abstract Leukocyte-adhesion deficiency: a rare disorder of inflammation. – In a 6-week-old male infant who was referred because of an umbilical hernia and a non-purulent omphalitis, type-I leukocyte-adhesion deficiency was diagnosed. Additional clues were persisting leukocytosis upon clinical improvement under antibiotic treatment and a late falling off of the umbilical remnant in the patient’s history. After cure by antibiotic therapy, lifelong antibiotic prophylaxis was prescribed. Leukocyte-adhesion deficiency syndromes are rare, autosomal recessive, hereditary immunological disorders. The basis of these disorders is found in the absence or defective function of adhesion molecules that are needed for an interaction between the leukocytes, especially neutrophilic granulocytes, and endothelial surfaces. On the basis of clinical signs and symptoms and laboratory findings, two types of leukocyte-adhesion deficiency can be distinguished. Type I is marked by a disorder in the migration of granulocytes through the endothelium, in which integrins are involved. In type II, there is a disorder in the first step in the adhesion of granulocytes to the endothelium, in which selectins are involved. These conditions already become manifest in childhood. Therapy is generally symptomatic and con-
sists mainly of the prevention and treatment of infection. Cure is sometimes possible by means of allogenic bone-marrow transplantation.
1
2
3
4
5
literatuur Etzioni A, Harlan JM. Cell adhesion and leukocyte adhesion defects. In: Ochs HD, Smith CIE, Puck JM, editors. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 375-88. Etzioni A, Doerschuk CM, Harlan JM. Of man and mouse: leukocyte and endothelial adhesion molecule deficiencies. Blood 1999; 94:3281-8. Marshall D, Haskard DO. Clinical overview of leukocyte adhesion and migration: where are we now? Semin Immunol 2002;14: 133-40. Bunting M, Harris ES, McIntyre TM, Prescott SM, Zimmerman GA. Leukocyte adhesion deficiency syndromes: adhesion and tethering defects involving beta 2 integrins and selectin ligands. Curr Opin Hematol 2002;9:30-5. Etzioni A, Tonetti M. Leukocyte adhesion deficiency II – from A to almost Z. Immunol Rev 2000;178:138-47. Aanvaard op 20 juli 2004
Casuïstische mededelingen
Orthotope levertransplantatie bij HIV-positiviteit en krachtige antiretrovirale behandeling; de eerste patiënt in Nederland p.honkoop, g.kazemier, r.m.perenboom, m.e.van de ende en r.a.de man Sinds de invoering van krachtige antiretrovirale therapie (‘highly active antiretroviral therapy’; HAART) is de prognose bij HIV-geïnfecteerde patiënten spectaculair verbeterd.1 2 Als gevolg van de verbeterde prognose en de sterk gedaalde aidsgerelateerde mortaliteit is er een toename van de sterfte door leverlijden in een eindstadium. Dit komt voornamelijk voor bij patiënten met coïnfecties met het Hepatitis-B-virus (HBV) en het Hepatitis-C-virus (HCV). Van de HIV-geïnfecteerde populatie heeft 20-40% een dergelijke coïnfectie, oplopend tot 80% bij bijvoorbeeld hemofiliepatiënten. In deze groep patiënten is sterfte als gevolg van leverlijden de tweede doodsoorzaak geworden.3 Daarnaast is bekend dat een infectie met een hepatitisvirus bij een HIV-positieve patiënt agressiever verloopt en eerder in levercirrose of leverfalen resulteert. Het is vooralsnog onduidelijk of dit samenhangt met het virus of met de antivirale therapie.4 De door HAART verlengde overErasmus Medisch Centrum, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: hr.dr.P.Honkoop en hr.dr.R.A.de Man, maag-darm-leverartsen. Afd. Heelkunde: hr.G.Kazemier, chirurg. Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.dr.M.E.van de Ende, internistinfectioloog. VU Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, Amsterdam. Mw.dr.R.M.Perenboom, internist-infectioloog. Correspondentieadres: hr.dr.R.A.de Man (
[email protected]).
2500
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)
samenvatting Bij een 49-jarige met HIV geïnfecteerde vrouw die krachtige antiretrovirale medicatie (HAART) kreeg, ontstond een eindstadium van leverfalen. Zij had tevens een acute exacerbatie van hepatitis B. Zij werd behandeld met levertransplantatie en 2 jaar daarna was zij in goede conditie. Zij werd op dat moment behandeld met tacrolimus, lamivudine, tenofovir, nelfinavir en met hepatitis-B-immunoglobuline. HIV-RNA en DNA van Hepatitis-B-virus waren ondetecteerbaar; het CD4-getal was niet-afwijkend en het transplantaat functioneerde goed. Er hadden zich geen opportunistische infecties voorgedaan. HIVinfectie is lang beschouwd als een absolute contra-indicatie voor orgaantransplantatie, vanwege de verhoogde kans op infecties en snelle progressie naar aids. Door HAART kan de immuunfunctie worden hersteld. Op dit moment geven internationale ervaringen met levertransplantatie bij HIV-positieve patiënten die niet geïnfecteerd zijn met hepatitis C veelbelovende resultaten. Met name zijn het risico van transplantaatafstoting, opportunistische infecties en progressie naar aids niet verhoogd. Derhalve zijn er voorwaarden geformuleerd voor orgaantransplantatie bij HIV-positieve ontvangers.
leving van HIV-geïnfecteerde patiënten zal het probleem van het leverfalen als gevolg van een virale hepatitis alleen maar doen toenemen. Daarnaast kan HAART zelf ook leverbeschadiging veroorzaken. Voorheen was HIV-positiviteit een absolute contraindicatie voor levertransplantatie door de hoge mortali-
ziektegeschiedenis Patiënt A was een 49-jarige vrouw, sinds 5 jaar bekend HIV-positief nadat zij indertijd werd opgenomen met een Pneumocystis carinii-pneumonie. Haar echtgenoot was de vermoedelijke besmettingsbron. Op dat moment werd gestart met HAART, aanvankelijk met zidovudine-lamivudine 300 mg-150 mg en ritonavir 600 mg 2 dd; later werd de ritonavir vervangen door nevirapine vanwege matige therapietrouw. In verband met resistentie tegen nevirapine werd die vervangen door indinavir. Vanwege bijwerkingen van deze medicatie werd patiënte sinds één jaar met succes behandeld met didanosine, stavudine en nelfinavir. De immunologische reconstitutie onder HAART was goed, met een CD4-celgetal van 390 × 106/l en een uitslag van de HIV-RNA-test beneden de detectiegrens.
1000
800
8
700
7
800 600
INR
6
lact
5 4
400
bili
200
ASAT
3
datum
40 alb
25
500
20
400
15
300 200
1
100
0
0
PTT
10
bili lact
ASAT
5 0
0
b
35 30
600
2
4-7
2-7
30-6
28-6
26-6
24-6
21-6
19-6
0
a
900
9 bilirubine en ASAT
bilirubine en ASAT
1200
10
INR en lactaat
1400
Patiënte werd opgenomen met icterus, ascites en progressieve leverfunctiestoornissen. Hierbij had zij tevens een hyperlactatemie (figuur a). Omdat lactaatacidose werd vermoed en er multi-orgaanfalen onder HAART dreigde, kreeg zij behandeling met thiamine en riboflavine. De HAART werd bij opname gestaakt. Het leukocytenaantal en de kweek van de ascites sloten een spontane bacteriële peritonitis uit. Virusserologisch onderzoek gaf positieve uitslagen voor HBV‘surface’-antigeen (HBsAg) en IgM-anti-HBV-‘core’-antigeen (anti-HBc) en ook een kwantitatieve HBV-DNA-bepaling paste bij een acute HBV-infectie. Derhalve werd antivirale behandeling gestart met lamivudine, tenofovir en nelfinavir. Patiëntes HIV-RNA was op dat moment niet detecteerbaar en het aantal CD4-T-helpercellen bedroeg 390 × 106/l. Zij kreeg enterale voeding via een duodenumsonde. De leverfuncties en de bloedstolling verslechterden, waarbij de stijging in de ‘international normalised ratio’ (INR) aangaf dat de lever verminderd in staat was stollingsfactoren te synthetiseren. De stijging van het bilirubine bij een daling van de serum-transaminasewaarden was omineus (zie figuur a). Op het moment dat patiënte encefalopathisch en oligurisch werd, werd zij op de wachtlijst voor levertransplantatie geplaatst en werd er volgens protocol gestart met albumine i.v., terlipressine, cefotaxim en zo nodig glucose 50% i.v. Binnen 48 h was er een donorlever beschikbaar. Het beloop na de transplantatie werd gecompliceerd door tijdelijke circulatoire overvulling, waarvoor patiënte werd gereïntubeerd, beademd en ontwaterd. Eveneens was er een Candida-oesofagitis. Patiënte werd op dag 1 geëxtubeerd, ging op dag 7 naar de afdeling en werd op dag 20 na transplantatie in goede conditie naar huis ontslagen. De geëxplanteerde lever bleek bij pathologisch onderzoek cirrotisch te zijn. In retrospectie bleek patiënte 2 jaar eerder geïnfecteerd te zijn met het HBV, waarbij het leverfalen nu veroorzaakt werd door een acute exacerbatie in combinatie met het effect van HAART. Het is bekend dat de IgM-anti-HBc-test een positieve uitslag kan hebben bij een opvlamming van een chronische hepatitis B als uiting van immunologische activatie. Patiënte werd 2 jaar na de transplantatie behandeld met tacrolimus 0,5 mg 3 maal per week, lamivudine 150 mg 2 dd, tenofovir 300 mg 1 dd, nelfinavir 1250 mg 2 dd en met hepatitis-B-immunoglobuline 5 ml 1 maal per maand i.m. Zij maakte het goed. HIVRNA en HBV-DNA waren ondetecteerbaar, het CD4-celgetal was niet-afwijkend (530 × 106/l) en het levertransplantaat functioneerde goed (zie figuur b). Er hadden zich geen opportunistische infecties voorgedaan.
PTT, lactaat en albumine
teit en de hoge frequentie van opportunistische infecties. Deze werden veroorzaakt door zowel de progressie van de HIV-infectie als door opportunistische infecties als gevolg van de immunosuppressieve therapie om rejectie van het transplantaat te voorkomen. In een overzichtsartikel over 88 patiënten werd beschreven dat aids zich gemiddeld binnen 28 maanden na transplantatie ontwikkelde.5 Na de invoering van HAART en de verbeteringen in immunosuppressieve schema’s werd de prognose na transplantatie (bij niet met het HCV geïnfecteerde patiënten) niet langer beïnvloed door de HIV-status. In een eerste retrospectieve evaluatie van 41 transplantatiepatiënten (22 met nier- en 19 met levertransplantatie) uit 13 centra die behandeld werden met HAART, werd een vergelijking gemaakt met de beschikbare gegevens uit het databestand van het United Network for Organ Sharing.6 Hierbij werden geen verschillen gezien tussen beide groepen wat betreft patiënt- en transplantaatoverleving en opportunistische infecties in het eerste jaar na transplantatie. Deze gegevens hebben geleid tot het opzetten van grotere gerandomiseerde studies, met name om de plaats van levertransplantatie bij patiënten met een HIV-HCV-coïnfectie te bepalen. In dit artikel beschrijven wij de eerste levertransplantatie in Nederland bij een HIV-geïnfecteerde patiënt onder HAART met een acute (exacerbatie van een) hepatitis B.
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
dagen na transplantatie
Beloop bij patiënt A (a) van acuut leverfalen met dalende serumtransaminasewaarden (aspartaataminotransferase (ASAT; in U/l)) en stijgende bilirubinewaarden (totaal; in µmol/l) bij een verslechterende stolling (‘international normalised ratio’; INR) en een hoge lactaatspiegel (in mmol/l); (b) beloop na de levertransplantatie: albumine (in mmol/l) en partiële protrombinetijd (PTT; in s). Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)
2501
beschouwing Indicaties voor transplantatie. Om voor levertransplantatie in aanmerking te komen, dient de patiënt te voldoen aan de criteria voor acuut leverfalen of eindstadium van leverlijden zoals beschreven in het protocol voor indicatie en selectie voor levertransplantatie (B.van Hoek, schriftelijke mededeling, 2002).7 Hierin wordt gebruikgemaakt van de prognosecriteria van de ChildPugh-score in geval van levercirrose. Men dient tegenwoordig als gevolg van het donortekort rekening te houden met een wachttijd van meer dan een jaar. De HIV-positieve patiënten die aan bovengenoemde criteria voldoen, worden op basis van de bevindingen van eerder genoemde studies van transplantatie uitgesloten indien zij aids hebben, aidsgerelateerde syndromen of opportunistische infecties (tabel). Patiënten met een HCV-HIV-coïnfectie worden gezien de slechte resultaten vooralsnog uitgesloten van transplantatie totdat de resultaten van een grote Amerikaanse studie over dit onderwerp bekend zijn. Onze patiënte had in het verleden een P. carinii-pneumonie gehad, echter, dit was voordat zij voor HIV werd behandeld. Opportunistische infecties onder HAART hadden zich bij haar niet voorgedaan. Een dergelijke infectie onder HAART als uiting van een slecht functionerend immuunsysteem is echter wel een contra-indicatie voor transplantatie. De plasma-HIV-RNA-spiegel lijkt vooral na transplantatie van belang. Een waarde onder de detectiegrens ( 50 RNA-kopieën/ml) na transplantatie is gerelateerd aan een betere overleving. De virushoeveelheid na transplantatie is een functie van de hoeveelheid vóór transplantatie. Dit samengenomen maakt dat een HIV-PCR-uitslag beneden de detectiegrens van de test een gunstige prognostische factor is bij de indicatiestelling. Een CD4-getal 200 × 106 cellen/l vóór transplantatie resulteerde tot nu toe niet in een slechtere overleving na transplantatie. Echter, een CD4getal 200 × 106 cellen/l als uiting van een goed functionerend immuunsysteem wordt in de meeste centra als criterium gehanteerd voor de indicatie tot transplantatie. Tenslotte mogen er geen multipele virusresistenties zijn tegen antivirale medicatie. Er moet namelijk nog ruimte zijn voor aanpassingen van het antivirale regime na de transplantatie omdat antiretrovirale intolerantie na transplantatie resulteerde in een significant slechtere overleving.7 HBV en HIV. Het progressieve leverlijden bij patiënten met een HBV-HIV-coïnfectie kan veroorzaakt worden door (a) factoren zoals antivirale medicatie op zichzelf, (b) een hepatitisexacerbatie door herstel van het immuunsysteem of (c) selectie van een lamivudineresistente HBV-mutant onder HAART. Welke van deze factoren het zwaarste weegt, is vooralsnog onbekend.8 Lamivudinebevattende HAART zal na 4 jaar therapie bij bijna alle patiënten resistentie van HBV induceren.9 Recentelijk zijn er andere nucleosideanaloga onderzocht die effectief zijn tegen HIV, HBV en tegen lamivudineresistente HBV-stammen. Adefovir en tenofovir zullen een belangrijke rol krijgen als virusremmers 2502
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)
Criteria voor levertransplantatie bij HIV-positiviteit voldoen aan reeds geldende criteria voor indicatie en selectie van patiënten voor levertransplantatie tevens aids of aidsgerelateerde syndromen: afwezig HIV-RNA: niet detecteerbaar CD4-celgetal 200 m 106/l opportunistische infecties: afwezig
zowel vóór als na transplantatie in geval van een HIVHBV-coïnfectie.10 11 Voor coïnfecties met HBV zijn daarom momenteel meerdere effectieve behandelingsstrategieën mogelijk. HCV en HIV. De HCV-HIV-coïnfectie komt bij 2333% van de HIV-positieve populatie voor en is daarmee de meest prevalente coïnfectie.12 Snelle progressie naar levercirrose wordt bij deze populatie regelmatig gezien. Met name de hepatotoxiciteit van de HAART is hierbij een belangrijke factor. Daarnaast spelen ook alcoholconsumptie en een laag CD4-celgetal een rol. Het gebruik van proteaseremmers lijkt een beschermende factor te zijn.13 HIV is geen contra-indicatie voor de antivirale behandeling van de HCV-infectie met de combinatie interferon-ribavarine. Echter, bij een laag CD4-getal is de respons op interferon slechter. Het lijkt nuttig zo vroeg mogelijk de HCV-infectie te behandelen aangezien een reeds ontwikkelde levercirrose de respons negatief beïnvloedt. De combinatiebehandeling van HAART met peginterferon alfa en ribavirine gaat gepaard met veel bijwerkingen en is niet zonder risico’s.14 Belangrijk is wel dat de HCV-genotypen 1 en 4 een slechtere respons hebben op peginterferon-alfa-ribavirinetherapie dan genotype 2 en 3. Van deze laatste genotypen kan zelfs 62% blijvend responderen op peginterferon-alfa-ribavirine.15 Voor lang niet iedere patiënt met een HCV-coïnfectie is er derhalve een effectieve therapie beschikbaar. Acuut leverfalen en HIV. Levertoxiciteit kan optreden bij het gebruik van HAART. Mitochondriale toxiciteit ten gevolge van nucleosideanaloga is een belangrijke oorzaak, met karakteristieke histologische afwijkingen in een leverbiopt. Wanneer dit leidt tot leverfalen, dan kan dit falen gecompliceerd worden door multi-orgaanfalen.3 Indien dit laatste niet het geval is en de patiënt voldoet aan de criteria van Clichy en het Kings College Hospital, dan kan hij of zij in aanmerking komen voor levertransplantatie.16 17 Behandeling na de transplantatie. Binnen 24 h na de transplantatie wordt immunosuppressieve therapie gestart in de vorm van prednison, monoklonale antilichamen tegen de interleukine-2-receptor, mycofenolzuur, tacrolimus of ciclosporine. Meestal zal de antiretrovirale therapie, zo nodig aangepast, gecontinueerd worden rondom en na de transplantatie. Profylaxe tegen P. carinii-infectie valt te overwegen. Er is een trend dat patiënten behandeld met nucleosideanaloga een slechtere overleving vertonen dan de groep behandeld met de niet-nucleosideanaloga of met proteaseremmers; deze verschillen waren echter niet statistisch significant.7
Geneesmiddeleninteractie. Calcineurineremmers zoals ciclosporine en tacrolimus worden door cytochroom P450-3A enzymatisch gemetaboliseerd. Via deze route worden ook de meeste non-nucleosideanaloga en proteaseremmers gemetaboliseerd, resulterend in een directe accumulatie van tacrolimus of ciclosporine. Dit vergt strikte bewaking van de serumspiegels van zowel antivirale geneesmiddelen als immunosuppressiva. Met name het wijzigen van doseringen van proteaseremmers kan ernstige gevolgen hebben voor de tacrolimusspiegels. Dit wordt geïllustreerd door een casus waarbij het op eigen initiatief stoppen van de antiretrovirale medicatie resulteerde in een daling van de serumspiegel van immunosuppressieve medicatie met een fatale rejectie tot gevolg (M.E.de Vera, schriftelijke mededeling, 2002). Tevens zijn er meerdere interacties tussen antiretrovirale middelen, andere antivirale middelen, immunosuppressiva, antibiotica en antihypertensiva mogelijk. Ook zeer ernstige nefro- en neurotoxiciteit bij hoge spiegels van de calcineurineremmers, bij gelijktijdig gebruik van een van deze middelen zonder aandacht voor de interactie, zijn beschreven. Duidelijk is dat communicatie tussen huisarts, infectioloog, apotheker en maag-darm-leverarts belangrijk is. Centralisatie van de patiëntenstroom kan een verdere verbetering zijn. Derhalve heeft het Landelijk Overleg Levertransplantatie, waarin de 3 centra uit Groningen, Leiden en Rotterdam regelmatig overleggen, voorgesteld patiënten met een HIV-infectie die in aanmerking komen voor levertransplantatie te concentreren in Rotterdam, omdat daar de grootste gecombineerde expertise aanwezig is betreffende hepatitis, HIV en transplantatie. HIV na transplantatie. Sinds de intrede van HAART wordt het geaccelereerde beloop van de HIV-infectie na transplantatie nog maar zelden waargenomen. Vergeleken met HIV-geïnfecteerde patiënten die geen transplantatie ondergingen, is er geen verschil in het CD4-celbeloop, het percentage HIV-RNA-heroplevingen of in HIV-gerelateerde complicaties bij de getransplanteerde groep. Echter, de meeste studies hebben slechts een follow-up van 1-2 jaar. Aangetoond is dat een virushoeveelheid van meer dan 400 kopieën/ml na transplantatie resulteert in een significant slechtere overleving. Dit geldt ook voor een CD4-getal 200 × 106 cellen/l. Dit laat de relevantie zien van de suppressie van de virushoeveelheid en een niet-afwijkend CD4-getal. Er wordt vooralsnog geen toename gezien van opportunistische infecties of lymfoproliferatieve aandoeningen na transplantatie. Voordat hieruit conclusies kunnen worden getrokken, is een langere follow-up noodzakelijk. HCV na transplantatie. Reïnfectie van de donorlever met het HCV komt vrijwel algemeen voor. In verband hiermee is de overleving van patiënten die een transplantatie ondergingen vanwege een HCV-geïnduceerde levercirrose slechter dan die van andere indicatiegroepen: 5-8 jaar na transplantatie heeft 8-30% van de patiënten opnieuw een ernstige fibrose dan wel cirrose. Wat tot nu toe bekend is geworden over behandeling
van een HCV-infectie bij een donorlever is weinig hoopgevend; daarnaast bestaat er kans op ernstige afstoting door de interferonbehandeling. Dit is in tegenstelling tot de situatie bij hepatitis B, waarbij er na transplantatie wel meerdere behandelingsmogelijkheden zijn. De verwachting is dat de progressie naar levercirrose na transplantatie in combinatie met HAART nog sneller zal verlopen. Een onlangs gepubliceerde studie over 24 getransplanteerde HIV-positieve patiënten liet al een significant slechtere overleving zien indien er een HCVcoïnfectie was; het betreft hier gegevens binnen 5 jaar follow-up.7 HCV-HIV-coïnfectie lijkt vooralsnog een slechte indicatie met hoge kortetermijnmortaliteit te zijn. Ethische vragen bij de orgaantoewijzing. Gezien het grote tekort aan organen kan overwogen worden alleen organen te transplanteren bij patiënten met de hoogste kans op langetermijnsucces. De consequentie hiervan kan zijn dat men patiënten met bijvoorbeeld hepatitis C en alle oncologische indicaties voor transplantatie uitsluit. Vooralsnog beweegt de allocatiesystematiek van beschikbare levers zich de andere kant op en worden voorzichtige stappen gezet om hierbij de urgentie van de patiënt, uitgedrukt als de kans op overlijden op een termijn van 3 maanden na aanmelding, een belangrijke rol te laten spelen. Hiervoor wordt sinds 2002 in de VS de ‘Mayo end-stage liver disease’(MELD)-score gebruikt voor stratificering van patiënten op de wachtlijst. In het verlengde hiervan kan er ook gekeken worden naar de uitkomst na transplantatie. Dit was in het verleden de reden dat de HIV-positieve patiënt niet in aanmerking kwam voor orgaantransplantatie.5 Echter, thans is onder HAART bij streng geselecteerde patiënten de prognose na transplantatie vergelijkbaar met die van HIV-negatieve transplantatiepatiënten. Een negatieve uitzondering hierop lijkt de HCV-HIV-coïnfectie te worden. Nader onderzoek in de populatie met deze coïnfectie moet aantonen of er een strengere selectie nodig is om acceptabele kansen te bieden na transplantatie. Andere ontwikkelingen op het gebied van chirurgische technieken, bijvoorbeeld transplantatie met een levende donor, zullen de discussie omtrent orgaanschaarste en allocatie van organen wellicht vergemakkelijken. conclusie Momenteel is HIV-positiviteit bij streng geselecteerde patiënten niet langer een absolute contra-indicatie voor levertransplantatie. Na de transplantatie vormen de potentiële interacties van de diverse geneesmiddelen echter een groot risico en zal er door de verschillende behandelaren nauw samengewerkt moeten worden. Met prognostische studies wordt gestreefd naar het optimaliseren van de indicatiestelling. Met name in de populatie met een HCV-HIV-coïnfectie zijn, gezien de slechte prognose na de transplantatie en het grote tekort aan donoren, verdere restricties te verwachten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)
2503
5
abstract Liver transplantation in a HIV-positive patient receiving potent antiretroviral therapy; the first case in the Netherlands. – In a 49year-old woman infected with HIV who was receiving highlyactive antiretroviral treatment (HAART), terminal liver failure developed. She also had an acute exacerbation of hepatitis B. She was treated by means of liver transplantation and was in good condition two years later. At that time she was treated with tacrolimus, lamivudine, tenofovir, nelfinavir and hepatitisB immunoglobulin. HIV-RNA and the DNA of hepatitis-B virus could not be detected, her CD4-count was not abnormal and the liver transplant functioned well. No opportunistic infections had developed. HIV infection has long been considered an absolute contraindication to solid organ transplantation, due to the increased risk of infection and rapid progression to AIDS. With HAART, restoration of immune function is possible. Currently, international experience with liver transplantation for HIV-positive patients that are not infected with hepatitis C has shown promising results. Specifically, the risks of transplant rejection, opportunistic infections and progression to AIDS are not increased. Therefore, criteria have been defined for solid organ transplantation in HIV-positive recipients.
1
2
3
4
literatuur Jambroes M, Weverling GJ, Reiss P, Danner SA, Jurriaans S, Veen JH ten, et al. Behandeling van HIV-1 in Nederland: virologische en immunologische respons op antiretrovirale therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1591-7. Palella jr FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998;338:853-60. Ragni MV, Belle SH. Impact of human immunodeficiency virus infection on progression to end-stage liver disease in individuals with hemophilia and hepatitis C virus infection. J Infect Dis 2001;183: 1112-5. Soto B, Sanchez-Quijano A, Rodrigo L, del Olmo JA, GarciaBengoechea M, Hernandez-Quero J, et al. Human immunodeficiency virus infection modifies the natural history of chronic parenterally acquired hepatitis C with an unusually rapid progression to cirrhosis. J Hepatol 1997;26:1-5.
6 7
8 9
10
11
12
13
14 15
16
17
Erice A, Rhame FS, Heussner RC, Dunn DL, Balfour jr HH. Human immunodeficiency virus infection in patients with solid organ transplants: report of five cases and review. Rev Infect Dis 1991;13:537-47. Roland M, Carlson L, Stock P. Solid organ transplantation in HIVinfected individuals. AIDS Clin Care 2002;14:59-63. Ragni MV, Belle SH, Im K, Neff G, Roland M, Stock P, et al. Survival of human immunodeficiency virus-infected liver transplant recipients. J Infect Dis 2003;188:1412-20. Roland ME, Stock PG. Review of solid-organ transplantation in HIV-infected patients. Transplantation 2003;75:425-9. Benhamou Y, Bochet M, Thibault V, di Martino V, Caumes E, Bricaire F, et al. Long-term incidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine in human immunodeficiency virus-infected patients. Hepatology 1999;30:1302-6. Perrillo R, Hann HW, Mutimer D, Willems B, Leung N, Lee WM, et al. Adefovir dipivoxil added to ongoing lamivudine in chronic hepatitis B with YMDD mutant hepatitis B virus. Gastroenterology 2004;126:343-7. Dore GJ, Cooper DA, Pozniak AL, DeJesus E, Zhong L, Miller MD, et al. Efficacy of tenofovir disoproxil fumarate in antiretroviral therapy-naive and -experienced patients coinfected with HIV-1 and hepatitis B virus. J Infect Dis 2004;189:1185-92. Ockenga J, Tillmann HL, Trautwein C, Stoll M, Manns MP, Schmidt RE. Hepatitis B and C in HIV-infected patients. Prevalence and prognostic value. J Hepatol 1997;27:18-24. Benhamou Y, di Martino V, Bochet M, Colombet G, Thibault V, Liou A, et al. Factors affecting liver fibrosis in human immunodeficiency virus-and hepatitis C virus-coinfected patients: impact of protease inhibitor therapy. Hepatology 2001;34:283-7. Ruys ThA, Reesink HW, Lange JMA. Coïnfectie met hepatitis-Cvirus en HIV. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2056-60. Torriani FJ, Rodriguez-Torres M, Rockstroh J, Lissen E, GonzalezGarcia J, Lazzarin A, et al. Peginterferon-alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C infection in HIV-infected patients. N Engl J Med 2004;351:438-50. Bernuau J, Samuel D, Durand F, Saliba M, Bourliere M, Adam R, et al. Criteria for emergency liver transplantation in patients with acute viral hepatitis and factor V below 50% of normal: a prospective study. Hepatology 1991;14:49A. O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989;97:439-45.
Aanvaard op 19 augustus 2004
100 jaar geleden Oproer Parijs. – De Senaat heeft, naar la Gazette médicale de Paris meent, uit vrees voor den stijgenden pensioenenlast, de leeftijdsgrens voor de professoren opgeheven, tot groote ontstemming zoowel van de agrégé’s, die hun kansen op bevordering zien verminderen, als van de studenten. Ook de herhaaldelijke verplaatsingen van professoren van den eenen katheder naar den anderen, zooals nu weder chantemesse van patholoog hygiënist is geworden, heeft veel misnoegen gewekt. Onze toekomstige collega’s hebben dit nu op eigenaardige wijze getoond door op de college’s een ontzettend rumoer te maken, de professoren en den Minister van Onderwijs te ‘conspueeren’, door de universiteitsgebouwen te rennen onder gezang en geschreeuw, met stoelen naar de electrische lampen te werpen, banken te vernielen en struiken uit de tuinen te rukken. Chantemesse is er in geslaagd, door het rumoer heen te vragen, wat men eigenlijk wilde, en, toen hem dit was gezegd, te
2504
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)
verklaren ‘dat hij noch opdracht, noch bevoegdheid had om hun bezwaren aan den Senaat over te brengen’. De heeren meenen, dat de Senaat ten slotte voor hun ‘argumenten’ zal zwichten. Wie weet? (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1904;48I:527-8.) De gevaren van het spreken tijdens een operatie Uit ongeveer 200 proeven is gebleken, dat bij het spreken gedurende een operatie constant een zeer groot aantal strepto-, diplo- en staphylococcen worden uitgestooten. De operateur is verplicht deze coccen niet in de wonden te doen geraken, en bereikt dit het best met een speekselvanger. (Overzicht van Tijdschriften. Ned Tijdschr Geneeskd 1904;48I: 801.)
