Overzicht van onderwijs 1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak ?
Van ideologie naar bewijskracht: Wat zijn de resultaten van onderzoek naar effectiviteit van preventieve maatregelen?
*
2. Rose’s paradigma: wat kunnen we er van leren *
4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen: - hart- en vaatziekten - obesitas onder jongeren - stress op het werk
1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak? Voorbeeld van Doll & hill, BMJ 1964 Proportion Lung cancer mortality of the population Rate Risk (p) (R) (RR)
Myocardial infarction mortality Rate Risk (R) (RR)
0.29 0.71
0.07 1.30
1.00 18.57
3.61 4.86
1.00 1.35
1-14 cig./day 0.24 15-24 cig./day 0.31 25+ cig./day 0.16
0.57 1.39 2.27
8.14 19.86 32.43
4.65 4.57 5.16
1.29 1.27 1.43
all
0.94
na
4.50
na
1.00
toepassing van maten van attributie
3. Successen van universele en selectieve interventies
Prof Lex Burdorf afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus MC Rotterdam
non-smokers smokers
maten van attributie en evaluatie van bijdrage
1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak? Rate verschil: Rate rokers - rate niet-rokers R1 – R0 = 1.30 – 0.07 = 1.23 Attributieve fractie: Proportie onder rokers dat is toe te schrijven aan roken AF = R1 – R0 = 1.23 / 1.30 = 0.95 R1 Populatie attributieve fractie: Proportie personen met longkanker dat is toe te schrijven aan roken PAF = R – R0 = 0.94 – 0.07 = 0.93 R 0.94
Rate: cases per 1,000 person-years
1
1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak? Samenvatting van maten van attributie Lung cancer Myocardial infarction Rate difference
1.23
1.25
Attributable fraction
0.95
0.26
Pop. Attributable fraction
0.93
0.20
1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak? Attributieve fractie: Proportie onder rokers dat is toe te schrijven aan roken AF = R1 – R0 = RR1 - 1 R1 RR1 ⇒ etiologische maat Populatie attributieve fractie: Proportie personen met longkanker dat is toe te schrijven aan roken PAF = R – R0 = p1 * (RR1 - 1) R p1 * (RR1 – 1) + 1 ⇒ “public health” maat
PAFs voor acute oorzaken van myocardinfarct
2. Rose’s paradigma: wat kunnen we er van leren?
Population interventions or individual interventions? G. Rose Oxford University Press, 1992
Wat zijn de gevolgen voor preventiebeleid ?
Nawrot et al. Lancet 2011;377:732-40
2
2. Rose’s paradigma: wat kunnen we er van leren?
2. Rose’s paradigma: wat kunnen we er van leren?
Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14:32-8.
2. Rose’s paradigma: wat kunnen we er van leren? Voorbeeld gebaseerd op G. Rose
2. Rose’s paradigma: wat kunnen we er van leren? Voorbeeld gebaseerd op G. Rose
Serum personen RR cholesterol met verhoogd risico
AF
Serum personen RR cholesterol met verhoogd risico
AF
proportie personen door cholesterol
4.0 – 4.5 4.5 – 5.0 5.0 – 5.5 5.5 – 6.0 6.0 – 6.5 6.5 – 7.0 7.0 – 7.5 7.5 – 8.0
0.28 0.40 0.50 0.59 0.67 0.73 0.77 0.82
4.0 – 4.5 4.5 – 5.0 5.0 – 5.5 5.5 – 6.0 6.0 – 6.5 6.5 – 7.0 7.0 – 7.5 7.5 – 8.0
0.28 0.40 0.50 0.59 0.67 0.73 0.77 0.82
11.2 32.1 85.0 129.8 126.7 94.6 69.7 65.6
40 80 170 220 190 130 90 80
1.39 1.67 2.00 2.44 3.00 3.67 4.44 5.56
40 80 170 220 190 130 90 80
1.39 1.67 2.00 2.44 3.00 3.67 4.44 5.56
3
Tussenstand 1 Attributieve fractie en populatie attributieve fractie zijn belangrijke maten
3. Successen universele en selectieve interventies 22 successen in Nederland
Populatie attributieve fractie is bij uitstek een maat voor de publieke gezondheid De afweging universele preventie versus selectieve preventie is het klassieke paradigma van Rose Indien veel personen met een kleine risico meer bijdragen aan de ziektelast in de populatie dan weinig personen met een hoog risico, dan ligt universele preventie meer voor de hand.
3. Successen universele en selectieve interventies Het stille succes van preventie: 1. Het succes is vaak onzichtbaar 2. Primaire preventie heeft geen belangengroepen en wordt niet bedongen door tevreden ‘patiënten’
January 20, 2007 Readers of the British Medical Journal voted for improved sewage disposal and clean water supply systems as the most important medical milestone since 1840
3. Primaire preventie moet aantoonbare bijdrage bewijzen
4
3. Successen universele en selectieve interventies
Preventie van wiegendood (U)
Zwangerschap en jeugdzorg (7 / 22) Universele interventies: - Preventie van wiegendood - Vaccinatie tegen kinderziekten - Preventie tandbederf Selectieve interventies: - Preventie van rhesus-ziekte (bij Rh(D)-negatieve moeders - Neonatale screening (hielprik) - Screening in jeugdgezondheidszorg - Screening op Down syndrome
Kinderarts Prof Dr G.A. de Jonge – afschaffen van buikligging
Preventie van tandbederf (U)
Preventie van rhesusziekte (S)
Invloed van fluoridehoudende tandpasta ? Kalsbeek et al 2003
5
3. Successen universele en selectieve interventies
Verkeersveiligheid (U)
Ongevalsletsel (5 / 22) Universele interventies: - Veiligheid van auto-inzittenden - Veiligheid van overige verkeersdeelnemers - Preventie van verdrinking - Preventie van brandwonden - Preventie van vergiftiging Selectieve interventies: - geen
Traffic safety for cars
Traffic safety for other users
Veiligheidsgordel
Prevention of drowning
Air bag
Prevention of burns
Kreukelzone in auto
Prevention of accidental poisoning
Rotonde
3. Successen universele en selectieve interventies Leefwijzen (3 / 22) Universele interventies: - Verwijdering van transvetzuren uit voeding - Bestrijding van tabaksgebruik Selectieve interventies: - Preventie van aids
6
Verwijdering van transvetzuren uit voeding (U)
Bestrijding van tabaksgebruik (U)
Oomen, Lancet 2001
3. Successen universele en selectieve interventies
Vaccinatie tegen influenza
Preventieve medische interventies (5 / 22) Universele interventies: - geen Selectieve interventies: - Opsporing en behandeling van hoge bloeddruk - Verlaging cholesterol met statines - bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker - bevolkingsonderzoek naar borstkanker - vaccinatie tegen influenza
7
Screening op borstkanker in Nederland
Successen van preventie – secundaire analyse
BK-sterfte voor/na start borstkankerscreening in gemeenten
breast cancer mortality increases yearly by 0.3
breast cancer mortality decreases yearly by 1.7
Successen van preventie – secundaire analyse
Successen van preventie – secundaire analyse
* excl. caries en influenza
8
Successen van preventie – secundaire analyse
Tussenstand 2 Veel van de successen van preventie zijn niet goed gedocumenteerd Bijdrage aan volksgezondheid (sterfte) 1970-2010: - gedragsfactoren (roken, voeding) - primaire preventie >> secundaire preventie - universele preventie >> selectieve preventie Geldt dat ook voor de komende 40 jaar ?
* excl. caries and influenza
4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen
Theoretisch maximale gezondheidswinst door eliminatie van een risicofactor: ⇒ populatie attributieve fractie
Interventies op rookgedrag Populatie attributieve fractie: Proportie personen met longkanker dat is toe te schrijven aan roken PAF =
Maximale gezondheidswinst op basis van bewezen interventies: ⇒ potentiële impact fractie
p * (RR – 1) p * (RR-1) + 1
- proportie rokers = 35% - RR = 20 PAF =
p * (RR – 1) = p * (RR-1) + 1
{ 0,35 * (20-1) }
= 0.87
{ 0,35 * (20-1) + 1}
9
Interventies op rookgedrag
Interventies op rookgedrag
Potentiële impact fractie: Proportie personen met longkanker in de bevolking dat kan worden vermeden door reductie in prevalentie van rokers
Universele preventie (1 en 2) vs selectieve preventie (3)
PIF =
(po - pp ) * (RR – 1) = Σ (po - pp ) * RR po * (RR-1) + 1
Σ po * RR
- proportie rokers = 35% - RR = 20 - reductie in proportie rokers van 35% naar 30% PIF = (0.35 - 0.30) * (20-1)
Optie 1: hogere belasting op sigaretten - 20% stijging in prijs zal prevalentie van rokers met 5% doen dalen (van Baal et al 2005) Optie 2: rookvrije werkplekken - prevalentie daalt met 3.8% (Fichtenberg 2002) Optie 3: minimale interventie strategie door huisarts - 7.9% van rokers stopt (Feenstra 2005)
= 0.12 NB: uitgedrukt in % punten
0.35 * (20-1) + 1
Interventies op rookgedrag
Interventies op rookgedrag
Interventie
Effect op rokers
PIF
Hogere belasting
- 5.0%
0.08
Rookvrije werkplek
- 3.8%
0.06
Hogere belasting
0.08
100%
0.08
MIS
- 7.9%
0.13
Rookvrije werkplek
0.06
50%
0.03
MIS
0.13
20%
0.026
Preferentie:
100% bereik
Preferentie: Hogere belasting
2
Rookvrije werkplek
3
MIS
1
Interventie
PIF
Population
PIF-bereik
bereik
haalbaarheid – bereik
Hogere belasting
2
1
Rookvrije werkplek
3
2
MIS
1
3
10
Tussenstand 3
4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen
De populatie attributieve fractie (PAF) geeft theoretisch maximale winst in gezondheid De potentiële impact fractie (PIF) geeft maximale gezondheidswinst op basis van bewezen interventies De effecten van een interventie worden bepaald door: - effectiviteit - bereik & deelname
Drie hedendaagse uitdagingen: -
hart- en vaatziekten
-
obesitas onder jongeren
-
stress op het werk
Informatie over bewijskracht voor universele versus selectieve preventie op deze drie onderwerpen
Universele interventies met lagere effectiviteit zijn soms te verkiezen boven selectieve interventies met hogere effectiviteit omdat universele interventies veel hoger bereik en deelname hebben.
4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen Hart- en vaatziekten
4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen Obesitas onder jongeren Universele preventie
Selectieve/geïndiceerde preventie
Universele preventie
Selectieve preventie
Preventie van overgewicht
Aanpak van kinderen met overgewicht
vervanging transvetzuren, meer groenten, minder zout
Statines
Waters et al. Cochrane Rev 2011
Luttikhuis et al. Cochrane Rev 2009
Taylor et al. Cochrane Rev 2013
Puska Ann Nutr Metab 2009
Doak et al Obes Rev 2006
11
4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen Stress op het werk
4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen Drie hedendaagse uitdagingen:
Universele preventie
Selectieve preventie
Werkorganisatie gericht
Personen met symptomen
Marine et al. Cochrane Rev 2009
Marine et al. Cochrane Rev 2009
-
hart- en vaatziekten
-
obesitas onder jongeren
-
stress op het werk
Opdracht: - Bedenk argumenten voor keuze universele vs selectieve aanpak - Hoe zwaar wegen de argumenten ? - Wat bepaalt uw uiteindelijke keuze ?
12
