Ouder Kind Interactie Bewegingsspel (OKI-B) en systeemtherapie Hoe versta je een woordeloos gesprek? Paper ter afsluiting van de TTK Systeemtherapie (Ned. Oost)
Resie Bessems, klinisch psycholoog / psychotherapeut e-mail:
[email protected] Januari 2012
1
Noor, een voorbeeld uit de OKI-B praktijk Noor is bijna 3 jaar oud en vindt het spannend om thuis in haar eigen bed te slapen. Ze slaapt al geruime tijd in het bed van haar ouders. Het lukt ouders niet om Noor weer in haar eigen bed te krijgen. Ze wordt dan heel boos en maakt een hoop stampij. Moeder denkt, dat het slaapprobleem misschien te maken kan hebben met haar relatie met Noor, die niet soepel loopt. Noor klampt zich erg aan moeder vast. Moeder geeft aan, dat er ten tijde van de zwangerschap en geboorte veel spanningen zijn geweest tussen de ouders. Volgens haar is dit van invloed op haar relatie met Noor. Noor en haar ouders komen 2 keer spelen ter observatie. Er stapt een parmantige peuter de ruimte binnen met halflang haar. Ze heeft er wel zin in, geeft de indruk voor niets en niemand bang te zijn. Haar mond staat niet stil. Van alle spelvormen zegt ze vooraf al, dat ze ze al kent en alles al weet. Maar als ze het werkelijk moet doen, wordt het opeens heel spannend. Noor aarzelt, wordt snel boos en weigert vaak om mee te werken. Ze wil niet op haar rug liggen in de ‘boot’, niet op haar buik ‘vliegtuig’ of ‘auto’ spelen, niet klimmen, niet als een ‘cadeautje’ ingepakt worden in een doek. Ze praat bravourachtig, maar haar ogen staan angstig. Ook wil ze niet, dat haar ouders haar helpen. Ouders verzinnen allerlei manieren om Noor te laten meewerken. Ze zijn hierin heel creatief. Vaak stelt Noor voorwaarden. Als ouders deze nakomen, wil ze opeens wel meedoen. Het lijkt een beetje de omgekeerde wereld. Noor heeft het heft in handen en ouders volgen i.p.v. andersom. Noor wil best haar ouders helpen bij de spelvormen, maar andersom wil ze liever niet. Ze wil alles alleen doen, vindt zichzelf de sterkste, de beste en vooral de baas. Maar Noor is nog geen 3 jaar oud. Dan hoeft ze toch nog niet alles alleen te kunnen! In het adviesgesprek blijkt, dat ouders het ‘bazige’ gedrag van Noor thuis herkennen. Haar angstige gedrag hebben ze eigenlijk nog nooit opgemerkt. Ouders en behandelaar overleggen samen wat de betekenis van het bazige en angstige gedrag kan zijn. Samen bedenken ze, dat het vertrouwen dat Noor heeft, dat haar ouders voor haar zorgen en er altijd voor haar zijn als ze het moeilijk heeft, niet groot is. Ze lost liever haar eigen ‘probleempjes’ op, wil liever alles zelf doen in plaats van hulp vragen. Door de baas te willen zijn, probeert ze angstvallig grip te houden op haar nog jonge leventje. Eigenlijk is Noor een soort volwassene in een veel te klein lijfje. Maar waar is het kind in Noor gebleven, het kind dat de wereld met vertrouwen tegemoet durft te treden, voor wie gezorgd mag worden door ouders en anderen? Ouders en Noor zijn daarna 10 keer komen spelen. In de spelvormen laten ouders Noor heel voorzichtig voelen dat op je rug liggen in een boot, of vliegen als een vliegtuig of schuiven op je buik als een stofzuiger eigenlijk best leuk is. Stukje bij beetje leert Noor weer meer vertrouwen op haar ouders. Voorzichtig klinken opmerkingen als ‘Mama is sterk hoor!’ of ‘Papa, wil je me helpen?’. Ze hoeft niet meer zo de baas te zijn. Dit alles gaat niet vanzelf. Soms is Noor nog heel erg boos. Haar ouders proberen dan zo goed als mogelijk bij hun standpunt te blijven, proberen haar niet meer tevreden te stellen, door haar haar zin te geven. De boze, bazige buien worden langzamerhand minder. Het wordt ook stiller in de ruimte. Noor hoeft niet meer zoveel te praten. Ze lacht meer, is meer ontspannen en heeft werkelijk plezier. Nu Noor zich veiliger voelt, klampt ze zich minder aan moeder vast. Ze vertrouwt moeder meer, ook al is deze even niet dichtbij. De tijd is rijp voor slapen in haar eigen bed. Samen met ouders wordt er een plannetje gemaakt. Moeder vindt het zelf ook best moeilijk om haar dochter los te laten en weer in haar eigen bed te laten slapen. Ook voor moeder is het belangrijk om te vertrouwen. Ouders hebben het kamertje van Noor opgeknapt in vrolijke kleuren. En dan is de grote dag daar. Noor gaat slapen in haar eigen bed! Ze wordt nog wel veel wakker de eerste week, maar elke keer is daar mama of papa
2
weer. Noor leert erop vertrouwen dat haar ouders er altijd voor haar zijn, ook ’s nachts, als ze in een ander bed slapen. Voor ouders is het even volhouden, maar dat lukt goed. Noor slaapt nu alweer een aantal weken in haar eigen bed. Ouders zijn ontroerd en tevreden over hoe goed het gaat met hun dochter, zien dat ze in verbondenheid met hen groeit en kind mag zijn. Ze komen nog eenmaal met z’n drieën spelen om afscheid te nemen en taart te eten (zo heeft Noor vooraf al verklapt).
3
Inleiding In de afgelopen 7 jaar ben ik actief betrokken geweest bij het ontwikkelen en wetenschappelijk onderzoeken van Ouder Kind Interactie Bewegingsspel (OKI-B). OKI-B is een kortdurende, ervaringsgerichte behandeling voor opvoeders en jonge kinderen waar sprake is van ouderkindrelatieproblematiek. Onder ouder-kindrelatieproblematiek kunnen gehechtheidsproblemen worden verstaan, maar ook gehechtheidsonzekerheden, voortvloeiend uit onbegrepen, maar normale ontwikkelingstaken of faseovergangen van kinderen en opvoeders. Door middel van bewegingsspel wordt binnen deze behandeling geprobeerd de relatie en interactie tussen opvoeders en kind in positieve zin te beïnvloeden. Het zijn de fysieke ervaringen en gewaarwordingen die opvoeders en kind op doen in het bewegingsspel, waarmee gewerkt wordt. Daarbij wordt zoveel mogelijk uitgegaan van kansen in plaats van problemen. In deze paper wil ik OKI-B gaan bezien vanuit een systeemtherapeutisch perspectief. De systeemtherapie heeft zich in de praktijk vooral ontwikkeld in gesproken taal (van Lawick, 2008). Een van de unieke krachten van de systeemtherapie ligt voor mij de multi-contextuele betekenisgeving die er aan de gesproken taal tussen mensen wordt gegeven. Met taal brengen mensen tot uiting wat hen beweegt, hoe ze over dingen denken en voelen. Bij jonge kinderen, m.n. tot de leeftijd van 2 a 3 jaar, ligt dit anders. Zij hebben vaak nog geen woorden voor wat hen beweegt, voor wat ze voelen. Alhoewel peuters al veel gesproken taal tot hun beschikking kunnen hebben, is dit voornamelijk functioneel gesproken taal, taal in het verlengde van hun handelen, niet in het verlengde van hun gevoelswereld. De communicatie met jonge kinderen over hun gevoelswereld en beweegredenen vindt voornamelijk plaats via aanraking, knuffelen en het spelen met klank, mimiek, geluid en beweging. Spel en met name bewegingsspel is het medium waarbinnen jonge kinderen met hun omgeving communiceren. Via hun (nog beperkte) motorische en taalvaardigheden, hun fantasie en creativiteit laten ze weten/zien wat hen beweegt. Aan ons volwassenen is het, om deze fenomenen waar te nemen, te begrijpen, betekenis te geven en in taal om te zetten. Dit laatste om het als volwassenen overdraagbaar te maken aan elkaar. Naar mijn mening is de in de cursus opgedane kennis over de systeemtherapie hierin heel helpend. De paper kent de volgende opbouw. Allereerst laat ik de lezer kennismaken met OKI-B en de theoretische onderbouwing ervan. Vervolgens beschrijf ik hoe bewegingsspel kan worden gezien vanuit een systeemtherapeutisch perspectief. Hierbij maak ik gebruik van spelvignetten. Daarna zal ik ingaan op de therapeutische attitude binnen OKI-B en de dilemma’s en valkuilen die ik daarin tegenkom. Gehechtheid en OKI-B De gehechtheidstheorie heeft zich in de afgelopen 60 jaar steeds verder uitgebreid en biedt in toenemende mate kennis over hoe de gehechtheidrelatie tussen opvoeder en kind veilig kan verlopen. Ook is er meer inzicht in de gevolgen van een problematische gehechtheidrelatie (Oosterman, 2009) en het effect daarvan op de ontwikkeling van het kind, bijvoorbeeld op de affectregulatie en het mentaliseringsproces (Bleiberg, 2001; Fonagy, 2002; Verheugt-Pleiter, Schmeets & Zevalkink, 2005). Kinderen met een problematische gehechtheidsrelatie kunnen onvoldoende anticiperen op hun omgeving en hun gedrag afstemmen op wat van hen wordt verwacht. Dit heeft onzekerheid en gevoelens van onveiligheid tot gevolg en kan leiden tot psychopathologie (Sroufe, 2005). Gedragsproblemen die hier veelal uit voortvloeien zijn: rolomkering, gevaar zoekend gedrag, overmatig klampen en overdreven waakzaam gedrag (Oosterman, 2009). Bij opvoeders kan een problematische gehechtheidsrelatie met kun kind (grote) opvoedingsonzekerheid tot gevolg hebben. In de opvoeding van jonge kinderen uit deze onzekerheid 4
zich voornamelijk in gezagsproblemen en problemen met begrenzing. Door de in de vorige eeuw ingezette maatschappelijke processen van secularisering, individualisering, emancipatie en informalisering zijn er geen duidelijke regels meer over hoe opvoeden moet/hoort en kunnen opvoeders minder snel terugvallen op kennis en kunde van vorige generaties (Brinkgreve, 2008). Autonomie is zozeer een leidend eigentijds ideaal geworden, dat aan de binding tussen mensen (en dus ook de relatie tussen opvoeder en kind) minder vanzelfsprekend aandacht wordt besteed. De opvoedingsonzekerheid die daardoor kan ontstaan, is meer en meer een onderwerp geworden waarvoor opvoeders behandeling zoeken. Nieuwe inzichten in de verstoorde gehechtheid hebben geleid tot een aantal behandelvormen voor kinderen met hechtingsproblemen. Bestaande behandelvormen zoals VIPP-S, PCIT en de fase- en differentiatie therapie van Thoomes-Vreugdenhil, steken voornamelijk in op de ontwikkelingsdomeinen cognitie en emotie. Een behandeling die zich vooral richt op het lichamelijke ontwikkelingsdomein, is nog niet voorhanden. Klinische ervaring en recent neuropsychologisch onderzoek van onder andere Alan Shore (2003) laten zien, dat een focus op zowel lichamelijke gewaarwordingen van het kind als op het sensitief op het kind afgestemd lichamelijk gedrag van de opvoeder, nieuwe invalshoeken geven voor behandeling van gehechtheidsproblemen. De door Veronica Sherborne (2001) ontwikkelde Sherborne Developmental Movement (SDM) is een vorm van bewegingspedagogiek die hiertoe aanknopingspunten biedt. SDM gaat ervan uit, dat de gezonde ontwikkeling van kinderen berust op 2 peilers: de ‘body mastery’ van kinderen en hun mogelijkheid om gezonde, veilige relaties aan te gaan met anderen. Sherborne (2001) omschrijft ‘body mastery’ als het thuis zijn in het eigen lijf, ervaren dat het lichaam een veilige, prettige en vertrouwde plek is, van waaruit kinderen zich verder kunnen ontwikkelen en in relatie kunnen treden met de ander. Volgens Sherborne (2001) is bewegen en bewegingsspel bij kinderen het natuurlijke middel om aan beide peilers te werken. De ontwikkeling van een jong kind steunt op lichaamsgewaarwordingen, de toenemende bewegingsmogelijkheden en de fysieke en lichamelijke interactie met anderen. Een baby lokt deze essentiële ervaringen reeds vroeg uit bij zijn opvoeders (Sherborne, 1979). Het eerste prille contact tussen opvoeder en kind wordt niet gelegd door middel van taal, maar door met het kind te spelen, aan te raken en met hem te bewegen (Berg & Steiner, 2004). De opvoeder vormt de basis aan wie het kind zich kan ontwikkelen, de interactie is hierin leidend. Daar waar de relatie en interactie tussen opvoeder en kind door interne of externe factoren onder druk staat en opvoeders niet of onvoldoende reageren op de signalen van het kind, kunnen bij het kind de essentiële ervaringen van ‘body mastery’ en het aangaan van relaties niet of onvoldoende op gang komen, mogelijk met hechtingsproblemen tot gevolg. Op basis van bovenstaande visie over gehechtheid en bewegen is in de klinische praktijk van de jeugdzorg in Nederland OKI-B ontwikkeld. OKI-B bestaat enerzijds uit ervaringsgerichte spelsessies van opvoeder en kind samen. Anderzijds wordt er feedback geboden aan de hand van video-opnames gemaakt tijdens de sessies. OKI-B vindt plaats in 10 tot 14 sessies, waarbij opvoeder(s) en kind samen aanwezig zijn. Daarnaast vinden er 3 oudergesprekken plaats waarin videofeedback wordt geboden. De behandeling kent een observatiefase van 2 sessies, een uitvoerende fase van 6 tot 10 sessies en een afrondende fase van 2 sessies. In de spelsessies worden aan opvoeders en kind allerlei bewegingsspelvormen aangeboden, die enerzijds inspelen op de relatie tussen opvoeder en kind en anderzijds op de ‘body mastery’ van het kind. Binnen OKI-B wordt er gewerkt met de verschillende relatievormen uit de SDM: ‘zorgen-voorrelaties’ (een persoon draagt zorg voor de ander), ‘tegen-elkaar-relaties’ (twee personen onderzoeken hun kracht aan elkaar, terwijl ze rekening blijven houden met de ander) en ‘te-samenrelaties’ (relaties die wederzijdse afhankelijkheid en ondersteuning vereisen). 5
Door middel van spelvormen die inspelen op deze relatievormen, worden opvoeders in de gelegenheid gesteld, om in een veilige, gecontroleerde omgeving spelenderwijs positieve opvoedingsvaardigheden te oefenen en hun sensitiviteit naar het kind te vergroten. Ze worden daarbij direct ondersteund door de behandelaar die tevens een belangrijke modelingfunctie heeft voor wat betreft sensitiviteit. Het kind krijgt de mogelijkheid om in de sessies zijn responsiviteit (affectieve reactie van het kind op de wens tot interactie van de ouder) te vergroten en positieve en plezierige ervaringen op te doen met zichzelf en met de opvoeder; ervaringen die niet van nature tot stand zijn kunnen komen of gestagneerd zijn geraakt door de problematische gehechtheid. De videofeedback bestaat eruit, dat opvoeders door middel van reflectie op hun eigen handelen tijdens de sessies en op hun lichamelijk, op het kind afgestemd, gedrag, meer gevoeligheid ontwikkelen voor de contact- en communicatiesignalen van het kind en daarop adequate reacties leren geven. In volgende spelsessies kunnen ze deze reacties oefenen en ervaren
Bewegingsspel en systeemtherapie Door te bewegen, al dan niet samen met anderen, geeft een kind fysieke uitdrukking aan wat hem/haar bezighoudt. De fysieke uitdrukking is het narratief van het kind, het is het niet-gesproken verhaal dat ongekend krachtig is wanneer het gelezen kan worden. Een gespannen lijfje, een hoge ademhaling, rode koontjes, klamme handen, snel heen en weer bewegende ogen, weerbarstigheid en/of vastklampen, vertellen een verhaal dat begrepen wil worden en geven inzicht in de context waarbinnen de ouder-kindrelatie zich beweegt, de krachten en de beperkingen ervan. Bewegingsspel met (jonge) kinderen heeft daarnaast de kracht van plezier en humor in zich. Elke keer weer raakt het mij, als opvoeders en kinderen met een grote glimlach de behandelkamer verlaten, terwijl ze deze aan het begin van de sessie vaak met vermoeidheid en irritatie binnenkwamen. Spel is bij uitstek het medium, waarin mensen plezier ervaren en humor ontwikkelen. Als mensen spelen, bewegen ze zich in een eigen wereld die naast de gewone wereld staat. In die spelwereld kunnen nieuwe dingen worden ervaren en geoefend, kan er plezier zijn, die er in de gewone wereld misschien niet (meer) is, kan er met behulp van humor geoefend worden met incongruentie van contexten. Een bewegingssessie kan gezien worden als een andere context waar gewerkt kan worden aan veranderingen, aan een ander stelsel van opvattingen Hieronder volgen 3 vignetten, waarin ik het hierboven genoemde wil verduidelijken en waarin ik aspecten van verschillende systeemtherapeutische perspectieven/technieken zal invoegen. Tom, 1;08 jaar oud De alleenstaande, jonge moeder van Tom komt voor een intakegesprek binnen. Ze is door de huisarts verwezen voor ondersteuning in de opvoeding van haar temperamentvolle zoon. Alhoewel niet afgesproken, heeft ze Tom meegenomen. Ze verontschuldigt zich hiervoor, ze kon geen oppas vinden. Tom rommelt in wachtkamer met speelgoed, wil op verzoek van moeder niet de behandelkamer binnenkomen. Na herhaaldelijk roepen haalt moeder hem uiteindelijk op. Tom stribbelt heftig tegen, schreeuwt het uit, loopt rood aan. Eenmaal in de behandelkamer, ziet hij een grote bal, worstelt zich los uit moeders hand en rent er naar toe. Hij wil op een grote bal klimmen, verliest daarbij zijn evenwicht en valt bijna met zijn hoofd op de rand van een bak met speelgoed. Moeder waarschuwt hem, dit niet weer te doen. Tom lijkt het niet te horen, probeert het nog een aantal keren. Moeder ziet dit, laat het gaan. Zuchtend gaat ze zitten op een stoel en zegt, ‘Hij is me de baas, ik wordt er doodmoe van, zo gaat het de hele dag.’ Ik reageer hierop door haar de vraag te stellen, dat als haar kind de baas is, of ze hem dan ziet als iemand die het voor het zeggen heeft. Moeder kijkt mij enigszins bevreemd aan, zegt het antwoord op deze vraag niet goed te weten. Ik vraag haar om op te staan en haar zoon op te tillen. Moeder laat een vragende blik zien. Ik geeft geen uitleg, kijk haar bemoedigend aan en herhaal mijn vraag. Moeder loopt op Tom af. Tom heeft goed in de gaten, dat zijn moeder hem komt ophalen. Hij loopt steeds bij haar vandaan, lacht, vindt het zichtbaar een leuk 6
spelletje. Moeder kan het plezier er niet van in zien, ze holt achter haar zoon aan, totdat ze hem te pakken heeft. Ze zet hem op haar heup en loopt in mijn richting. Tom geeft de indruk vermoeid te zijn. Hij zit rustig op de arm van moeder, stopt twee vingers in zijn mond en vlijt zich tevreden tegen haar aan. Moeder ontspant enigszins en aait hem kort over zijn bolletje. Eenmaal weer tegenover mij, vraag ik moeder wie er nu eigenlijk de baas is. Moeder is even stil, haar gezicht krijgt een schuldbewuste uitdrukking. Ze zucht opnieuw en zegt, ‘Tja, eigenlijk ben ik de baas he?’. Bij deze moeder en kind is er sprake van gezagsomkering. Omdat haar opvoedingsstrategieën niet het gewenste effect hebben, heeft moeder de neiging om haar kind te volgen in zijn wensen. Tom krijgt daardoor teveel vrijheid, te weinig begrenzing. In de betekenis van positionering is in de beleving van moeder het kind de baas over haar. Door een kleine herstructurerende interventie (moeder tilt kind op) en de concrete ervaring daarvan, wordt moeder zich bewust van de incongruentie tussen wat haar overtuiging is en de werkelijkheid. Het feit dat zij haar kind tilt en niet andersom, zij de fysieke en emotionele kracht en cognitieve rijpheid heeft om haar kind te leiden en te beschermen, maakt haar tot degene die richting geeft, die bepaalt, die de baas is. De interventie ontregelt moeder enigszins, veroorzaakt gevoelens van schuld, maar biedt ook nieuwe inzichten. Hercontextualisering door moeder haar gezagspositie te laten innemen, bleek een belangrijk doel van de geboden OKI-B behandeling. Spelenderwijs wist moeder ervaring op te doen om Tom de leiding en begrenzing te geven die hij nodig had om als temperamentvol kind veilig op te groeien. Zich opstellen als sterk en krachtig, als volwassene die uitdagende situaties voor het kind kan creëren, die alleen maar kunnen lukken omdat moeder er de kracht en de lengte voor heeft, helpen haar de gezagspositie terug te nemen. Pedagogische adviezen bleken niet nodig. Toen moeder haar gezagspositie weer kon ervaren en terugnam, kwam ook haar creativiteit en beweeglijkheid terug in het vinden van pedagogische oplossingen. Noor, 2;10 jaar oud Noor, het kind uit het eerder genoemde voorbeeld, speelt met haar moeder het spel van het ‘cadeautje’. Op de grond ligt een doek uitgespreid. Dat is het inpakpapier. Moeder gaat van Noor een cadeautje maken voor vader, door haar liggend in te rollen in het papier. Vader mag vervolgens het cadeautje uitpakken. Daar dit een ‘zorgen-voor’ relatiespelvorm is, geeft het opvoeders de mogelijkheid om te experimenteren met het spelenderwijs zorgen voor hun dochter. Immers, een kind, dat ingerold wordt in en doek, heeft steeds minder bewegingsvrijheid en wordt daarmee afhankelijker van de ouder voor bijv. geruststelling en ondersteuning. Zich durven overgeven aan de ouder, voor zich laten zorgen, is een belangrijke betekenis van deze relatie-spelvorm. Noor vindt dit spelletje helemaal niet plezierig. Na enige overtuiging door moeder, is ze bereid zich in te laten pakken als cadeau. In plaats van zich te laten inrollen door moeder, rolt ze echter zichzelf in. Moeder komt er bijna niet aan te pas. Eenmaal ingerold, wil ze snel weer uit de doek, wil niet wachten totdat vader haar heeft uitgepakt. Moeder raakt zichtbaar geïrriteerd en ook wel onthand door dit spel, geeft snel op, laat Noor haar gang gaan Dat Noor zich niet wil laten inrollen in een doek, wordt door moeder gezien als een daad van weerbarstigheid, van onwil. ‘Ze wil gewoon niet luisteren, het moet altijd op haar manier’, is de dominante overtuiging. Door de techniek ‘Speaking for the child’ toe te passen (Shapiro e.a. 1980), heb ik de gevoelens, mogelijk gedachten en belevingen van Noor voor ouders ondertiteld om daarmee hun reflectieve functie te vergroten. Zo heb ik verteld, dat Noor het wellicht spannend vindt in de doek, dat ze het gebrek aan bewegingsvrijheid niet prettig vindt, of dat ze moeder graag wil helpen met inpakken. Hierdoor geeft ik moeder de mogelijkheid om meerdere betekenissen te laten ontstaan van wat er allemaal in het hoofd van haar dochter zou kunnen omgaan. Moeder wordt hierdoor ondersteund om tot herbetekenis te komen van het gedrag van haar dochter, waarbij zij zelf de keuze maakt welke betekenis zij het beste vinden passen. Het lukt moeder, om het gedrag van Noor niet meer te zien als weerbarstigheid, maar als onzekerheid en angst. Met dit hernieuwde 7
inzicht probeert moeder Noor een volgende keer weer als cadeau in te pakken. Op mijn advies gebruikt ze ‘continue aanraking’ (er ligt voortdurend een hand van moeder op de romp van haar kind, terwijl ze haar in de doek rolt) en stopt ze telkens even als Noor de neiging heeft, om zichzelf in te gaan rollen. De aanraking helpt Noor zich meer te ontspannen en het stoppen van het spel als Noor het heft in handen neemt, maakt dat Noor meer durft te ervaren, wat het is om zich aan moeder toe te vertrouwen. Belangrijke kanttekening bij het op deze wijze geven van herbetekenis aan het gedrag van het kind, is dat het ontwikkelingsniveau van het kind goed in de gaten dient te worden houden. Gedrag in de ene ontwikkelingsfase kan een heel andere betekenis hebben, dan gedrag in een andere fase. Simone, 3;11 jaar oud Simone is enig kind. Ze durft niet te plassen op een toilet als haar moeder niet in de buurt is en haar hand vast houdt. Dit is best moeilijk omdat je op de peuterspeelzaal, straks op school of bij iemand anders ook wel eens moet plassen. Moeder en dochter lossen dit op doordat moeder gebeld wordt als Simone ergens anders is en ze moet plassen. Moeder stapt dan op de fiets en fietst naar de plek waar Simone op dat moment is. Voor moeder is dit een grote belasting. Simone is geruime tijd onder behandeling geweest van een kinderarts en een psycholoog in het ziekenhuis. Er blijkt medisch niets met Simone aan de hand te zijn. Beloningssystemen blijken niet te helpen. Het niet alléén kunnen plassen heeft volgens ouders met andere dingen te maken, maar met wat, dat weten ze niet. Het gezin wordt door de psycholoog van het ziekenhuis verwezen naar mijn praktijk voor OKI-B. In het intakegesprek blijkt dat moeder zwanger was van een tweeling. Vlak voor de geboorte is het zusje van Simone overleden. Volgens moeder heeft zij een hechte relatie met haar dochter. Moeder denkt dat Simone heel angstig is en daarom niet alleen durft te plassen. Vader vindt dat moeder strenger zou moeten zijn, niet steeds ingaan op het verzoek van Simone om te komen en haar hand vast te houden. Tijdens de spelobservatie spelen ouders en Simone het ’reisspelletje’. Ouders en kind zijn met elkaar verbonden door 3 korte touwtjes, ieder heeft twee touwtjes in de handen, waardoor ze een kring vormen. Ze gaan samen op reis door de ruimte. Dit is een ‘te-samen’ relatiespelvorm, die alleen soepel verloopt als alle partijen wederzijds afhankelijkheid tonen en elkaar ondersteunen. Moeder neemt in dit spel al snel de leiding en geeft richting en strakheid van de touwtjes aan. Ze houdt geen oogcontact met vader, is enkel gericht op Simone. Simone kijkt alleen naar moeder, het touwtje tussen haar en moeder staat strak, het touwtje met haar vader hangt regelmatig slap. Initiatieven van vader lijken door moeder niet te worden opgemerkt. Simone trekt soms aan een touwtje om te kijken of ze de richting kan beïnvloeden, trekt dan even een verbeten gezichtje, haar spieren spannen zich. Als het niet lukt, geeft ze op en volgt moeder. Er is weinig plezier in dit spel te onderkennen. Moeder krijgt een kleur op haar gezicht, begint zwaarder adem te halen. Haar rug is kaarsrecht. Aan het eind van het spelletje zegt ze dat ze het vermoeiend vond. Wanneer ik samen met ouders naar de video van deze spelvorm kijk en hun vraag hoe zij denken, dat Simone zich in het spel heeft gevoeld, geven ouders aan, dat ze Simone hebben gezien zoals ze is, stil en volgzaam. Als ik vraag naar het plezier in het spel, valt het vader op, dat zijn dochter niet lacht en ziet hij dat hij er zelf een beetje verveeld bijloopt. Als in hem vraag, hoe hij denkt dat moeder het ervaren heeft, zegt hij vrijwel direct, ‘Zij heeft de touwtjes in handen.’ Moeder herkent dit. We spreken door over deze metafoor. Moeder herkent, dat ze thuis graag de touwtjes in handen heeft als het over de opvoeding van Simone gaat. ‘Ze is nog zo klein’. Ik vraag moeder, of het zo zou kunnen zijn, dat moeder en Simone elkaar na de geboorte heel hard nodig hebben gehad, om het verdriet te dragen van het verloren kind. Moeders gezicht betrekt, zegt niets. Vader vertelt, dat ze na de geboorte erg bang zijn geweest, dat ze Simone ook zouden verliezen. Ik spreek met ouders over de mogelijk hypothese, dat door de pijn van het verlies en de angst voor verder verlies, ouders Simone misschien elke leed willen besparen. Ze hebben er alles voor over, om te zorgen dat haar niets overkomt. Daarom willen ze graag veel voor haar doen. Vader erkent dit, moeder schiet vol. Ik 8
vraag ouders, of ik vanuit Simone zou mogen praten. Ouders zijn akkoord. Ik vertel, dat Simone het fijn vindt, dat ouders zo goed voor haar zorgen, maar dat ze al heel groot is en al heel veel dingen zelf kan en dit ook wil laten zien. Maar ja, hoe doe je dat, laten zien wat je kunt, als je ouders alles voor je doen. Simone weet dat niet goed, ze weet wel dat ze graag naar school wil, want als je naar school gaat, dan ben je groot. Vader noemt direct een paar dingen die zijn dochter al kan, kijkt daarbij trots. Moeder glimlacht. Ik probeer met ouders het naar mijn mening dominante narratief te bespreken: wij willen niet ook deze dochter te verliezen, dus we doen er alles aan om dit te voorkomen. Ze is nog klein, en kan nog weinig zelf, dus helpen we haar, opdat haar niets overkomt. Ouders geven aan dit te begrijpen. Moeder denkt, dat dit gevoel sterker is bij haar dan bij vader. Ik leg ouders uit, dat hun verhaal heel lang een goede oplossing is geweest om met alles wat er is gebeurd om te gaan. Maar nu Simone ouder wordt, is het steeds belangrijker dat ze nieuwe stappen zelfstandiger gaat maken, los van moeder en vader. Simone voelt zich echter zó hecht aan m.n. moeder verbonden, dat het zelfstandig worden moeilijk voor haar is. Ze zoekt liever hulp bij moeder, doet liever alles samen met haar dan dat ze het zelf doet. Het plassen is daar een ultiem voorbeeld van. Omdat ze het moeilijk vindt om dingen zelf te doen, gaan ouders nog méér voor haar doen, met nog minder initiatief van Simone tot gevolg. Het zou goed zijn, als Simone erop gaat vertrouwen, dat ze dingen alleen en zelfstandig kan doen, ook het plassen op het toilet. Vader en moeder kunnen haar hierbij helpen. Tijdens de OKI-B behandeling die hierop volgt, laten ouders Simone voorzichtig voelen hoe fijn het is om dingen zelf te doen, zelf op te lossen. Vader neemt hierin het voortouw, heeft plezier in het uitdagen van zijn dochter om steeds een stapje verder te gaan. Simone beklimt bergen (vader), redt zich onder de ingestorte brug (moeder) uit, duwt rotsen (moeder) om, heeft plezier en is trots. Vader en moeder zijn ook trots. Aan het eind van elke sessie tekenen we op een groot vel papier wat Simone dit keer weer zelf heeft gedaan. Ze gaat meer vertrouwen op zichzelf en valt steeds minder terug op moeder. Naarmate Simone meer zelf kan, durft moeder meer te vertrouwen, dat ze haar dochter kan loslaten. Als het vertrouwen van ouders en kind in het zelf de wereld in kunnen, groot genoeg is, wordt er een start gemaakt met het alleen plassen. Voor elke keer dat Simone alleen op het toilet plast, mag ze een stikker plakken op een mooie kaart. Bij 10 stikkers krijgt ze een cadeautje. Moeder neemt zich voor om Simone niet meer te helpen. Voor Simone is dit eerst heel spannend, want nu moet ze het echt alleen doen. Ze sputtert nog even tegen, maar moeder houdt vol. Simone heeft maar één stikkerkaart nodig. Na 10 keer oefenen plast ze nu uit zichzelf en zonder stikkers op de toilet. Simone is apetrots, haar ouders ook. Ouders zijn door het verlies van hun tweede kind in hun contact met Simone de balans tussen emotionele verbondenheid en autonomie kwijtgeraakt. In het dominante narratief is de autonomie van het kind ondergeschikt geraakt aan de emotionele verbondenheid met verschijnselen van symbiose met moeder tot gevolg. De symbiose heeft de disbalans vervolgens weer versterkt. Door in te zetten op de autonomie van het kind, mocht het dominante narratief veranderen en konden er in een andere context ervaringen worden opgedaan, de context van een kind, dat groter wordt en steeds meer zelf kan doen. Pas in die veranderende context, kon het beloningsysteem werken, hetgeen eerder niet was gelukt.
Therapeutische attitude Vanuit mijn mensvisie en eigen oorspronkelijke experientiele opleiding, heb ik een positief en nietpathologiserend mensbeeld opgebouwd. Mensen maken de goede keuzes als ze daartoe in de gelegenheid zijn of worden gesteld. Dit mensbeeld, dat mijn therapeutische attitude bepaalt, wordt door de systeemtherapie onderschreven, evenals de gerichtheid op het hier en nu, op wat er in de behandelkamer gebeurt (Wagenaar & Quene, 2008). Het systeemtheoretische en -therapeutisch denken vormt een voor mij logische en noodzakelijke aanvulling op mijn therapeutisch handelen binnen OKI-B. Hieronder zal ik enkele invloeden vanuit de systeemtheorie/therapie op mijn attitude beschrijven. 9
Binnen OKI-B vat ik het handelen van opvoeders en kind steeds meer op binnen de grotere context van het systeem, waarbij positieve en negatieve interacties tussen opvoeders en kind altijd een circulair patroon volgen. Interacties tussen opvoeder en kind zijn zowel oorzaak als gevolg. Door op deze wijze naar interacties te kijken, is mij duidelijk geworden, dat vastgelopen interacties vaak interpuncties in zich dragen, in die zin dat opvoeders een oorzaak zoeken en benoemen voor het gedrag van hun kind en daarmee een lineaire causaliteit aanhouden. Het onderkennen, dat hun eigen handelen van invloed is op het kind en andersom, is geen vanzelfsprekendheid. Ze hebben de samenhang tussen hun eigen handelen en dat van het kind uit het oog verloren, met rigide onbeweeglijke interactiepatronen tot gevolg, patronen die de neiging hebben om zichzelf te versterken. De beweeglijkheid van opvoeders om hun eigen handelen en dat van hun kind vanuit verschillende perspectieven te kunnen bezien, hierin flexibiliteit te ontwikkelen, is een belangrijk therapeutisch doel voor mij geworden binnen OKI-B. Het helpt mij om met minder vooroordeel en vooronderstellingen naar complexe interactiepatronen tussen opvoeder en kind te kijken. Binnen het bewegingsspel van OKI-B zijn deze rigide interactiepatronen duidelijk zichtbaar in het bewegingspatroon van opvoeders en in hun oplossingsstrategieën. Opvoeders bewegen zich in het spel vaak weinig soepel en stroef, onhandig, en proberen problemen in het spel (bijv. een kind wil niet op de rug van de opvoeder klimmen die op handen en voeten op de mat staat) steeds fysiek op dezelfde wijze op te lossen (bijv. rechtop gaan zitten en het kind toespreken, in plaats van zichzelf kleiner maken, zodat het kind makkelijker op de rug kan klimmen). Door opvoeders zich fysiek vrijer te laten bewegen, kunnen er andere bewegingsoplossingen en strategieën ontstaan, waar vervolgens op gereflecteerd kan worden en tot perspectiefverandering kan leiden Een andere positieve invloed van de systeemtherapie op mijn therapeutisch werk is het organiseren van de behandelcontext, het zoeken, samen met opvoeders, kind en eventueel larger system naar een gemeenschappelijk uitgangspunt om de behandeling op te baseren. Door in deze zoektocht te spreken in hypothesen, blijkt dat ik eigenlijk heel veel kan zeggen tegen opvoeders (en voor hen belangrijke anderen), zonder dat ze er tegen in hoeven gaan. Het zijn immers hypothesen en geen waarheden. Het zijn gedachten die mensen op zich in kunnen laten werken, waarvan ze kunnen ontdekken of ze helpend zijn of niet. Tijdens een aantal genoten supervisies is gesproken over hoe ik tijdens OKI-B zowel de relatie met de opvoeder kan onderhouden als de relatie met het kind. Ik besteed tijdens sessies aandacht aan beiden, maar er gaat meer aandacht naar het onderhouden van de relatie met de opvoeder. Dit, omdat ik deze als het meest kwetsbaar ervaar. Naar mijn mening is de betekenis en het nut van de ervaringsgerichte spelvormen binnen OKI-B niet voor elke opvoeder direct duidelijk. Enkel in de ervaring stappen en kijken wat hieruit volgt, is voor de opvoeder vaak moeilijker dan voor het kind. Het niet weten, c.q. begrijpen van de spelvormen, kan verwarring teweegbrengen bij de opvoeder. Ik speel hierop in, door steeds een lijntje te houden met de opvoeder, waarbij ik dingen in metaforen probeer uit te leggen. De supervisie heeft mij duidelijk gemaakt, dat aandacht besteden aan de relatie met de opvoeder maakt, dat het kind niet in de loyaliteit tussen therapeut en opvoeder hoeft te komen. Het kind blijft hierdoor op de opvoeder gericht, wat in de OKI-B behandeling belangrijk is. Het is wel mogelijk gebleken, om het kind meer aandacht te geven in de therapie door het te volgen in zijn bewegingen. Het verwoorden van de gedragingen en de ervaringen van het kind, biedt veiligheid en geeft het kind het gevoel gezien te worden in wie het is en wat het doet. Dit verwoorden maakt, dat je naast de opvoeder gaat staan en laat zien, dat je het kind ziet. Hiermee besteed ik zowel aandacht aan de relatie met de opvoeder als met het kind. Een belangrijke volgende bijdrage die de systeemtheorie mij heeft gebracht, is de aandacht voor familiefasen. Stevig en consistent opgeleid in de ontwikkelingspsychologie en psychopathologie was ik gewend om vooral rekening te houden met ontwikkelingsfasen van kinderen en pathologische verschijnselen daarbinnen, zich uitend in problematisch internaliserend of externaliserend gedrag. 10
Door ontwikkelingsfasen te koppelen aan familiefasen, deze beide faseringen te plaatsen in een bredere context, lukt het mij om problemen minder te zien vanuit problematische gedrag, maar vanuit een incongruentie van contexten. Probleemgedrag van een kind kan heel adequaat gedrag zijn in een gezinsfaseovergang die niet of moeizaam plaatsvindt. Een puber die meer zijn eigen gang wil gaan, zal als problematisch worden ervaren door zijn ouders, als deze de overgangsfase naar een gezin met adolescenten nog niet hebben gemaakt.
Valkuilen en dilemma In het systeemtherapeutische werken binnen OKI-B, maar ook in mijn therapeutisch werken in het algemeen, kom ik een aantal valkuilen en dilemma’s tegen. Zo ben ik als klinisch psycholoog opgeleid om te werken met de meest complexe problematiek bij kinderen en opvoeders. In de huidige tijd waarin evidence- en practice-based interventies veelal leidend zijn (ook bij complexe problematiek), wordt ik voortdurend uitgedaagd lineaire verbanden te leggen, probleem- en gedragsgericht te opereren, de expertpositie in te nemen. De causaliteit wordt daarbij snel vergeten. Eerste orde veranderingen teweeg brengen in plaats van tweede ordeveranderingen, is wat (geheel ongewild) mijn werkwijze kan insluipen. Ik ben dan bezig met gedragsveranderingen tot stand te brengen, in plaats van het stelsel van opvattingen te veranderen. Alhoewel ik me hier meer en meer bewust van ben, vraagt dit de komende tijd zeker mijn aandacht. Een belangrijk dilemma waarin ik verkeer, is dat OKI-B gebaseerd is op de gehechtheidstheorie. De gehechtheidstheorie is afkomstig uit het analytische gedachtengoed en de verdeling in gehechtheidsstijlen bij kinderen en gehechtheidsrepresentaties bij opvoeders is heel helpend in het werken ermee. Echter, het systeemtherapeutische gedachtengoed heeft mij duidelijk gemaakt, dat het denken in classificatiesystemen van gehechtheidsstijlen en representaties als verklaring van problemen, een intrapsychische verklaring geeft en geen context georiënteerde. Gehechtheid benaderen als een metafoor, een narratief met veel variaties en complexiteit (Cottyn, 2006), geeft een enorme uitbreiding van de mogelijkheden om met gehechtheid binnen OKI-B te werken. Echter, werken met gehechtheidsstijlen en representaties geeft dat eveneens. Het ene is intrapsychisch georiënteerd, het andere context georiënteerd. Voor mij is het combineren en integreren van deze twee oriëntaties een uitdaging, die aandacht vraagt. Cottyn (2006) en Govaerts (2011) doen hier mooie aanzetten toe en vormen inspiraties voor mij om verder te gaan.
11
Literatuur
Berg, I., & Steiner, T. (2004). Het spel van oplossingen, oplossingsgerichte psychotherapie voor kinderen. Amsterdam: Harcourt Assessment BV. Bleiberg, E. (2001). Treating Personality Disorders in Children and Adolescents. New York: The Guilford Press. Brinkgreve, C. (2008). Familiesociologie. In A. Savenije, J. van Lawick, E. Reijmers (red.), Handboek Systeemtherapie (pp. 47-56). Utrecht: de Tijdstroom. Cottyn, L. (2006). Over de lastige verbinding tussen hechtijgstheorie en systeemtheorie. Systeemtheoretisch Bulletin, 24,293-304. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect regulation, metalization, and the development of the self. New York: Other Press. Govaerts, J.M. (2011). Hechtingsproblemen in gezinnen. Leuven: Lannoo Campus. Lawick, J. van (2008). Hechtingsperspectief. In A. Savenije, J. van Lawick, E. Reijmers (red.), Handboek Systeemtherapie (pp. 215-226). Utrecht: de Tijdstroom. Oosterman, M. & Schuengel, C. (2009). Gehechtheid van pleegkinderen in relatie tot gedragsproblemen en sensitiviteit van pleegouders. Kind en Adolescent, 30 (2), 95-107. Savenije, A., & Lawick, J. van (2008). Methoden en technieken. In A. Savenije, J. van Lawick, E. Reijmers (red.), Handboek Systeemtherapie (pp. 137-162). Utrecht: de Tijdstroom. Shapiro, V., Fraiberg, S., & Andelson, E. (1980). Billy: ouder-kindpsychotherapie bij een baby die gevaarlijk ondervoed is. Ouderschap & Ouderbegeleiding, 7(2), 168-185 Sherborne, V. (1979). Movement for developmentally retarded children. Physical education for children with special needs, Cambridge University Press. Sherborne, V. (2001). Developmental Movement for children: Mainstream, special needs and pre-school (2nd ed) . London: Worth Publishing Ltd. Shore, A. (2003). The human unconscious: the development of the right brain and its role in early emotional life. In V. Green (Ed.), Emotional Development in Psychoanalysis, Attachment Theory and Neuroscience (pp 23-54). New York: Routledge. Sroufe, L. A. (2005). Attachment and development: A prospective, longitudinal study from birth to adulthood. Attachment and Human Development, 7, 349-367. Verheugt-Pleiter, J. E., Schmeets M. G. J., & Zevalkink, J. (2005). Mentaliseren in de kindertherapie, leidraad voor de praktijk. Assen: Koninklijke van Gorcum. Wagenaar, K., & Quené, H. (2008). Hechting en emoties: emotionally focused therapy. In A. Savenije, J. van Lawick, E. Reijmers (red.), Handboek Systeemtherapie (pp. 347-356). Utrecht: de Tijdstroom.
12
