Over gewrichtsklachten, onderzoek en therapie

>

G. van der Bijl

21 Over gewrichtsklachten, onderzoek en therapie Een manueel therapeutische visie

G. van der Bijl Inleiding

vengenoemde opvattingen aanvulling. Er kan wor-

Iedereen kan de titel begrijpen. Over de in gebruik-

den betwijfeld of er recht wordt gedaan aan de

te begrippen zal weinig discussie ontstaan. Een

complexiteit van de menselijke functie. Dit wordt

ieder heeft er wel een idee over wat een gewricht is.

dan ook geïllustreerd door het feit dat gewrichts-

Het is immers de plaats waar twee botten bewegen.

klachten hoog scoren op het lijstje van problemen

Een knie, bijvoorbeeld, is het gewricht waarbij

in de gezondheidszorg. Het is een teken dat de be-

femur en tibia ten opzichte van elkaar bewegen.

grippen in de titel mogelijk toch niet volledig wor-

Gewrichten zijn deel van een grotere groep structu-

den begrepen. Kennelijk is de gewone geneeskunde

ren in ons bewegingsapparaat, zoals pezen, spie-

niet geheel toereikend.

ren, banden, zenuwstelsel, bloedvaten e.d..

In het navolgend artikel wordt hierop nader inge-

Ook over gewrichtsklachten lopen de meningen niet

gaan en wordt de manueel therapeutische visie ge-

ver uiteen. Als een knie of een nek pijn doet en/of

presenteerd, zoals die oorspronkelijk werd ontwik-

niet meer goed gebruikt kan worden, is sprake van

keld. Dit is niet het zogenaamde ‘bottenkraken’,

een knieklacht of een nekklacht. Al dan niet met

zoals manuele therapie tegenwoordig soms wordt

een achterliggend pathomorfologisch substraat.

geïnterpreteerd. Manuele therapie vertegenwoor-

Over diagnostiek bij gewrichtsklachten bestaat een

digt veel meer, en is veel meer omvattend, zoals dit

redelijke consensus. Na differentieel diagnostisch

artikel laat zien. Hierbij worden vragen beantwoord

onderzoek wordt getracht om de oorzaak van de ge-

die rijzen tijdens het beschouwen van gewrichts-

wrichtsklacht te traceren met lokaal beeldvormend

klachten.

onderzoek (röntgen, scan, MRI). Is er een afwijking

Is de gediagnosticeerde afwijking aan het ge-

aan het gewrichtsmateriaal te zien, dan is de oor-

wrichtsmateriaal wel de oorzaak van gewrichts-

zaak vastgesteld. Zo niet, dan is sprake van een

klachten? Of is het een gevolg?

aspecifieke klacht zonder lichamelijke oorzaak.

Is er uitsluitend iets mis in de lokale klachtenregio

De therapie ligt eveneens min of meer vast in de re-

of moet men dit in de context van het hele lichaam

guliere medische behandeling. Ze bestaat uit medi-

betrekken?

catie en/of operatieve ingrepen. En tenslotte is het

Zou de functie van het gewrichtensysteem iets te

begrip manuele therapie ook wel zo’n beetje be-

maken hebben met het ontstaan van gewrichts-

kend: ‘bottenkrakers zetten gewrichten weer op hun

klachten? En zo ja, wat is dat dan, de functie? Wat

plaats in de veronderstelling dat zij zijn verschove-

is een functioneel probleem?

n’.

Geneest de geneeskunde wel? Of is het symptoom-

Waarom is het dan zinvol om hierover een artikel te

bestrijding?

schrijven? Bij nadere beschouwing behoeven bo-

tig jaargang 21|22

Deel 3: Op zoek naar een nieuw bio-energetisch concept van gezondheid

257

>

G. van der Bijl

Over gewrichtsklachten, onderzoek en therapie

Verder denken dan in termen van oorzaak-en-gevolg

regelsystemen worden vervangen. Voorbeelden

Voor een ieder die werkzaam is in de gezondheids-

weerstandsverlaging als oorzakelijke co-factor.

zorg, geldt dat het uiteindelijk behandeldoel is om

Hierin moet ook de (falende) neurovegetatieve en

de patiënt zo efficiënt mogelijk van zijn klachten af

hormonale regelingen worden beschouwd die voor

te helpen. En in dit laatste schuilt een moeilijkheid.

de functie en homeostase van het betrokken onder-

Het oordeel over de efficiëntie van een behandel-

deel van het organisme verantwoordelijk zijn.

daarvan zijn concepten zoals ‘multicausaliteit’ en

vorm hangt immers mede af van het persoonlijk oordeel van de behandelaar omtrent de oorzaak

Manueel therapeutische visie

van het ziektebeeld.

De manuele therapie is gebaseerd op een integrale

Gulden regel is, dat wanneer de veronderstelde oor-

visie, zoals die in de systeemtheorie is te vinden.

zaak is geëlimineerd, ook het ziektebeeld efficiënt

Verderop wordt dit beschreven. Centraal staat het

is bestreden. Om enkele voorbeelden te noemen:

denken in termen van een regelsysteem. Pathologie

De oorzaak van angina pectoris is een coronair

is te interpreteren als een verstoring van dit regel-

circulatieprobleem. Medicamenteuze of operatie-

systeem. Therapie is het herstel van het functione-

ve behandeling van het passageprobleem wordt

ren van het regelsysteem als integrerende factor

dan een causale therapie geacht.

voor de samenhang van het deel (de mens) in het

Een longontsteking kan ontstaan o.i.v. een bacte-

geheel (de omgeving). Vanuit deze visie is de bena-

riële infectie. Een antibioticakuur is dan de aan-

dering van de manuele therapie in de volgende

gewezen benadering.

punten te definiëren:

Pijn en functiebeperkingen ontstaan bij heup-

1 —Een organisme wordt geacht te bestaan uit func-

arthrose. Een heupprothese is dan de meest effi-

tionele componenten die in onderlinge samenhang

ciënte behandeling.

een deelfunctie verzorgen. Primair interessegebied in de manuele therapie is

258

Deze voorbeelden van oorzaak-gevolg-denken mun-

de functie van het bewegingsapparaat.

ten uit door simpelheid. Ze geven een karikaturaal

Hierbij wordt axiomatisch aangehouden dat alle

beeld van het gangbare medische denken waarbij

weefsels die participeren in de bewegingsfunctie,

de geneeskunde onrecht wordt aangedaan.

op te vatten zijn als gewrichtsweefsel (bot, kraak-

Bij angina pectoris worden immers wel degelijk cau-

been, bindweefsel, spier, vaten, zenuwstelsel, etc.).

sale co-factoren onderscheiden in bijvoorbeeld voe-

Daarnaast bestaat de opvatting dat alle gewrichten

dingsgewoontes.

gelijktijdig, in onderlinge relatie, functioneren. Het

Bij een longontsteking wordt rekening gehouden

bewegingsapparaat wordt dan beschouwd als

met een algemene conditiedaling die een factor is

systeem van onderling samenhangende gewrichts-

bij het ontstaan van het ziektebeeld.

structuren en gewrichten. En het gewrichtensysteem

En bij heuparthrose wordt belastingsvermindering

dient daarnaast gezien te worden als een onder-

als preventieve maatregel wenselijk geacht.

deel, een subsysteem of functionele kompont in het

Kortom, het medisch denken blijft in zijn algemeen-

organisme. Het denken in termen van een afzonder-

heid niet zo simpelweg hangen bij lineaire oorzaak-

lijk gewrichtsweefsel of een afzonderlijk gewricht

gevolg-redeneringen. Het denken in termen van oor-

(zonder dit te betrekken in het systeem) is dan per

zaak-en-gevolg is kenmerkend voor een mechanisti-

definitie onvolledig. En ditzelfde geldt voor een op-

sche visie. In een systeemvisie – zoals voor ons li-

vatting waarbij het gewrichtensysteem als auto-

chaam van belang is – moet het denken in termen

noom en onafhankelijk van beïnvloeding door an-

van oorzaak-en-gevolg door denken in termen van

dere functionele componenten binnen het orga-

tig jaargang 21|22


G. van der Bijl


nisme wordt beschouwd.

gen. Het bewegingsapparaat is zo’n component.

2 —Tweede uitgangspunt is het onderkennen van

De functie van het bewegingsapparaat is vanzelf-

een relatie tussen de (concrete) vorm/bouw van de

sprekend: bewegen. Het bewegingsapparaat is ook

gewrichten en de (abstracte) functie van het ge-

betrokken in andere functionele componenten van

wrichtensysteem. Specifieke, individuele vorm komt

het lichaam (circulatie, zenuwstelsel, immuun-

tot stand door (interne en externe) milieu-invloeden

systeem etc.). Kortom, het bewegingsapparaat is

die m.n. bepaald worden door de specifieke, indivi-

een subsysteem in relatie met andere subsyste-

duele bewegingsfunctie. En zo ontwikkelt elk indivi-

men, en het participeert in de functie en homeosta-

du, naast erfelijke eigenschappen, zijn eigen karak-

se van het gehele organisme.

teristieke vorm/bouw op basis van zijn eigen karak-

De functies binnen het bewegingsapparaat zijn be-

teristieke bewegingsgedrag. Het normeren van een

paald door een diversiteit aan gewrichtsstructuren

individu aan rekenkundige gemiddelden of aan ide-

die elk een specifieke taak hebben. Al deze afzon-

aalbeelden is dan op te vatten als denkfout.

derlijke structuren werken onderling samen.

3 —Elke functie in een organisme komt tot stand

Derhalve is al het materiaal dat deelneemt in de be-

onder invloed van cybernetische regelingen. Ook

wegingsfunctie op te vatten als gewrichtsmateriaal.

voor het gewrichtensysteem wordt een cyberneti-

Botten, spieren, zenuwstelsel, bloedvaten, pezen,

sche regeling onderscheiden die het behoud van de

banden, smeervloeistof etc. zijn morfologisch, en

integriteit van de gewrichten verzorgt. Deze regeling

functioneel, onlosmakelijk met elkaar verweven.

is te zien als voortdurende stroom van bewegings-

Vanuit dit perspectief bezien is het bewegingsappa-

modificaties zodat de sterk variabele trekkrachten

raat een subsysteem dat bestaat uit functioneel ge-

tijdens het bewegen worden gereduceerd. En aldus

relateerde (gewrichts)structuren die in alle gewrich-

geen schade aan gewrichtscollageen laten ont-

ten tezamen, de functie ervan verzorgen. Deze inte-

staan. Deze bewegingsregeling komt tot stand in de

grale visie heeft consequenties voor diagnose en

vorm van sensori-motorische reflexen en kan wor-

therapie.

den beschouwd als mechanische afweer van het

Het spreken over en het onderzoeken en behande-

gewrichtensysteem.

len van een afzonderlijke gewrichtsstructuur of een

4 —Onder invloed van een scala van factoren kan

afzonderlijk gewricht is dan per definitie onvolledig.

de afweerfunctie worden gecompliceerd.

(Het moet worden beschouwd in relatie tot het ge-

Deze factoren zijn te zien als interacties tussen ex-

hele systeem.)

terne milieu-omstandigheden, gewrichten-subsysteem en de andere functionele componenten in

De regelsysteembenadering

het organisme. Lineaire oorzaak-gevolg-redenerin-

De gangbare opvatting is dat het bewegen tot stand

gen zijn per definitie onvolledig.

komt na leerprocessen, die in centrale neuromotorische circuits worden opgeslagen. Hiermee is niet

De systeemvisie

alles gezegd. Elke beweging is deel van een samen-

Kenmerkend voor de visie van manuele therapie is

spel. Het is deel van een dynamisch regelsysteem.

het denken in termen van een systeem. Daarin zijn

De variabele en onvoorspelbare (externe en interne)

alle onderdelen deel van een samenhangend ge-

omstandigheden komen samen in een regelfunctie

heel. Het bewegingsapparaat kan daarin worden

van het gehele systeem. Daardoor kan, onder aller-

beschouwd als functionele component in een orga-

lei omstandigheden, het evenwicht worden be-

nisme. Dat wil zeggen, het gaat om een verzameling

waard en de integriteit van de gewrichtsweefsels

van biologische structuren die, in onderlinge

worden behouden.

samenhang, de functie van de component verzor-

In de functie van het gewrichtensysteem kunnen ge-

tig jaargang 21|22


>

259

>

G. van der Bijl


lijktijdige bewuste maar ook onbewuste acties wor-

Bijvoorbeeld bij een tandartsverdoving of bij een

den onderscheiden. Slechts het activeren van be-

slapend been. Een poging tot kauwen of een poging

wegingsketens bij doelgerichte functies staat onder

tot lopen leidt dan door onvolledige sensorische in-

controle van de wil (vooroverbuigen van de nek, het

formatie, tot ongecontroleerde motorische acties:

heffen van een arm, iets vastpakken, etc.). De wijze

het kapotbijten van het wangslijmvlies of schade

waarop dit wordt uitgevoerd en de manier waarop

aan de enkelbanden door struikelen.

binnen de bewegingsketens wordt gefunctioneerd,

Bij optimaal resultaat van de onbewuste, reflectoire

voltrekt zich onbewust. Alle bewegingen in/van het

acties kan gesproken worden van een efficiënte en

lichaam zijn met elkaar verbonden. De volgende

relatief risicoloze, klachtenvrije systeemfunctie.

punten lichten dit toe:

Hierbij wordt het evenwicht gecontroleerd en wor-

1 —Bij elke doelgerichte beweging vinden elders in

den de gewrichtsstructuren beschermd tegen scha-

het systeem onbewuste (anticiperende of compen-

de.

satoire) acties plaats. Deze bewegingskoppelingen

260

staan ten dienste van het voortdurend verlies en

Functionele symptomen –proces

herwinnen van het evenwicht dat inherent is aan

Alle bewegingen in het lichaam zijn deel van een in-

het verplaatsen van deelmassa’s/zwaartepunten bij

tegraal proces: de beweging van het lichaam als ge-

het bewegen. Zo dient, bijvoorbeeld, bij het gaan

heel. Wordt een beweging in haar traject onderbro-

lopen het zwaartepunt eerst boven het standbeen

ken (bijvoorbeeld, door een onvoorziene botsing)

te worden gebracht, bij het naar links buigen van de

dan werkt dit door in het hele lichaam. Een falend

romp moet het bekken naar rechts worden ver-

mechanisch afweersysteem of onvolledig resultaat

plaatst. En is de rechtsverplaatsing van het bekken

van de sensori-motorische acties kan zo leiden tot

niet mogelijk dan is het naar links buigen van de

een omvangrijk scala van verschijnselen. Deze ver-

romp ook nauwelijks uitvoerbaar.

schijnselen zijn onderling gecorreleerd en kunnen

2 —De evenwichtsfuncties gaan per gewricht ge-

naast elkaar, of na elkaar, tot expressie komen. De

paard met andersoortige onbewuste acties. Deze

symptomen worden daardoor bepaald.

komen tot stand als spinale sensori-motorische re-

Bij een onvolledige bewegingssturing dreigt schade

flexen waarbij een prikkel vanuit gewrichtssensoren

door de niet-genivelleerde, oplopende spanning in

wordt omgezet tot actie van motor-units rond het

bindweefselstructuren. Tevens ontstaat bijbehoren-

gewricht. De sensorische informatie ontstaat bij op-

de sensorische hyperactiviteit. Dit prikkelbombar-

lopende spanning in delen van gewrichtsbindweef-

dement kan leiden tot primaire, functionele symp-

sel tijdens het bewegen. De gegenereerde motor-

tomen: verhoogde spiertonus in de betrokken myo-

unit-acties leiden, door modificaties van de geïniti-

tomen, pijnsyndromen door sensitatie (met bijbe-

eerde gewrichtsbewegingen, tot een nivellerend ef-

horende hormonale reacties) en beïnvloeding van

fect op de oplopende bindweefselspanning. Hierbij

neurovegetatief geregelde orgaanfuncties (oor, oog,

wordt dreigende schade (door overrekking) verme-

evenwicht, slijmvliezen, vaatstelsel, etc.).

den. Deze bewegingssturende reflexen zijn dan in

Het prikkelbombardement bij dreigende schade, re-

feite cybernetische regelingen waarbij de gewrichts-

sulteert tegelijkertijd in reacties van het organisme

functie constant wordt aangepast aan de vorm van

die eveneens als functionele afweer kunnen worden

de gewrichtsprofielen en de architectuur van het

gezien. Met reflectoire uitwijkreacties wordt de sen-

bindweefsel. Zij vormen a.h.w. het mechanisch af-

sorische hyperactiviteit en de dreigende schade

weersysteem van de gewrichten. Het belang van

aan het gewrichtsbindweefsel gereduceerd. Dit uit-

deze bewegingssturing op basis van sensorische in-

wijkgedrag bestaat in het gewrichtensysteem uit be-

formatie, wordt duidelijk bij het uitvallen ervan.

wegingsbeperkingen (stijfheid) en toename van li-

tig jaargang 21|22


G. van der Bijl


chaamsasymmetrie (scheef staan/bewegen). En af-

ring van de materiaaleigenschappen. De materialen

hankelijk van het variabele vermogen om te komen

zijn geproduceerd door cellen, die – als ze in hun

tot adequate uitwijkreacties, kunnen klachten ont-

functie worden verstoord – niet de normale samen-

staan dan wel kan een klacht schijnbaar spontaan

hang produceren. Er ontstaat dan bijvoorbeeld ver-

genezen. Omdat een lokale klacht op te vatten is

minderde elasticiteit/trekvastheid in het collageen.

als uiting van een systeemprobleem, kan, in de tijd,

Degeneratie van gewrichtsweefsel met een ver-

sprake zijn van variabele, verspringende klachten in

hoogd risico voor schade (kraakbeenarthrose, achil-

het systeem. In wisselende verschijningsvormen en

lespeesruptuur, intervertebrale discushernia, lies-

op wisselende locaties. Die al dan niet, schijnbaar

breuk, etc.) wordt in gang gezet. In een dergelijk on-

genezen.

gunstig mechanisch klimaat wordt vanzelfsprekend

Bij een spijker in de schoenzool gaat iemand lopen

het vermogen tot reparatie en restauratie van ge-

hinken. Dit gedrag is op te vatten als gevolg en niet

kwetste weefsels, negatief beïnvloedt.

als oorzaak. Afhankelijk van het vermogen tot effi-

Bij de reactieve toename van de lichaamsasymme-

ciënt hinken kunnen lokale of verspringende klach-

trie (scheef staan/bewegen) worden zo bepaalde

tenbeelden ontstaan die vervolgens ook weer spon-

delen van gewrichtsstructuren onderbelast en ande-

taan kunnen verdwijnen. Zolang de spijker nog in

re delen weer overbelast. Dit verlies van belastings-

de zool zit, is echter sprake van genezing.

harmonie kan leiden tot irritatie/ontsteking (exosto-

>

sen, bursitis, tendinitis, periostitis, etc.). En bij het

Structurele symptomen –materiaal

ontstaan van deze secundaire materiaalsymptomen

Wanneer een beweging van het lichaam verstoord

(schade, degeneratie, ontsteking) wordt a.h.w. de

wordt, vindt ook een compenserende tegenbewe-

cirkel gesloten. Het vermogen om te komen tot reac-

ging plaats in het lichaam, die het lichaam kan ver-

tief uitwijkgedrag (scheef staan/bewegen) wordt

storen. Door uitwijkgedrag kan zo het risico voor

dan progressief beperkt door de materiaalreacties.

schade en pijn worden verminderd, maar er is een

De functionele symptomen (pijn, hypertonie en

keerzijde. Door de reactieve bewegingsbeperkingen

neurovegetatieve reacties) kunnen dan niet meer

worden delen van gewrichtsstructuren immers bui-

worden gemaskeerd. Een klachtenbeeld komt dan

ten functie gesteld. En het is genoegzaam bekend

schijnbaar spontaan tot expressie, of als reactie op

dat (partiële) functiedeprivatie leidt tot verminde-

een geringe belasting. Materiële symptomen zijn

261

Tabel 1

functionele symptomen

materiële symptomen

spierspanning

onvolledige bewegingssturing

pijn

degeneratie

vegetatieve reacties

ontsteking

scheef staan/bewegen

schade

stijfheid reparatieprobleem

tig jaargang 21|22


>

G. van der Bijl


expressie van verstoorde functionele patronen.

speelt daarbij ook een rol. Ondergebruik, bijvoor-

Zodra zich materiaalreacties manifesteren, met bij-

beeld dagelijks uren achter de computer of voor de

behorende klachtenbeelden, is er weinig kans meer

televisie, is als misbruik op te vatten. Hoe beter

op een spontane genezing van, al dan niet, ver-

men functies traint hoe minder kwetsbaar men is.

springende klachten. Als de oorzaak niet wordt

Het lichaam is door de interne systeemsamenhang

onderkend en hersteld is veeleer te verwachten dat

is staat om na gewrichtsmateriaal-letsel de oor-

de verstoring zich tot een chronisch beeld ontwik-

spronkelijke architectuur te herstellen door repara-

kelt, met multipele klachten met langzaam progres-

tie en restauratie. Indien dit laatste onvolledig ge-

sieve materiaalsymptomen (schade, degeneratie en

schiedt, bijvoorbeeld onder invloed van het reactie-

ontsteking).

ve uitwijk/hinkgedrag, ontstaat een mechanische

Keerzijde van het reactieve hinken bij de spijker in

‘stoorzender’ in het gewrichtensysteem. De veran-

de schoenzool is de vermindering van functionele

derde gewrichtsmorfologie na reparatie, noodzaakt

capaciteiten alsmede weefselreacties door functie-

immers tot verandering van gewrichtsfunctie in ver-

beperking en verlies van belastingsharmonie. Het

gelijking met de status voor het letsel. Het hele li-

vermogen tot hinken wordt dan progressief minder.

chaam wordt daardoor beïnvloedt.

De spijker gaat in de voetzool prikken. Schade en

Tenslotte speelt ook de veroudering een rol.

pijn kunnen niet meer worden gemaskeerd.

Elasticiteitsvermindering van collageen impliceert immers stijfheid en verminderde trekvastheid van

262

Samenspel tussen gewrichtsklachten en achtergrondfactoren

gewrichtsmateriaal. Overigens levert het herkennen

Er zijn veel factoren die de mechanische afweer-

ste instantie, relatief weinig praktisch nut. Eerst

functie/bewegingssturing kunnen verstoren. Een

dient tenslotte het mechanisch gewichtsprobleem

herpes zoster-infectie bijvoorbeeld, veroorzaakt een

te worden geëlimineerd.

lokale prikkelbron in het zenuwstelsel. Dit kan de

Lineaire oorzaak-gevolg-redeneringen kunnen beter

reflectoir geregelde bewegingssturing in hetzelfde

worden vervangen door het onderscheiden van een

neurologisch segment negatief beïnvloeden. Door

multi-causale achtergond. Maar er dient allereerst

verstoorde bewegingsregeling kan dan naast de in-

hulp worden geboden door de spijker uit de

fectie een gewrichtsklachtenbeeld tot expressie

schoenzool te verwijderen. Daarna wordt het reac-

komen. Omgekeerd kan een onvolledig geregelde

tieve hinkgedrag overbodig. Pas daarna zijn de con-

gewrichtsfunctie met segmentale neuro-vegetatieve

junctuele achtergrondfactoren, ter voorkoming van

gevolgen, een bijdrage leveren aan problemen in

klachtenrecidief, van belang.

van deze conjunctuele achtergrondfactoren in eer-

andere orgaansystemen. De erkenning van deze reciproque beïnvloeding (psychische stress, metasta-

De individuele bewegingsregulatie

sen, een ontstoken kies, een spatader, reumatoïde

Bij onderzoek en behandeling dient gerealiseerd te

artritis, maag/darmklachten, etc.) kan dan leiden

worden dat elk mens absoluut uniek is. Erfelijke ei-

tot het herkennen van achtergrondfactoren bij ge-

genschappen bepalen alleen maar een deel van de

wrichtsproblematiek.

interindividuele verschillen tussen mensen. Een an-

Constitutionele/genetische factoren, individuele

dere belangrijke factor is het externe en interne mi-

aanleg en bouw spelen een rol. De een kan qua po-

lieu. Gedrag en leefstijl is verder van belang voor de

tentie uitgroeien tot een olympisch sportkampioen,

ontwikkeling van het individuele gewrichtensys-

de ander zal het nooit verder brengen dan een luie

teem, inbegrepen lichaamsbeweging.

leunstoel.

De bewegingsfunctie van het gewrichtensysteem is

Het gebruik of training van het bewegingsapparaat

daardoor in geen enkel opzicht constant. Het kan

tig jaargang 21|22


G. van der Bijl


daardoor ook niet worden beschouwd als leidende

ties op macroniveau (bewegingsketens), op meso-

factor bij de groei en ontwikkeling tot een stabiele

niveau (bewegingseenheden) en op microniveau

manifestatie van een individu. Het bewegen in het

(afzonderlijke bewegingselementen). In dit model

dagelijks leven is in principe chaotisch. Elke bewe-

van de individuele vorm/functie worden de onder-

ging is anders. Een schijnbaar identieke beweging

linge relaties tussen de virtuele bewegingsfuncties

wordt onder invloed van een veelheid van variabele

beschreven in een onderlinge samenhang volgens

externe en interne factoren, nimmer identiek uitge-

een recursieve structuur.

voerd. De evenwichtsreacties zijn variabel, het

In dezelfde technische terminologie is ook de li-

punctum fixum wisselt, de aard en de onderlinge

chaamsreactie op verstoring te benoemen:

verhoudingen in het driedimensionaal bewegen va-

De mechanische afweer is op te vatten als voortdu-

rieert. De oriëntatie van rotatieassenconcentraties

rende stroom van reflectoire modificaties van de

is dan steeds ongelijk, steeds wisselende motor-

chaotische gewrichtsbewegingen. Zodanig dat zij in

units zijn actief, etc.

overeenstemming worden gebracht met de

Maar in een chaos van variabele en onvoorspelbare

vorm/bouw van de gewrichten en aldus geen scha-

gebeurtenissen is desondanks toch een ordening

de of sensorische hyperactiviteit veroorzaken.

aan te brengen. De wiskunde heeft begrippen ont-

De individuele bewegingssturing vormt dan a.h.w.

wikkeld om die te kunnen beschrijven. De term

de interactie tussen individuele vormconstante en

daarvoor is een ‘attractor’. Het is een abstracte or-

individuele functieconstante. Deze, in het dagelijks

dening in een reeks van kwantitatief ongelijke maar

bewegen verscholen actie, is dan eveneens te zien

wel onderling gelijkende gebeurtenissen. Deze be-

als strikt individuele, kwalitatieve constante. En is

nadering is ook te gebruiken voor de chaotische en

dan in het waarschijnlijkheidsmodel onlosmakelijk

onvoorspelbare functie van elk individu afzonder-

gekoppeld aan de individuele vorm/functie con-

lijk. Hierbij wordt de attractor dan een kwalitatief

stante. Met andere woorden: het bewegingsgedrag

gegeven van de individuele bewegingsfunctie

van elke persoon is uniek, ook al maken we alle-

binnen de chaotische werkelijkheid. Tijdens groei

maal gebruik van dezelfde natuurkundige principes.

en ontwikkeling combineert deze attractor (de kwa-

Het ordenen tot een kwalitatieve constante: in de

litatief stabiele functieconstante) zich met een bij-

chaos van variabele winden heersen in Nederland

behorende kwalitatief stabiele vormconstante.

met name de westenwinden(functie). Bij de westen-

Eigenlijk wordt hierbij niets anders beweerd dan

winden is de boom naar het oosten gekromd (vorm)

dat mevrouw Jansen altijd, in kwalitatieve zin, her-

De stijfheid/elasticiteit van de stam is de afweer die

kenbaar blijft als mevrouw Jansen. Met strikt indivi-

zorgt dat de boom, bij de heersende westenwinden,

duele, karakteristieke kenmerken. Zowel qua vorm

niet omknakt.

als qua functie. Ongeacht leeftijd, het al dan niet

Het is dan onvolledig om te spreken over een geïso-

ondervinden van gewrichtsklachten, etc..

leerde, gestoorde beweging. Zelfs al wordt (bijvoor-

Deze mathematische benadering kan in een fysieke

beeld) uitsluitend met flexie, pijn in de lage rug ge-

biomechanische betekenis worden begrepen. In

provoceerd. Zelfs al lijkt slechts de elevatie van de

technische termen zijn de bewegingen van gewrich-

arm gestoord bij een schouderklacht. Het zou moe-

ten dan als volgt te beschrijven:

ten worden vervangen door de opvatting dat er

De individuele functieconstante kan dan worden

sprake is van een structureel onvermogen van de

uitgedrukt in de vorm van virtuele combinaties van

mechanische afweer bij alle bewegen in het ge-

driedimensionale rotaties om bepaalde rotatieas-

wrichtensysteem. Al dan niet leidend tot een of

senconcentraties, in een abstract waarschijnlijk-

meerdere klachten.

heidsmodel. Dit geldt dan voor de gelijktijdige func-

tig jaargang 21|22


>

263

>

G. van der Bijl


Het diagnostisch onderzoek

rotaties om specifieke rotatieassenconcentraties.

Het diagnostisch onderzoek is nietgericht op een

De behandeling wordt uitgevoerd op basis van deze

classificatie van verschijnselen en symptomen

informatie over de aard van de individuele bewe-

(pijn, spierspanning, scheef staan/bewegen, stijf-

gingssturing.

heid, schade, degeneratie, ontsteking). Het heeft

De vraag ‘wat is de aard van het individuele functie-

niet tot doel om een patiënt te normeren aan reken-

probleem?’ is immers beantwoord.

kundige gemiddelden of anatomische ideaalbeel-

Het manueel therapeutisch (diagnostisch) onder-

den (te scheef, te stijf, te oud, te dik, etc.). Het

zoekdoel onderscheidt zich fundamenteel van elke

onderzoeksdoel is de identificatie van de mechani-

andere geneeskundige/alternatieve benadering.

sche afweer: de individuele, kwalitatief constante

Verschijnselen zoals pijn, spierspanning, stijfheid,

bewegingssturing. Anders gezegd, de wijze waarop

scheef staan/bewegen alsmede de materiaalafwij-

elk individu afzonderlijk de chaotische bewegings-

kingen worden niet als oorzaak beschouwd.

functie in de verschillende bewegingsketens tracht

Onderzoekdoel is daarentegen de identificatie van

te regelen naar de eigen bouw. Deze individuele re-

de (falende) individuele mechanische afweer van

gulatie is niet afzonderlijk waarneembaar maar kan

het systeem. En deze actie binnen het chaotische

slechts worden herleid na meting van de (wel waar-

bewegen, is slechts met een theoretische analyse

neembare) individuele vorm/functie. De individuele

van individuele vorm/functie-meetuitkomsten her-

vorm/functie-constante manifesteert zich in kwali-

leidbaar.

tatief constante lichaamsasymmetrieën. Die zijn ty-

264

perend voor de (houding van) die persoon. Ze zijn

Het klinisch asymmetrieonderzoek (KAO)

te zien als in principe onveranderlijke links/rechts-

Belangrijke vraag bij gewrichtsklachten is: ‘kan ik

verschillen in bouw, houding en beweging die elk

bepalen of er een fysieke achtergrond bestaat van

afzonderlijk het individu karakteriseren.

de klacht?’ Om te kunnen beschikken over objectie-

Voor het diagnostisch onderzoek worden de meet-

ve informatie over de functionele status van het ge-

uitkomsten van 27 dichotome vorm/functie-asym-

wrichtensysteem, werd het klinisch asymmetrie-

metrieën gebruikt. Voorbeelden van vorm-asymme-

onderzoek (KAO) ontwikkeld. Het wordt (naast het

trieën zijn lengteverschillen van tibia-fibulacomplex

oriënterend neurologisch en orthopedisch onder-

of beide kaakhelften links en rechts. Voorbeelden

zoek) gebruikt bij indicatiebepaling voor behande-

van functie-asymmetrieën zijn de verticale richting

ling, bij evaluatie van behandelresultaten en bij in-

van de bilnaad binnen het bekken (wijzend naar

schatting van de prognose. Er wordt van uitgegaan

links- of rechtsonder) en voorkeursbewegingen

dat een fysieke prikkelbron tot waarneembare fysie-

zoals de wijze waarop de handen in elkaar worden

ke reacties leidt. Deze reactieve verschijnselen zijn

gevouwen. (Andersom vouwen lukt wel, maar het

bij klinisch onderzoek op eenvoudige wijze meet-

voegt niet. Voor de persoon voelt het ongewoon.)

baar m.b.v. hoekmeters, centimeter, etc..

De 27 meetuitkomsten worden vervolgens theore-

Bij het gestandaardiseerde KAO worden 22 metin-

tisch bewerkt. (Daarbij wordt de natuurkundige wis-

gen uitgevoerd die betrekking hebben op kwantita-

kunde gebruikt: vectoranalyse, bepaling massa-

tief variabele verschijnselen: de mate van bewe-

traagheidsmomenten, rotatatieassenconcentraties,

gingsvrijheid en de mate van houdings- en bewe-

oriëntatie van massadeelzwaartepunten). Het resul-

gingsasymmetrie. Bijvoorbeeld: de lumbale inter-

taat is een individueel functiemodel uit een totaal

spinale afstand L1-S1 na flexie en extensie (lintcen-

van 227 mogelijkheden. Hierin wordt de wijze waar-

timeter), de asymmetrie in de cervicale rotaties en

op individuele bewegingssturing plaatsvindt, uitge-

de bekkenscheefstand (hoekmeter). De 22 meetuit-

drukt in coderingen voor virtuele driedimensionale

komsten worden vervolgens in een computerpro-

tig jaargang 21|22


G. van der Bijl


gramma, met behulp van referentiewaarden, ver-

Uitgangspunt hierbij is de opvatting dat elke

werkt. Hierbij kan elk afzonderlijk onderzoeksitem

klacht/verschijnsel een uiting kan zijn van een pro-

worden beoordeeld. Maar eveneens kan worden ge-

bleem in het gehele mechanisch systeem. Elke

komen tot een beeld van de functie van het totale

klacht, waar dan ook gelokaliseerd, is dan van be-

gewrichtensysteem. Dit wordt uitgedrukt in een

lang. De subjectieve klachten/verschijnselen wor-

Risicogetal (R=0-100). Onafhankelijk van de subjec-

den hiertoe per locatie nominaal gewaardeerd

tieve klachten kan dan met deze objectieve registra-

m.b.t. de frequentie van optreden (constant, dage-

tie van de huidige functionele status, het risico voor

lijks, wekelijks, maandelijks). Met behulp van een

problematiek procentueel worden uitgedrukt (R-

zgn. klachtenscorelijst kan het klachtenbeeld dan

waarde in het risicogebied, in het overgangsgebied,

procentueel worden vastgelegd. Hierbij wordt te-

dan wel in het non-risicogebied).

vens met behulp van een ‘visual analogue scale’,

Bij een spijker in de zool volgt hinkgedrag. De mate

de mate van de pijnintensiteit gemeten.

van dit gedrag (stijfheid en scheef staan/bewegen)

Met een uitvoerige anamnese wordt daarnaast ook

kan worden gemeten en geïnterpreteerd. De mate

een summier beeld verkregen over eventuele nega-

van hinken is direct gecorrelleerd aan de mate van

tieve beïnvloeding van de gewrichtsfuncties vanuit

irritatie door de spijker. Er is echter geen lineaire re-

andere functionele componenten. Op basis daarvan

latie met de mate van subjectieve klachten (bij effi-

kan additionele hulp van belang worden geacht. In

ciënt hinken worden geen klachten ondervonden).

de vorm van reguliere geneeskunde dan wel behan-

>

delmethode’s die zich eveneens richten op het acti-

Anamnese

veren van de afweerfunctie (neuraaltherapie maar

De beantwoording van de vraag naar behandelindi-

ook homeopathie, acupunctuur, orthomoleculaire

catie vloeit met name voort uit de resultaten van

geneeskunde, etc.).

het klinisch asymmetrieonderzoek (KAO).

De subjectieve klachten kunnen geobjectiveerd wor-

Generaliserend kan dan worden gesteld dat er een

den aan de hand van het aantal locaties in het ge-

indicatie voor manueel therapeutische behandeling

wrichtensysteem, de frequentie van optreden als-

bestaat als sprake blijkt van een risico voor functio-

mede de pijnintensiteit. Bij evaluatief onderzoek

nele gewrichtsproblematiek. D.w.z. bij de meeste

wordt verwacht dat de (procentuele) veranderingen

van de zgn. orthopedische klachtenbeelden. Van re-

in het klachtenbeeld uiteindelijk synchroon gaan

latieve contra-indicaties kan worden gesproken bij

lopen met de (procentuele) veranderingen in de

comorbiditeit waarbij andersoortige behandeling

KAO-uitkomsten.

primair is aangewezen. De wijze waarop de manueel therapeutische behan-

Behandeling

deling wordt uitgevoerd, volgt uit de resultaten van

Op basis van de uitkomsten van de diagnostische

het diagnostisch onderzoek. Ze wordt niet beïn-

analyse wordt de behandeling uitgevoerd. Het doel

vloed door de aard van het gewrichtsklachtenbeeld

ervan is de reactivering van de individuele bewe-

of door de veronderstelde ontstaanswijze ervan. De

gingssturing/mechanische afweer. Het gaat hier om

processen die de samenhangen bepalen zijn voor-

bewegingssturing op microniveau (afzonderlijke ge-

namelijk onderbewust.

wrichten binnen een bewegingsketen). De patiënt is

Sec gesproken is er weinig noodzaak voor een

niet bij machte om dit actief of passief te beïnvloe-

anamnese. Desondanks wordt een zorgvuldige

den. Vormen van reactiverende of corrigerende oe-

anamnese van belang geacht. Het gaat dan hierbij

fentherapie (fysiotherapie, Mensendieck, yoga, etc.)

om het nauwkeurig registreren van het klachten-

zijn hierbij dus ontoereikend. Voor probleemoplos-

beeld, resp. het veranderen van het klachtenbeeld.

sing bij falende bewegingsregeling op microniveau,

tig jaargang 21|22


265

>

266

G. van der Bijl


is externe hulp aangewezen. Bij de behandeling

De uitkomsten van het KAO vormen het belangrijk-

worden in het tempo van een rustige adembewe-

ste criterium voor de evaluatie van behandelresul-

ging, geleid-actieve driedimensionale bewegingen

taten. Hierdoor kan in de manuele therapie een

uitgevoerd om specifieke rotatieassenconcentra-

self-limiting behandelbeleid worden gehanteerd.

ties. Het is te vergelijken met het herprogrammeren

Functionele verbetering kan objectief worden vast-

van de natuurlijke beweging. Deze bewegingen wor-

gesteld door een daling van het Risicogetal, dan

den, volgens een recursieve structuur, uitgevoerd in

wel van elk afzonderlijk onderzoeksitem tot non-ri-

afzonderlijke gewrichten van alle bijbehorende be-

sicowaarden. De behandeling kan dan in principe

wegingsketens: capitaal, cervicaal, thoracaal, lum-

worden beëindigd.

baal, schoudergordel, bekkengordel en extremitei-

Indien echter, na tenminste twee behandelingen

ten.

een daling tot non-risicowaarden uitblijft, kan er

De manueel therapeutische behandeltechniek

sprake zijn van voortgeschreden kwaliteitsverlies

wordt ook wel aangeduid als egg-shell-methode,

van gewrichtsweefsel. De gevorderde pathomorfolo-

een eierschaal zou nog niet breken. Risico voor be-

gie verhindert hierbij de noodzakelijke functiever-

schadiging is uitgesloten.

betering. Ook kan sprake zijn van negatieve beïn-

Als de adequate bewegingssturing door de patiënt

vloeding vanuit een andere functionele component.

kan worden overgenomen, vervalt direct ook de

Andersoortige of additionele hulp moet dan worden

basis van de primaire functionele symptomen (pijn,

overwogen.

spierspanning en neurovegetatieve/hormonale ont-

Een tweede beoordelingscriterium is de verandering

regeling) en van de reactieve verschijnselen (stijf-

van het klachtenbeeld. Een verbetering in de functie

heid, scheef staan/bewegen). In dit verbeterde me-

van het gewrichtensysteem dient te leiden tot ver-

chanische klimaat wordt vervolgens reparatie en

mindering van het klachtenbeeld (lokalisaties, fre-

restauratie van de secundaire materiaalsymptomen

quentie van optreden en intensiteit). Bij evidente

(schade, degeneratie, irritatie) weer mogelijk.

klachtenvermindering in combinatie met een daling

Tussen twee behandelingen wordt daarom een

van de KAO-uitkomsten tot in de non-risico-

tijdsinterval van 4-6 weken aangehouden.

waarden, kan de behandeling worden beëindigd.

Het manueel therapeutisch behandeldoel (reactive-

Bij klachtenvermindering in combinatie met een re-

ring van de functie) is diametraal tegengesteld aan

latief hoog Risicogetal dient de behandeling echter

het agressieve bottenkraken/pseudo-manuele the-

te worden gecontinueerd.

rapie (op zijn plaats zetten van gewrichten). Dit-

Bij een daling van het Risicogetal tot non-risico-

zelfde geldt ook voor behandelvormen die bedoeld

waarden in combinatie met onveranderd persiste-

zijn om de vrije gewrichtsfuncties te belemmeren

rende klachten, kan de genuïteit van de aangege-

(corsetten, halskragen, corrigerende zooltjes, etc.).

ven klachten worden betwijfeld. De klant is moge-

Net als bij het bottenkraken is hierbij het risico voor

lijk simulant.

materiaalschade aan gewrichtsweefsel niet denk-

Bij de evaluatie van klachtenbeelden op basis van

beeldig. Daarnaast richt de manueel therapeutische

functionele problematiek, is de beoordeling van het

behandeling zich standaardsgewijs op de individu-

subjectieve klachtenbeeld ontoereikend. Objectief

ele systeemfunctie en niet op de symptomen in de

fysiek onderzoek naar de status van het gewrichten-

‘toevallige’ lokale klachtenregio.

systeem is onontbeerlijk. Slechts daarmee kan de behandelindicatie worden bepaald, kan additionele

Evaluatie

hulp worden overwogen en kan de genuïteit van de

Aan de hand van de bevindingen kan worden be-

aangegeven klacht worden beoordeeld.

paald wanneer behandeling kan worden gestaakt.

tig jaargang 21|22


G. van der Bijl


Behandelresultaten

De effectiviteit van een behandelwijze wordt in het

Bij het ontstaan van gewrichtsklachten wordt een multi-causale achtergrond van interne en externe

algemeen afgemeten aan het subjectieve effect op het lokale klachtenbeeld. De waarde van deze te-

conjunctuele factoren onderscheiden.

Een onvolledig resultaat van de reflectoire bewe-

vredenheidsonderzoeken kan worden betwijfeld.

gingssturing leidt tot primaire klachtenbeelden

Op de eerste plaats wordt slechts de lokale klach-

met functionele symptomen (pijn, hypertonie,

tenregio betrokken en niet het totale gewrichten-

neurovegetatieve reacties). En vervolgens tot se-

systeem. En op de tweede plaats is de mate van fy-

cundaire klachtenbeelden met pathomorfologi-

sieke gewrichtsproblematiek immers niet direct ge-

sche veranderingen (schade, ontstekingen, degeneraties).

koppeld aan de mate van de subjectieve klachtenbeleving. Bij de beoordeling van de manueel thera-

Dit symptomencomplex gaat gepaard met fysieke

peutische behandelresultaten werden dan naast

uitwijkreacties (stijfheid en scheef

een aantal tevredenheidsonderzoeken ook een

staan/bewegen). I.t.t. de geneeskunde, fysiothe-

drietal uitgevoerd waarbij ook het objectieve func-

rapie en de pseudo-manuele therapie worden

tieonderzoek van het gehele gewrichtensysteem

deze reacties als gevolg en niet als oorzaak beschouwd.

werd betrokken: 1 Een vergelijkend onderzoek tussen fysiotherapie

Het diagnostisch onderzoek richt zich op de iden-

en manuele therapie:

tificatie van de individueel constante bewegings-

Manuele therapie was 80-100% effectief in 4.5

sturing. Deze wordt gezien als de interactie tus-

behandelingen.

sen individuele vorm en individuele functie. Er

Fysiotherapie scoorde een effectiviteit van 35%

worden kwalitatief onveranderlijke vorm-/functie-

in gemiddeld 37 behandelingen (Jansen, 1981).

asymmetrieën gemeten.en geanalyseerd tot bio-

2 Onderzoek naar behandelresultaat met manuele

mechanische coderingen voor de individuele bewegingssturing.

therapie bij multipele chronische gewrichtsklachten:

Met het klinisch asymmetrieonderzoek (KAO)

Voldoende tot optimaal resultaat bij 91% met ge-

wordt het bestaan van onvolledige bewegingsstu-

middeld 5 behandelingen (vd Bijl, 1988).

ring objectief vastgesteld. Er worden uitwijkreac-

3 Onderzoek naar behandelresultaat bij therapiere-

ties gemeten, in de vorm van kwantitatief varia-

sistente klachten bij bekkeninstabiliteit:

bele verschijnselen (stijfheid, scheef

100% resultaat met gemiddeld 3 behandelingen

staan/bewegen).

(vd Bijl, 1999).

De meetuitkomsten worden vergeleken met referentiewaarden. Een Risicogetal geeft procentueel

Conclusie

het risico voor het bestaan van functieproblema-

In de manuele therapie wordt het bewegingsapparaat opgevat als subsysteem in het organisme.

tiek weer.

Reciproque beïnvloeding met andere subsyste-

Alle gewrichten en alle gewrichtsstructuren zijn

Het resultaat van het KAO is beslissend bij de indicatiebepaling. Relatieve contra-indicaties kun-

men wordt geacht plaats te vinden.

nen worden onderscheiden bij comorbiditeit.

Behandeldoel is reactivering van de mechanische

onderling, morfologisch en functioneel, gerela-

afweer/bewegingssturing in het gewrichtensys-

teerd.

teem. Een individu is niet in staat om zelf deze

De homeostase van het gewrichtensysteem wordt o.a. verzorgd door bewegingssturende, sensorimotorische reflexen.

tig jaargang 21|22

>

regeling actief te beïnvloeden.

Subtiele geleid-actieve bewegingen worden uitgevoerd in alle bewegingsketens. Risico voor ma-


267

>

G. van der Bijl


teriaalschade is uitgesloten.

Evaluatie van behandelresultaten vindt primair

Literatuur

plaats op basis van de objectieve KAO-uitkomst

het subjectieve klachtenbeeld. Hierdoor kan te-

Van der Bijl G. (1988) Onderzoek naar behandelresultaat bij een patiëntengroep met multipele,

vens, gericht, andersoortige of additionele hulp

chronische klachten, Jaarboek Fysiotherapie 1988

worden gezocht.

Jansen J.C. (1981) Vergelijkend onderzoek in een orthopedische polikliniek, Tijdschr. v. man.ther.

en secundair op basis van de veranderingen in

De behandelresultaten wijzen op een behandelmethode met een hoog scoringspercentage.

Van der Bijl G. (1999) Manuele therapie en bekkeninstabiliteit, Arts en apotheker

268

tig jaargang 21|22


G. van der Bijl


<

Samenvatting Over gewrichtsklachten, onderzoek en therapie De oorspronkelijke manuele therapie is niet het

derhand om het resultaat van de behandeling te

‘bottenkraken’ dat men kent in de publieke opinie.

evalueren. Functionele en materiële verstoringen

Het is een inzicht in de samenhang van alle bewe-

worden daarin beschouwd als verschillende fasen

gingen in het hele lichaam op basis van een sys-

van verstoring van het gehele systeem. Door de ge-

teemvisie. Verstoringen in een gewricht worden

richte systematische inzichten in het systeem is in

daarbij bezien als deel van verstoring van het hele

deze methode het aantal behandelingen gewoonlijk

lichaam. Natuurkundig-wiskundige methoden wor-

beperkt to ca. 5 behandelingen.

den gebruikt om de verstoringen te bepalen, en na-

Summary Joint pathology, diagnosis and therapy Manual therapy is a method of treatment of physi-

uses a diagnostic analysis which makes use of me-

cal problems which is based on an integrated

thods of mathematical physics. These are likewise

systems view. Dysfunction of e.g. bone joints are re-

used for evaluating the results. Because of the

garded with respect to the functioning of the body

deep insight that the method offers, treatments are

as a whole. Functional and anatomical problems

usually limited to around 5 sessions or less.

are therein regarded as interrelated. The method

Auteur G. van der Bijl, manueel therapeut De in de tekst weergegeven benadering beschrijft de originele manuele therapie (methode Van der Bijl) zoals deze sedert 1964 wordt onderricht op de Stichting School voor Manuele Therapie te Utrecht. adres

269

Fizeaustraat 21 1097 SC Amsterdam

tig jaargang 21|22


Over gewrichtsklachten, onderzoek en therapie

Recommend Documents