Krizová intervence
Výukový program je určen všem pracovníkům činným v sociálních službách, kteří se ve své každodenní praxi setkávají s uživateli v mimořádných situacích, které přinášejí do jejich života pocity ohrožení, úzkosti, obav, strachu či bezvýchodnosti. Výukový program je orientován na teoretickou i praktickou přípravu účastníků, zvýšení jejich znalostí a schopností adekvátně reagovat. Cíl Posílit kompetence pracovníků činných v sociálních službách při řešení krizových situací prostřednictvím zvýšení jejich znalostí v oblasti krizových situací a jejich řešení, včetně základních postupů krizové intervence, poznání příčin krizí, zvýšení dovedností při práci s nespolupracujícím uživatelem a rozšíření možností poskytnout bezprostřední a efektivní pomoc v krizových situacích. Rámcový obsah vzdělávacího programu 1) Konflikt - příčiny konfliktů v sociální službě - spouštěče a rozpoznání konfliktů - reakce na konflikt - úspěšné zvládnutí konfliktů - mimořádná událost, mimořádná situace 2) Krize - spouštěče krize - typy a průběh krizí - chování v krizi 3) Krizová intervence - zásady práce s lidmi v krizi - krizová intervence v minulosti a dnes - principy a cíle krizové intervence - zařízení krizové intervence - neformální pomoc v krizi - rozhovor 4) Nespolupracující uživatel - komunikace s nespolupracujícím uživatelem - agresivní uživatel - depresivní uživatel - alternativní a augmentativní komunikace 1) KONFLIKT = střetnutí dvou nebo více navzájem se vylučujících snah, sil a tendencí (Křivohlavý 2002) = rozpor, spor, současné střetávání protichůdných tendencí (Hartl 2000) = střet, jinými slovy: SPOR – příčina lidská (komunikace, vztahy, jednání, postoje, nároky, očekávání,…) PROBLÉM – příčina věcná (kvalita služby, nepohodlí, zdravotní obtíž, nevyhovující postel,) 1
Příčiny konfliktů v sociální službě - neuspokojené očekávání (rozpor mezi očekáváním a skutečností) - nesoulad hodnot - neadekvátní formy komunikace - nejasné kompetence, vymezení rolí - překračování vymezených kompetencí, osobního prostoru - vzájemná závislost při plnění úkolů, zanedbání úkolů, něčeho, s čím druhý počítá - nedostatek času, časový stres v plnění úkolů, termínů - rozpor mezi očekáváným a skutečným chováním Další příčiny konfliktů -
frustrace (zklamání), nemožnost dosáhnout uspokojení svých potřeb fabulace (lhaní), polopravdy, zamlčování, neupřímnost nepochopení, nedorozumění (dobrý záměr, špatně pochopen) strach, pocit ohrožení, obavy manipulace, postranní úmysly soupeření, závist, závislost na službě omezené zdroje nevyřešený dřívější konflikt
Rozpoznání konfliktů - signály možného konfliktu -
tón hlasu podráždění agresivní nebo ironizující poznámky obviňování za věci dávno minulé výhrůžky destruktivní projevy odmítavé držení těla demonstrativní nezájem, ignorace okolí
Možné spouštěče konfliktů Pocit ohrožení vlastních hodnot, postojů, vztahů, vlastní pozice, vlastního místa, apod. Z vlastních zkušeností: -
Co musí někdo udělat, abych „vyletěla“? Co mě vyvede z míry? Jakým situacím se raději vyhýbám? Co je mi trapné? Co nerad slyším? Jaké chování druhého ve mne vyvolává vzdor?
Reakce na konflikt a) Chci řešit - aktivita -
jednání, komunikace, vzájemná interakce kooperace – spolupráce, vstřícný krok kompromis – řešení za cenu přijatelné ztráty konfrontace – soupeření, vzájemný boj
b) Nechci řešit - pasivita 2
-
rezignace – stažení se, zůstává pocit křivdy, popudlivost vytěsnění – neberu konflikt na vědomí, netýká se mě přesun, útěk racionalizace – rozumové zdůvodnění
Úspěšné zvládnutí konfliktu Zachovat klid – dostat emoce pod kontrolu, zapojit všechny zúčastněné do dialogu Zůstat věcní a zdvořilí – urážky, vyhrožování vedou k zostření konfliktu Zastávat svůj názor – jen tak mohou zúčastnění reagovat Naslouchat druhou stranu a případně shrnout její postoj či přání Přiznat, když se cítíme pod tlakem např. ohrožením či vydíráním Hledat společné postoje – dívat se na konflikt jako na společný problém, při jehož řešení je dobré si vzájemně pomoci g) Kritéria úspěchu – vytýčit si, čeho chceme společně dosáhnout, jak se dohodnout, kdy bude možné považovat konflikt za vyřešený a) b) c) d) e) f)
Mimořádná událost =
= =
náročná životní situace, která obvykle postihuje větší množství osob, je nebezpečná, obtížně zvladatelná, ohrožuje život a zdraví, částí leží za hranicí běžné lidské zkušenosti a mívá fatální důsledky (Vymětal 2009) příklad – hromadné neštěstí, katastrofa individuální pojetí – ohrožení uspokojování a naplňování svých základních potřeb
Mimořádná událost vyvolává specifické potřeby, při jejich uspokojení je třeba vycházet z hierarchického uspořádání potřeb (Maslowova pyramida)
Mimořádná situace = =
situace vzniklá v určitém prostředí v důsledku mimořádné události nebo její hrozby individuální pocit ohrožení 2) KRIZE
= = =
důsledek střetu s překážkou, kterou nejsme schopni vlastními silami ani za pomoci blízkých lidí zvládnou v přijatelném čase s přijatelnými ztrátami subjektivně ohrožující situace s velkým dynamickým nábojem a potenciálem změny emoční rozrušení, které je často doprovázeno pocity zmatku, úzkosti, deprese, hněvu a dezorganizace ve vztazích a sociálním fungování (Vymětal, Halpern) 3
Dvojí pojetí krize a) Krize jako zátěž = tradiční pojetí (strach, úzkost, narušení dosavadních jistot) b) Krize jako šance na změnu a vývoj = moderní pojetí (katalyzátor osobního vývoje, nový pohled na vlastní život Spouštěče krize 1. Vnější - ztráta objektu = čehokoli, k čemu jsme vázáni - nutnost volby řešení, jedné cesty, tím ztrácíme druhou - změna 2. Vnitřní - neschopnost vyhovět požadavkům okolí, vývoje situace – např. problém rodiny s osamostatněním dospívajícího dítěte - subjektivní zaslepenost, zpupnost – volba cesty a kroků, které nevedou k řešení, jsou pouze oddálením, překlenutím akutní fáze Další spouštěče krize Meziosobní vztahy, sociální vazby -
osamělost, odcizení úpadek základní mezilidské soudržnosti změna hodnot ztráta autority nemoc, tělesné oslabení prohlubují krizi Příklad – případová studie
Možné spouštěče krize u uživatelů sociálních služeb -
snížení sebeobslužných dovedností např. snížení mobility, motoriky, poruch stability, rovnováhy, apod. snížení kognitivních funkcí – změny v oblasti paměti, pozornosti, myšlení narušení emoční stability, emoční vyhaslost problémy režimu bdění a spánku snížení schopností v oblasti motivace a vůle narůstání psychosomatických obtíží vlivem dlouhodobého stresu, frustrace sociální izolovanost až sociální deprivace depresivita, pocity marnosti a bezvýchodnosti agresivita, zejména verbální pocity méněcennosti absence životního smyslu, osobního směřování Příklad – případová studie
Krize přináší a) emoční rozrušení - pocity zmatku, úzkosti, deprese, hněvu a dezorganizace ve vztazích a v sociálním fungování b) zlom v normálním průběhu života člověka c) subjektivně prožívána jako: ohrožení identity, ztráta schopnosti svobodně utvářet život d) případy krizových situací: násilí, šikana, stáří, nemoc, ztráta zaměstnání, zneužívání (dětí), rozvod atd. e) souvislost krize s vývojovým obdobím: krize růstu, krize středního věku apod. 4
Typy krizí 1. Dle způsobu manifestace: - zjevné – člověk si je uvědomuje, připouští - latentní – člověk si je neuvědomuje, nemůže nebo nechce si je připustit 2. Dle průběhu: -
akutní – bouřlivé, s jasným začátkem a někdy i koncem, reakce na traumatickou životní událost, často člověk vyhledá pomoc odborníka chronické – nenápadný počátek, dlouhodobé, někdy vznikají povrchním řešením akutní krize (např. letitý konflikt v rodině)
3. Dle závažnosti: -
situační – spouštěčem je nepředvídaný stres tranzitorní – krize z očekávaných změn krize z traumatizujícího stresu – spouštěčem akutní, neočekávaný traumatizující zážitek krize zrání – dospívání, stárnutí krize pramenící z psychické poruchy psychiatrické neodkladnosti
Průběh krize Krizové situace, které vznikly v důsledku nežádoucí změny v životě (nemoc, úmrtí, náhlá ztráta zaměstnání apod.) – čtyři fáze (podle Kastové) 1. popření – je charakteristická šokem, charakterizuje ji věta: „To nemůže být pravda“ 2. protest – projevuje se hněvem a protestem. „Proč právě já“ 3. bilancování – člověk přemítá o tom, co bylo až doposud. Bilancuje, snaží se nalézt, co bylo v jeho životě hodnotné 4. reorganizace života – člověk se smiřuje se svým omezením (nemocí, smrtí). Nalézá osobní smysl životní situace Člověk v krizi danou situaci prožívá jako naléhavou, neodkladnou, akutní, intenzivně vnímá panický strach, nevidí žádné východisko či řešení dané situace, vnímá svou bezmocnost, omezení jako zásadní překážku v řešení situace. Chování člověka v krizi a) Prvotní snaha zvládnout krizi sám - zaspat ji - potřeba vyplakat se, vypovídat se - modlitba - příklon k fantazii, snění - exces – podpora alkoholem, apod. b) Řešení krize - svépomocí zaměření se na náhradní aktivitu tendence něco změnit „změnit aspoň to, co změnit mohu“ abúzus alkoholu, psychofarmak apod. tendence vyhledávat magické praktiky - vzájemná pomoc (rodina – vyslechnutí) 5
- krizová intervence Krizový stav = vyvrcholení běžné psychické nestability = hraniční jev, který ještě není nemocí, ale také ne psychickým normálem Pokud není zvládnut může vést k: - syndromu vyhoření - snížení schopnosti vnímat sebe, druhé lidi, obecné hodnoty, apod. 3) KRIZOVÁ INTERVENCE = =
specializovaná pomoc osobám, které se ocitli v krizi není jen individuální psychoterapeutickou podporou, ale také o širokou podporou rodiny, (někdy indikovány psychofarmaka, krátká hospitalizace,…)
Zásah v krizi a) v užším smyslu - techniky a strategie při zacházení s člověkem, který zažívá úzkost a jiné přemáhající pocity ze situace, do níž se dostal. Cílem je, aby daný člověk získal znovu nad sebou vládu. b) v širším smyslu představuje metodu – uspořádání a návaznost postupů. Cílem je vyřešení současné situace a obnovu sil v rozpětí: Úkol krizové intervence Pomoci člověku v krizi přejít od otázky „Proč právě já?“, „Proč se mi to přihodilo?“ k otázkám „K čemu mě to vyzývá?“, „Pro co se mám rozhodnout?“, „Jaké řešení si mám vybrat?, „Jakou mám zvolit cestu?“ Krizová intervence - geneze -
počátky Erik Lindeman, 40. léta 20.stol, (sledování reakcí lidí na katastrofu po požáru) navázal Gerard Caplan – vyzdvihl roli komunity, rodiny, sociální skupiny při hledání řešení krize USA 70. léta 20.stol. – intervence do prostředí (interpersonální vztahy, kulturní, sociální rovina, …) 80. léta 20.stol. - krizová situace = důsledek selhání v sociálním prostředí (domácí, rasové násilí, bezdomovectví, chronická nezaměstnanost – cílem KI je sociální podpora při řešení krize
Krizová intervence v současnosti 1. Etická východiska - systém hodnot odmítající diskriminaci (rasy, náboženství, věku, pohlaví,…) - předpokladem k výkonu KI je dostatečná znalost, zkušenost a sebejistota - reflektování užívání moci a síly, ze strany klienta i naší - posouzení adekvátnosti zdrojů v krizové situaci (např. je neetické odejmout dítě z rodiny, pokud mu nelze zajistit uspokojující náhradu 2. Teoretické vybavení - flexibilní, usnadňující pochopení faktorů krize (např. chudoba, stigma, kulturní rigidita, apod.). Pomáhá pracovníkovi předpovídat směr a důsledek krize i efekt jeho intervence. 3. Sebereflexe = schopnost reflektovat a odstraňovat vlastní předsudky. Nutná, aby nedošlo k 6
ohrožení psychické stability pracovníka (např. při nedostatečné erudici , znalosti tématu). 4. Dovednosti a techniky - výsledek kvalitního výcviku, praktického nacvičování, náslechů a supervizního vedení. Pouhá teoretická příprava nestačí! Zařízení krizové intervence -
azylové domy domy pro matky s dětmi noclehárny zařízení pro denní pobyt osob bez přístřeší domy na půl cesty nízkoprahová centra poradny – pro oběti násilí, pro rodinu, … kontaktní centra
Zásady práce s lidmi v krizi -
Vnímat člověka jako bytost nadanou zdravím a schopnou těžit z nepříznivých okolností V KI není místo pro moralizování, poučování, posuzování, direktivní přístup je možná jen, když to klient vyžaduje Tvorba vztahu ke klientovi – aktivní naslouchání a poskytnutí emoční podpory Získání informací o příčině a významu krize pro klienta Dle možností zapojení blízkých do řešení krize Vytvoření prostoru k vyjádření emocí Sdílení naděje – krize může být zvládnuta Fragmentace problému – jeho rozčlenění na drobné kroky Hledání nové perspektivy – věcný, reálný postoj Zvážení různých možností řešení – zahájení řešení problému Podpora klienta při rozhodování a volbě řešení Posilování adaptivního chování klienta, funkčních vzorců jednání
Základní fáze procesu krizové intervence -
Okamžitá redukce ohrožení – sledovat signály, projevy, … První odhad situace a její posouzení – posouzení příčin krize, aktuálního stavu, očekávání klienta, komunikačních schopností, orientace, … Formulace hypotézy – odhad vzniku a průběhu krize, odhad prognózy, zvážit formu a rozsah pomoci Intervence – přímá podpora klienta k řešení krize
Principy krizové intervence - pomoc musí být okamžitá – odložení krizi prohlubuje - pomoc musí být snadno dosažitelná - péče by měla být kontinuální – spolupráce s rodinou, odborníky, … - péče by měla mít definované cíle – KI nemůže vyřešit všechny problémy současně, ale má podpořit klienta v hledání řešení konkrétní situace Důležitá je: - prevence možného zhoršení stavu - počítat s kontextem klientových vztahů - aby pomoc byla aktivní (v nezbytném případě může být i direktivní) - aby pomoc byla poskytována v co nejméně omezujícím prostředí 7
Neformální pomoc v krizi Klíčové otázky - Co potřebuje člověk v krizi? Co asi očekává, čeho by se mu mělo dostat - Za jakých podmínek je možné tyto potřeby naplnit? Cíl neformální pomoci - uvolnění emočního napětí - porozumění tíživé situace - stabilizace Rozhovor 1. Zajištění podmínek k nerušenému rozhovoru - prostředí - vlastní vnitřní příprava – zklidnění, soustředění - navození atmosféry důvěry - přijetí druhého, aktivní naslouchání, uvolnění emočního napětí, základní orientace v problému - dostatek času 2. Umožnění uvolnění pocitů (lítost, vztek, bezmoc, …) – klient si „může“ emoci dovolit - Nevhodné zásahy a postoje - bagatelizace (nic si z toho nedělej, …), generalizace (není se čemu divit , všichni chlapi jsou takoví, …), licitace (z toho si nic nedělej, to známá je na tom ještě hůř, …) - Možné chyby - strach z velkých emocí – prosím tě, neplač, … nech toho vztekání, to ti nepomůže, apod., strach z velkých a závažných témat 3.
Nekritizující a akceptující postoj, při kterém je třeba se vyhnout: - direktivním zásahům (teď musíš, nesmíš,…) - kritizujícímu, moralizujícímu postoji (to mě teda překvapuje, to bych neřekla, že jsi schopen nemluvit s vlastní dcerou, …) - obviňování (to má za to, že jsi tenkrát…) - mentorování (vždycky jsem ti říkala, že to tak dopadne…)
4.
Koncentrace na člověka, na jeho problém, na jeho prožívání – navození spoluúčasti, soucítění. Pozor na: - zlehčování (vzchop se, takového tě neznám) - pochybování o pocitech (to není možné, to mě neříkej, že je ti to líto, to přece nemůžeš udělat, …) - pochybování o potížích (neříkej, že z toho ti může být tak špatně, …) - Pomoc při orientaci v situaci, při hledání základního problému, pojmenovat problém novým způsobem, … To neznamená, že - člověku sdělíme výsledek, diagnózu a řešení – co má dělat, jak situaci vyřeší - použijeme nabídku prvního jednoduchého řešení, které nás napadne (stačí, když budeš …samo se to spraví, …) - budeme schvalovat „radikální řez“, podporovat závažná rozhodnutí (jasně, odstěhuj se, …)
Krizová intervence je u cíle, když je klient schopen cítit a vyjadřovat emoce, je 8
zorientován v realitě, chápe svoji situaci, je schopen uvažovat o svých problémech a spolu s terapeutem zvažovat možnosti řešení 4) NESPOLUPRACUJÍCÍ UŽIVATEL =
často používané označení mnoha stavů i situací, které je třeba diagnostikovat, pojmenovat řešit, přizpůsobit jim individuální plány péče
Komunikace s nespolupracujícími uživateli - vymezení pojmů - nespolupracující uživatel - agresivní uživatel - depresivní uživatel - augmentativní a alternativní komunikace - konflikt Možné příčiny nespolupráce -
agresivita uživatele smyslové bariéry v komunikaci klienta – můžeme je kompenzovat? klient je v depresi, odmítá komunikovat – víme proč? Snažíme se situaci řešit? klient „stávkuje“ – chováme se k němu adekvátně? Známe příčiny jeho odmítavého postoje? Známe jeho situaci před nástupem do zařízení? klient odmítá stanovené opatření – uvědomujeme si, že má právo ho odmítnout? Respektujeme jeho názor?
Agresivní uživatel Agrese = útočné či výbojné jednání, projev nepřátelství vůči druhé osobě, úmyslný útok na překážku stojící v cestě uspokojení potřeby Spouštěče agresivního chování - strach ze samoty, odloučení, … - křivda a nespravedlnost ve vztahu k okolí, blízkým, … - zklamání – nenaplnilo se očekávání - zbytečná zátěž – dlouhé čekání, opakování otázek, … - bezmoc – neschopnost řešit vlastní nepříznivou situaci - existenční ohrožení - patologické aspekty – psychopatické rysy, alkohol, drogy, … Projevy agrese - Verbální – vulgarizmy, silný hlas - fyzické napadání - poškozování věcí - sebepoškozování - neverbální projevy – nervózní popocházení, trhavé podupávání, kopání do předmětů, bouchání do stolu, intenzivní gestikulace, narušování osobního prostoru druhé osoby, … Zásady komunikace -
klidné a profesionální chování, tichý, vyrovnaný hlas zrcadlení - nutné zkušenosti a vysoká profesionalita 9
-
naslouchat, neskákat do řeči, zjistit příčinu agrese dodržovat bezpečnou vzdálenost snaha klienta posadit, navodit klidné dýchání nenechat se strhnout k hrubému chování hovořit jasně, stručně, srozumitelně pokud došlo k chybě ze strany poskytovatele, omluvit se, vysvětlit situaci dávat si pozor na vlastní neverbální komunikaci přivolat pomoc
Depresivní uživatel Deprese = chorobný smutek, duševní stav s pocity smutku, skleslosti, vnitřního napětí, nerozhodností. Symptomy - ztráta zájmu - pokles sebevědomí - sebeobviňování - beznaděj - zpomalená řeč a hlas, v němž slyšíme trápení - poruchy spánku - únava - nechutenství - myšlenky na odchod ze života, sebevraždu Zásady komunikace -
evalvační (povzbuzující) chování empatické jednání otevřené a vnímavé jednání neodsuzovat jednání a chování klienta je třeba vážit každé slovo, depresivní člověk je vztahovačný uživatele neokřikovat, nenabádat, aby nebyl smutný deprese je vnitřní trýzeň, kterou je třeba respektovat nevymlouvat klientovi jeho smutek projevit snahu o společné řešení problému doporučení specializované lékařské péče
Chyby při komunikaci -
nedostatek trpělivosti při komunikaci nedostatek času nucení klienta k rozhodování vyhýbání se depresivnímu klientovi, neochota s ním pracovat nedávání naděje klientovi („lepší už to nebude“) projevy nedůvěry („vy si jen vymýšlíte“) bagatelizace subjektivních pocitů a obtíží klienta ponechávání klienta sobě samému
Prevence deprese – aktivní činnosti, aktivní naplnění času, -
muzikoterapie 10
-
aromaterapie jóga zájmová činnost psychoterapie arteterapie
Alternativní a augmentativní komunikace a) Augmentativní komunikační systémy (rozšiřující, zvětšující) podporují již existující komunikační schopnosti a dovednosti, které jsou však nedostačující pro dorozumívání – usnadňují porozumění řeči i vlastní vyjadřování. b) Alternativní komunikační systémy se užívají jako náhrada mluvené řeči Praktické ukázky, příklady -
Piktogramy = zjednodušená zobrazení Makaton = jazykový program, který poskytuje základní prostředky komunikace, podněcuje rozvoj mluvné řeči i porozumění pojmům Dosa = pohybová komunikace, slouží k podpoře dětí s těžkým postižením prostřednictvím pohybové komunikace Bliss = komunikační systém, který používá místo slov jednoduché obrázky
Nespolupracující uživatel – možná řešení, shrnutí -
volba adekvátních metod komunikace poskytování dostatku srozumitelných informací, partnerský přístup rozpoznat pravou příčinu tzv. „nespolupráce“ spolupráce s rodinou, přáteli, apod. spolupráce celého týmu – výběr klíčového pracovníka, terapeutů, apod. předávání relevantních informací v rámci pracovního týmu důsledné respektování práv klienta, včetně vlastního názoru, individuálních potřeb, apod.
Použitá literatura Lékařská psychologie, Vymětal, Jan, Praha Portál 2003 Krizová komunikace a komunikace rizika, Vymětal, Štěpán, Praha Grada 2009 Krizová intervence pro praxi, Štěpánková, Naděžda, Praha, Portál 2011 Psychopatologie pro pomáhající profese, Vágnerová, Marie, Praha Portál 2008 Komunikační a jiné měkké dovedností Stefan Mühleisen, Praha Grada 2008 Metodika NR ZP Komunikace s klientem se zdravotním postižením, NR ZP Praha 2009
11
