházím dobře. T: Co to znamená, že s lidmi ve skupině vycházíte dobře? P: Někteří spolužáci se mně ptají na úkoly, na kterých pracují. T: Je to důkaz, že si myslí, že jste idiot? P: Ne, spíše opačně. T: Vypadá to, že někdy máte problémy ujasnit si, co chcete říci, když jste v napětí. Ale také to vypadá, že lidé si asi nemyslí, že jste idiot. Pokud si druzí nemyslí, že jste idiot, co jiného si mohou myslet? P: Možná si myslí, že jsem jen zticha nebo že jsem se zamyslel…
COGNITIVE RESTRUCTURING - E NEGATIVE THOUGHT: I´M GOING TO SOUND STUPID. QUESTIONS: What´s the evidence? What´s the worst that could happen? What´s the best that could happen? What´s the most likely thing that could happen? Are you taking events as they happen or trying to predict the future? What´s so bad about that? Could you rescue the situation? If a person does sound stupid does that write them off as a person? (Why not?) How to you define“sounding stupid“, RATIONAL RESPONSES: Go with the flow- I sound okay. What is stupid anyway? I´m going to sound fine?
8
EXAMPLES OF ASSUMPTIONS AND BELIEFS
COGNITIVE RESTRUCTURING - D NEGATIVE THOUGHT: HE/SHE THINKS I´M BORING. QUESTIONS: What´s the evidence? What would that mean? Is your thinking based on facts or are you mind reading? If one person thinks you´re boring and one doesn´t who´s right? If a person thinks you´re boring, does that mean you are boring? What is it that makes someone boring – are you like that?
ASSUMPTION
RATIONAL RESPONSES: It´s okay to be boring some of the time. If someone thinks I´m boring it doesn´t mean I am boring. If only you knew how interesting I really am.
If I can´t think of something to say, people will think I´m boring.
If I tremble, people will notice and think I´m weird.
USING A VERTICAL ARROW ON THE NEGATIVE AUTOMATIC THOUGHT TO ELICIT ASSUMPTION AND BELIEF – b) T: So how much do you believe that tremble and have hot flash means people will think you are foolish? P: 90 per cent. T: How much do you believe that you are foolish? P: Well, I don´t normally think that I am foolish, but when I feel anxious around other people, then I believe it. T: How much do you believe it in that situation P: Completely.
BELIEF
I´m boring / inadequate
I´m different I don´t fit in
RESULTS OF VERTICAL ARROW IN A CASE NEGATIVE AUTOMATIC THOUGH
What if I tremble and have hot flash People will notice They might laugh at me they won't take me seriously They'll think I'm foolish I'll think I'm foolish
ORIGINAL:
and
People will notice
and
They might laugh at me
RE-STRUCTURED: What's the evidence? What's the thinking error? What's the counter evidence? How can you test it out? What really happened? What's an alternative more realistic response? What's the evidence? What's the thinking error? What's the counter evidence? How can you test it out? What really happened? What's an alternative more realistic response?
If I tremble and have hot flash people will think I'm foolish (it means I am foolish)
BELIEF:
I'm foolish
HYPOTHESISED RULE:
I must always be perfect without any signs of anxiety
USING A VERTICAL ARROW ON THE NEGATIVE AUTOMATIC THOUGHT TO ELICIT ASSUMPTION AND BELIEF – a)
VERTICAL ARROW RESTRUCTURING
I'll tremble and have hot flash
ASSUMPTION:
I'll tremble and have hot flash
and
People pay little or no attention
and
They won't do anything, they hardly notice
P: What if I tremble and have hot flash? T: If you did tremble and have hot flash, what would be bad about that? P: People will notice. T: And if they noticed, what would that mean? P: They would laugh at me. T: Well, and what would be bad about that? P: They wouldn't take me seriously. T: What would that mean if they didn't take you seriously? P: They'll think I'm foolish. T: What would it mean if they thought that about you? P: It probably means that i am foolish. T: What would that mean if it were true? P: It means everyone would know I'm foolish. T: You seem to hold the assumption that if you tremble and have hot flash it means that people will think you're foolish or perhaps you'll believe that you are foolish. How much do you believe that? P: Well it is a pretty stupid thing to do. It's normal, is it?
9
CHANGING THE ASSUMPTIONS - 1
CHANGING THE ASSUMPTIONS -2
ASSUMPTION: SHOWING ANXIETY WOULD ATTRACT ATTENTION T: So if you see that someone is nervous when talking to them, do you stare at them more? P: No, if anything I would look at them less. T: So you would pay less attention? P: Yes, otherwise they may feel more uncomfortable. T: Let´s assume someone is acting really oddly. Someone is walking along the street shouting strange things and making strange noises. Would people pay a lot of attention to them? P: Well, they might do, in case the person was dangerous. T: Even if they think the person is dangerous will they stare? P: No, I don´t suppose they will. T: Why not? P: Because they don´t want to get involved with the person. T: So even if someone does oppear nervous, or is acting very oddly, are people likely to pay more or less attention?
ASSUMPTION: SHOWING ANXIETY WOULD ATTRACT ATTENTION P: When you look at it that way they´re probably going to notice, but then they´ll pay less attention T: So, in the long term, if you don´t want to be noticed is it better to be anxious or conficent?
CHANGING THE ASSUMPTIONS -3 ASSUMPTION:
CHANGING THE ASSUMPTIONS -4
IF I GET MY WORDS WRONG, PEOPLE WILL THINK I´M INADEQUATE
STRATEGY:
ASSUMPTION:
I´LL VOMIT AND EVERYONE WILL REJECT ME
STRATEGY:
List all the things that make someone inadequate
Examine a range of possible reactions of others to vomiting and reasons for the reactions.
How many characteristics does the patient have?
What is the relative importance of „getting words wrong“ among the other characteristics?
Explore how the patient would react if a friend vomited in public.
Conduct a mini-survey.
Conduct a mini-survey to elicit people´s reactions.
Run an experiment.
Practice rushing out of the room in company to evaluate people´s reactions.
CHANGING THE ASSUMPTIONS -5 ASSUPTION:
I´LL BLUSH AND EVERYONE WILL LAUGH AT ME
STRATEGY:
KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE Situace Cesta se spolužačkou v autobuse.
Myšlenky Proboha, co když mě nic nenapadne?
Emoce
Racionální odpověď
Úzkost
Tak se ji na něco zeptám.
Vztek na sebe
Přeháním, jenom mlčím stejně jako ona.
Examine the range of all reactions in the past when blushing occured.
Vypadám jako blbec!
Explore the meaning of the laughter: list all possible meanings.
Bude mnou pohrdat! Sžírání se
Conduct a mini-survey.
Run a behavioral experiment to test it out.
To nevím, ale možná taky neví, jak začít.
Musím vypadnout! Nutkání utéct
Nemusím! Můžu vydržet mlčet nebo se ji něco zeptám.
Výsledek Chvíli jsem měl velké napětí, pak jsem chvíli ještě mlčel. Nakonec jsem se ji zeptal na to, co říká nové franštinářce. Docela jsme si pokecali. Příště mohu začít nějakou otázkou nebo něčím hned na začátku místo čekání se strachem.
10
„PADAJÍCÍ ŠÍP“ - HLEDÁNÍ SCHÉMATU V POHLEDU NA SEBE Automatická myšlenka:
Určitě zase zčervenám
(Co je na tom špatné?)
Totálně se před druhými znemožním.
(Co to říká o mně?)
Že nejsem schopen před druhými obstát.
(A co je na tom tak hrozného?) Nikdy si mě nikdo nebude vážit.
„PADAJÍCÍ ŠÍP“ - HLEDÁNÍ SCHÉMATU V POHLEDU NA DRUHÉ LIDI Automatická myšlenka:
Určitě zase zčervenám
(Co je na tom špatného?)
Totálně se před druhými znemožním
(Co to říká o druhých?)
Že jsou nadměrně kritičtí a odsuzují
(A co je na tom tak hrozného?) Mají tak vysoké měřítka, že to nikdy nedokážu zvládnout..
(Co to říká o mně?) Dysfunkční kognitivní schéma:
Jsem bezcenný
(Co to říká o druhých?) Dysfunkční kognitivní schéma:
„PADAJÍCÍ ŠÍP“ - HLEDÁNÍ SCHÉMATU V POHLEDU NA SVĚT A ŽIVOT VŮBEC Automatická myšlenka:
Určitě zase zčervenám
(Co je na tom špatné?)
Totálně se před druhými znemožním.
(Co to říká o světě a životě vůbec?)
Že se mi v něm žije těžko.
(A co je na tom tak hrozného?)
Že budu mít problémy v životě obstát.
NÁCVIK SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ • Pozitivní aserce
♦ ♦ ♦ ♦
Komplimenty Vyjádření blízkosti Žádost o laskavost Empatické naslouchání
• Negativní aserce
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
Odmítání Persistence Přijímání kritiky Konstruktivní kritika Řešení konfliktů Zahájení rozhovoru Vedení rozhovoru Diskutování
(Co to říká o světě a životě vůbec.?) Dysfunkční kognitivní schéma:
Život je příliš těžký a plný pohrdání
NÁCVIK SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ EMPATICKÉ DOVEDNOSTI (naslouchání, ujišťování, parafrázování, sumarizace)
Lidé pohrdají těmi, kteří se neumějí chovat perfektně..
• Konverzace
EMPATICKÉ DOVEDNOSTI Soustředění se na partnera, na jeho slovní a mimoslovní projevy, nikoliv na sebe sama
neverbální: KONVERZACE (téma, zahájení, poskytování informací, tázání, sebe-otevření, posilování, POZITIVNÍ ASERTIVITA (komplimenty, sdílení, požádání o laskavost, emocionální otevření) NEGATIVNÍ ASERTIVITA (perzistence, kritika, řešení problémů a konfliktů)
přikyvování mimika gesta posturace
verbální: uh-hmm ujišťování parafrázování sumarizace
11
KONVERZACE
POSITIVNÍ ASERTIVITA
vybrání tématu – kognitivní dovednost zahájení konverzace volné informace použití informací od partnera otázky sebe-otevření posilování partnera
NEGATIVNÍ ASERTIVITA
mapování partnerových pozitiv, dovedností, předností apod. komplimenty sdílení žádost o laskavost sebe-otevření (vyjádření vlastních emocí)
EXPOZICE systematické vystavení se sociálním situacím
persistence (NE…, Já chci…)
v imaginaci, ve cvičných podmínkách, s videem, v reálných podmínkách
kritika
vytvoření hierarchie
řešení problémů a konfliktů
vysvětlení průběhu expozice anticipační myšlenky a představy = hypotézy k testování posilování a sebeodměňování
HIERARCHIE PROBLÉM: JÍST PŘED CIZÍMI LIDMI CÍL: NAJÍST SE S KOLEGY NA OFICIÁLNÍM OBĚDĚ KROKY: 1) Jíst před rodinou (jen otec a matka) 2) Jíst před celou rodinou (také s oběma sestrami) 3) Najíst se vedle stánku s potravinami zády k lidem 4) Najíst se vedle stánku s potravinami čelem k lidem 5) Najíst se v malé prázdné restauraci – jen pevné jídlo 6) Najíst se v malé prázdné restauraci – polévka 7) Najíst se v malé poloprázdné restauraci 8) Najíst se s kolegy, se kterými se cítím jinak dobře – neoficiální situace 9) Jíst před 2-3 spolupracovníky – neoficiální situace 10)Najíst se s kolegy na oficiálním obědě
12
EXPOZICE STUD VYVOLÁVAJÍCÍM SITUACÍM LIDÉ SE SOCIÁLNÍ FOBII MAJÍ ČASTO RIGIDNÍ PRAVIDLA O TOM, CO JE PŘIJATELNÉ A CO NEPŘIJATELNÉ CHOVÁNÍ V SOCIÁLNÍM KONTEXTU, JSOU EXTRÉMNĚ SVÁZÁNÍ Tato pravidla odrážejí postoje typu: •
I mustn't draw attention to myself
•
I must always fit in
•
I must not inconvenience anyone
•
I should always behave properly
STRATEGY: Experiments with the acceptable boundaries of „risky behavior“ Examples: Making mistakes, disagreeing with people, making complaints, trying 7 pairs of shoes and not buying any, etc.
EXPOSURE IN IMAGINATION Your new friend George invited you to his family for a family dinner. You are tense, many of his relatives will be there. You are entering the room and everybody looks at you. You introduce yourself as George girlfriend. There is a silence for a moment, after that George's father asks you: Tell us some joke to have fun:“ You feel your blood rising into your head. Everybody is watching. They are curious what you will say. You feel your thoughts chaotically running through your head. You want to escape from the table, but you know, it is impossible. You are blushing and have dry mouths. One child at the table points at you with his finger and shouts: „Look at her how red is she!“ You feel confused. Your mind is blank. All feel is pounding of your heard and flash in your face. Everybody looking at you. Waiting, what you say. Finally you want to say funny rhyme that you said as a child before the eating. You want to speak, but no voice comes out of you. There is only some strange sound coming out of your thought. After all you hear how you say in a strange voice the beginning of that rhyme. Your voice is trembling. After half of the sentence you stop and remain silent. Other are looking at you with a surprise. They are talking to each other that they never so anyone being so nervous as you. The are whispering: „Poor girl, I regret her!“ „Poor George, he couldn't choose worse!“ One child asks: „What's wrong with her, mummy?“ And mother answers: „She is terribly ashamed, honey!“ The only thing you can do is look at the floor. Avoid the eyes of others. All time you feel how the others are looking at you. Something they whisper. During all the dinner time.
SEZNAM PROBLÉMŮ MARIE
ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ Výběr problému
Nezaměstnanost: ztráta práce při propouštění před 6 měsíci
Sledování a konkretizace
Snížené sebevědomí - vyplývá z problému 1 Nedostatek sociálních kontaktů - vyplývá z problému 1
Brainstorming možných řešení
Deprese: horší ve všední dny - vyplývá z problémů 1,2 a 7
Výběr vhodných řešení
Ztráta zájmu o záliby a koníčky, zvláště zahrádku - vyplývá z problému 4
Plán
Matčina neodbytnost: musí ji denně telefonovat, 2x týdně
Realizace
navštěvovat, matka hodně kritizuje Mariin způsob života
Hodnocení
Obtížná domluva s manželem: odmítá se o Mariiných problémech bavit
Odměny
MAPA PROBLÉMU: „Osamělost“ SPOUŠTĚČE:
OKOLNOSTI: nejmladší ze 3 dětí matka se také bojí lidí rodiče kontrolují, zda se učím moc se bojím zkoušení neumím vést rozhovor hodně času se učím
• když se nikdo na mně neobrátí • nikdo mi dlouho nezavolá • když zůstanu ve třídě sám • když se mezi sebou baví • když si spolužáci něco společného plánuji • když někdo vypráví o společných zážitcích
EMOCE:
CHOVÁNÍ:
úzkost, strach, smutek vztek na sebe vztek na kamarádky pocity bezmoci vztek na rodiče
sedím v lavici a učím se mlčím či bloumám, vyhýbám se všem, koušu si nehty, zavírám se na záchodě, hádám se doma s rodiči
napětí svalů, svírání v krku, bušení srdce, bolesti žaludku, zácpa
DŮSLEDKY:
Pozitivní
Negativní
Krátkodobé
Úleva při každém vyhnutí, vybití napětí při hádce, když nic nenavrhnu, nic nezkazím Umím hodně ve škole Rodiče mě chválí a předcházejí si mě
Nepříjemné emoce, stres, tělesné projevy stresu, vztek na sebe, jsem sám Závislost na rodičích Izolace od lidí Pokles sebevědomí
Dlouhodobé
Studijní problémy díky obavám z projevů před spolužáky Snížené sebevědomí
MYŠLENKY: Nikdo o mě stejně nestojí! Jsem hloupý, nudný, trapný! I když něco navrhnu, beztak je to nebude zajímat! Nemám nápady! Když s nimi půjdu, beztak nebudu vědět o čem mluvit! Baví se jen mezi sebou, to je baví více než se mnou!
TĚLESNÉ REAKCE:
SEZNAM PROBLÉMŮ LUCIE
Vyhýbání se sociálním kontaktům Chybění příjemných aktivit, zájmům a koníčků Závislost na rodičích a odevzdanost jejich vedení bez ohledu na vlastní postoje a názory Chybění partnera i perspektivy seznámení se Ostrakizace kolegy na brigádě
13
MAPA PROBLÉMU: „Vyhýbání se kontatku s lidmi“
UDRŽOVACÍ LÉČBA A PREVENCE RELAPSU
OKOLNOSTI:
SPOUŠTĚČE VYHÝBAVÉHO CHOVÁNÍ: • přestávky ve škole • telefonáty kamarádek ze střední školy • večírky a mejdany spolužáku (bývalých i současných) • oslovení známým i neznámým mužem • setkání širší rodiny • společenské příležitosti na dovolené • společenské příležitosti na brigádě v nemocnici
nejstarší ze 3 sester obě mladší už vdané matka se také bojí lidí rodiče od dětství velmi nároční zdůrazňování hodnocení druhými v rodině zklamání platonickém vztahu čas rozdělen mezi učení se a brigády
„udržovací expozice“ alespoň 1 rok
MYŠLENKY: Nikdo o mě stejně nestojí! Jsem trapná a nudná! Všichni uvidí, jak se bojím! Nevím o čem se bavit! Nemám čím zaujmout, nemám žádné zájmy! Kdyby poznali, jak jsem nutná, smáli by se mi! Nesnesu výsměch druhých!
EMOCE:
CHOVÁNÍ:
úzkost, strach, smutek vztek na sebe pohrdání sebou vztek na kamarádky pocity bezmoci
vymlouvám se při pozvání o přestávkách se učí vyhýbám se rozhovorům koušu si nehty, zavírám se na záchodě
TĚLESNÉ REAKCE:
příprava na možné problémy v budoucnosti kurzy asertivity
napětí svalů, svírání v krku, třes rukou, bušení srdce, bolesti žaludku,
DŮSLEDKY:
Pozitivní
Negativní
Krátkodobé
Úleva při každém vyhnutí, Nemusím zvládat svoje napětí Když nic nenavrhnu, nic nezkazím Umím hodně ve škole Rodiče mě chválí a předcházejí si mě
Nepříjemné emoce, stres, tělesné projevy stresu, vztek na sebe, jsem sáma Závislost na rodičích Izolace od lidí Pokles sebevědomí
Dlouhodobé
ÚČINNOST PSYCHOTERAPIE U SOCIÁLNÍ FOBIE o účinnosti psychoanalýzy či psychodynamických forem psychoterapie nejsou informace
skupinovou dynamickou psychoterapii dokončí jen kolem 30% pacientů trpících sociální fobii, většina přestane docházet do 4.sezení, ale nízká je účinnost i u těch, kteří skupinu absolvují malá generalizace do přirozených podmínek
kontrolované krátkodobé i dlouhodobé studie a metaanalýzy: prokazatelný efekt KBT jak individuální, tak skupinové
ve srovnání s BZD i s antidepresivy - pomalejší nástup účinku, ovšem již po 12ti týdnech není rozdíl, efekt je však na rozdíl od psychofarmak dlouhodobý (Liebowitz a spol. 1999)
SOCIALNÍ FOBIE – DESIGN STUDIE 18 vyřazených
SCREENING n = 107
RANDOMIZACE n = 81
vstupní kritérie hodnocení posuzovací stupnice
8 vyřazených
wash out perioda 1-12 týdnů
MOCLOBEMID n=28
n=22
n=20
K B T + PLACEBO n=26
n=24
n=24
MOCLOBEMID + KBT n=27
n=23
n=22
6-měsíční léčebná perioda 12 vyřazených
6, 12, a 24-měsíců 3 vyřazení
Slepé hodnocení
hodnocení 1 měsíčně
katamnézy
14
Liebowitz Social Anxiety Scale Liebowitz Social Anxiety Scale - Total score
Liebowitz Social Phobia Scale - Anxiety Subscale 60
**
80
50 mean scores
TWO-WAY ANOVA (group x time 0-6): AxBxC: p<0,001 (group x time 0-5): AxBxC: p< 0,05
100
*
40
TWO-WAY ANOVA: (group x time 0-6): AxBxC: P< 0,05 (group x time 0-4): AxBxC: p n.s.)
60 20 moclobemide
moclobemide
40
** ***
20
CBT + moclobemide 0
CBT + moclobemid
0 before
1 2 month month
CBT + placebo
10
CBT + placebo
before
3 4 5 6 month month month month
60
1
2
3
4
5
6
27,9
27,6
POHLAVÍ
12:16
11:15
13:14
22 6 0
21 3 2
22 4 1
3 21 4 14,0
3 19 4 14,9
4 17 6 16,3
Komorbidita
78%
81%
70%
Vyřazení ze studie
8
2
5
Hig ht scho l
*
*
** *** ***
40
mean scores
VĚK
KBT + MOCLOBEMID n = 27 26,6
STAV svobodní ženatý/vdaná rozvedení/ovdovělí VZDĚLÁNÍ vysokoškolské středoškolské základní Věk počátku
KBT + PLACEBO n = 26
months
Liebowitz Social Anxiety Scale - Avoidance Subscale
50 MOCLOBEMID n = 28
1
moclobemid + klinické vedení
0,9
30
TWO-WAY ANOVA (group x time 0-6): AxBxC: p<0,001 (group x time 0-4): AxBxC: p<0,01
k um ulativ ní č etnos t rem itujíc íc h
120
mean scores
Počet relapsů v jednotlivých skupinách v průběhu katamnézy porovnaný analýzou "přežití"
70
140
0,8
KBT + placebo
0,7 0,6 0,5
KBT + moclobemid
0,4 0,3 0,2
Všeobecný Savage (Mantel-Cox) test, F = 8,975 p < 0,05
30
0,1 20 moclobemide 10
CBT + placebo
0 before 1 month 2 month 3 month 4 month 5 month 6 month
CBT + moclobemide
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
měsíce
months
ZÁVĚR Jak moclobemid tak KBT byly v krátkodobé léčbě sociální fobie účinné Účinek moclobemidu se projevil rychleji na celkovou úzkostnou symptomatologii v průběhu prvních dvou měsíců KBT bylo účinnější v odstranění vyhýbavého chování a mělo dlouhodobý účinek se signifikantně méně relapsy v průběhu dvouleté katamnézy Mezi samotným KBT a kombinací KBT a moclobemidu se neukázaly žádné významné rozdíly
15
