Form 1 : Surat Penugasan Inspeksi
OTORITAS KOMPETEN BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN UPT KIPM...........................................................................................
NOMOR : LAMPIRAN : 1 (SATU) LEMBAR HAL : INSPEKSI CPIB PADA UNIT PENGUMPUL/SUPLIER YTH. PIMPINAN PT/CV/UD/BAPAK.............. DI .................. Dalam rangka penerapan sistem jaminan mutu dan keamanan hasil perikanan yang tertuang dalam Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan nomor 52a/KEPMEN-KP/2013 tentang Persyaratan Jaminan Mutu dan Keamanan Hasil Perikanan Pada Proses Produksi, Pengolahan Dan Distribusi”, maka kami menugaskan inspektur mutu untuk melakukan kegiatan inspeksi unit pengumpul/suplier dalam rangka penerbitan sertifikat CPIB pada Suplier di PT/CV/UD/Bapak .......... Pada tanggal ..... s/d ...... 20.., dengan nama sebagai berikut : No
Nama
1
................... (KETUA TIM)
2
................... (ANGGOTA)
Kegiatan Inspeksi Unit Pengumpul/Suplier dalam rangka penerbitan sertifikat CPIB pada Suplier
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
KEPALA UPT KIPM.........
(......................................)
TEMBUSAN : Kepala Pusat Sertifikasi Mutu dan Keamanan Hasil Perikanan
Form 2 : Daftar Isian (Checklist)
CHECKLIST PENERAPAN CPIB DI UNIT PENGUMPUL/SUPLIER 1. KEAMANAN AIR DAN ES
MIN
MAY
1.1 Pasokan air tidak memadai dan tidak aman untuk digunakan 1.2 Memungkinkan terjadinya kontaminasi antara air bersih dan air kotor 1.3 Es tidak dibuat, ditangani atau digunakan dengan cara yang bersih 2. PERMUKAAN YANG KONTAK LANGSUNG DENGAN PRODUK Peralatan, perlengkapan dan fasilitas yang kontak langsung dengan produk memungkinkan terjadinya kontaminasi. 3.
PENCEGAHAN KONTAMINASI SILANG
MIN
MIN
3.2 Limbah tidak ditangani dengan baik dan dapat menyebabkan kontaminasi silang. 3.3 Konstruksi& Lay out tidak dirancang untuk mencegah kontaminasi silang MIN
4.1 Jumlah, desain dan fasilitas toilet tidak memadai dan berhubungan langsung dengan ruang proses 4.2 Jumlah, lokasi, desain dan fasilitas pencuci tangan tidak memadai 4.3 Bak cuci kaki tidak tersedia, tidak sesuai, tidak menggunakan air bersih dan tidak didesinfeksi**) 5. PELABELAN, PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA 5.1 Bahan-bahan kimia berbahaya tidak diberi label dengan benar 5.2 Bahan bahan kimia tidak disimpan di tempat yang terpisah dari ruang proses dan tidak terkunci serta digunakan atau ditangani dengan cara yang tidak benar 6. KESEHATAN DAN KEBERSIHAN KARYAWAN 6.1 Tingkah laku karyawan yang menangani produk tidak menjaga kebersihan individu dan tidak menggunakan pakaian kerja yang sesuai. 6.2 Unit Suplier/Pengumpul tidak mempunyai sistem yang dapat mencegah karyawan berpenyakit menangani produk
KR
3.1 Cara penanganan tidak mencegah terjadinya kontaminasi silang
4. FASILITAS SANITASI
SER
SER
KR
MAY
SER
KR
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 2b3
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 2b2
MAY
SER
MAY
MAY
SER
KR
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 3
ACUAN
ACUAN
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 2b7d NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 2b7c
KR
ACUAN NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 1e NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 2b8
MAY
ACUAN
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 2b7a
MIN
Persyaratan Air & Es untuk Penanganan & Pengolahan Hasil Perikanan. Persyaratan Air & Es untuk Penanganan & Pengolahan Hasil Perikanan. Persyaratan Air & Es untuk Penanganan & Pengolahan Hasil Perikanan.
MIN
ACUAN
SER
KR
ACUAN NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.g NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 3 NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.h NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 4
7. PENGENDALIAN PEST (PEST CONTROL) 7.1 Unit Suplier/Pengumpul tidak mempunyai tindakan pencegahan terhadap masuknya hewan pengganggu
MIN
MAY
SER
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 2b5
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 2b5
MAY
SER
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 5
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.d NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 1g NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 1h
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 5
MAY
SER
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 6b
9.3 Pelabelan tidak memenuhi persyaratan
9.4 Tidak dilakukan pelabelan yang memadai terhadap produk hasil perikanan yang dapat membahayakan kesehatan manusia (alergen, beracun, bahan tambahan makanan dsb)
NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 6a NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 6f NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 1c NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 1d NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 6g
7.2 Unit Suplier/Pengumpul tidak memiliki tindakan menghilangkan hewan pengganggu dari unit pengolahan 8. PENGENDALIAN PROSES
MIN
8.1 Tidak dilakukan pengendalian dan pemantauan terhadap mutu dan keamanan bahan baku, bahan tambahan dan bahan penolong selama penanganan /pengolahan 8.2 Tidak dilakukan pengendalian dan pemantauan terhadap suhu selama penanganan /pengolahan
8.3 Penanganan/pengolahan tidak dilakukan dengan teknologi yang sesuai 9. PENGEMASAN DAN PELABELAN
MIN
9.1 Bahan pengemas dan label/kode terbuat dari bahan yang dapat mencemari, tidak dapat melindungi dan dapat merubah karakteristik produk 9.2 Pengemasan tidak dilakukan secara higienis
10.PENYIMPANAN
MIN
Penyimpanan produk akhir tidak mampu menjamin suhu sesuai dengan spesifikasi produk
11. DISTRIBUSI / TRANSPORTASI
MIN
Pengangkutan produk tidak mampu menjamin suhu sesuai dengan spesifikasi produk
B. MONITORING
MIN
MAY
MAY
SER
MAY
SER
2. Tindakan koreksi tidak dilakukan
Rekaman data tidak tersedia
KR
KR
KR
MIN
MAY
SER
ACUAN
ACUAN
ACUAN
ACUAN NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.d NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 1g
KR
ACUAN NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.G
KR
ACUAN NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 7b NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 7b
1. Monitoring tidak diterapkan
C. REKAMAN
SER
KR
KR
ACUAN NOMOR 52 A/KEPMENKP/2013, Bab II.F. 7b
Catatan : *) Berdasarkan peluang kontaminasi dan jenis/cara penyajian **) Untuk produk kering tidak diwajibkan tersedia bak cuci kaki, tetapi harus ada untuk menjamin
KESIMPULAN Penyimpangan total
MINOR
MAYOR
SERIUS
KRITIS
Tanda tangan auditor dan tanggal
Tandatangan auditi dan tanggal
KLASIFIKASI Sangat Baik
MINOR 0–6
JUMLAH PENYIMPANGAN MAYOR SERIUS 0-5 0
KRITIS 0
BAIK
7
6 - 10
1-2
0
Cukup
na*
11
3-4
0
Kurang
NA
na
5
1
*NA= NOT APPLICABLE CATATAN : untuk fasilitas yang mempunyai klasifikasi Baik, tidak boleh ada penyimpangan yang lebih dari 10 kombinasi “mayor” dan “serius”. Apabila kombinasi “mayor” dan “serius” penyimpangannya lebih dari “10”, maka klasifikasi Cukup.
SIMBOL *) : simbol untuk produk beresiko tinggi simbol untuk produk beresiko rendah
FORM 3 : Data Umum Suplier
DATA UMUM UNIT PENGUMPUL/SUPLIER
NAMA SUPLIER
:
ALAMAT SUPLIER
:
TGL INSPEKSI
:
JENIS PRODUK
: 1.
(Permohonan/Verifikasi)*
2.
(Permohonan/Verifikasi)*
3.
(Permohonan/Verifikasi)*
4.
(Permohonan/Verifikasi)*
5.
(Permohonan/Verifikasi)*
TIM INSPEKTUR
(Baru/Lama)*
: 1.
No. Reg
2.
No. Reg
3.
No. Reg
*Coret yang tidak perlu
DATA UMUM UNIT PENGUMPUL/SUPLIER 1.
Nama Unit Pemgumpul/Suplier
2.
Alamat Unit Pemgumpul/Suplier Telp :
3.
4.
5.
Fax.
Jenis Produk (sesuai jenis produk yang dinilai)
a.
c.
e.
b.
d.
f.
Kapasitas Produksi
Terpasang (ton)
Realisasi (ton/hari)
..............................
...............................
Tujuan Suplier
Jenis produk
%
a. UPI b. Pasar 6.
Jumlah Karyawan
Laki-laki
7.
Asal Bahan Baku
a. Hasil tangkapan/budidaya : b. Dari perairan/lokasi
9.
Kebutuhan es
………….
10.
Asal es
Pembelian dari :
11.
Bentuk es
Balok/curai/tube/lain-lain*
Perempuan
: Ton/hari
Mengetahui, Ketua Tim Inspeksi
............................
Pimpinan Unit Pengumpul/Suplier
......................
FORM 4 : Daftar Hadir
OTORITAS KOMPETEN BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN
DAFTAR HADIR PEMBUKAAN/PENUTUPAN* Nama Unit Pengumpul/suplier Alamat Tanggal
: : :
No.
Instansi/Jabatan
Nama
* Coret Sesuai Kegiatan Pertemuan
Email/No. Hp
Paraf
FORM 5 : Daftar Temuan Ketidaksesuaian
OTORITAS KOMPETEN
BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN DAFTAR TEMUAN KETIDAKSESUAIAN (NON-CONFORMITIES) Nama Unit Pengumpul/Suplier: Alamat : No. Tlp : No. Fax : Jenis Produk : 1. 2. 3. Pimpinan Unit pengumpul/Suplier Tim Inspeksi Ketua : Anggota :
Status Unit Pengumpul: (Baru / Lama)* Tanggal Inspeksi : Laporan No : dari
(Permohonan/Verifikasi)* (Permohonan/Verifikasi)* (Permohonan/Verifikasi)* : No. No. No. No.
Reg Reg Reg Reg
/Insp/ /Insp/ /Insp/ /Insp/
Temuan Ketidaksesuaian (Problem, Location, Objective, Reference)
Rencana Penyelesaian Tindakan Perbaikan, Tanggal Ketua Tim Inspeksi
........................... * Coret yang tidak perlu
Acuan
Keterangan
: ....................... Pimpinan Unit Pengumpul/Suplier
..............................
FORM 6 : Prosedur Tindakan Perbaikan
PROSEDUR PELAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN UNIT PENGUMPUL/SUPLIER 1. Pihak Unit Pengumpul/Suplier menyampaikan Laporan Tindakan Perbaikan Unit Pengumpul/Suplier dan berkas pendukung lainnya kepada Inspektur Mutu UPT KIPM dengan alamat: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Tel : ............................................................................................................................. Fax : ............................................................................................................................. 2. Sesuai dengan Petunjuk Teknis Inspeksi Cara Penanganan Ikan Yang Baik (CPIB), Kepala UPT Badan menugaskan tim inspektur mutu untuk melakukan verifikasi tindakan perbaikan yang bersifat fisik dan melaporkan hasil verifikasi kepada Kepala UPT KIPM; 3. Sertifikat CPIB pada Suplier berlaku selama 1 (satu) tahun sejak diterbitkan.
LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN UNIT PENGUMPUL/SUPLIER Nama Unit Pengumpul/Suplier : .... .......................... Alamat Unit Pengumpul/Suplier : .............. ................ Jenis Produk : .................. ............ Tanggal Inspeksi : ................. ............. Nama Inspektur Mutu : 1. (Inspektur Mutu) 3. (Inspektur Mutu) 2. (Inspektur Mutu) 4. (Inspektur Mutu) No 1
2
3
Temuan dan TindakanPerbaikan Temuan : Tindakan Perbaikan : Lampiran : Tgl Penyelesaian Perbaikan : Gb. Sebelum Perbaikan
Gb. Sesudah Perbaikan
Temuan : Tindakan Perbaikan : Lampiran : Tgl Penyelesaian Perbaikan : Gb. Sebelum Perbaikan
Gb. Sesudah Perbaikan
Temuan : Tindakan Perbaikan : Lampiran : Tgl Penyelesaian Perbaikan : Gb. Sebelum Perbaikan
Gb. Sesudah Perbaikan
Tgl, Bulan, Tahun
Pimpinan Unit Pengumpul/Suplier
(………………...…..)
TATA CARA PENGISIAN FORMAT LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN UNIT PENGUMPUL/SUPLIER 1. Unit Pengumpul/Suplier mengisi : nama Unit Pengumpul/Suplier, alamat Unit Pengumpul/Suplier, jenis produk, tanggal inspeksi dan nama inspektur mutu pada saat inspeksi. 2. Temuan : mengacu pada daftar temuan ketidaksesuaian (non-confirmities) 3. Tindakan perbaikan : pernyataan pihak Unit Pengumpul/Suplier terhadap hasil tindakan perbaikan yang sudah dilaksanakan oleh Unit Pengumpul/Suplier. 4. Lampiran : adalah berupa data/rekaman/dokumen yang dapat mendukung gambar tindakan perbaikan (gb. Sesudah perbaikan) atau tindakan perbaikan dari temuan ketidaksesuaian yang bersifat administratif. 5. Tgl penyelesaian perbaikan : adalah tanggal pada saat perbaikan telah dilakukan oleh Unit Pengumpul/Suplier sesuai dengan butir-butir temuan ketidaksesuaian. 6. Gb. Sebelum perbaikan :gb. Temuan ketidaksesuaian pada saat inspeksi. 7. Gb. Sesudah temuan : gb. Tindakan perbaikan yang telah dilakukan oleh Unit Pengumpul/Suplier terhadap temuan ketidaksesuaian. 8. Ketentuan : Setiap tindakan perbaikan Unit Pengumpul/Suplier yang bersifat fisik dan operasional harus disertai dengan gambar sebelum perbaikan dan gambar sesudah perbaikan. Sedangkan perbaikan berupa data/rekaman/dokumen harus dilengkapi oleh Unit Pengumpul/Suplier untuk tindakan yang bersifat administrasi atau tindakan perbaikan untuk mendukung gb.temuan yang bersifat fisik atau operasional.
FORM 7. Hasil Identifikasi Suplier
IDENTIFIKASI DATA SUPLIER UPT KIPM : TAHUN : NO
NAMA SUPLIER
O/B
ALAMAT
PRODUK
ASAL BAHAN BAKU
TAHAP PENANGANAN
UPI YANG DIPASOK
…………..,…..,…..,20 Kepala UPT KIPM
(……………………)
FORM 8. Format Laporan Surveilen LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILEN SUPLIER/UNIT PENGUMPUL UPT KIPM : TAHUN
NO
:
NAMA SUPLIER
O/B
ALAMAT
PRODUK
KLASIFIKASI (GRADE)
TGL SURVEILEN
HASIL SURVEILEN KONSISTEN
TDK KONSISTEN
KETERANGAN
…………..,…..,…..,20 Kepala UPT KIPM
(……………………
FORM 9 : Sertifikat CPIB
