Osnova přednášky V.Ř. Charakteristika lázel diabetu. ení. Doporučen. strana 2

V.Ř V.Ř.

Lázeňský pobyt a současné standardy léčby diabetu

MUDr. Vladimír Řehák, (Lázně Luhačovice, a.s.) VZP Zlín, UP Uherské Hradiště Praktický průvodce diabetem

Luhačovice 15.března 2008

1

Dovolte mi , abych nejdříve poděkoval organizátorům, že mě pozvali na tento seminář a mohl se tak s vámi podělit o mé zkušenosti s lázeňskou léčbou diabetu. Tyto zkušenosti z realizací v poslední době nejsou moc povzbudivé, a když jsem před 10 lety napsal text, ve kterém jsem se zamyslel nad současnou lázeňskou léčbou a jejími perspektivami, vzbudil spíše negativní reakci a dojem, že pomlouvám balneologii. Proto bych chtěl předem upozornit, ž tomu tak není, v lázeňství jsem strávil prakticky celou svou odbornou kariéru a nepochybuji, že lázeňská medicína má co nabídnout. Na druhé straně si musím přiznat, že po té, co se lázeňství chopili podnikatelé v turistickém ruchu, ustupuje medicínská část lázeňských pobytů do pozadí. Nemalý podíl na tom mají i sami představitelé lázeňské medicíny, když zčásti vyklízejí pole komerci, nebo se na ní dokonce podílejí, zčásti tím, že nepřinášejí zásadní důkazy o dlouhodobé prospěšnosti pobytu. Útok podnikatelů je tak razantní, že vyústil v Prohlášení karlovarských podnikatelů, ve kterém se tito již zcela jasně distancují od nemocných („Nechceme, aby naše město bylo městem nemocných a invalidů“). Berte tedy následující text také jako memento o budoucnosti lázeňské medicíny. Na úvodním obrázku vidíme budovu, ve které se nacházíme a která dala jméno v té době největší lázeňské léčebně v Luhačovicích. Zde se začala moderní část lázeňské léčby diabetu, a kde také vzniklo specializované diabetologické oddělení. Zde jsme získali první zkušenosti i první data. Další a solidnější zkušenosti jsme nabyli po té, co se oddělení přestěhovalo do domu Morava, kde se dodnes uskutečňuje Edukační program, i po té, co diabetologické oddělení bylo zrušeno.

strana 1 1

V.Ř V.Ř.

Osnova přednášky Charakteristika lázeňské léčby Současné zásady léčby diabetu Lázeňská léčba diabetu Otazníky kolem lázeňské léčby Doporučení

Praktický průvodce diabetem


2

Ve své přednášce bych nejdříve nastínil obecnou charakteristiku lázeňské léčby, dále se krátce zmíním o současných standardech léčby diabetu a v té souvislosti proberu lázeňskou léčbu, její možnosti, výsledky a posléze i doporučení, která z toho vyplývají.

strana 2 2

V.Ř V.Ř.

Kouzlo lázeňského pobytu ?



3

Lázeňský pobyt je mnohými vnímán podobně, jako tomu je na tomto středověkém obrázku – jako příležitost užít si, co nejvíce, včetně sexuální nevázanosti. Není to nic zvlášť moderního, jako důkaz může posloužit skutečnost, že Luhačovice sloužily jako databáze pro vyhledávání kontaktů pohlavních chorob při akci PN v padesátých letech).

strana 3 3

V.Ř V.Ř.

Definice lázeňské léčby obecně:

Lázeňská léčba je komplexní léčebný postup, při kterém se využívá příznivého efektu přírodních léčivých zdrojů, fyzikální léčby v kombinaci s pokračující farmakoterapií, její úpravou a vlivu prostředí. Praktický průvodce diabetem


4

Nicméně léčivého účinku minerálních vod si všimli i lékaři, zkoumali jej až postupně vznikl vědní obor balneologie. Podle něj je lázeňská léčba komplexní léčebná metoda, při které se využívá léčivého účinku přírodních léčivých zdrojů, fyzikální léčby, dietoterapie, farmakoterapie a vlivu prostředí.

strana 4 4

V.Ř V.Ř.

Přírodní léčivé prostředky

Minerální vody (pitná léčba, inhalace, koupele) Přírodní plyny (CO2: „suché koupele, insuflace,, radon) Peloidy (zábaly, koupele) Klima



5

Přírodní léčivé zdroje jsou minerální vody, přírodní plyny, peloidy a do jisté míry i klima. Nejširší využití mají minerální vody, které se využívají jak vnitřně (pitná léčba, irigace, inhalace), tak zevně (koupele) a to v závislosti na chemickém složení a fyzikálních vlastnostech. Přírodní plyny se používají buď rozpuštěné ve vodní koupeli, nebo samostatně ve formě tzv. suchých (celkových nebo lokáních) koupelí, nebo insuflací subkutánně. Peloidy pak slouží pouze k zevní aplikaci ať už ve formě obkladů, zábalů nebo koupelí. Probírat podrobně jejich jednotlivé efekty přesahuje rámec tohoto sdělení.

strana 5 5

V.Ř V.Ř.

Definice lázeňské léčebny

Lázeňskými léčebnami jsou odborné léčebné ústavy, které využívají při poskytování léčebně preventivní péče především přírodních léčivých zdrojů nebo klimatických podmínek.

Zákon č.20/1966 v platném znění Praktický průvodce diabetem


6

Lázeňská léčba nemocí indikovaných k ní se uskutečňuje v lázeňských léčebnách, které jsou definovány zákonem. Tedy druh odborných léčebných ústavů, nikoli sanatoria, ani hotely. Jakékoli odbornost je podmíněna vzděláním, zkušenostmi, příslušným přístrojovým vybavením a v případě ústavní počtem příslušných a kvalifikovaných odborníků.

strana 6 6

V.Ř V.Ř.

Odbornost Intelektuá Intelektuální lní dovednosti a osobní osobní schopnosti doplně doplněné (nikoliv nutně nutně, ale velice často manuá manuální lní) př přísluš slušnou zruč zručností ností, odbornou erudicí erudicí a zkuš zkušeností eností resp. praxí praxí dané daného jedince

Vzdělání Praxe Zkušenosti Dovednosti Nástroje a zařízení



7

strana 7 7

V.Ř V.Ř.

Lázeňské léčebny pro dospělé

Počet: 83 Lůžka: 25 771 (310 lůžek na léčebnu) Lékaři: 324 ( 1 lékař 79,5 lůžka, 969 pacientů/rok =277 pracovních dnů) ZPBD: 1147 (14 ZPBD /léčebnu) Zdroj:Zdrav.ročenka 2006 Praktický průvodce diabetem


8

V ČR je v současné době (podle ZR 2006) 83 lázeňských léčeben pro dospělé, které disponují více než 25 tisíci lůžky. Zdravotní péči v těchto zařízeních poskytuje 324 lékařů a skoro 1200 zdravotníků bez odborného dohledu. První pohled na průměrné počty nevypadá špatně: 4 lékaři na léčebnu (každý má na starosti asi 80 lůžek), 14 ZP na léčebnu, ale když si uvědomíme, že to představuje zdravotní sestry pro zajištění směnového provozu, nutriční terapeutky a fyzioterapeuty, už to tak vysoké číslo není. To si každá z vás jistě dovede spočítat. Na zmíněném diabetologickém oddělení, které mělo 100 lůžek bylo ve stavu 9 ZS, 1 dietní sestra (NT), a pro oddělení byly vyčleněny 2 rehabilitační pracovnice (fyzioterapeutky). A ještě to nebylo ideální. Podobně je tomu u lékařů. Celkový počet odléčených pacientů odpovídá přibližně 1940 hodinám, to je 277 pracovních dnů po 7 hodinách ( dovolené, nemoci), ale rok má jen 260 pracovních dnů a to je v mnohých lázních na přelomu roku provozní přestávka, trvající 2-4 týdny. Je jisté, že časovým nárokům nelze na těchto okolností dostát a má to jistě vliv na kvalitu péče. A to nemluvím o jejich kvalifikaci v oboru FBLR.

strana 8 8

V.Ř V.Ř.

Počet pacientů v lázních 2006

Celkem: 314 207 Tuzemci: 179 689 Cizinci: 134 518 ODHADNĚ ODHADNĚTE POČ POČET LÁ LÁZEŇ ZEŇSKY LÉ LÉČENÝCH DIABETIKŮ DIABETIKŮ -INDIKACE IV Indikace IV: Tuzemci: 3 Cizinci:

675 (2%)

7 829 (5,8%)

V nemocnicích: 50 904 (indik. IV Zdroj:Zdrav.ročenka 2006 Praktický průvodce diabetem


9

Lázeňským hostům to však zřejmě nevadí, protože přijíždějí nadále v hojném počtu, přes 300 tisíc ročně (bývalo to o 100 tisíc méně), s velkým podílem cizinců. Počet tuzemských pacientů na náklady ZP trvale klesá. V indikaci, o které hovoříme tvoří cizinci dokonce většinu (dvě třetiny) pacientů léčených pro nemoci výměny látkové. U domácích jde však o exklusivní klub. Je jich jen něco přes 3,5 tisíce. To je jen 2% z lázeňsky léčených tuzemských pacientů (necelé 0,5% diabetiků) a pouhých 7% těch, co jsou pro tuto indikaci hospitalizováni. To je zarážející při celkovém počtu diabetiků v tom roce kolem 700 000. Jak může ovlivnit léčbu a prevenci choroby lázeňská léčba, kterou absolvuje tak malý počet nemocných?

strana 9 9

V.Ř V.Ř.




10

Pokračujeme zásadami léčby diabetu.

strana 10 10

V.Ř V.Ř.

Cíle diabetologického programu (Rybka 1984)

Pokles úmrtnosti na diabetes a jeho komplikace do roku 1990 o 10% Pokles nemocnosti na diabetes a jeho komplikace za stejné období asi o 10-20% Snížení počtu ošetřovacích dnů pro DM o 20-40% J. Rybka, Sborník prací XX. DD v Luhačovicích, 1984 Praktický průvodce diabetem


11

Že je cukrovka závažným zdravotním a tudíž i celospolečenským problémem se neví až nyní. Již téměř před čtvrtstoletím vznikl zásluhou prof. Rybky Diabetologický program s konkrétními ambiciosními cíli, jež jsou zde vypsány: pokles úmrtnosti na diabetes, pokles nemocnosti, snížení počtu ošetřovacích dnů. Samé dobře měřitelné ukazatele. .

strana 11 11

V.Ř V.Ř.

Cíle diabetologického programu v lázeňské péči (Rybka 1984)

Zabezpečit lázeňskou léčbu pro nově zjištěné diabetiky, mladistvé diabetiky, diabetiky s počínajícími komplikacemi formou na předvolání Vypracovat návrh organizační struktury Vypracovat metodiku lázeňské péče včetně edukace během lázeňského pobytu Zajistit rozšíření této péče v I.fázi asi na 5 000 ročně J. Rybka, Sborník prací XX. DD v Luhačovicích, 1984 Praktický průvodce diabetem


12

Své konkrétní úkoly a cíle dostala i lázeňská léčba, ale k ní se vrátím podrobně později.

strana 12 12

V.Ř V.Ř.

EPIDEMILOGIE DIABETU počty diabetiků 1975:

1986: 1998:

2000: 2006: 2010:

234 000 300 000 609 000 655 000 749 000 800 000 (předpoklad)

Zdroj: Standardy léčby diabetu, www.diab.cz Praktický průvodce diabetem


13

Zda se proklamovaných cílů dosáhlo, můžeme usuzovat jen nepřímo z dalšího vývoje epidemiologie diabetu. Počet nemocných cukrovkou se od té doby více než zdvojnásobil,

strana 13 13

V.Ř V.Ř.

Epidemiologie chronických komplikací

Retinopatie 1989: 41 445 z toho proliferativní: 5 667 slepota: 949 1998: 67 808 z toho proliferativní : 13 648 slepota: 1915 Praktický průvodce diabetem


14

Zdroj: Standardy léčby diabetu, www.diab.cz

také počet komplikací se úměrně tomu zvýšil, ale jejich podíl,kromě nefropatií (téměř dvojnásobek), je prakticky stejný.

strana 14 14

V.Ř V.Ř. Epidemiologie chronických komplikací

2 Nefropatie se selháním ledvin 1989: : 3 204 1998: 11 280 Amputace DK: 1989: 3 714 1998: 5 447 Zdroj: Standardy léčby diabetu, www.diab.cz Praktický průvodce diabetem


15

strana 15 15

V.Ř V.Ř. Cíle Národního Diabetologického

programu 2000 vytvoření strukturované péče o diabetiky na celorepublikové úrovni realizaci primární, sekundární a terciární prevence v systému péče zlepšení kvality života diabetiků soustavné vzdělávání zdravotnických pracovníků pečujících o diabetiky podporu vědecko-výzkumné činnosti Zdroj: Standardy léčby diabetu, www.diab.cz Praktický průvodce diabetem


16

Proto ČDS vyhlásila v r. 2000 nový Národní diabetologický program, který jak vidíte, si už tak konkrétní cíle nestanovil, zaměřuje se více vytvoření strukturované péče o diabetiky, na prevenci, edukaci a kvalitu života diabetiků. Tím vytvářením strukturované péče je zřejmě míněno budování Diabetologických center, protože dřívější síť poraden pro diabetiky byla unikátní, ale podařilo se ji po převratu zničit. Jistě v lecčems nevyhovovala současným počtům diabetiků ani požadavkům na odbornou péči, ale aspoň bylo na čem stavět.Stanovil také Standardy léčby diabetu, které se pravidelně aktualizují podle současných poznatků.

strana 16 16

V.Ř V.Ř.

Prevence Primární prevence: udržení zdraví (=prevence diabetu) Sekundární prevence: zábrana recidiv (orgánových komplikací) Terciární prevence: minimalizace následků(prevence KV komplikací)



17

Jedním z hlavních cílů NDP je prevence, takže připomeňme význam tohoto pojmu v souvislosti s diabetem. Primární prevencí rozumíme takový postup, který zabrání vzniku nemoci nebo oddálí její manifestaci, Sekundární prevencí obvykle rozumíme postup, který zabrání recidivám, v našem případě je to ale snaha o zabránění vzniku orgánových komplikací. A terciární prevencí rozumíme minimalizaci následků. Obě poslední skupiny spočívají hlavně v odpovídajících léčebných postupech.

strana 17 17

V.Ř V.Ř.

Standardy léčby diabetu (ČDS): Standardy péče o diabetes mellitus 1.typu aktualizace 2007 Standardy péče při diabetické nefropatii Standardy péče o diabetes mellitus v těhotenství Materiální zajištění pro sebekontrolování hladin krevního cukru u nemocných cukrovkou



18

Pokud se zabýváte léčbou diabetu, jistě je znáte, já jen ukáži všechny kapitoly současných Standardů, abychom se ujistili, že lázeňská léčba v těchto standardech skutečně a bohužel chybí.

strana 18 18

V.Ř V.Ř.

Standardy léčby diabetu 2(ČDS): Standardy péče o diabetes mellitus 2.typu aktualizace 2007 Doporučení k edukaci diabetika Standardy péče o diabetickou neuropatii Laboratorní diagnostika a sledování stavu diabetu mellitu



19

strana 19 19

V.Ř V.Ř.

Standardy léčby diabetu 3(ČDS): Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy Standardy pro diagnostiku a léčbu diabetické retinopatie a jejích komplikací Standardy dietní léčby pacientů s diabetem aktualizace 2007



20

strana 20 20

V.Ř V.Ř.

Terapie diabetu 2. typu

Soubor komplexní komplexních opatř opatření ení,která ,která zahrnují zahrnují i lé léčbu hypertenze, dyslipidemie, obezity a další ch projevů dalších projevů metabolické metabolického syndromu Krité Kritéria metabolické metabolického syndromu: muž muži 102(94), ženy: 88(80) Obvod pasu TK > 130/85 Hypertenze > 5,6 Hyperglyké Hyperglykémie > 1,7 Hypertriglyceridé Hypertriglyceridémie muž muži <1,0, ženy < 1,3 Sní Snížení ení HDLHDL-CH:



21

Při lázeňských pobytech diabetiků se tedy řídíme podle obecně platných kapitol pro léčbu diabetu. Zde chci zdůraznit zejména postupy u diabetiků 2.typu, kterých se v lázních léčí většina, se zaměřením na nefarmakologickou léčbu, edukaci a prevenci. Pro osvěžení připomínám kritéria MS: Obvod pasu: muži 102(94), ženy 88 (80) TK: nad 130/85 Glykémie nad 5,6 TAG nad 1,7 HCL-CH : muži pod 1,0, ženy pod 1,3

strana 21 21

V.Ř V.Ř.

Terapie diabetu 2. typu pokračování

Léčebný plán zahrnuje: individuální doporučení dietního režimu s podrobnou instruktáží, doporučení změny životního stylu (fyzická aktivita, zákaz kouření), stanovení individuálních cílů edukace pacienta a je-li to možné i členů rodiny, farmakologická léčba diabetu a dalších přidružených nemocí. psychosociální péče Zdroj: Standardy léčby diabetu, www.diab.cz Praktický průvodce diabetem


22

Jde o individuální doporučení dietního režimu s podrobnou instruktáží, doporučení změny životního stylu s důrazem na zařazení pravidelné fyzické aktivity a zanechání kouření, stanovení konkrétních individuálních léčebných cílů (hmotnost, laboratorní ukazatele), edukaci, psychosociální péči a farmakoterapii.

strana 22 22

V.Ř V.Ř.

Terapie diabetu 2. typu pokračování Nefarmakologická léčba tvoří základ léčby diabetu 2. typu. Zahrnuje : volbu individuálně stanovených dietních opatření a fyzické aktivity Zdroj: Standardy léčby diabetu, www.diab.cz Praktický průvodce diabetem


23

Základem léčby diabetu 2. typu je nefarmakologická léčba a lázeňská léčba sem nepochybně patří. K doporučením Standardů bych dodal, že své místo zde má obecně fyzikální léčba, na kterou se zřejmě při jejich tvorbě zapomnělo, nebo ji tvůrci neuznávají. Jisté však je, že zejména při léčbě projevů distální diabetické neuropatie se bez ní neobejdeme.

strana 23 23

V.Ř V.Ř.

Forma edukace

po několika týdnech či měsících po zjištění je nezbytné, aby diabetik prošel komplexní (specializovanou) edukací



24

Na edukaci se klade ve Standardech velký důraz s tím, že za nějakou dobu po zjištění diabetu je nezbytné, aby diabetik prošel komplexní specializovanou edukací. Tím míní edukaci v diabetologických centrech, což je asi při současných počtech nově zjištěných diabetiků a jejich personálním vybavení a dostupnosti nad jejich síly.

strana 24 24

V.Ř V.Ř.

Počty nově zjištěných diabetiků 1985: 45 000 1990: 50 700 1995: 44 000 2000: 52 600 2005: 56 500



25

Kolika diabetiků se edukace týká vidíme na tomto diapozitivu

strana 25 25

V.Ř V.Ř.

Personální a technické předpoklady edukace - Personální předpoklady: A. Edukační centrum

1 lékař - diabetolog 2 edukační diabetologické sestry 1 edukační dietní sestra (= NT) 1 podiatrická sestra (pečující o pacienty se syndromem diabetické nohy) 1 psycholog 1 sociální pracovnice



26

Konečně byly stanoveny požadavky na personální a technické vybavení. Když jsme začínali , museli jsme si personální a technické standardy vytvořit sami, s využitím zahraničních poznatků i pomoci. Mohu se zadostiučiněním prohlásit, že jsme tak současné požadavky splnili již před čtvrtstoletím a jediné, co v současné době postrádáme je trvalá přítomnost psychologa, podiatrické sestry jsou proškoleny, chybí pracoviště. Na našem pracovišti vznikly dvě diplomové práce, které se týkaly psychických problémů nově zjištěných diabetiků, dávno před současnou akcí dr. Lacigové.

strana 26 26

V.Ř V.Ř.

Personální a technické předpoklady edukace –Technické předpoklady: A. Edukační centrum

edukační místnost edukační materiály diaprojektor, zpětný projektor, video materiál pro výuku samostatné kontroly diabetu, měření krevního tlaku



27

Nyní navrhované materiální vybavení jsme samozřejmě používali od zahájení programu, dokonce v širším spektru (makety jídel) a zčásti ještě používáme, ale je už tak trochu out of date. Dnes je k dispozici jiná technika. Je s podivem, že lázeňská zařízení, schválená pro edukační program, nejsou uvedena jako specializovaná edukační centra. Možná je to proto, že třeba luhačovické pracoviště má s tou soustavnou činností nejdelší zkušenosti.

strana 27 27

V.Ř V.Ř.

POČET DIA CENTER V ČR

17



28

Kolik je v ČR Dia center?

strana 28 28

V.Ř V.Ř.

Seznam dia center 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Centrum diabetologie IKEM VFN III.int. Klinika FNKV II.interní klinika FN Motol: pediatrická část- II.dětská klinika FN Motol: dospělá část- I.interní klinika FN Plzeň:dospělá část- I.interní klinika FN Plzeň: dětská klinika Praktický průvodce diabetem


29

strana 29 29

V.Ř V.Ř.

Seznam dia center 2

1. Masarykova nemocnice Ústí n/L interní odd. 2. Nemocnice v Liberci Interní oddělení 3. FN Hradec Králové Gerontometabolická klinika 4. Nemocnice České Budějovice Interní oddělení 5. FN USA Brno II.interní klinika 6. FN Brno-Bohunice: interní klinika Praktický průvodce diabetem


30

strana 30 30

V.Ř V.Ř.

1. 2. 3. 4.

Seznam dia center 3 FN Olomouc-dospělá část-II.int. klinika FN Olomouc.pediatrická část-dětská klinika Baťova nemocnice Zlín-int.klinika IPVZ FN Ostrava-interní klinika



31

strana 31 31

V.Ř V.Ř.

Personální a technické předpoklady edukace- Personální předpoklady: B. Edukátor popřípadě edukační sestra.

1. Edukátor respektive edukační diabetologická sestra

Zdroj: Standardy léčby diabetu, www.diab.cz



32

Pro terénní pracoviště jsou požadavky minimální- vlastně jen jedna osoba v kvalifikaci, která stále oficiálně neexistuje. Zde si tvůrci Standardů nevzali vzor z jinak obdivovaných amerických doporučení, kde je nejen přesně stanoveno, jakou kdo má mít pro edukaci diabetiků kvalifikaci, ale hlavně vždy se zdůrazňuje, že musí jít o týmovou práci několika odborníků včetně zástupců místní komunity.

strana 32 32

V.Ř V.Ř.

Personální a technické předpoklady edukace -Technické předpoklady: B. Edukátor popřípadě edukační sestra.

edukační místnost edukační materiály diaprojektor, zpětný projektor, video materiál pro výuku samostatné kontroly diabetu, měření krevního tlaku



33

Pak je trochu mimo realitu, když se stejné materiální vybavení jako pro edukační centrum se vyžaduje pro jednu jedinou edukační sestru.

strana 33 33

V.Ř V.Ř.

Edukační a pečovatelský tým POSKYTOVATEL PRIMÁRÍ PÉČE-KOORDINÁTOR

DIABETOLOG

ZDRAVOTNÍ SESTRA

PACIENT NUTRIČNÍ TERAPEUTKA

OSTATNÍ ČLENOVÉ TÝMU/KONZULTANTI

kardiolog

Zdroj: www.ndep.nih.gov

gynekolog

stomatolog

pediatr

fyzioterapeut

psycholog

neurolog

podiatrická sestra

oftalmolog

sociální pracovnice

KOMUNITNÍ PARTNEŘI



34

Podle Národního programu edukace diabetiků (NDEP) USA má být edukce trvalou součástí péče o diabetika, který tvoří střed léčebného týmu s nebližšími zdravotnickými spolupracovníky, k nimž jsou podle potřeby zváni další specialisté.

strana 34 34

V.Ř V.Ř.




35

Nyní tedy konkrétně k lázeňské léčbě a jejím výsledkům

strana 35 35

V.Ř V.Ř.

Cíle diabetologického programu v lázeňské péči (Rybka 1984)

Zabezpečit lázeňskou léčbu pro nově zjištěné diabetiky, mladistvé diabetiky, diabetiky s počínajícími komplikacemi formou na předvolání Vypracovat návrh organizační struktury Vypracovat metodiku lázeňské péče včetně edukace během lázeňského pobytu Zajistit rozšíření této péče v I.fázi asi na 5 000 ročně J. Rybka, Sborník prací XX. DD v Luhačovicích, 1984 Praktický průvodce diabetem


36

Jak jsem se již zmínil, soustavné lázeňské léčbě se zaměřením na edukaci nově zjištěných diabetiků položil základy již zmíněny Diabetologický program z r. 1984. Myslím, že tam vyhlášené konkrétní cíle byly splněny do 2 let od vyhlášení, program začal v r. 1986 a edukací v lázních prošlo 3000 nově zjištěných diabetiků. Počtu 5000 se do převratu dosáhnout nepodařilo, pak počty už jen klesaly.

strana 36 36

V.Ř V.Ř. Obecné indikace komplexní lázeňské

péče (zák.48/1997, § 33) Navazuje na ústavní nebo specializovanou ambulantní péči Cíl: Doléčení Zabránění vzniku invalidity a nesoběstačnosti Minimalizace rozsahu invalidity Praktický průvodce diabetem


37

Nějakou dobu platila ještě stará pravidla, různě upravovaná, ale od r.1997 se řídíme zákonem 48/97 Sb., který definuje, kdy a za jakým účelem se poskytuje komplexní lázeňská péče. Vždy má navazovat na ústavní nebo specializovanou ambulantní péči s cílem doléčení, zabránění vzniku invalidity nebo minimalizace jejího rozsahu. V lázeňské diabetologii první cíl nemůžeme splnit, ale na další dva hrdě aspirujeme.

strana 37 37

V.Ř V.Ř. Počet lázeňských míst, kde se léčí

cukrovka

4



38

Tipněte si v kolika lázeňským místech se léčí cukrovka jako hlavní indikace.

strana 38 38

V.Ř V.Ř.

Lázeňská zařízení pro léčbu diabetu Dolní Lipová : 1 zařízení Karlovy Vary : 2 zařízení Indikace IV: Luhačovice: Tuzemci: 3 675 (2%) Cizinci: 7 829 (5,8%) Miramare: 2 zařízení A.S. : 2x 2 zařízení Poděbrady : 6 zařízení (2006: 469 +94)

Výroční zpráva Lázně Poděbrady a.s. 2006 Praktický průvodce diabetem


39

Míst, která se zabývají lázeňskou léčbou diabetu pro klienty ZP sice přibylo, ale ze seznamu zmizely „zakladatelské“ léčebny v K.V. Díváme se na současný seznam zařízení pro danou indikaci, musím podotknout že jejich počet je trochu zavádějící. Většinou jde jen o ubytovací zařízení téhož poskytovatele, léčebné zařízení včetně personálu je v takové léčebně jen jedno. Je také otázka počtu a kvalifikovanosti personálu v léčebnách, kterými ročně projde jen minimum nově zjištěných diabetiků k edukaci. O personálním a materiálním zázemí ani nemluvě. Jako příklad uvádím počty, které o sobě zveřejnila a.s Lázně Poděbrady. Jistě to není jejich hlavní indikace, ale i pak je pochybné udržování odborné úrovně personálu pro relativně málo pacientů.

strana 39 39

V.Ř V.Ř.

Poznámky k indikacím 1

Edukační pobyty: indikující lékaři často : Neznají náplň pobytu Možnosti léčebny Pletou si léčbu a edukaci- posílají nově zjištěné diabetiky k lázeňské léčbě Edukace v lázních není zmíněna v žádném oficiálním materiálu ČDS Praktický průvodce diabetem


40

Bohužel, často se při vysílání na edukační pobyty setkáváme se zásadními neznalostmi předepisujících lékařů, kteří si pletou pojmy edukační a léčebný, neznají náplň pobytů ani možnosti léčebny. Je to s podivem při skutečnosti, že každoročně většina z nich navštěvuje Luhačovice při Diabetologických dnech a při tom neprojeví zájem se blíže seznámit s prostředím, kam své pacienty posílají. Dříve jsme vyvíjeli sami snahu, ale nesetkala se s velkým ohlasem ani u oslovených ani u vedení lázní, takže od ní bylo upuštěno.

strana 40 40

V.Ř V.Ř.

Poznámky k indikacím 2 Nejsou stanovena kritéria pro akreditaci k provádění edukace v lázních

Kvalifikace a počty personálu: (ZS, edukátorky, NT, fyzioterapeuti, psycholog Prostorové vybavení(tělocvičny, bazén) Přístrojové vybavení (diagnostické- glukometry, tělesné složení, sledování efektu, terapeutické) Není stanoven jednotný program ani cíle tohoto pobytu. (Ten náš náš na př příklad nikdy nikdo nezpochybnil, ale ani nepochvá nepochválil, nerozebral a nepokusil se sjednotit s jinými lázeň zeňskými zař zařízení zeními, která která edukaci diabetiků diabetiků nabí nabízejí zejí.)



41

Týká se to nejen vysílajících lékařů. Podíl má i výbor ČDS, který se tváří jakoby lázeňská léčba neexistovala, vyjadřuje se o ní v lepším případě značně rezervovaně a důsledkem je, že neexistují kvalifikační kritéria pro odbornou léčebnu zaměřenou na léčbu diabetu. Stejně i Svaz lázní a Český inspektorát lázní. Sice už více než 10 let si nechali vypracovávat (opakovaně) návrhy, které by toto specifikovaly, ale zřejmě všechny skončily v odpadkovém koši. Je pro mě těžko přijatelné, že ačkoliv se skupinovou edukací Lázně Luhačovice prokazatelně zabývají nejdelší dobu, nikdo z představitelů odborné společnosti se ani náznakem nepokusil naše zařízení nějakým způsobem do systému začlenit. Je mi líto, ale vše vypadá příliš osobně, protože dlouhá léta byl symbolem diabetologie v Luhačovicích dr. Šimurda a později jeho rodina, a když se ukázalo, že fakticky se na ní nepodílí, nastalo zdvořilé mlčení.

strana 41 41

V.Ř V.Ř.

Poznámky k indikacím 3

Diabetes s komplikacemi 1.Není 1.Není stanoven cí cíl pobytu pro indikaci lé léčby na účet ZP – souč současné asné krité kritérium: nově nově zjiš zjištěné komplikace, bylo nesmyslné nesmyslné už době době vzniku tohoto indikač indikačního seznamu, nicmé nicméně stá stále se opisuje. Nikdo nikdy nedoká á zal efekt lá á zeň ň ské é l é č by pro nedok l ze sk nefropatii nebo nově nově zjiš zjištěné retinopatii. retinopatii. 2.Stejně 2.Stejně jako u edukač edukačních pobytů pobytů není není nově nově kodifiková kodifikována akreditace k lázeň zeňské ské léčbě diabetiků diabetiků jako zá základní kladního onemocně onemocnění, 3.Stejně 3.Stejně tak je nutné nutné modifikovat dá dávkový př přístup k balneaci, což což prakticky vyř vyřazuje lé lékař kaře z aktivní aktivní role př při její jejím př předpisu.



42

strana 42 42

V.Ř V.Ř.

Lázeňský dům Vítkov sídlo diabetologického oddělení 1986-1992



43

Vše začalo v tomto domě 13.1.1986 a na tomto snímku vidíme kolektiv, který edukační program začal realizovat. Některé vytrvaly dodnes, některé se přidaly některé nedávno odešly. Z původních lékařů oddělení z r. 1986 už členem týmu není nikdo,

strana 43 43

V.Ř V.Ř.

Současné indikace k lázeňské léčbě cukrovky: (Indikační seznam)

1. IV/1x nově zjištěný Retinopatie diabetes do 6 měsíců od Neuropatie zjištění Mikro- i 2. IV/2 diabetes mellitus makroangiopatie bez bližší specifikace 3. IV/3 diabetes mellitus s nově zjištěnou komplikací Vyhláška MZd. 58/1997 v pl. znění Praktický průvodce diabetem


44

Prováděcí předpis, což je vyhláška 58/1997, kterou známe pod názvem Indikační seznam, žádných podstatných změn od r. 1985 nedoznal s tím rozdílem, že pokud jde o edukační pobyty diabetiků, byla zkráceny na 14 dnů. Navrhli jsme to sami, protože za nových ekonomických podmínek nebyli většinou pacienti ochotni na tak dlouhou dobu opustit pracoviště. (Zdá se, že to nevadí nově zavedeným edukační pobytům pro hyperlipidemiky na 21 dnů! Je to kuriosní, když jednou z podmínek pro tento pobyt je DM). Jinak mají diabetici stále stejné možnosti lázeňské léčby jako před 25 lety.

strana 44 44

V.Ř V.Ř.

Definice lázeňské léčby diabetu:

edukace, pitná léčba, dietoterapie, uhličitá terapie, hydroterapie, elektroterapie, magnetoterapie, fyzická aktivita, LTV, terénní léčba. Praktický průvodce diabetem


45

V Luhačovicích vycházíme ze zásad, které jsme stanovili už při zahájení programu a to na základě poznatků nejen z diabetologie, ale i balneologie. Prostředky, které máme k dispozici pro LL diabetiků jsou: edukace, pitná léčba (její účinek na diabetes je sice nejasný, většinou se argumentuje doprovodným efektem na GIT, ale nelze vyloučit vliv na produkci GI hormonů, které v současné době zažívají renesanci v patogenezi i léčbě diabetu 2,typu), dietoterapie, uhličitá léčba, fyzikální léčba, fyzická aktivita.

strana 45 45

V.Ř V.Ř.

Cíle lázeňského léčebného pobytu: zpřesnit aktuální stav choroby zejména s ohledem na očekávanou zátěž balneoterapií určit fyzickou zdatnost a stanovit možný stupeň fyzické zátěže získat podklady pro případnou úpravu farmakoterapie Praktický průvodce diabetem


46

Cílem lázeňské léčby je zpřesnit aktuální stav choroby s ohledem na očekávanou zátěž balneoterapií, určit fyzickou zdatnost a stanovit možný stupeň fyzické zátěže, získat podklady pro připadnou úpravu farmakoterapie,

strana 46 46

V.Ř V.Ř.

Cíle lázeňského léčebného pobytu 2 provést rozbor stravovacích návyků, cíleně vést pacienty k jejich úpravě a aktivně podporovat nové návyky, stanovit aktuální psychický stav, jeho aktivní příznivé ovlivnění



47

provést rozbor stravovacích návyků a cíleně vést pacienty k jejich úpravě. Stanovit aktuální psychický stav (v současné době můžeme jen amatérsky,, chybí kvalifikovaný psycholog).

strana 47 47

V.Ř V.Ř.

Cíle pobytu



48

Obrázek ukazuje aspoň část toho , jak jsme to dělali ve skutečnosti..

strana 48 48

V.Ř V.Ř.

Hlavní balneoterapeutické prostředky v léčbě diabetických komplikací

Pitná léčba Uhličitá léčba Magnetoterapie Galvanoterapie Fyzická aktivita



49

Následující obrázek ilustruje některé používané léčebné metody. Probírat jejich účinky je na samostatnou přednášku takže jen velmi stručně: Význam pitné léčby spočívá v úpravě sekrečních poměrů trávicího traktu, je potvrzen i efekt na vylučování GI hormonů (CCK) Uhličitá léčba podle druhu aplikace spojuje efekt celkové vodní koupele, rozpuštěného a plynného CO2 Galvanoterapie a magnetoterapie působí ovlivněním metabolismu periferních nn a nervových zakončení v podkoží. LTV působí příznivě metabolicky, zvýšení výkonsti KV aparátu, zlepšením fyzické zdatnosti, úpravou pohybových defektů a psychicky

strana 49 49

V.Ř V.Ř.

Trasy terénní léčby pro diabetiky



50

Trasy terénní léčby byla vypracovány s ohledem na fyzickou zdatnost a časové možnosti. Od 3 km s minimálním převýšením až k 8,8 km s převýšením 100m a stanovili jsme na to časové limity, které odpovídaly i dnes doporučované rychlosti 3km za 30min. Základní podmínkou byla schůdnost po celý rok, proto je vedena pouze po zpevněných chodnících. Značkování je dnes již většinou zničené, odborný doprovod nezajištěn, takže můžeme jen doporučovat, zpětnou vazbu nemáme.

strana 50 50

V.Ř V.Ř.




51

Nyní přejdeme k výsledkům lázeňské léčby a to s pohledu, těch kteří si ji objednávají – předepisujících lékařů. Ať už jsou příznivci nebo odpůrci lázeňské léčby, chtějí znát výsledky.

strana 51 51

V.Ř V.Ř.

Otazníky kolem lázeňské léčby diabetu

1. Má lázeňská léčba nějaký měřitelný efekt? 2. Kteří diabetici z ní mohou profitovat? 3. Pozitiva lázeňské léčby 4. Negativa lázeňské léčby



52

Věčným tématem odpůrců lázeňské léčby je důkaz o jejím efektu, v tom případě také kdo z diabetiků může z lázeňské léčby profitovat, v čem jsou přednosti lázeňského pobytu a naopak jaké jsou nevýhody. Na druhé straně zastánci lázeňské péče jim to dost usnadňují. Zaměřují se většinou na efekt jednotlivých procedur. Výhodnější je měřit celkový účinek na organismus a má význam hlavně pro sledování okamžitého efektu včetně zjištění nežádoucí hyperreakce. I nejnovějšími metodami se potvrzuje dávná zkušenost, totiž, že skutečný efekt lázeňské léčby se projeví nejdříve po měsíci od jejího absolvování. Krátkodobý efekt pobytu :měří se změna laboratorních ukazatelů na konci pobytu, změna dávky léků po pobytu. Z dlouhodobých efektů se nejčastěji studuje změna kvality života dotazníkovými akcemi typu „jak se cítíte“. Z hlediska celkového vlivu je však důležitější efekt na snížení výskytu komplikací, prodloužení délky života a podobné ukazatele. Ukažme si to jednotlivě.

strana 52 52

V.Ř V.Ř.

Měření efektu lázeňské léčby

Krátkodobé: Měření efektu během pobytu Jednotlivých procedur Celkový vliv Hodnocení efektu edukace Laboratorní ukazatele kompenzace (trvání 6m) Změna medikace Dlouhodobé: Snížení výskytu komplikací, počet hospitalizací Délka života Praktický průvodce diabetem


53

Účinek jednotlivých procedur demonstruji na příznivém efektu pulzního magnetického pole na klaudikační vzdálenost, změně kožní teploty po Hauffeho koupeli, změně teploty jádra pro různých koupelích. To vše je dokázáno, je pravda, ale platí jen pro konkrétně uspořádaný pokus, také během rutinní lázeňské léčby by ani nebylo možné taková měření provádět.

strana 53 53

V.Ř V.Ř.

Klaudikační vzdálenost po aplikaci PMP

J.Benda, G.Dipoldová,D.Valentová Praktický průvodce diabetem Balneol.L.,16,1988,č.3


54

Třeba na tomto snímku vidíme, jak se prodloužila klaudikační vzdálenost po aplikaci pulzního magnetického pole. Nejúčinnější je aplikace na oblast Th-L přechodu v kombinaci s LTV, zatímco kombinace aplikace na DK ať už s LTV nebo bez ní jsou méně účinné.

strana 54 54

V.Ř V.Ř.

Kožní teplota po Hauffeho koupeli

G.Dipoldová, J.Benda Balneol.L.,15,1987,8 Praktický průvodce diabetem


55

Zde je doložen efekt dříve hojně používané Hauffeho koupele- metody reflexního zvýšení prokrvení DK, dříve hojně používané, dnes jen podle jména, vlastní princip je současným předepisujícím lékařům neznámý a také zařízení, které se většinou pod tímto názvem prodává, to neumožňuje, vyrábí se pouze v Německu. Pokud se provádí lege artis dochází k reflexnímu zvýšení kožní teploty na DK a to nejvíce u diabetiků s ICHDK.

strana 55 55

V.Ř V.Ř.

Změna teploty jádra po tepelné zátěži

A. Hlaváček, Balneolo.L.,15,1987, č.8 diabetem Praktický průvodce


56

Další starší práce z doby rozmachu činnosti VÚB v Mariánských Lázní od skupiny, která se zabývala podrobně efektem vodoléčby. Zde ilustruji efekt různých koupelí na teplotu jádra a na kožní teplotu. Teplota jádra stoupá významně jen při celkové horké koupeli, zatímco při uhličité koupeli, peloidních zábalech ani skotských střicích se významně nezvyšuje a celkové uklidnění nastává až po 150 minutách po skončení procedury. Podobně je tomu i s kožní teplotou. Oba grafy vysvětlují, proč je po celkové vodní koupeli a složité vodoléčbě nutný dvouhodinový odpočinek. Ten se bohužel většinou nedodržuje. Tyto mechanismy účinku jednotlivých procedur potřebujeme vědět, abychom věděli, co od té které procedury můžeme očekávat, ale pro zjišťování účinku během rutinní lázeňské léčby není možné ani potřebné taková měření provádět. Tak jako při podávání léků nesledujeme jeho působení na molekulární úrovni, ale jeho výsledný efekt u pacienta. Lázeňský léčebný komplex je složitější, tím více nás zajímá celkový efekt.

strana 56 56

V.Ř V.Ř.

Změna VSF po suché CO2 koupeli



57

Pokud chceme informováni o tom, jaká je celková reakce na léčebný komplex a využít toho při dávkování balneoterapie, se v současné době jako nejlepší jeví sledování změn variability srdeční frekvence pomocí spektrální analýzy. Základním výstupem je změna aktivity parasympatiku jako komplexního měřítka celkového stavu. Třeba zde je vidět vzestup aktivity parasympatiku po aplikaci celkové vodní uhličité koupele. Průběžné sledování pak umožňuje zhodnotit, nakolik lázeňský komplex působí příznivě a kdy již dochází k nadměrné zátěži organismu s přečerpáním rezerv. Pro takováto sledování je metoda hojně rozšířená při dávkování tréninku u vrcholových sportovců a protože se lázeňská léčba přirovnává k témuž, je žádoucí využít této metody při posuzování jejího průběhu a zátěže. Bohužel je tato metoda v současné době používána pokud vím jen v jednom lázeňském místě a Luhačovice to nejsou.

strana 57 57

V.Ř V.Ř.

Hodnocení efektu edukace- kritéria Hladina HbA1c TK Tělesná hmotnost Hladina lipidových ukazatelů Fyzická aktivita Kouření Kvalita života: Vnímání nemoci Deprese Emoční vliv diabetu Praktický průvodce diabetem


58

Změna laboratorních ukazatelů po pobytu je oblíbené a používané měřítko a hodnotí se jím také účinnost edukace. Ilustruji to na některých výsledcích, které jsme dosáhli po pobytu nově zjištěných diabetiků i diabetiků s komplikacemi.

strana 58 58

V.Ř V.Ř.

Výsledky - edukace

3,46 3,5

2,78

3

1,57

1,41

2

3,49

2,93 3,03

1,5 1

1,76

IDDM

2,08

NIDDM,muži NIDDM ženy

1,6

GP1

GP2

TAG1

TAG2


IDDM

0

NIDDM,muži

0,5

NIDDM ženy

mmol/l

1,42

1,62

2,5


59

Ty byly velmi povzbudivé, vidíme, že došlo k poklesu hladin fruktosaminu , zejména u mužů v edukačním programu, stejně u k poklesu hladin triacylglycerolů.

strana 59 59

V.Ř V.Ř.

Výsledky - komplikace Výsledky 1 komplikace

4 3,5 3

mmo/l

1,55

1,69

2,5

3,57

IDDM

2 1,5 1 0,5

2,69

3,33

NIDDM

2,61 1,74

1,85

NIDDM

0

GP1

GP2

TAG1


TAG2

IDDM


60

U diabetiků s komplikacemi byl pokles fruktosaminu méně výrazný, triacylglyceroly poklesly prakticky stejně.

strana 60 60

V.Ř V.Ř.

Změny lab. ukazatelů-edukace 8 7 6 5 4 3 2 1 0

6,96

7,04

6,18

6,14 3,49

3,46 2,78

3,03

IDDM

TC1 TC2*** TAG1 TAG2**

NIDDM,muži



61

Toto jsou už výsledky ze sledování větší skupiny a pozdější doby (Morava 1997). V té době již byl edukační pobyt 14 denní, přesto došlo ke statisticky významnému poklesu celkové cholesterolémie i triacylglycerolů.

strana 61 61

V.Ř V.Ř.

Změny lab. ukazatelůkomplikace(muži) 8 7

7,23

6,85 6,03

6,19

6 3,57

5 4

3,33

2,69

2,61

3 2

TC1 TC2*** TAG1 TAG2 **

1 0 IDDM

NIDDM



62

Podobně i u diabetiků s komplikacemi, když u nich byl pokles hladiny triacylglycerolů méně významný.

strana 62 62

V.Ř V.Ř.

Změna hmotnosti po 28 denním pobytu 90 85

89,8

86,8

81,5

79,5

kg 80

muži T2 ženy T2

75 70 začátek

konec **



63

V prvních letech Diabetologického programu, kdy pobyt trval 28 dnů, docházelo i k redukci hmotnosti, více u mužů. Při pozdějších kratších pobytech už k redukci nedocházelo, když jen vyjímečně, stejně jako u třítýdenních pobytů.

strana 63 63

V.Ř V.Ř.

Změna dávky insulinu - Edukace Dávka insulinu edukace

40 35 30

j. ins.

25

muži ženy

20 15 10

ženy 5

muži 0

začátek

konecNS



64

Dávka léků se celkově nezměnila. Zde na příklad vidíme jen symbolické snížení dávky insulinu u edukovaných diabetiků.

strana 64 64

V.Ř V.Ř.

Změna dávky insulinu-Komplikace Dávka insulinu komplikace

45,5 45 44,5 44

j. ins

muži 43,5

ženy

43 42,5 42

ženy 41,5

muži 41

začátek

konec NS



65

A toto je optický klam až manipulace, způsobená velmi podrobnou škálou a tak se pokles o 2j jeví opticky významný, ale není tomu tak.

strana 65 65

V.Ř V.Ř.

Změna dávky PAD Komplikace změna PAD

15%

13% nezměněno sníženo zvýšeno

72%



66

U perorálních antidiabetik u většiny nebyla dávky měněna a u zbytku se počty těch kterým byla dávka snížena či zvýšena prakticky vyrovnávaly.

strana 66 66

V.Ř V.Ř.

Závěr 1 Lázeňskou léčbou lze dosáhnout: 1. Zlepšení kompenzace nově zjištěných diabetiků 2.T. 2. Významného snížení celkové cholesterolémie u všech diabetiků 3. Snížení triacylglycerolémie 4. Ústup neuropatických potíží



67

Takže celkově zhodnoceno: po lázeňské době dochází ke zlepšení kompenzace u diabetiků 2.typu, k vyznanému poklesu celkové cholesterolémie a triacylglycerolémie u všech diabetiků, k subjektivnímu zlepšení (ústupu neuropatických potíží, bolestí v zádech),

strana 67 67

V.Ř V.Ř.

Závěr 2 Lázeňskou léčbou lze dosáhnout:

5. Příznivý vliv na pohybový aparát vertebrogenní syndromy adaptace na fyzickou zátěž 6. Psychický efekt



68

ke zlepšení chůze, ke zvýšení celkové psychické pohody. To přesto, že se dávka antidiabetik většinou nezměnila a na váze neubrali.

strana 68 68

V.Ř V.Ř.

Závěr 3 Lázeňskou léčbou se nedaří:

Významné snížení tělěsné hmotnosti Významné snížení dávky antidiabetik



69

Zato nedochází k významnému snížení tělesné hmotnosti (ani to nelze vzhledem k délce pobytu a dodržovaným zásadám moc očekávat), ale je žádoucí z psychologického hlediska alespoň to proklamované 0,5 kg týdně.

strana 69 69

V.Ř V.Ř. Kteří diabetici mohou profitovat z

lázeňské léčby? Nově zjištění v edukačním programu Diabetici 2.typu zvláště s MT s neuropatií s oběhovými komplikacemi Motivovaní, spolupracující



70

Tím se dostáváme k definici těch, kteří (po zdravotní stránce) mohou mít z lázeňského pobytu užitek. Jsou to diabetici 2. typu, zvláště se spoluúčastí metabolického syndromu, s periferní neuropatií a oběhovými komplikacemi (doloženo na tom, že nejen indikace ale i lázeňská místa se prolínají). Samozřejmostí je motivovaný spolupracující pacient.

strana 70 70

V.Ř V.Ř.

Vhodnost lázeňské léčby cukrovky:

Lázeňská léčba má význam jako doplněk a součást pravidelné péče o diabetika, proto je při její indikaci vždy nutné stanovit konkrétní očekávaný cíl (redukce váhy, úprava dyslipidémie, úleva konkrétních subjektivních potíží apod.) a dlouhodobý efekt Praktický průvodce diabetem


71

Nelze při tom ustoupit od požadavku, aby pro lázeňský pobyt byl stanoven konkrétní léčebný cíl (redukce váhy, zlepšení pohybových schopností), a také trvat na doložením zda a v jaké míře tohoto cíle bylo dosaženo.

strana 71 71

V.Ř V.Ř.

Studie sledující dlouhodobý efekt balneoterapie vůbec

Horní (diabetes) Chrástek (hypertenze)



72

Co se týče dlouhodobých efektů lázeňské léčby, existují jen dvě prospektivní studie porovnávající skupiny lázeňsky léčených a neléčených po 5 letech. V oblasti diabetologie je to více než 25 let stará práce Horního, přednesená tady v Luhačovicích v r.1983, ve které autor zásadní rozdíly ve výskytu komplikací, až na snížení výskytu retinopatie, statisticky sice nevýznamné, ale pozorované. Bohužel se tímto tématem později nikdo dál nezabýval

strana 72 72

V.Ř V.Ř. Zdravotní stav edukovaných diabetiků

po 5 letech Edukovaní v r. 1986-versus pozvaní, ale pobyt neabsolvovali, stav v r. 1991 (dotazník) Bez rozdílu: Kompenzace, lipidy, BMI fyzická aktivita, dodržování diety, Hypertenze, ICHS, ICHDK Rozdíl: , nutnost hospitalizace, výskyt

retinopatie Řehák, Parmová: Zdravotní stav edukovaných po 5 letech



73

My sami jsme zkoumali vliv naší edukace po 5 letech, což byla metaanalýza. Porovnávali jsme skupinu diabetiků, kteří absolvovali 4 týdenní edukační program v r. 1986 se skupinou, diabetiků, kteří sice byli k programu vysláni, ale nenastoupili jej. Šlo o dotazníkové šetření, které pro nás provedli příslušní diabetologové. Zaměřili jsme se jednak na kompenzaci cukrovky, výskyt komplikací, udržení pracovní schopnosti a pocit zdraví. Výsledky neukázaly žádný podstatný rozdíl v kompenzaci, nelišily také stravovací návyky, fyzická aktivita, vnímání choroby, pocit sociální izolace, BMI, hodnoty TK, výskyt ICHS, ICHDK.

strana 73 73

ZMĚNA GLYKÉMIE

V.Ř V.Ř.

11,90

12,00

10,13 9,10

10,00 7,70 8,00 m mol/l

9,00

7,70 6,90

Gkf

6,01

Gk60

6,00 4,00 2,00 0,00 Z

5L

Z

muži

5L ženy

Řehák, Parmová: Zdravotní stav edukovaných po 5 letech



74

Třeba zde je vidět, jak se po pěti letech zvýšila lačná a postprandiální glykémie,

strana 74 74

ZMĚNA LIPIDŮ

V.Ř V.Ř. 6,5

7

6,3

5,9 5,7

6 5

TC 3,4

4 mmol/l

3

2,4

2,1

1,8

TAG

2 1 0 Z

5L m uži

Z

5L ženy




75

Jak se zvýšila celková cholesterolémie a zejména u mužů i triacylglycerolémie.

strana 75 75

ZMĚNA BMI

V.Ř V.Ř.

30,8 31 30,5

29,9

muži Z 29,6

30 kg/m2

muži 5L ženy Z ženy 5L

29,04

29,5 29 28,5 28 1




76

Muži také přibrali více na váze, u žen je změna váhy minimální, což je svým způsobem povzbudivé. Podotýkám, že uvedené změny se podstatně nelišily u edukovaných a needukovaných diabetiků.

strana 76 76

V.Ř V.Ř.

NUTNOST HOSPITALIZACE 35

34,1

30 25

21,4 19,5

18,5 20 14,3

%

pro DM

12,5

15

jiný důvod

10

6,5 3,5

5

0 edukace

bez edukace

edukace

m uži

bez edukace ženy




77

Rozdíl se ukázal v nutnosti hospitalizace. Nedukovaní muži byli významně častěji hospitalizováni pro DM než needukovaní. Zato diabetičky, které absolvovaly edukační program byl významně častěji hospitalizovány z jiného důvodu něž pro DM . Vysvětlení pro to nemám, ze zaslané dokumentace nebylo možné zjisti přesný důvod hospitalizace.

strana 77 77

V.Ř V.Ř.

VÝSKYT RETINOPATIE 25

21,4

25

muži edukace 20

muži bez edukace

15 %

ženy edukace

7,3

7,4 10

ženy bez edukace 5

0 1




78

Překvapivě u edukovaných diabetiků obou pohlaví se významně méně často zjistila retinopatie. To mohla být chyba malých čísel, ale vzhledem k dřívějšímu Horního zjištění to jistě stálo za další sledování.

strana 78 78

V.Ř V.Ř.

Pozitiva lázeňské léčby Možnost laboratorního sledování, Intenzivní edukace Určení stupně fyzické zátěže a vytvoření návyku Dietní poradenství Psychické uvolnění



79

Čím tedy může být lázeňské léčba diabetikům prospěšná? U diabetiků s komplikacemi má základná význam ovlivnění neuropatických potíží a příznivé ovlivnění poruch periferního prokrvení a kardiovaskulární trénink. U všech pak má význam edukace, sledování aktuální kompenzace diabetu, dietní poradenství, určení stupně fyzické zátěže a neposlední řadě psychické uvolnění, které se často staví na první , mnohdy i jediné místo.

strana 79 79

V.Ř V.Ř.

Negativa lázeňské léčby

Pasivita a výhradní spoléhání na efekt balneoterapie (procedury především) Nepřiměřená fyzická zátěž ve snaze dohonit celoroční fyzickou pasivitu Přecenění vlastních schopností Náročný společenský program Zhoršení kompenzace u mladých IDDM Praktický průvodce diabetem


80

Příznivý, zejména dlouhodobý efekt často neguje přílišná pasivita se spoléháním na absolutní efekt procedur, nadměrná fyzická zátěž ve snaze dohonit celoroční fyzickou inaktivitu, náročný společenský program, což vše často, zvláště u mladých diabetiček I.typu, vede ke zhoršení kompenzace.

strana 80 80

V.Ř V.Ř.

Negativa lázeňské léčby 2:

Nemedicínské vlivy: Obchodní a ekonomické zájmy lázeňských hotelů Ekonomické zájmy ostatních místních podnikatelů Falešná očekávání



81

Na tom se často podílejí i místní podnikatelé s nejrůznějšími lákadly od banálních dia oplatků až po různé zaručeně účinné moderní „léčebné“ procedury. Vždy bude existovat skupina klientů, kteří mají vlastní představu o náplni lázeňského pobytu a nenechají si ji nikým narušit. Zklamáni pak bývají ti, kteří věří na zázraky.

strana 81 81

V.Ř V.Ř.

Předpoklady pro úspěch balneoterapie

Správná indikace Spolupracující pacient Individualizace preskripce balneoterapie (současně s možnosti objektivizace individuální reakce)



82

Kdy lze očekávat příznivý efekt : při správné a konkrétní indikaci u spolupracujícího pacienta, o kterého bude pečovat odborně zdatný tým počínaje kvalifikovaným lékařem a zkušenou lázeňskou konče.

strana 82 82

V.Ř V.Ř.

Předpoklady pro úspěch balneoterapie

Základní podmínkou, zda lázeňská léčby bude mít příznivý efekt na pacientovo zdraví je

KDE A KÝM bude lázeňsky léčen.



83

Takže:. Bude-li mít lázeňská léčba efekt na pacientovo zdraví, záleží hlavně na to tom kdy a kým bude lázeňsky léčen. Což platí při léčení obecně, medicína se své „šamanské“ části nemůže zříci.

strana 83 83

V.Ř V.Ř.

Ekonomické aspekty lázeňské léčby

Má lázeňská léčba dlouhodobý ekonomický přínos (měřeno např. poklesem počtu hospitalizací, PN, návštěv u lékaře, množství užívaných léků, prodloužením délky života)? NEBYLO DOSTATEČNĚ ZKOUMÁNO



84

V současné době, kdy se posuzuje každá léčebná metoda také s pohledu poměru nákladů a přínosů (cost /benefit) je třeba se zamyslet nad ekonomickým přínosem (snížení výdajů v jiném segmentu poskytované péče) – bohužel nebylo zkoumáno. Je velký dluh zastánců balneoterapie, že toto nedokázali, nebo nebyli ochotni doložit. Zabýval se tím před 30. lety prof. Benda u stavů po cholecystektomiích, což nebyl ten nejlepší případ. Jde obecně o ovlivnění průběhu vleklých nemocí, u kterých bohužel se taková neuskutečnila.

strana 84 84

V.Ř V.Ř.

Ekonomické aspekty lázeňské léčby 2:

Má lázeňská léčba cukrovky dlouhodobý vliv na pacientovo zdraví (měřeno např. poklesem výskytu pozdních komplikací, poklesem úmrtnosti, poklesem operačních zákroků a pod.)? KROMĚ HORNÍHO STUDIE NEXISTUJE Praktický průvodce diabetem


85

Totéž se týká i sledování dlouhodobého efektu a vlivu na výskyt komplikací. Kromě již zmíněných dvou studií se tak nestalo. Podobné prospektivní studie se už neopakovaly. A dobře měřitelné ukazatele stanovené již v Rybkově Diabetologickém programu před 24 lety se ve vztahu k absolvované lázeňské léčbě také nesledují. Nebo si s tím nedal nikdo práci, při tom při současné centrální databázi by to neměl být technický problém.

strana 85 85

V.Ř V.Ř.


Zlepšuje lázeňská léčba kvalitu pacientova života (ústupem subj. potíží, zvýšením sebedůvěry, lepším porozuměním nemoci a zvládnutím dovedností k úspěšné léčbě (stravovací návyky, pohybová aktivita, technika aplikace, selfmonitoring) ? NESPORNĚ ANO Praktický průvodce diabetem


86

Co víme určitě je, že se zlepšuje kvalita života. Aspoň krátkodobě jistě a měřeno subjektivními ukazateli. Objektivní měřítky tzv. index QUALY u nás není zavedený. Znamená počet let kvalitního života po léčebném zásahu.

strana 86 86

V.Ř V.Ř.


Lze stejného léčebného efektu dosáhnout levnějšími prostředky? Vyplývá z odpovědí na tyto otázky, že lázeňská léčba patří k základnímu léčebnému standardu ? NESLEDUJE SE



87

Na tuto otázku v současné době nelze odpovědět, protože vlastně ani nevíme, jakého léčebného efektu jsme dlouhodobě dosáhli. Můžeme nanejvýš srovnávat ceny, ale nevíme, zda vynaložené náklad odpovídají.

strana 87 87

V.Ř V.Ř.

Náklady ZP na lázeňskou léčbu DM

Edukační pobyty: 1pobyt: 12 500,0 Kč DM s komplikacemi: 1 pobyt: 18 000.0 Kč Celkem indikace IV (odhad) 6 000 000,0 Kč)



88

Když porovnáme náklady na lázeňskou léčbu s náklady na farmakoterapii diabetu, zdá se, že odpověď je jednoznačná. Celkové náklady na lázeňskou léčbu diabetu jsou ve srovnání s ostatními výdaji nízké.

strana 88 88

V.Ř V.Ř.

Farmakoterapie DM - náklady

Celkem A 10 2005: 2 145 297 923,0 Kč 2006 : 2 172 497 744,0 Kč (cca 3 000,0 Kč/osobu/rok!) Insulin: 2005: 1 315 706 631,0 Kč 2006: 1 323 947 678,0 Kč PAD: 2005: 829 591 291,0 Kč 2006: 848 550 067,0 Kč Zdroj: AISLP Praktický průvodce diabetem


89

Ale první pohled může být klamný. Neznamenají vysoké náklady na medikamentosní léčbu neúspěch nefarmakologických postupů, včetně lázeňské léčby? Ostatně, z těchto údajů vyplývá, že průměrné roční náklady na medikamentosní léčbu jednoho diabetika jsou cca 3000,0 Kč. Kdyby se v lázních léčilo více diabetiků, natož tak srovnatelné počty, byly by její náklady mnohem vyšší.

strana 89 89

V.Ř V.Ř.

Léčba diabetiků 2.typu

Počet diabetiků 2.typu: 680 000 Z nich léčeno pouze dietou: 240 000 (35%)



90

Diabetici 2.typu v celkovém počtu jednoznačně převažují, je jich 680 000, ale pouze dietou je léčeno 240 000 (35%). Je to dost nebo málo?

strana 90 90

V.Ř V.Ř.

Prevence diabetu 1. Pátrání po rizikových faktorech u rizikových chorob 2. Diagnostika hraniční glykémie nalačno nebo nebo lačné hyperglykémie 3. Diagnostika metabolického syndromu a jeho projevů



91

Další kapitolou, ve které lázeňské pobyty mohou sehrát významnou roli je prevence diabetu. To lze při každé lázeňské léčbě, pokud o to pacient projeví zájem,. Jde jen o vytipování ohrožených osob, to jest zaměřit se při lázeňských pobytech na ovlivnitelné faktory, tak jak to dokázala na příklad studie DPP.

strana 91 91

V.Ř V.Ř.

Předpoklad:

cílený výběr nebo zjišťování rizika při zahájení pobytu- úloha lékaře a vyšetření ochota k aktivní spolupráci důraz na faktory, které riziko skutečně ovlivňují: fyzická aktivita, redukce váhy, nikoliv procedury



92

To lze při každé lázeňské léčbě, pokud o to pacient projeví zájem. Ve vlastním programu je třeba klást důraz na faktory,které riziko vzniku diabetu skutečně ovlivňují: redukci tělesné hmotnosti, pravidelnou fyzickou aktivitu, změna celkového režimu.

strana 92 92

V.Ř V.Ř.

Kde by se měla praktikovat:

Při LL jiných indikací – kardiovaskulární, revmatologické apod. Při rekondičních, ozdravných a rekreačních pobytech U týdenních pobytů s důrazem na individuální poradenství a minimem procedur- fysiologické reakce za 4-7 dnů jsou nepříznivé Praktický průvodce diabetem


93

To lze při každé lázeňské léčbě, pokud o to pacient projeví zájem,. Jde jen o vytipování ohrožených osob, a o zahájení vlastního programu prevence. To jest zaměřit se při lázeňských pobytech na ovlivnitelné faktory, tak jak to dokázala na příklad studie DPP. Všechny lázně sice nabízení různé ozdravné a preventivní programy, ale se skutečnou prevencí se většinou míjejí. Neboť se za prevenci diabetu vydávají lázeňské procedury a to většinou v minimálním počtu a vylepšit to mají různá doplňková lákadla. Vše je navíc komplikováno skutečností, že tyto pobyty jsou často dárkem, určující je cena, termín a pří spojení se zdravotním stavem je většinou minimální.

strana 93 93

V.Ř V.Ř. Ovlivnitelné

rizikové faktory diabetu 2. typu

Obezita Rozložení tělesného tuku Fyzická inaktivita Zvýšená glykémie nalačno a za 2 hod. po jídle Praktický průvodce diabetem


94

Není kladen dostatečný důraz na redukci hmotnosti, na pravidelnou fyzickou aktivitu, redukci hmotnosti, skutečné odborné poradenství se scvrkává na nárazové akce zaměřené na efekt, či vykázání činnosti, bez spolupráce s lékaři, místo odborného vyšetření se poskytuje amatérská služba, za odborné vyšetření se vydává vyšetření na amatérských přístrojích, místo návodů se klientům dostává jen obecných často nesprávných rad. Místo soustavného vedení a sledování dostávají klienti jen letáky.

strana 94 94

V.Ř V.Ř. Intervence

životního stylu

Intenzivní program s následujícími cíli: • > 7% ztráta tělesné hmotnosti a její udržení • Snížit příjem tuku -- <25% kalorií z tuku • Snížit příjem energie -- 1200-1800 kcal/den • > 150 minut fyzické aktivity týdně



95

Při tom skutečný program není nijak finančně náročný, spíše časově a nesporně jej může uskutečňovat jen zapálený tým znalých a zkušených profesionálů.

strana 95 95

V.Ř V.Ř.

Současná americká doporučení

Sacharidy s vysokým obsahem vlákniny a nízkým glykemickým indexem (GI) Libové bílkoviny v každém hlavním jídle Saláty se zálivkou z vinného octa a olivového oleje Udržovat normální váhu Zmenšit velikost porcí J Am Coll Cardiol. 2008;51:249-255. Praktický průvodce diabetem


96

Při tom pro mnohé klienty jsou alespoň některá ze současných doporučení přitažlivá a odpovídající změna v jídelníčku by byla jistě přínosnější než nejrůznější vitamínové nápoje.

strana 96 96

V.Ř V.Ř.

Současná americká doporučení Denní fyzická aktivita (30 min) Obvod pasu méně než polovina výšky v cm Ořechy, cereálie, zelenina, ovoce, Skořice (s jídlem o vysokém GI) Červené víno (1 – 2 dávky večer) Tmavá čokoláda

J Am Coll Cardiol. 2008;51:249-255. Praktický průvodce diabetem


97

Je pak škoda, když se celý komplex doporučení zúží jen na dvě nebo tři příjemná z nich (třeba víno a čokoláda) a celek je pak zkarikován a znedůvěryhodněn.

strana 97 97

V.Ř V.Ř.

Účinky jednotlivých potravin 1

glykemický index potravy se definuje jako př přírůstek vzestupu plochy pod kř křivkou postprandiá postprandiální lní glyké glykémie po pož požití ití 50g dané dané potraviny oproti orá orální lnímu podá podání 50g glukó glukózy. Ideá Ideální lní sacharidy (karbohydr áty) (karbohydrá ty) s ní nízkým glykemickým indexem jsou zejmé zejména v listové listové zelenině zelenině jako špená penát, brokolice, a ovoci jako grepy a peckoviny. Nadmě Nadměrný př příjem zpracovaných sacharidů sacharidů vede k bludné bludnému cyklu př přechodných vzestupů vzestupů glyké glykémie, vzestupu produkce insulinu a ná následně sledně reaktivní reaktivní hypoglyké hypoglykémii. Bobuloviny, tmavá tmavá čokolá okoláda, červené ervené víno čaj, a graná granátová tová jablka sniž snižují ují postprandiá postprandiální lní oxidač oxidační stres a zá zánět.



98

strana 98 98

V.Ř V.Ř.


Spolu s jí jídlem o vysoké vysokém glykemické glykemickém indexu zpomaluje skoř skořice vyprazdň vyprazdňová ování žaludku a sniž snižuje postprandiá postprandiální lní výkyvy glyké glykémie Ořechy rovněž rovněž zpomalují zpomalují vyprazdň vyprazdňová ování žaludku a mohou sní snížit dopad potravin s vysokým glykemickým indexem až až na polovinu. Oř Ořechy také také sniž snižují ují postprandiá postprandiální lní oxidativní oxidativní poš poškození kození bílkovin, a jejich konzumace aspoň aspoň 5x týdně týdně může ůže sní snížit riziko ICHS a cukrovky o 20% až až 50%. Vinný ocet sniž snižuje postprandiá postprandiální lní glyké glykémii a podporuje pocit sytosti.



99

strana 99 99

V.Ř V.Ř.


Libové Libové bílkoviny sniž snižují ují postprandiá postprandiální lní výkyvy glyké glykémie a zlepš zlepšují ují sytost. Takové Takové bílkoviny jsou obsaž obsaženy ve vaječ vaječném bílku, zvěř iněě, drů zvěřin drůbež bežích prsou bez kůž kůžee a v syrová syrovátce a ostatní ostatních ní nízkotuč zkotučných mlé mléčných výrobcí výrobcích. Pití Pití 0.5 až až 1 alkoholické alkoholického ná nápoje (dá (dávky) denně denně u žen a 1 až až 2 nápoje denně denně u mužů mužů může ůže sní snížit kardiovaskulá kardiovaskulární rní riziko, a 1 až 2 drinky př před jí jídlem sniž snižují ují postprandiá postprandiální lní hladinu glukó glukózy a insulinu. Ale zvýš š ené é pití í m ůže e zhorš š it glukó ó zový zvý en pit ůž zhor gluk metabolismus. Cvič Cvičení ení sniž snižuje glyké glykémii a triglyceridé triglyceridémii v zá závislosti na dá dávce.



100

strana 100 100

V.Ř V.Ř.

Wine Consumption and CHD

1000

CHD = -4.99W + 652.4 Finland

800

r = -0.580

U.S.

Australia New Zealand U.K. Canada 600 Norway Denmark Sweden Ireland

Mortality rate

Netherlands W. Germany Belgium

400

Austria

Switzerland

200

Italy France

Japan

0

20

40

60

80

100 TM

Wine, liter/capita-year Hegsted DM, Ausman LM. J Nutr. 1988;118:1184-1189. Praktický průvodce diabetem

© 1999 Professional Postgraduate Luhačovice 15.března 2008 101 Services

®

Že nic není příliš objevné ani jednoduché je vidět na tomto 20 let starém grafu, který ukazuje závislost úmrtnosti na ICHS a množství vypitého vína, ilustrující francouzský paradox. Na pohled je zřejmé, že v zemích s vyšší kulturou pití vína je úmrtnost na ICHS nižší než v zemích, které dávají přednost destilátům. Japonsko se z tohoto měřítka jasně vymyká. Ale tam je ve hře více kulturních odlišností.

strana 101 101

V.Ř V.Ř.

Hit sezóny z Ukrajiny:“Léčba“ vínem „Víno není není v žádných lá lázní zních zaká zakázané zané, jenž jenže se tam pije bez výbě výběru. Sprá Správně vně propoč propočtená tená a koneč konečně neš neškodná kodná dávka ví vína a vody může ůže mí mít blahodá blahodárný vliv, když když jen v tom, že zvedne pacientovi morá morálku. „

G.Chevallier: ZvonokosyLázně www.SPA-Resorts.cz



102

Bylo jen otázkou času, kdy se této myšlenky chytí novodobí lázeňští podnikatelé. A tak nám jako „novinku“ překládají kůru vínem na Ukrajině. Gabriel Chevalier by se asi divil, že jeho myšlenka „Vodovinných lázní“, jak ji představil ve třetím díle Zvonokos, se po 70 letech rozšířila i do dalších zemí.

strana 102 102

V.Ř V.Ř.

Prevence diabetických komplikací

Úprava hypertenze Zvýšení fyzické zdatnosti Optimalizace hmotnosti Těsná kompenzace Normalizace HLP



103

Úkolem léčby diabetu je i prevence diabetických komplikací. Její zásady jsou jasné a měly by být dodržovány při každé lázeňské léčbě. Poslední měsíc otřásá diabetologií problém kolem „těsné „ kompenzace, protože před časem byla ukončena část studie Accord s „těsnou“ kompenzaci, protože vykazovala vyšší úmrtnost. Na závěry a příčiny budeme muset počkat do doby, než budou otevřena a zhodnocena data. Už nyní se vynořily námitky ze současně probíhající studie Advance, která tyto výsledky nepotvrdila.

strana 103 103

V.Ř V.Ř.




104

Přicházíme k závěru. Jak se máme dívat v současné době na lázeňskou léčbu?

strana 104 104

V.Ř V.Ř.

Co tedy nabízejí lázně diabetikům ? Léčebné pobyty: Léčbu a prevenci komplikací Edukační Preventivně zaměřené pobyty pro ohrožené Rekreaci Praktický průvodce diabetem


105

Shrnuto, můžeme uzavřít, že lázeňský pobyt může být: Léčebný- u diabetiků pro léčbu projevů neuropatie a angiopatie Edukační – jeho náplň je specifická a efekt by se měl odrazit v dlouhodobě lepší kompenzaci diabetu a tím působit i preventivně Preventivní- se zaměřením na prevenci diabetu a ovlivněním rizikových faktorů jeho manifestace. Rekreační – bez konkrétní náplně nebo s lékařským doporučením, při konkrétních problémech.

strana 105 105

V.Ř V.Ř. Kontraindikace lázeňské léčby

cukrovky obecné kontraindikace lázeňské léčby lázeňská léčba bez stanovení konkrétního cíle neschopnost fyzické zátěže, pohybové omezení nespolupracující nemocný



106

Jako pro každou, i lázeňskou léčbu diabetu platí kontraindikace, kterými jsou : Obecné kontraindikace Indikace bez konkrétního cíle Nespolupracující nemocný Neschopnost fyzické zátěže

strana 106 106

V.Ř V.Ř.

Změnila se balneotechnika



107

To, že lázeňské pobyty často mají jiný než očekávaný výsledek, může být způsobeno obecně jinými skutečnostmi: Změnila se balneotechnika- dřevěné škopky byly zaměněny plastovými nebo nerezovými vanami a materiál se nezpracovává rukama, nýbrž strojově. I když škopek může být pro někoho přitažlivý i nyní. Aspoň do té doby, než chytne nějakou infekci.

strana 107 107

V.Ř V.Ř.

Změnila se technika balneace



108

Změnila se technika balneace, do vany chodí klienti po jednom (zatím), hudba je nanejvýš reprodukovaná a pohoštění se při koupeli také nepodává.

strana 108 108

V.Ř V.Ř.

Změnila se technika rekreace



109

Změnila se technika rekreace, nicméně v sauně jsme sále nazí a nejen ve dvou. Oblíbené zvláště u dirigentů dívčích sborů.

strana 109 109

V.Ř V.Ř.

Změnily se požadavky na balneaci



110

To zda se změnily celkově požadavky na lázně lze pochybovat. Změnily se jen zevní kulisy, podstata zůstává stejná.

strana 110 110

V.Ř V.Ř.

Změnily se požadavky na balneaci



111

Je to vše dáno tím, že v současném světě pojem lázně (spa) už neznamená léčení, ale péči o tělo a jeho krásu především. Proto se neustále vymýšlejí nové a nové procedury, které mají jediný cíl, přimět klienty lázní, aby v nich utratili co nejvíce a hlavně v lázeňských zařízeních, ne u konkurence. Což je normální.

strana 111 111

Co je IN v roce 2008?

V.Ř V.Ř.

1) Gymnastika ve stylu „Feng Shui“. 2) Wellness, Wellness, Wellness. Wellness vládne světu. Kdo není zdravý, krásný a vitální, jako by ani nebyl. 3) Luxusní léčebny závislostí nebo obezity. Konec šedých místností a nedostatku jídla. 4) Stále více dospělých párů trpí neplodností. 5) Léčba vodou a teplem. Finské sauny, řecké bylinné koupele, indiánské parní stany, japonské slané parní koupele, turecké lázně, tyrolské sauny, vodní postele a zenové zahrady. www.SPA-Resorts.cz Praktický průvodce diabetem


112

A tak se mnohé lázně orientují podle převládající klientely na splnění jejích požadavků. Na zkrášlovací a příjemné ale většinou dlouhodobě neúčinné postupy. Žádné požadavky na vlsastní aktivituPři všem převažuje kult mládí a zdraví. Skutečně nemocní jsou z lázní vytěsňováni. To by měli pochopit i lékaři, kteří jsou zastánci lázeňské léčby. Měli by si uvědomit, že socialismem zavedená a stále ještě udržovaná symbióza odborářské rekreace, léčby a turismu je u konce a oddělit se od těchto ryze turistických aktivit. Mnozí se však spíše chytají výše uvedeného trendu, aby také něco ukořistili a medicínu pro dlouhodobě nemocné nechávají stranou. Nanejvýš poskytují argumenty svým chlebodárcům nebo obchodním společníkům k tomu, aby získali nějaké peníze z všeobecného zdravotního pojištění pokud to půjde.

strana 112 112

V.Ř V.Ř.

Děkuji za pozornost.



113

Děkuji vám za pozornost a doufám, že ne vše, co jsem vám povídal se brzy vzdálí stejně jako tento balon. Případné otázky rád zodpovím, budu-li znát odpověď.

strana 113 113

V.Ř V.Ř.

Hlavní použité zdroje

ČDS: ČDS:Standardy Standardypéče péčeoodiabetiky diabetiky2007 2007 Schmidt SchmidtK.I. K.I.Carbon Carbondioxide dioxidebath, bath,Bad BadNauheim Nauheim2003 2003 Š. Svačina : Prevence diabetu, Galén 2003 Š. Svačina: Prevence diabetu, Galén 2003 ČDS: ČDS:Národní Národnídiabetologický diabetologickýprogram program2000 2000 Balneologické Balneologickélisty, listy,1987,88,89,90 1987,88,89,90 Abstrakta Abstrakta::Optimální Optimálnípůsobení působenítělesné tělesnézátěže zátěžeaavýživy,Hradec výživy,HradecKrálové Králové2002 2002 Revmatológia: 13, 1999, č.4 Revmatológia: 13, 1999, č.4 Sborník Sborníkprací prací:XX. :XX.Diabeotologické Diabeotologickédny, dny,Luhačovice Luhačovice1984 1984



114

strana 114 114

Osnova přednášky V.Ř. Charakteristika lázel diabetu. ení. Doporučen. strana 2

Recommend Documents