Integraal behandelhuis voor kind en ouder

AANMELDFORMULIER STICHTING HUIS VOL COMPASSIE Aankruisen wat van toepassing is: O Psychiatrisch diagnostiek & behandeling O Integraal spreekuur O Medicatie regulier/homeopathisch O Voeding & diëtetiek O Systeembehandeling/thuisbehandeling O Oplossingsgerichte korte therapie Kids'Skills O Creatieve therapie beeldend

O Creatieve therapie dans/spel/beweging O Ontspanningstraining (yoga) O Aandachtstraining (meditatie) O Weerbaarheidstraining (rots & water) O Stress reductietraining (hartcoherentie) O Werkgeheugentraining Cogmed®

Roep naam kind: Achternaam: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Voornamen: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Adres: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Postcode/woonplaats: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Telefoon: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Mobiele nummer: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ E-mail adres: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Geboortedatum: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Burgerservicenummer: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Naam zorgverzekeraar; ingeschreven bij (aankruisen wat van toepassing is) O Moeder O Vader Verzekeringsnr: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Gezag: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ School: Tel: Plaats: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

Namen ouders: Moeder: Vader: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

k.v.k. nummer 37145166 rabobank 14 82 43 800 b.t.w. nummer NL 8199 92 677 BOI

Bezoekadres Pieterkoppesstraat 31 | 1641 LT Spierdijk Telefoon 0229-505127 E-mail | Internet [email protected] | www.huisvolcompassie.nl

Integraal behandelhuis voor kind en ouder

1

Burgerlijke staat; indien gescheiden gelieve beide adressen invullen (zie algemene voorwaarden artikel 8) _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Gezinssamenstelling: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

Voornaam: Achternaam: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: Mobiele nummer: E-mail adres: Geb.datum: Burgerservicenummer: Naam zorgverzekeraar: Verzekeringsnummer:

Naam huisarts: Plaats: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Telefoon: Straat/postcode: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Naam verwijzer: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Telefoon:

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________



gebruik van medicatie/regulier/homeopathisch e.d:

Naam medicatie: Eerder gebruik: Effect:

Aandoening: Huidig gebruik:



Andere hulpinstanties/regulier/alternatief die betrokken zijn of zijn geweest bij het kind/ouders?



Welke instanties?



Welk jaar zijn deze betrokken geweest?



Resultaat?




2



Reden/aanleiding van aanmelding:



Visie ouders op de reden/aanleiding aanmelding:



Visie van het kind op de reden/aanleiding aanmelding:



Visie van de verwijzer op de reden/aanleiding aanmelding:



Hulpvraag en doelen van ouders/kind/verwijzer:

Ouders:

Kind:

Verwijzer:




3

Toestemmingsformulier voor aanmelding en het leggen van contact met derden: Als gezaghebbende ouders melden wij onze zoon/dochter aan bij Stichting “Stichting 'Huis vol Compassie'”. Hierbij verlenen wij toestemming aan de medewerkers van “Stichting 'Huis vol Compassie'”, voor overleg en contact met betrokken instanties, zoals: school, hulpverlenende instanties,huisarts. Dit alles in het kader van de gestelde hulpvraag en doelen. Ja, wij hebben de betalings- en annuleringsvoorwaarden gelezen. Ja, wij gaan akkoord met de betalings- en annuleringsvoorwaarden.(zie website). Naam moeder:

Datum:

Plaats:

Datum:

Plaats:

Datum:

Plaats:

Handtekening moeder:

Naam vader: Handtekening vader:

Naam kind/jongere:

Handtekening jongere (ouder dan 12 jaar):




4

ALGEMENE VOORWAARDEN STICHTING 'HUIS VOL COMPASSIE' Deze voorwaarden gelden voor Stichting 'Huis vol Compassie'. Artikel 1: De overeenkomst tussen Stichting 'Huis vol Compassie'' en de deelnemer komt tot stand door het toezenden van het daartoe bestemde inschrijvings– of aanmeldingsformulier of door Stichting 'Huis vol Compassie' aan de opdrachtgever/deelnemer gezonden bevestiging na ontvangst van diens mondelinge aanmelding per telefoon, fax of e–mail. Bij aanmelding is diegene aansprakelijk voor betaling die het aanmeldformulier heeft getekend en tevens de wettelijke vertegenwoordiger is van de betreffende "cliënt". Artikel 2: Betaling en Incassokosten a. Betaling dien te geschieden binnen 14 dagen na factuurdatum. b. Bij niet of niet- tijdige betaling is de opdrachtgever over het openstaande bedrag de wettelijke rente verschuldigd. Tevens brengen wij administratiekosten in rekening voor het versturen van herinneringen, (5 euro voor de 2e herinnering). c. In geval van niet- tijdige betaling heeft Stichting 'Huis vol Compassie' het recht om op de opdrachtgever te verhalen alle kosten van invordering., zowel buitengerechtelijk als gerechtelijk. d. De tarieven zijn 70 euro per uur betreffende intake en behandeltrajecten van elke aard. Uitzondering hierop is de psychiatrische zorg. e. Betreffende het groepsaanbod yoga geldt dat voor aanvang van de eerste les het volledige lesgeld overgemaakt dient te worden op onderstaande bankrekening nummer, te name van Stichting 'Huis vol Compassie'. Artikel 3: Uitsluiting Stichting 'Huis vol Compassie' heeft het recht deelname van de opdrachtgever te weigeren of uitvoering van de opdracht op te schorten, indien de opdrachtgever niet tijdig aan zijn betalingsverplichtingen heeft voldaan, onverminderd het bepaalde in artikel 2b. Artikel 4a: Annulering door opdrachtgever: a. De opdrachtgever heeft het recht om afspraken (intake, behandeling) te annuleren, doch alleen per ingezonden brief. b. Bij annulering voor 24 uur aanvang zijn geen kosten verschuldigd. c. Bij annulering binnen 24 uur voor aanvang zullen de kosten van het tarief in rekening worden gebracht. Een no-show zal voor €40,- gefactureerd worden als het om zorg binnen de 1 e lijn gaat, wanneer er sprake is van een 2e lijns zorgaanbod zal er €35,- in rekening worden gebracht, (wij verwijzen hiervoor naar onze annuleringsregels op de website). d. Ingeval de opdrachtgever deelname beëindigd of anderszins niet deelneemt, heeft de opdrachtgever geen recht op enige terugbetaling noch recht op een tegoed. Artikel 4b: Annulering door opdrachtgever: Voor het groepsaanbod e. Bij het groepsaanbod yoga geldt dat uiterlijk 5 wekdagen van de voren annulering kan plaats vinden waarbij 50% wordt gerestitueerd. f. Na 5 werkdagen annulering geldt dat het volledige lesgeld is verschuldigd. g. Bij annulering tijdens de lesserie geldt dat het volledige lesgeld is verschuldigd en vindt geen restitutie plaats. Artikel 5: Annulering door Stichting 'Huis vol Compassie' Stichting 'Huis vol Compassie' heeft het recht zonder opgave van redenen de deelname van de opdrachtgever te weigeren, in welk geval de opdrachtgever recht heeft op terugbetaling van het volledige bedrag dat aan Stichting 'Huis vol Compassie' in het kader van deze opdracht is overgemaakt. Artikel 6: Prijswijziging Stichting 'Huis vol Compassie' behoudt zich de vrijheid voor de tarieven en de Algemene Leveringsvoorwaarden te allen tijde te wijzigen, welke wijzigingen evenwel niet van toepassing zullen zijn op reeds tot stand gekomen overeenkomsten.




5

Artikel 7: Aansprakelijkheid a. Stichting 'Huis vol Compassie' is verplicht de gegeven opdracht naar inzicht en vermogen uit te voeren. b. Stichting 'Huis vol Compassie' is niet aansprakelijk voor enige schade- hoe dan ook genaamd, ongeacht oorzaak- die de opdrachtgever mocht lijden door of tijdens deelname aan de opdracht, behoudens opzet of grove schuld van de zijnde van Stichting 'Huis vol Compassie'. c. Stichting 'Huis vol Compassie' is niet aansprakelijk voor het verlies/beschadiging van spullen/ d. Stichting 'Huis vol Compassie' en de therapeuten en docenten zijn niet aansprakelijk voor de gevolgen die voortvloeien uit de yogalessen die kinderen/volwassenen volgen. Artikel 8: Echtscheiding a. Stichting 'Huis vol Compassie' dient op de hoogte te worden gebracht bij welke ouder het kind staat ingeschreven en bij welke ouder het kind staat ingeschreven met de zorgverzekering. b. Wanneer de ouders, individueel van elkaar, gesprekken hebben met een behandelaar ter bevordering van de behandeling van het kind, wordt de factuur op naam van de ouder verstuurd waarmee het gesprek is geweest. . Artikel 9: Toepasselijkheid en geschillen a. Deze voorwaarden zijn van toepassing op alle overeenkomsten met Stichting 'Huis vol Compassie' betreffende deelname of houden van therapieën, cursussen, trainingen en andere vormen van opleiding, dan wel advisering in de ruimste zin des woord. b. Afwijkingen van deze overeenkomst zijn slechts bindend indien en voorzover zij schriftelijk zijn bevestigd door Stichting 'Huis vol Compassie'. c. Geschillen voortvloeiend uit de overeenkomsten waarop deze Algemene Leveringsvoorwaarden van toepassing zijn, zullen worden onderworpen aan de bevoegde rechter in de plaats of omgeving van de vestiging van Stichting 'Huis vol Compassie'. Artikel 10: Zorgverzekeraar Stichting 'Huis vol Compassie' is niet verantwoordelijk voor de veranderingen die zorgverzekeraars toepassen. Artikel 10: Wijzigingen voorwaarden Stichting “Huis vol Compassie” behoudt het recht ten alle tijden de voorwaarden aan te passen en te actualiseren. Aanspraak op verouderde voorwaarden komen hiermee te vervallen. De algemene voorwaarden kunt u ook downloaden via onze download pagina op de website.




6

Integraal behandelhuis voor kind en ouder

Recommend Documents