Overname van gedeelten uit dit rapport is alleen toegestaan onder vermelding van de bron

Lichte sigaretten vallen zwaar tegen

pagina 1 van 17

Lichte sigaretten vallen zwaar tegen Een verkenning van alternatieven voor stoppen met roken Dr. Marc Willemsen Drs. Trudy Prins

Uitgave 29 november 1999 ISBN 9071263088 Overname van gedeelten uit dit rapport is alleen toegestaan onder vermelding van de bron. ©Stivoro

Inhoudsopgave Samenvatting 1. Inleiding 2. Beperkingen van nietroken voorlichting en hulpverlening

http://stivstag.ams.nl.ddnh.net/onderzoek/lichtesigaret/index.html

27102004


pagina 2 van 17

3. Minderen 3.1 Gezondheidswinst door matig roken 3.2 Zijn rokers in staat om matig te roken? 3.3 Effect of stoppen met roken 4. Lichte sigaretten 4.1 Vaststellen van het teergehalte 4.2 Verlaging van teergehalte 4.3 Gezondheidswinst bij lichte sigaretten? 4.4 Overstap van zware naar lichte sigaretten 4.5 Effect op stoppen met roken 5. Alternatieve nicotine producten 5.1 Schadelijkheid van nicotine 5.2 Producten van de tabaksindustrie 5.3 Producten van de farmaceutische industrie 6. Discussie 6.1 Slotbeschouwing 7. Literatuur

Dankwoord De volgende mensen worden bedankt voor hun commentaar op eerdere versies van dit rapport: Dr. R. Breteler (Katholieke Universiteit Nijmegen), Prof. Dr. K. Knol (Medische Alliantie tegen het roken), Dr. P. Cuijpers en Drs. J. Blekman (Trimbos Instituut), H. Stegeman, Drs. G. Zeeman en Drs. H. KlerkenCox (Stivoro). Delen uit dit rapport zijn eerder gepubliceerd.1

Samenvatting Er is de laatste jaren internationaal sprake van een hernieuwde belangstelling voor manieren om de gezondheidsschade van het roken te verminderen. Aanleiding zijn technische innovaties van zowel de farmaceutische industrie als de tabaksindustrie waarmee nicotine kan worden toegediend zonder dat er nog tabaksrook aan te pas komt. Dit rapport beschrijft deze innovaties en onderzoekt aan de hand van de internationale literatuur de effectiviteit ervan. Daarnaast wordt besproken in hoeverre lichte sigaretten en minder roken (matigen) effectieve alternatieven zijn voor rokers die niet kunnen stoppen. B De volgende conclusies kunnen worden getrokken: l

l

l

l

l

Aanduidingen als light en mild bieden ronduit misleidende consumenteninformatie, omdat ze suggereren dat sigaretten met deze aanduidingen minder ongezond zijn. De hoeveelheid teer die men van lichte sigaretten binnen krijgt is echter nauwelijks minder dan van zwaardere sigaretten. Aanduidingen van hoeveelheden teer en nicotine op een pakje sigaretten zijn geen indicatie voor de hoeveelheden die een individuele roker 'binnen' krijgt. Zo zijn ze ook nooit bedoeld geweest. Zo worden ze echter wel door de consument geïnterpreteerd. De teer en nicotineaanduidingen op het pakje geven een sterke onderschatting van wat de roker 'binnen' krijgt. Veel consumenten geloven bijvoorbeeld dat je met een sigaret van 5 mg teer de helft van de hoeveelheid teer binnenkrijgt van een sigaret van 10 mg. Dit is zelfs bij benadering niet het geval. Lichte sigaretten bieden nauwelijks of geen verlaging van de risico's op het krijgen van hart en vaatziekten en chronische luchtwegaandoeningen. Bij lichte sigaretten die door een machine worden gerookt, wordt de tabaksrook sterk verdund met lucht. De machine die de gehaltes aan teer en nicotine meet 'trapt' daar in


27102004


l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

pagina 3 van 17

en geeft lage waarden voor teer en nicotine aan. Mensen roken echter niet als een machine. Rokers van lichte sigaretten passen hun rookstijl aan om toch voldoende nicotine binnen te krijgen. Ze doen dit door meer trekjes te nemen, dieper te inhaleren, de sigaret verder op te roken en door met hun vingers perforaties in het filter en het papier af te dekken. Hierdoor inhaleren ze niet alleen meer nicotine, maar ook meer teer en koolmonoxide. Rokers van 'milde' shag roken beduidend zwaarder (meer teer) dan rokers van 'gewone' sigaretten. Het teergehalte in de rook van shag is gemiddeld het twee tot drievoudige van dat van een sigaret. De termen 'mild', 'licht', 'halfzwaar', en 'zwaar' bij shag vertonen in beperkte mate een relatie met nicotineniveaus, maar nauwelijks met teerniveaus. Doordat er minder nicotine in 'milde' shagsoorten zit, zullen rokers vaker een trekje nemen en dieper inhaleren. In tegenstelling tot wat de naam van het product suggereert, zijn milde en lichte shag door het compenserend roken mogelijk schadelijker voor de gezondheid dan halfzware shag en zware shag. Veel rokers zijn op lichte sigaretten overgestapt in plaats van met roken te stoppen vanuit de veronderstelling dat lichte sigaretten minder schadelijk zijn. Matigen (minder gaan roken) is voor de meeste rokers geen alternatief voor stoppen met roken. Ze krijgen genoeg nicotine binnen om de lichamelijke afhankelijkheid in stand te houden, maar te weinig om ontwenningsverschijnselen te voorkomen. Verslaafde rokers houden dit niet lang vol. Door compenserend roken is de gezondheidswinst van 'minderen' veel minder, dan vaak wordt gedacht. De tabaksindustrie beschikt over kennis om sigaretten minder schadelijk te maken, maar past deze kennis niet toe. Aan moderne sigaretten wordt ammonia toegevoegd. Hierdoor wordt de werking van de nicotine versneld en versterkt, waardoor de verslavende werking groter is. Nicotinebevattende producten die het meest schadelijk zijn voor de consument (tabaksproducten) zijn minder streng gereguleerd dan nicotinebevattende farmaceutische producten. In Nederland is de noodzaak voor alternatieve methoden om nicotine toe te dienen minder groot dan in de Angelsaksische landen, waar relatief veel rokers zijn die niet kunnen stoppen. In Nederland is nog winst te behalen met de traditionele stoppen met roken benadering.

1. Inleiding In Nederland, net als in andere ontwikkelde landen, wordt ongeveer 20% van alle sterfte door roken veroorzaakt.2 Van de mensen die vanaf hun jeugd roken en blijven roken, sterft ongeveer de helft uiteindelijk ten gevolge van het roken. Gemiddeld verliest een roker 16 levensjaren. De meeste sterfte vindt plaats op gevorderde leeftijd. Bij mannen ligt het risico om vroegtijdig (dat wil zeggen vóór de zeventigste verjaardag) te overlijden in Nederland op 27%. Hiervan wordt ruim 40% door het roken veroorzaakt.2 Stoppen met roken heeft een duidelijk positief effect op de levensverwachting. Door te stoppen met roken neemt het verhoogd risico op vroegtijdige sterfte af. Na 10 tot 15 jaar is dat risico geheel verdwenen.3 Het risico op hart en vaatziekten is na een jaar al gehalveerd. Stoppen met roken is dus het beste wat een roker kan doen om de eigen levensverwachting te verbeteren. Stoppen met roken is echter voor veel rokers erg moeilijk. Sommige rokers slagen er zelfs nooit in om te stoppen. Dit rapport onderzoekt de vraag of er andere manieren zijn om gezondheidsrisico's van het roken substantieel te verminderen, zonder dat mensen volledig hoeven te stoppen met roken. Deze manieren worden wel aangeduid met de term harm reduction.A Dit is een ingewikkeld en controversieel onderwerp. Dit rapport beoogt tot een gefundeerd standpunt te komen over de mogelijkheden. Harm reduction zal eerst in het perspectief worden geplaatst van traditionele strategieën om de gezondheidsschade door het roken te reduceren (hoofdstuk 2). In hoofdstuk 3 tot en met 5


27102004


pagina 4 van 17

worden vervolgens drie manieren van harm reduction bij roken besproken. In hoofdstuk 6 worden de bevindingen besproken en conclusies getrokken.

2. Beperkingen van nietroken voorlichting en hulpverlening Sinds de start van de nietrokenvoorlichting is het roken in de Westerse wereld sterk gedaald. De afgelopen 10 jaar is het percentage rokers echter vrijwel gestabiliseerd, zo ook in Nederland. De meeste rokers hebben de wens om (ooit) te stoppen met roken. Het probleem is dat zij willen stoppen, en dat ook af en toe proberen, maar daar om uiteenlopende redenen niet in slagen. De succeskans van mensen die zonder hulp stoppen is gering. Slechts tussen de 2,5% en 5% van de stoppogingen resulteert in een definitief succes. Het zwaartepunt van het onderzoek ligt dan ook al jaren op het vinden van methoden om de succeskans van stoppogingen te vergroten. Hieruit zijn in ieder geval twee methoden bewezen effectief gebleken: stoppenmetroken cursussen en therapieën, en nicotine vervangende middelen (bijvoorbeeld pleisters en kauwgom).B Momenteel experimenteert de farmaceutische industrie met verschillende middelen die het stoppen makkelijker moeten maken, zoals buproprion (merknaam: Zyban). Het is echter de vraag of dit wonderpillen zullen zijn. Het blijkt namelijk dat zelfs de beste stopmethoden maar beperkt effectief zijn. In het geval van nicotinebevattende hulpmiddelen ligt de kans om daarmee definitief van het roken af te komen op ongeveer 20%.4 De meest intensieve stopmethode is een cursus of groepstherapie. Het percentage succes volle stoppers is daarbij ongeveer 30%.18 We zullen er waarschijnlijk niet in slagen om methoden te ontwikkelen waarvan de lange termijn succeskans boven de 30 40% uitkomt. Verder is bekend dat van de mensen die een poging doen het roken op te geven, minder dan een kwart gebruik maakt van een effectief bewezen stopmethode. De impact op nationale rookprevalentiecijfers van het beschikbaar zijn van stateofthe art stopmethoden is dan ook gering. Veel deskundigen op het gebied van tabaksontmoediging zijn teleurgesteld in de mogelijkheid om rokers op vrijwillige basis, via voorlichting en stopondersteuning, ertoe te brengen het roken op te geven. De laatste jaren richt men de pijlen dan ook op de overheid en op de aanbieders van tabaksproducten: de tabaksindustrie. Ten eerste probeert men centrale overheden ertoe te brengen om door middel van regelgeving het roken te beperken, bijvoorbeeld door verhoging van tabaksaccijnzen, verkoopbeperkingen, aanklagen van tabaksindustrie en reclameverboden. Ten tweede tracht men het tabaksproduct zelf te reguleren, bijvoorbeeld door verplichtingen ten aanzien van productlabels. Een derde strategie is harm reduction. Met harm reduction worden methoden bedoeld om de gezondheidsschade van nicotineverslaving zoveel mogelijk te beperken zonder dat mensen volledig stoppen met nicotinetoediening. Uitgangspunt is dat de totale schade die een maatschappij ondervindt van het gebruik van verslavende middelen kan worden verminderd door twee strategieën te combineren:

1. terugdringen van het aantal gebruikers (use reduction) en 2. per gebruiker de schadelijke gevolgen van het gebruik reduceren (harm reduction).5 De laatste jaren is er internationaal veel aandacht geweest voor harm reduction en roken.c De aanleiding hiervoor was dat er een nieuwe consumentenmarkt ontstond van producten waar mee rokers hun nicotineverslaving in stand kunnen houden, zonder daarvoor sigaretten nodig te hebben. De tabaksindustrie brengt producten op de markt waarbij de tabak wordt verhit in plaats van verbrand. De farmaceutische industrie ontwikkelde nicotinebevattende kauwgom, pleisters etc. Gezondheidsorganisaties dienen een helder standpunt in te nemen ten aanzien van deze ontwikkelingen. Dit rapport biedt een overzicht van de verschillende manieren waarop momenteel harm reduction bij nicotineverslaving mogelijk is. Deze manieren kunnen in de volgende drie categorieën worden onderverdeeld:


27102004


pagina 5 van 17

1. minder sigaretten per dag te roken (minderen) 2. sigaretten roken die minder teer bevatten of op een andere manier minder schadelijk zijn gemaakt (lichte sigaretten, filtersigaretten)

3. alternatieve producten gebruiken waarbij wel nicotine wordt toegediend zonder dat tabaksrook wordt ingeademd. Er zal steeds worden aangegeven wat uit onderzoek bekend is over de mate waarin een harmreduction methode de werkelijke gezondheidsschade beperkt. Ook is nagegaan wat het effect van elk van deze drie strategieën is op uiteindelijk stoppen met roken. Hiertoe is de literatuur systematisch onderzocht via Medline en Online Contents. Aanvullend is gebruik gemaakt van (deels grijze) literatuur in het documentatiecentrum van Stivoro en werd literatuur opgespoord via de elektronische nieuwsgroepen van Globalink.

3. Minderen De meest voor de hand liggende manier van harm reduction is om 'gewoon' minder te roken. Artsen die worden geconfronteerd met patiënten die niet willen stoppen met roken, nemen vaak hun toevlucht tot dit advies. Hierbij zijn drie aan elkaar gerelateerde vragen van belang:

1. Leidt minder roken tot gezondheidswinst? 2. Zijn rokers in staat om structureel minder te roken? 3. Wat is het effect op stoppen met roken? 3.1 Gezondheidswinst door matig roken We weten dat mensen die weinig sigaretten per dag roken, minder risico lopen op aan roken gerelateerde ziekten. Bij chronische luchtwegaandoeningen is er sprake van een duidelijke lineaire doseresponse relatie.9 In een klinische studie bij 15 'zware' rokers die voor een periode van twee maanden behandeld werden met nicotine bevattende kauwgom, daalde de sigarettenconsumptie bij de proefpersonen met 63% (van 51 naar 19 sigaretten per dag), hetgeen een significante vermindering tot gevolg had van ontstekingen van de bronchiën.10 De doseresponse relatie is sterk in het geval van longkanker, zoals is gebleken uit de Britse artsenstudie van Doll en Peto.11 Bij geringe blootstelling is het risico lager omdat cellen minder frequent blootstaan aan carcinogenen. Het risico wordt echter niet geheel weggenomen. Met betrekking tot hart en vaatziekten blijkt uit een studie bij 58 rokers die hun consumptie halveerden (gecompenseerd door toediening van nicotine m.b.v. neusspray) dat na 2 maanden het aantal witte bloedcellen significant was verminderd en dat er lichte verbeteringen waren in andere risicofactoren voor cardio vasculaire aandoeningen.12 Een lineaire doserespons relatie houdt tevens in dat er geen veilig niveau is aan te geven. Al bij geringe blootstelling neemt het risico immers toe. Benowitz refereert aan onderzoek naar de doserespons relatie tussen roken en hart en vaatziekten. Hieruit bleek dat ook als er 4 sigaretten of minder per dag rookt er al een substantieel verhoogd risico op hart en vaatziekte is.13 Gegevens over doseresponse relaties zijn gebaseerd op onderzoek waarbij lichte rokers werden vergeleken met zware rokers. Het is waarschijnlijk dat deze gegevens niet geheel toepasbaar zijn op mensen die hun tabaksconsumptie reduceren. Laboratoriumonderzoek heeft namelijk uitgewezen dat mensen die gaan minderen, in ieder geval op de korte termijn, sterk compenserend rookgedrag vertonen (intensiever roken, meer trekjes nemen, dieper inhaleren, etc.). In onderzoek van Benowitz et al.14 waarbij rokers tijdelijk hun consumptie minderden van gemiddeld 37 sigaretten per dag naar 5 sigaretten, bleek dat de rokers drie keer zoveel schadelijke stoffen per sigaret binnen kregen als vóór het experiment. De dagelijkse blootstelling aan teer en koolmonoxide daalde slechts met ongeveer de helft. We weten niet wat de relatieve risico's geassocieerd met gereduceerde tabaksconsumptie op de lange termijn zijn.13,14


27102004


pagina 6 van 17

3.2 Zijn rokers in staat om matig te roken? In het geval van alcoholconsumptie is uit gecontroleerde studies gebleken dat mensen er goed in slagen om langdurig op een matig niveau alcohol te consumeren. Zelfs zware drinkers kunnen tot een structureel matig regime worden gebracht.12 Deze bevindingen vormden een goede basis voor een harm reduction strategie bij alcohol. Bij roken is dit nog niet gebleken. Uit buitenlandse onderzoek weten we dat slechts 20% van de rokers die probeert te minderen er in slaagt om dit langdurig (2 jaar is gemeten) vol te houden.16,17 Gemiddeld ging men 7,5 sigaretten per dag minder roken. Uit onderzoek is gebleken dat rokers die proberen om te stoppen door eerst geleidelijk minder te roken, op ongeveer 8 10 sigaretten per dag blijven 'steken'.16 Dit aantal is ongeveer nodig om ontwenningsverschijnselen te vermijden.18 Toch zijn sommige mensen in staat om over lange perioden weinig te roken. Deze zogenaamde 'chippers' roken ten hoogste 5 sigaretten per dag zonder dat ze verschijnselen van verslaving ontwikkelen.19 Ze maken evenwel maar hooguit 10% van alle rokers uit.20 Mogelijk dat genetische factoren bepalend zijn of mensen met weinig nicotine 'toe' kunnen. In recent onderzoek zijn aanwijzingen gevonden dat genetische factoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en in stand blijven van nicotineverslaving.21 3.3 Effect op stoppen met roken Er zijn zowel positieve als negatieve consequenties verbonden aan een advies om te minderen. Een positief gevolg kan zijn dat de roker meer controle krijgt op het eigen rookgedrag en meer vertrouwen krijgt in het kunnen stoppen met roken. Onderzoek heeft een aantal aanwijzingen in deze richting opgeleverd. Ockene22 vond dat rokers die eerst gemiddeld 10 sigaretten minder gingen roken meer kans hadden op continue abstinentie na twee jaar, dan rokers die slechts gemiddeld vier sigaretten minderden (terwijl ze oorspronkelijk evenveel rookten). Ze haalt ook een studie aan van Pierce die observeerde dat succesvolle stoppers eerst geleidelijk minder gingen roken.22 Een negatief gevolg van minderen kan zijn dat toekomstige stoppogingen worden ondermijnd. In een recente longitudinale studie waarbij 1.410 Amerikaanse rokers twee jaar werden 'gevolgd', werd echter geconcludeerd dat matiging noch een positief, noch een negatief effect had op stopgedrag.16 Dit kan voor een belangrijk deel worden verklaard vanuit de gedachte dat rokers die minderen, ervoor kiezen om de 'minst belangrijke' sigaretten op te geven en vasthouden aan sigaretten die hen 'helpen' bij moeilijke momenten. Om dit verschijnsel tegen te gaan is recentelijk een methode ontwikkeld met de naam scheduled reduced smoking.23 Bij deze methode brengt men de 'timing' van het roken onder controle, bijvoorbeeld door mensen te adviseren om alleen op bepaalde tijdstippen te roken (bijvoorbeeld om de 30 minuten). Deze tijdsperiode wordt vervolgens geleidelijk vergroot. Het voordeel lijkt dat het roken wordt losgekoppeld van situationele en psychologische cues. Bovendien worden mensen zich meer bewust van hun nicotineverslaving. De beschikbare onderzoeksresultaten naar de effectiviteit van deze methode laten zien dat deze aanpak tot betere resultaten leidt dan 'gewoon' minderen.23

4. Lichte sigaretten Een andere manier om de gezondheidsschade van tabaksgebruik te beperken, is om rokers te adviseren over te stappen op lichte sigaretten. Belangrijke vragen hierbij zijn:

1. Zijn lichte sigaretten minder schadelijk? 2. Wat is het effect op stoppen met roken indien rokers deze sigaretten gebruiken? De schadelijkheid van roken wordt voornamelijk bepaald door in de sigarettenrook aanwezige koolmonoxide en teer. 'Teer' is een verzamelnaam van de tabaksindustrie voor alle deeltjes in de tabaksrook. Teer bevat verschillende stoffen die kankerverwekkend zijn, of luchtwegaandoeningen veroorzaken en een deel van de nicotine. Daarnaast bevat de tabaksrook vluchtige stoffen waaronder koolmonoxide en nicotine in gasvormige toestand.


27102004


pagina 7 van 17

Koolmonoxide vergroot het risico op hart en vaatziekten. Nicotine werkt in op het centrale zenuwstelsel en is de verslavende stof. Bij het ontwikkelen van minder schadelijke sigaretten concentreert de tabaksindustrie zich op het kunstmatig omlaag brengen van het teer en nicotinegehalte zoals vermeld op de pakjes. Om te begrijpen hoe doet gaat, moeten we eerst nagaan hoe de officiële teergehaltes worden bepaald en hoe de industrie die beïnvloedt. 4.1. Vaststellen van het teergehalte De Nederlandse overheid bepaalt (in Europees verband) de toegestane hoeveelheid teer en nicotine. De Europese commissie heeft bepaald dat in de toekomst ook het gehalte aan koolmonoxide moet worden aangegeven. De tabaksindustrie produceert sigaretten die aan deze eisen voldoen. Bovendien ontwikkelt ze zogenaamde lichte sigaretten die ruim onder de normen vallen. De industrie kan het gehalte aan teer zoals dat op het pakje staat op verschillende manieren beïnvloeden. Het is belangrijk om te realiseren dat deze technieken volledig gericht zijn op het beïnvloeden van de hoeveelheid teer zoals die internationaal volgens een standaard testmethode wordt geregistreerd. De werkelijke hoeveelheid carcinogenen en andere schadelijke stoffen in de tabak worden volgens deze testmethode niet gevonden. Deze methode, de FTC test methode van de Amerikaanse Federal Trade Commission, bestaat eruit dat een machine om de 2 seconden een trekje van de sigaret neemt van 35ml, totdat een peuklengte van 23 mm overblijft.24,25 Het roken zoals dat in deze methode wordt gesimuleerd is niet hetzelfde als de manier waarop een mens een sigaret rookt. 4.2. Verlaging van teergehalte Het door de FTC machine geregistreerde gehalte aan teer kan worden verlaagd door te zorgen dat de machine minder trekjes neemt om de voorgeschreven peuklengte te bereiken. Dit kan door de sigaret korter te maken, het filter langer te maken, of door de verbrandingssnelheid op te voeren door toevoeging van bepaalde stoffen. Een tweede techniek is te zorgen dat de concentratie aan rookdeeltjes in de tabaksrook vermindert. Dit wordt door de industrie gerealiseerd door tabakssoorten te gebruiken die minder rook geven, of door verdunning met plantenextracten, gecompenseerd door extra smaakstoffen toe te voegen. Een andere techniek is het verdunnen van de tabaksrook met lucht door ventilatiegaatjes in het filter of door poreus papier te gebruiken. Tot slot kan de concentratie rookdeeltjes worden verminderd door efficiëntere filters toe te passen. In de praktijk wordt een combinatie van methoden gebruikt om de door de machine gemeten hoeveelheid teer te beïnvloeden. Dit heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat in de Verenigde Staten het gemiddelde teergehalte van sigaretten tussen 1954 en 1993 daalde van 38mg tot 12mg. Het gemiddelde gehalte aan nicotine daalde in die periode van 2,7 mg tot 0,95 mg.26 Deze reducties zijn voor een belangrijk deel toe te schrijven aan het verdunnen van de tabaksrook met lucht. De hoeveelheid schadelijke stoffen in de tabak zelf is in de loop der jaren niet verminderd. De hoeveelheid schadelijke stoffen die de roker inhaleert is in de loop der jaren veel minder gereduceerd dan de lage teergehaltes op de verpakking van moderne sigaretten suggereren. 4.3. Gezondheidswinst bij lichte sigaretten? In oude medische tekstboeken werden lichte sigaretten geadviseerd aan patiënten die niet kunnen of willen stoppen.27 Dit advies is achterhaald. Uit onderzoek is duidelijk gebleken dat de hoeveelheid schadelijke stoffen die een roker van lichte sigaretten inhaleert niet veel lager is dan van een zwaardere sigaret.28 Bij 'lichte' sigaretten is de tabaksrook sterk verdund met lucht. Rokers passen hun rookstijl aan om toch voldoende nicotine te krijgen. Ze doen dit door meer trekjes te nemen, dieper te inhaleren, de sigaret verder op te roken en door met de vingers perforaties in het filter af te dekken.15,26,29 Hierdoor inhaleren ze niet alleen meer nicotine, maar ook meer teer en koolmonoxide. De met de FTCmethode gemeten teerconcentraties van lichte sigaretten geven dus een sterke onderschatting van de werkelijk geïnhaleerde concentraties aan teer en koolmonoxide. De FTC heeft dit zelf ook erkend en werkt aan een nieuwe methode die een betere weerspiegeling geeft van 'natuurlijk roken'.26 Het 'gezondheidsbeschermende effect' van lichte sigaretten verschilt enigszins per ziekte


27102004


pagina 8 van 17

categorie. In een review van de Amerikaanse overheid werd geconcludeerd dat lichte sigaretten een enigszins verlaagd risico op longkanker met zich mee brengen, maar dat dit nog steeds veel groter is dan bij niet roken.26 Ook in een rapport van het Amerikaanse National Cancer Institute uit 1995 werd op basis van het beschikbare epidemiologisch onderzoek geconcludeerd dat het roken van lichte sigaretten het risico op kanker slechts in zeer beperkte mate verkleint.15 Met betrekking tot astma en COPD bleek in beide rapporten dat er geen eenduidige bewijzen zijn dat lichte sigaretten de gezondheidsschade reduceren. In het geval van cardiovasculaire aandoeningen werd geen schadereducerend effect gevonden. In een recent grootschalige casecontrol studie werd gevonden dat lichte sigaretten nauwelijks een beschermend effect bieden voor het krijgen van een hart infarct.30 Recentelijk is uit onderzoek gebleken dat rokers van lichte sigaretten significant vaker geassocieerd waren met een slecht te behandelen zeldzame vorm van longkanker die dieper in de longen is gesitueerd.31 Dit zou te maken hebben met het feit dat rokers van lichte sigaretten dieper inhaleren. In Nederland rookt bijna de helft van de rokers shag. De industrie heeft milde en lichte shagsoorten op de markt gebracht. De industrie is niet verplicht om het gehalte aan teer en nicotine op de verpakking van shag te vermelden. In 1992 is door de Keuringsdienst van Waren met behulp van de FTCmethode het gehalte aan teer en nicotine in shag onderzocht.25 Het bleek dat de termen 'mild', 'licht', 'halfzwaar', en 'zwaar' in beperkte mate een relatie vertoonden met nicotineniveaus, maar in het geheel niet met teer. Doordat er minder nicotine in deze shagsoorten zit, zullen rokers vaker een trekje nemen en dieper inhaleren. Hierbij moet ook bedacht worden dat het teergehalte in shag ongeveer het drievoudige is van dat van sigaretten.25 In tegenstelling tot wat de naam van het product suggereert, is het aannemelijk dat milde en lichte shag door het lagere nicotineniveau en het daarmee samenhangende compenserend roken zelfs schadelijker zijn voor de gezondheid dan halfzware shag en zware shag. 4.4 Overstap van zware naar lichte sigaretten Sigarettenrokers zijn massaal overgestapt op filtersigaretten en in mindere mate op lichte sigaretten. Zo rookte in 1989 al 73% van de Nederlandse sigarettenrokers filtersigaretten en 17% lichte sigaretten. In 1998 waren deze percentages gestegen tot respectievelijk 92% en 26%.32 Lichte sigaretten zijn het meest populair bij vrouwen. In 1995 rookte bijvoorbeeld 14% van de mannelijke sigaretten rokers lichte sigaretten en 33% van de vrouwelijke sigarettenrokers.33 Ultralichte sigaretten worden nog weinig gerookt. Volgens opgaven van de tabaksindustrie werd in 1995 door 38% van de sigarettenrokers low tar of medium low tar gerookt en slechts 12% rookte ultra low tar (minder dan 2 mg teer).34 Het geringe marktaandeel van de ultra lichte sigaretten kan te maken hebben met het imago van ultralight, of met de 'slappe' smaak, doordat veel lucht wordt aangezogen. Er is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van brand switching, ook wel nicotine fading genoemd, als techniek ter voorbereiding op stoppen met roken. Hierbij gaat men geleidelijk over op steeds lichtere sigaretten. Deze techniek wordt door Stivoro ook wel geadviseerd aan rokers onder de naam 'afbouw nicotinegebruik'. Hierbij wordt rokers geadviseerd om de succeskans van hun stoppoging te vergroten door eerst, in een periode van maximaal twee weken, één of twee keer over te stappen op een ander merk sigaretten met een lager gehalte aan nicotine, zonder het normale rookpatroon (aantal trekjes, manier van inhaleren, etc) te doorbreken. De mate waarin nicotineafbouw het stopsucces verhoogt, is slechts in beperkte mate onderzocht, maar is waarschijnlijk beperkt.15,23 Meestal wordt dan ook geadviseerd om inééns te stoppen. In 1976 werd in de British Medical Journal beargumenteerd dat een potentieel effectieve harm reduction strategie is om rokers te adviseren over te stappen op sigaretten die laag in teer zijn, maar die wel een dusdanig hoog nicotinegehalte hebben, dat rokers niet gaan compenseren.35 Deze benadering is recentelijk weer naar voren gebracht.36 Een gunstige teer/nicotine ratio (dus weinig teer en veel nicotine) zou minder schadelijk zijn, omdat er minder sprake zal zijn van compenserend roken. Deze claim is niet wetenschappelijk onderzocht. 4.5. Effect op stoppen met roken


27102004


pagina 9 van 17

Als reactie op de toegenomen kennis over de gezondheidsschade van tabak, bracht de tabaksindustrie als 'veilig' alternatief in de vijftiger jaren filtersigaretten en in de zeventiger jaren light sigaretten op de markt.24,26 Uit vrijgegeven interne documenten van de tabaksindustrie is gebleken dat het hen hierbij alleen om het imago van 'veiliger' ging, en niet om werkelijke gezondheidswinst.37 Door dit verbeterde imago bleef de verkoop van tabaksproducten op peil, ondanks de kennis bij het publiek van de gezondheidsschade. Mensen zijn zich onvoldoende bewust van compenserend roken. Uit een recent Engels survey onderzoek bleek dat 36% van de mensen die lichte sigaretten roken de overtuiging heeft dat ze minder schadelijk zijn.38 Ook in een recente Amerikaanse studie werd deze misvatting bij de meeste rokers aangetroffen.39 In dit onderzoek bleek ook dat veel rokers van lichte sigaretten zeggen dat ze zouden proberen met roken te stoppen als zou blijken dat ze net zo schadelijk zijn als 'normale' sigaretten. Koslowski et al. toonden in een experimentele studie aan dat blootstelling aan een voorlichtingsboodschap waarin werd gezegd dat lichte sigaretten niet minder schadelijk zijn, bij rokers van lichte sigaretten leidt tot een toename van de motivatie en intentie om met roken te stoppen.40 Er kan ook een positief effect van lichte sigaretten op stoppen met roken worden verondersteld. De 'switch' naar een lichtere sigaret kan een roker het gevoel geven dat hij iets bereikt heeft, hetgeen gunstig kan zijn voor de zelfvertrouwen over het in staat zijn om met roken te stoppen. Hier is echter nog geen experimenteel onderzoek naar gedaan.15

5. Alternatieve nicotine producten Een derde mogelijke strategie om gezondheidsschade van tabaksgebruik te verminderen is een product te gebruiken waarmee de nicotine kan worden toegediend zonder dat de luchtwegen worden belast. De gedachte is dat mensen sigaretten roken voor de nicotine ("People smoke for nicotine but they die from the tar")35. De vraag is of er manieren zijn om nicotine te gebruiken zonder schadelijke gevolgen voor het lichaam. Zowel de tabaksindustrie als de farmaceutische industrie hebben dergelijke nicotine delivery systems ontwikkeld. Een belangrijke vraag is in welke mate nicotine zelf schadelijke gevolgen heeft voor het organisme. 5.1 Schadelijkheid van nicotine Nicotine is een toxische stof, die duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn en andere klachten kan veroorzaken. Bij zeer grote hoeveelheden is nicotine giftig. Voorzover uit onderzoek bekend is nicotine bij 'normaal' gebruik (de hoeveelheden in een sigaret of in nicotine bevattende farmaceutische producten) niet of nauwelijks schadelijk voor het lichaam.7 Er zijn aanwijzingen dat nicotine in geringe mate bijdraagt aan het risico op hart en vaatziekten.29,41 Doordat nicotine een sterk verslavende stof is, kan er bij rokers sprake zijn van 'schade' op het geestelijke vlak door de afhankelijkheid. Vooral oudere rokers (boven de 55) die willen stoppen met roken geven als belangrijke motivatie op, dat ze van hun verslaving af willen.42 Wat betreft de lichamelijke schade kan worden gesteld dat tabak een ongewenst bijproduct is van relatief onschuldig nicotinegebruik. 5.2 Producten van de tabaksindustrie De tabaksindustrie experimenteert al jaren met rookvrije sigaretten. Hierbij wordt de tabak niet verbrand maar verhit, waardoor de nicotine in gasvorm vrijkomt. Er ontwikkelt zich geen rook, waardoor het teergehalte extreem laag is. R.J.Reynolds (maker van Camel en Winston) presenteerde in 1987 Premier. Premier bleek in onderzoek nauwelijks teer af te geven, terwijl het nicotinegehalte op peil bleef en het koolmonoxidegehalte iets hoger was.43 Het mislukte echter, omdat het in twee testmarkten niet aansloeg: rokers vonden ze moeilijk aan te steken, niet lekker ruiken en vies smaken. Een andere reden was dat de public health gemeenschap Premier massaal en radicaal afwees, onder andere omdat bleek dat Premier ook geschikt bleek om crack (cocaïne) te gebruiken.44 De opvolger van Premier was Eclipse, van dezelfde fabrikant. Eclipse, dat in juni 1996 op de markt kwam, heeft meer eigenschappen van een sigaret waardoor het meer acceptabel voor rokers is. Een 'sterk' punt van Eclipse is dat het nicotinedoses afgeeft die vergelijkbaar zijn met die van sigaretten.7 Het lijkt een product waarmee rokers voldoende hoge nicotinebloedconcentraties bereiken terwijl het niveaus van


27102004


pagina 10 van 17

schadelijke stoffen laag is. Echter, een recent onderzoek heeft uitgewezen dat Eclipse glasvezels bevat die een extra gezondheidsrisico vormen.45 In Zweden is al geruime tijd 'Inside' verkrijgbaar, een product vergelijkbaar met Premier en Eclipse. Inside wordt nauwelijks verkocht, en alleen sporadisch door rokers gebruikt om de overlast voor anderen te beperken.46 Concurrent Philip Morris ontwikkelde recentelijk een product (Accord) dat lagere koolmonoxide concentraties schijnt te hebben dan Eclipse.7 Het is niet bekend welk effect rookvrije sigaretten hebben op stoppen met roken en (bij jongeren) op beginnend roken.16 In 1994 werd bekend dat de tabaksindustrie in staat is om de nicotine uit tabak te verwijderen en er ook weer aan toe te voegen.13,47,53 Een Duits Instituut voor Warenonderzoek vergeleek enkele jaren geleden het nicotinegehalte van lichte sigaretten met de indicatie op het pakje.48 Hieruit bleek dat de tabak in lichte filtersigaretten soms meer nicotine bevatte dan de tabak in gewone filtersigaretten. Daarbij komt nog dat de industrie de werking van nicotine kunstmatig kan versterken door toevoeging van ammonia of ammoniakverbindingen.36,49 Recentelijk is aangetoond dat de nicotine in combinatie met ammonia gemakkelijker van een vloeibare naar een gasvormige toestand overgaat, waardoor de nicotine sneller door het centrale zenuwstelsel wordt opgenomen.49 De toevoeging van ammonia aan nicotine is vergelijkbaar met de 'freebase' vorm die cocaine na chemische bewerking krijgt. Het resultaat is een snellere 'kick'. Hiermee is het technisch mogelijk om lichte sigaretten te ontwikkelen waarbij rokers minder de neiging hebben om compenserend te roken. Er zijn aanwijzingen dat de industrie dit al doet, maar dan waarschijnlijk meer vanuit de gedachte dat sigaretten die een snellere 'high' geven populairder zijn en dus beter verkopen.D De mate waarin deze benadering gezondheidsschade kan verminderen door minder consumptie is nog niet onderzocht. Vooralsnog lijkt deze strategie eerder tot meer consumptie dan tot minder consumptie te leiden. In het verleden heeft de tabaksindustrie verschillende keren tevergeefs geprobeerd om een meer 'veilige' sigaret te ontwikkelen door middel van tabaksmodificaties. De meest vergaande poging was een 10jarig project waarbij onderzoekers van de tabaksindustrie samenwerkten met wetenschappers van het Amerikaanse National Cancer Institute.50 Men trachtte door middel van proefdierenonderzoek de voornaamste kankerverwekkende stoffen in tabaksrook te identificeren, waarna deze zouden worden verwijderd of op chemische wijze geneutraliseerd. Dit project mislukte door gebrek aan vertrouwen van zowel de tabaksindustrie, vanwege de angst om impliciet toe te moeten geven dat gewone sigaretten 'dus' schadelijk waren, en gezondheidsvertegenwoordigers die geen geloof hechtten in het bestaan van acceptabele niveaus van teer. Een recent overzicht van patenten ingediend door de tabaksindustrie heeft duidelijk gemaakt dat zij talloze technieken heeft ontwikkeld om schadelijke stoffen zoals nitraten, nitrogenen, lood, nitrosaminen, benzo(a)pyrene, aldehyde en koolmonoxide uit sigaretten te verwijderen of te neutraliseren.51 Weinig van deze innovaties zijn werkelijk toegepast. De industrie is tot op heden alleen verplicht om teer en nicotinegehaltes op de verpakking te vermelden en hoeft niet aan te geven welke stoffen zich in de teer bevinden. Ook zijn ze nooit verplicht gesteld om schadelijke stoffen uit hun product te verwijderen, terwijl ze hiertoe dus zeker in staat moeten worden geacht. 51 De industrie beschikt met de FTC methode vooralsnog over een alternatieve en minder kostbare strategie om sigaretten 'op het oog' veiliger te maken. Een ander product van de tabaksindustrie dat onder harm reduction valt is tabak die zonder verbranding wordt gebruikt (smokeless tobacco), met name pruimtabak en zuigtabak. Hierdoor is er in ieder geval geen schade aan de longen. De populariteit van deze producten als alternatief voor de sigaret is in de Verenigde Staten sinds de zeventiger jaren sterk toegenomen, vooral onder mannen en jongens, doordat de tabaksindustrie ze via haar reclamecampagnes als veilig alternatief voor sigaretten presenteerde.52 Deze producten geven een snellere stijging in nicotinebloedspiegel dan nicotine vervangende middelen van de farmaceutische industrie. Onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat pruimtabak een sterk verhoogd risico op mondaandoeningen (waaronder mondkanker) tot gevolg heeft.52 In de EU, met uitzondering van Zweden waar zuigtabak (snus) is toegestaan, zijn deze producten verboden.


27102004


pagina 11 van 17

5.3. Producten van de farmaceutische industrie Door de farmaceutische industrie worden nicotine delivery systems ontwikkeld die als therapeutisch hulpmiddel bij het stoppen met roken bedoeld zijn. Als eerste verscheen nicotine bevattende kauwgom op de markt, vervolgens werden pleisters ontwikkeld en meer recentelijk zijn inhalers en neussprays op de markt verschenen. Nog nieuwere producten, zoals orale toediening van nicotine in de vorm van een soort lolly of een zuigtablet, worden voorbereid.27 Deze producten geven lage nicotinedoses af, resulterend in een nicotinebloedspiegel van ongeveer 30% van die bij (het roken van) sigaretten.7 Nicotinekauwgom wordt door veel rokers gebruikt als een harm reduction methode in plaats van als stopmethode, vooral in landen waar het vrij verkrijgbaar is bij de drogist (over the counter). In een Amerikaanse studie waarin nicotinekauwgom als gratis hulpmiddel bij het stoppen werd vertrekt, werd bijvoorbeeld gevonden dat een jaar na afloop 40% van de succesvolle stoppers nog steeds nicotine kauwgom gebruikte.53 Na vijf jaar gebruikte 10% nog steeds de kauwgom, soms in combinatie met sigaretten. In termen van harm reduction was dit een gedeeltelijk succes, omdat hun longfunctie significant verbeterd bleek te zijn. De onderzoekers vermoedden wel dat deze resultaten niet hetzelfde zouden zijn als de inzet harm reduction was geweest in plaats van stoppen met roken. Gezondheidswinst door harm reduction was immers een bijproduct van stoppen met roken. De gedeeltelijk vervanging van sigaretten door farmaceutische nicotine delivery producten wordt de laatste jaren door de farmaceutische industrie krachtig als harm reduction strategie naar voren gebracht, onder meer door het financieren van onderzoek naar de effectiviteit ervan. Een voorbeeld van dergelijk onderzoek is een studie van Fagerström en collega's.17 In een periode van 5 weken brachten patiënten hun tabaksconsumptie terug met 46% door te compenseren met nicotinesubstitutiemethoden naar keuze. Ook in de eerder aangehaalde studie van Rennard et al10 slaagden zware rokers die niet wilden stoppen erin om met behulp van nicotinekauwgum hun tabaksconsumptie aanzienlijk te verminderen (met 63%). Beide studies betreffen effecten gemeten op korte termijn (enkele maanden). Het is nog niet bekend hoe lang rokers dit kunnen volhouden. Ook het effect op uiteindelijk stopsucces is onbekend. Ook naar de eventuele gezondheidswinst en schade bij langdurig gebruik van nicotinehoudende producten is nog geen onderzoek gedaan.16 Een bemoedigend gegeven uit de studie van Fagerström et al was dat 93% aangaf dat hun motivatie om te stoppen met roken toegenomen was na afloop van het experiment.17 Fagerström et al concludeerden dat rokers meer zelfvertrouwen krijgen om te stoppen door deze strategie. Een mogelijk werkingsmechanisme is dat het onbekommerd roken door de combinatie met de 'lastige' nicotinesubstitutiemethoden verstoord wordt, waardoor de wens toeneemt om er maar helemaal mee te stoppen.17

6. Discussie De allereerste pogingen van de Nederlandse overheid om het roken terug te dringen bestonden uit adviezen om minder te roken, niet te inhaleren of pijp of sigaar te roken in plaats van sigaretten.54 Een eventuele herwaardering voor harm reduction bij tabaksgebruik is dus geenszins nieuw. Wat wel nieuw is, zijn allerlei door de industrie vervaardigde producten die een markt creëren voor 'nicotinegebruikers'. Het is belangrijk om deze ontwikkeling kritisch in de gaten te houden. Een centrale vraag hierbij is of mensen nicotine kunnen gebruiken zonder negatieve gevolgen voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid en voor de maatschappij. Dit zijn niet alleen gezondheidskundige, maar ook politiekstrategische en etische keuzen. Het valt buiten het bestek van dit rapport om hier vooralsnog diep op in te gaan. We volstaan hier met de opmerking dat nicotine weinig lichamelijke schade lijkt te veroorzaken, zeker in verhouding tot de schade door het roken, maar dat er wel sprake is van geestelijke schade door de verslaving. Er kan worden geconcludeerd dat harm reduction in de vorm van simpelweg minderen een gering positief effect heeft op de gezondheid, echter minder dan men op grond van dose respons gegevens zou verwachten. Wat betreft hart en vaatziekten is het effect bijzonder klein. Een belangrijke beperking van deze methode is dat de meeste rokers niet in staat zijn


27102004


pagina 12 van 17

om structureel te matigen. Dit kan enigszins worden opgevangen door matig roken te ondersteunen met nicotine bevattende farmaceutische hulpmiddelen. Een advies om minder te roken lijkt echter geen reële mogelijkheid voor de meeste rokers, behalve dan als voorbereiding op het stoppen, bij voorkeur in de vorm van scheduled reduced smoking. De tabaksindustrie heeft op twee manieren ingespeeld op de angst van rokers voor hun gezondheid: door de aanduiding van teer en nicotinegehalte op de verpakking te beïnvloeden en door producten te ontwikkelen die wel nicotine afgeven maar minder of geen schadelijke stoffen. De eerste manier, het produceren van filtersigaretten en sigaretten met aanduidingen als light en mild blijkt nauwelijks gezondheidswinst op te leveren, in ieder geval veel minder dan wat rokers verwachten als ze afgaan op de teeraanduidingen op de verpakking. Een sigaret die 2 keer zo weinig teer bevat is zeker niet 2 keer zo weinig schadelijk. Het risico op longkanker lijkt er enigszins door te worden verlaagd, maar m.b.t. andere luchtwegaandoeningen en hart en vaatziekten is niet aangetoond dat lichte sigaretten minder schadelijk zijn. Daarentegen zijn er wel aanwijzingen dat lichte sigaretten rokers een argument geven om niet te hoeven stoppen met roken. Het is derhalve een misleidende en schadelijke strategie. De FTC methode dient te worden verbeterd en de aanduiding op de verpakking zouden dusdanig moeten worden gereguleerd dat rokers beter geïnformeerd zijn over welke stoffen ze daadwerkelijk binnenkrijgen. Aanduidingen als light en mild dienen te worden verboden. Wat betreft de tweede manier, de alternatieve delivery systems zoals rookvrije sigaretten, kan worden opgemerkt dat deze producten geen serieus alternatief zijn voor sigaretten, zolang ze niet echt 'aanslaan' bij consumenten. Het is zeer de vraag of dit ooit zal gebeuren. De enige manier die werkelijk gezondheidswinst zou kunnen opleveren, namelijk schadelijke stoffen uit de tabak verwijderen of neutraliseren, is tot op heden door de industrie nagelaten. Strengere wetgeving om de industrie te dwingen tabak minder schadelijk te maken is dan ook zeer gewenst. Er bestaan verschillende manieren om nicotine aan het lichaam toe te dienen. Een recente analyse van patenten van nieuwe producten op dit gebied liet zien dat het steeds moeilijker wordt om verschil te blijven maken tussen producten van de tabaksindustrie en van de farmaceutische industrie (Sweanor, 1998). Beide takken van industrie ontwikkelen in snel tempo nicotine delivery alternatieven en beconcurreren elkaar op de markt van nicotineverslaving. In Zweden vindt bijvoorbeeld al 3% van alle nicotinegebruik plaats via farmaceutische producten.6 Er is internationaal een tendens om de beschikbaarheid van alternatieve nicotinebevattende producten te vergroten. Daarbij krijgen deze middelen een nieuwe rol toebedeeld in een harm reduction strategie, naast de functie van hulpmiddel bij stoppen met roken.6,7,27 In Engeland6, de Verenigde Staten 27,55,56 en in VN verband7 is gepleit voor een overheidsregulatie van nicotinebevattende producten, zodat de producten die het minst schadelijk zijn voor de consument, het makkelijkst verkrijgbaar zijn. Ironisch genoeg, is het nu nog zo dat de tabaksindustrie een monopoliepositie heeft, omdat tabaksproducten niet aan dezelfde strenge toelatingseisen hoeven te voldoen als farmaceutische producten. Tabel 1: Effect van verschillende harm reduction methoden op gezondheid en op stoppen met roken Methode

Effect op gezondheid

Effect op stoppen met roken

Opmerkingen

Lichte sigaretten

Geen beschermend effect wat betreft hart en vaatziekten en COPD, wel

Averechts effect Misleidend

Teeraanduidingen op pakje (incl. filtersigaretten) geven onderschatting van wat wordt geïnhaleerd


27102004


pagina 13 van 17

beperkt effect op kanker Minder roken (matigen) Minder dan wat Neutraal soms op grond van dose respons relatie wordt verondersteld

Verslaafde rokers houden het niet lang vol

'Rookvrije' sigaretten (Premier, Eclips, Inside)

Groot effect

Onbekend

Niet populair bij rokers

Tabakmodificatie: schadelijke stoffen verwijderen

Potentie van groot effect

Onbekend

De tabaksindustrie heeft de benodigde technische kennis, maar past die niet toe

Nicotine bevattende pharmaceutische producten (pleisters, in kauwgom, inhalers, sprays)

Positief, maar gering. Alleen korte termijn effecten die zijn onderzocht

Op korte termijn positief

Niet bekend hoe lang mensen het volhouden om deze producten (al dan niet combinatie met tabak) te gebruiken. Mogelijk ongewenste bijeffecten bij langdurig gebruik

Tabel 1 geeft een samenvatting van de belangrijkste resultaten van deze literatuurbespreking. Deze bespreking heeft duidelijk gemaakt dat nog slechts sporadisch onderzoek is gedaan naar de effectiviteit, de mogelijkheden en neveneffecten van harm reduction strategieën voor roker. Een onvoldoende beantwoordde vraag is vooral welk effect harm reduction benaderingen hebben op stoppen met roken. Harm reduction is immers alleen acceptabel als het geen negatief effect heeft op iemands kans om te stoppen met roken. De effectiviteit van farmaceutische nicotine bevattende middelen als hulpmiddel om met roken te stoppen is inmiddels voldoende aangetoond. Het is echter nog niet bekend of deze producten ook geschikt zijn om langdurig als vervanger voor tabak te fungeren. Wat zijn de gezondheidsrisico's van langdurig gebruik? Onderzoek zou zich ook moeten richten op de vraag bij welk type roker welk soort harm reduction benadering geschikt is. Uitgangspunt is dat harm reductie alleen geadviseerd moet worden aan rokers die dusdanig verslaafd zijn dat ze niet kunnen stoppen met roken. 6.1 Slotbeschouwing De in dit rapport besproken literatuur is vrijwel zonder uitzondering afkomstig uit de Verenigde Staten, Engeland en Australië. In deze landen wordt veel minder gerookt dan in Nederland. Het percentage rokers in Engeland is 29% en in de Verenigde Staten zelfs 25%57, terwijl dat in Nederland nog op 34% ligt.32 In de Angelsaksische landen is de maatschappelijke norm sterker antiroken, hetgeen blijkt uit het percentage rokers dat aangeeft binnen afzienbare termijn te willen stoppen. In de Verenigde Staten is dat ongeveer 60%58, terwijl dat in Nederland niet veel meer dan 30% is.32 Verder hebben rokers in de Angelsaksische landen meer kenmerken van een 'harde' kern: de overgebleven rokers zijn relatief laag opgeleid, roken terwijl ze weten dat het schadelijk is en ze zijn niet gemotiveerd om te stoppen. Ze blijken met name erg nicotineafhankelijk te zijn: in landen waar relatief weinig wordt gerookt scoren rokers gemiddeld hoger op een internationale nicotineverslavingsschaal dan in landen waar nog veel wordt gerookt.59 Deze schaal loopt van 0 (niet verslaafd) tot 10 (zeer verslaafd). De gemiddelde score in Nederland is 3,060, terwijl dat bijvoorbeeld 4,3 in de Verenigde Staten is.59 In Nederland is de 'harde kern' van mensen die niet kunnen stoppen zeker nog niet bereikt. De verwachting is dan ook dat meer rokers 'uit zichzelf' zullen stoppen, indien de sociale norm om niet te roken sterker wordt. De vraag is ook of we aan het eind van de mogelijkheden zijn gekomen van het verder ontwikkelen van effectieve stoppen met roken methoden voor verslaafde rokers. Met name de verspreiding van effectief bewezen


27102004


pagina 14 van 17

interventies (via huisartsen, zorgverleners, etc.) kan zeker nog sterk worden verbeterd. Ook door betere afstemming van stopmethoden op kenmerken van de roker is nog winst te behalen. Ondertussen kan harm reduction worden overwogen als advies aan rokers die na herhaaldelijke pogingen niet kunnen stoppen, bij voorkeur in een 'eenopeen' setting, zoals een huisartsconsult. Uit deze literatuurbespreking is gebleken dat de meest geschikte 'kandidaat' op dit moment minderen in combinatie met nicotinebevattende farmaceutische producten is. Dit advies dient echter wel gegeven te worden als onderdeel van hulpverlening om rokers uiteindelijk volledig nicotinevrij te krijgen.

7. Voetnoten en Literatuur A Harm reduction kan vertaald worden als schade reductie of schade beperking. De term is echter dusdanig gangbaar in de wetenschappelijk literatuur dat ze in dit rapport zonder meer zal worden gebruikt. B Een recente metaanalyse uitgevoerd door Cochrane library, een gezaghebbende instantie die systematische reviews uitvoert van studies op dit gebied, kwam tot de conclusie dat alle nicotine vervangers (zowel pleisters, kauwgom, inhalers, als neussprays) een bewezen effectieve ondersteuning bieden aan zwaar verslaafde rokers. In vergelijking met controlegroepen hebben rokers die stoppen met behulp van deze methode gemiddeld 73% meer kans op succes.4 C Harm reduction werd als een serieuze strategie besproken op een in 1995 in Washington georganiseerde conferentie. In 1997 werden in Engeland door Health Education Authority6 en tevens in internationaal verband7 expertmeetings over dit onderwerp georganiseerd. Zie ook Mc Neil et al.43 In 1998 werd de discussie verder aangezwengeld door een redactioneel in het tijdschrift 'Tobacco Control'.8 D Het succes van Marlboro is waarschijnlijk voor een belangrijk deel te wijten aan het wijten aan het als eerste toepassen van deze ammonia techniek.49

1 Willemsen, M.C. (1999). Nicotineverslaving: Is 'harm reduction' mogelijk en wenselijk? Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en andere Psychotrope stoffen, 24, 5773. 2 Peto, R., Lopez, A.D., Borehan, J., Thun, M., & Heath,C. (1992). Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. The Lancet, 339, 12671278. 3 USDHHS (1990). The health benefits from smoking cessation. A report of the Surgeon General (Publication No. (CDC) 89 8411). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. 4 Silagy, C., Mant, D., Fowler, G., & Lancaster, T. (1998). Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software. 5 Reuter, P., & MacCoun, R.J. (1995). Lessons from the absence of harm reduction in American drug policy. Tobacco Control, 4 (suppl 2), S28S32. 6 Raw, M., McNeill, A., & White, P. (1997). Regulating nicotine delivery systems: Harm reduction and the prevention of smoking related disease. London: Health Education Authority. 7 VN (1997). Social and economic aspects of reduction of tobacco smoking by use of alternative nicotine delivery systems (ANDS). Genève: VN/ICAA/EMASH. 8 Henningfield, J.E., Benowitz, N.L., Slade, J., Houston, T.P., Davis, R.M., & Deitchman, S.D.(1998). Reducing the addictiveness of cigarettes. Tobacco Control, 7, 281293. 9 Higgins, M.W. (1991). Risk factors associated with chronic obstructive lung disease. Annals of NY Academy of Science, 624, 717. 10 Rennard, S.I., Daughton, D., Fujita, L., et al. (1990). Shortterm smoking reduction is associated with reduction in measures of lower respiratory tract inflammation in heavy smokers. European Respiratory Journal, 3, 752759. 11 Doll, R., & Peto, P. (1978). Cigarette smoking and bronchial carcinoma: dose and time relationships among regular smokers and lifelong nonsmokers. Journal of Epidemiology and Community Health, 32, 303313. 12 Henningfield, J.E. (Ed.) (1997). Alternative strategies for reducing tobaccorelated death and disease; reducing exposure


27102004


pagina 15 van 17

to cigarette smoke. Selected highlights from the Third Annual Meeting of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Nashville, US: 13 14 May, 1997. Inpharma Weekly, Supplement 2. 13 Benowitz, N.L. (1995). Medical implications. Tobacco Control, 4 (suppl 2), S44S48. 14 Benowitz, N.L., Jacob III, P., Kozlowski, L.T., & Yu, L. (1986). Influence of smoking fewer cigarettes on exposure to tar, nicotine, and carbon monoxide. The New England Journal of Medicine, nov. 20, 13101313. 15 Hughes, J.R. (1995). Applying harm reduction to smoking. Tobacco Control, 4, suppl 2, S33S38. 16 Hughes, J.R., Cummings, K.M., & Hyland, A. (1999). Ability of smokers to reduce their smoking and its association with future smoking cessation. Addiction, 94, 10114 17 Fagerström, K.O., Tejding, R., Westin, A., & Lunell, E. (1997). Aiding reduction of smoking with nicotine replacement medications: hope for the recalcitant smoker? Tobacco Control, 6, 311316. 18 Lando, H.A. (1993). Formal quit smoking treatments. In C.T. Orleans & J. Slade, Nicotine Addiction: Principles and management (pp. 221 224). New York: Oxford Univ. Press. 19 Christen, A.G., & Christen, J.A. (1994). Why is cigarette smoking so addicting? An overview of smoking as a chemical and process addiction. Health Values, 18, 1724. 20 Owen, N., Kent, P., Wakefield, M., & Roberts, L. (1995). Lowrate smokers. Preventive Medicine, 24, 8084. 21 Lerman, C., Caporase, N.E., et al. (1999). Evidence suggesting the role of specific genetic factors in cigarette smoking. Health Psychology, 18, 1420. 22 Ockene, J.K. Public health implications. Tobacco Control, 4(suppl 2), S48S52. 23 Cinciripini, P.M., Wetter, D.W., & McClure, J.B. (1997). Scheduled reduced smoking: effects on smoking abstinence and potential mechanisms of action. Addictive Behaviors, 22, 759767. 24 Slade, J. (1993). Nicotine delivery devices. In C.T. Orleans & J. Slade, Nicotine Addiction: Principles and management. (pp. 323). New York: Oxford Univ. Press. 25 Kok, A. de., Besamusca, E.W., Vreeker, C.P., & Lagrand, E. (1992). Shag: een teer onderwerp. Alkmaar: Keuringsdienst van Waren. 26 USDHHS (1996). The FTC cigarette test method for determining tar, nicotine, and carbon monoxide yields of U.S. cigarettes. Report of the National Expert Committee. NIH Publ. No. 96428. 27 Warner, K.E., Slade, J.,& Sweanor, D.T. (1997). The emerging market for longterm nicotine maintenance. JAMA, 278, 10871092. 28 Jarvis, M., & Bates, C. (1998). Big one: Lowtar cigarettes and smoker compensation. London: Imperial Cnacer Research Fund/ASH 29 USDHHS (1988). The Health consequences of smoking: Nicotine Addiction. A report of the Surgeon General (DHHS Publication No. 888406). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. 30 Parish, S., Collins, R., Peto, R., Youngman, L., Barton, J., Clarke, R., et al. (1995). Cigarette smoking, tar yields, and non fatal myocardial infarction: 14000 and 32000 controls in the United Kingdom. Britisch Medical Journal, 311, 471477. 31 Hoffman, D., Djordjevic, M., & Joffman, I. (1997). The changing cigarette. Preventive Medicine, 26, 427434. 32 NIPO (1999). Continu onderzoek rookgewoonten: personen van 15 jaar en ouder. Onderzoek uitgevoerd in opdracht van de Stichting Volksgezondheid en Roken. Amsterdam: NIPO. 33 ENSP (1999). Some like it 'light'. Vrouwen en roken in de Europese Unie. Europees Rapport 1999. Brussel: European Network for Smoking Prevention. 34 Tabak Plus (1996). Februari nummer, p.9. 35 Russell, M.A.H. (1976). Lowtar mediumnicotine cigarettes: a new approach to safer smoking. British Medical Journal, 1, 14301433,


27102004


pagina 16 van 17

36 Bates, C., McNeill, A., Jarvis, M., & Gray, N. (1999). The future of tobacco product regulation and labeling in Europe: implications for the forthcoming European Union directive (special report). Tobacco Control, 8, 110. 37 Glantz, S.A., Slade, J., Bero, L.A., Hanauer, P., & Barnes, D.E. (1996). The cigarette papers. Berkeley: University of California Press. 38 HEA (1999). Consumers and the changing cigarette. Oxford: Health Education Authority. 39 Koslowski, L.T., Goldberg, M.B., Yost, B.A., White, E.L., Sweeney, C.T., Pillittevi, J.L. (1998). Smokers' perception of light and ultralight cigarettes may keep them smoking. American Journal of Preventive Medicine, 15, 916. 40 Koslowski, L.T., Goldberg, M.B., Sweeney, C.T., Palmer, R.F., Pillitteri, J.L., Yost, B.A., White, E.L., & Stine, M.M. (1999). Smokers reactions to a 'radio message' that Light cigarettes are as dangerous as Regular cigarettes. Nicotine & Tobacco Research, 1, 6776. 41 Benowitz, N.L. (1991). Nicotine and coronary heart disease. Trends in Cardiovascular Medicine, 1, 315321. 42 Curry, S.J., Grothaus, L., & McBride, C. (1997). Reasons for quitting: intrinsic and extrinsic motivation for smoking cessation in a populationbased sample of smokers. Addictive Behaviors, 22, 727739. 43 McNeill, A., Bates, C., & Jarvis, M. (1999). Discussion document on the forthcoming EU directive concerning cigarette tar and nicotine yields, additives, and related labelling issues. 44 Cone, E.J., & Henningfield, J.E. (1998). Premier 'Smokeless cigarettes' can be used to deliver crack, JAMA, 261: 41. Ongepubliceerd manuscript. 45 Pauly, J.P., Lee, H.J., Hurley, E.L., Cummings, K.M., Lesses, J.D., & Streck, R.J. (1998). Glass fiber contamination of cigarette filters: An additional health risk to the smoker? Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 7, 967 979. 46 Nordgren, P. (1998). Harm reduction in tobacco control: does it reduce harm? Drugs: Education, Prevention and Policy, 5, 129133. 47 Benowitz, N.L., & Henningfield, J.E. (1994). Establishing a nicotine treshold for addiction. New England Journal of Medicin, 331, 123125. 48 Algemeen Dagblad, 5/1/1996. 49 Bates, C., Connolly, G.N., & Jarvis, M. (1999). Tobacco additives. Cigarette engineering and nicotine addiction. A survey of the additive technology used by cigarette manufacturers to enhance the appeal and addictive nature of their product. London: ASH/Imperial Cancer Research Fund. 50 Kluger, R. (1996). Ashes to ashes: America's hundredyear cigarette war, the public health, and the unabashed triumph of Philip Morris. New York: Alfred A. Knopf. 51 ASH (1999). The safer cigarette: What the tobacco industry could do ... and why it hasn't done it. A survey of 25 years of patents for innovations to reduce toxic and carcinogenic chemicals in tobacco smoke. London: Action on Smoking and Health / Imperial Cancer Research Fund. 52 USDHHS (1993). Smokeless tobacco or health: An international perspective. National Cancer Institute. NIH Publ. No. 93 3461. Washington: National Cancer Institute. 53 Henningfield, J.E. (1995). Introduction to tobacco harm reduction as a complementary strategy to smoking cessation. Tobacco Control, 4 (suppl 2), S25S28. 54 Van Proosdij, V. (1957). Roken: Een individueel en sociaalgeneeskundige studie. [academisch proefschrift]. Amsterdam: NoordNederlandsche Uitgeversmaatschappij. 55 Sweanor, D.T. (1998). The regulation of tobacco and nicotine: The creation, and potential for resolution, of a public health disaster. Drugs: education, prevention and policy, 5, 135140. 56 Warner, K.E., Woosley, R.L., Henningfield, J.E., & Slade, J. (1998). Treatment of tobacco dependence: innovative regulatory approaches to reduce death and disease: Preface. Food and Drug Law Journal Supplement (Special issue), 53S, 18. 57 NCHS (1995). National Health Interview Survey. Washington: National Centre for Health Statistics.


27102004


pagina 17 van 17

58 Etter, JF., Perneger, T.V., & Ronchi. A. (1997). Distributions of smokers by stage: international comparison and association with smoking prevalence. Preventive Medicine, 26, 580585. 59 Fagerström, K.O., Kunze, M., Schoberberger, R., Breslau, N., Hughes, J.R., Hurt, R.D., Puska, P., Ramström, L., & Zatonski, W. (1996). Nicotine dependence versus smoking prevalence: Comparisons among countries and catagories of smokers. Tobacco Control, 5, 5256. 60 Stivoro (1997). NIPO extra gegevens 1997: verslaving en roken (intern rapport). Den Haag: Stivoro.


27102004

Overname van gedeelten uit dit rapport is alleen toegestaan onder vermelding van de bron

Recommend Documents