Orális antikoaguláns kezelés biztonságos monitorozása kórházi környezetben, elsıdleges betegellátásban és beteg önellenırzés során Ajzner Éva Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Jósa András Oktató Kórház, Központi Laboratórium, Nyíregyháza
Orális antikoaguláns kezelés
Célja: Thrombosis prevenció
Vénás thrombosis prevenció
Az orális antikoaguláns terápia gyógyszerei, és farmakokinetikai jellemzıi T½ (órák) warfarin (Waran) Acenocumarol (Syncumar) phenprocoumon
CYP2C9 VKORC1 DózisDózisvariancia% variancia %
32-43
13 (4-21)
2-8
10 (5-14)
156-178
7
25-29
Miért kell monitorozni az OAT? „Klasszikus” interferáló hatások •beteg táplálkozása (brokkoli és káposztafélék, spenót) •beteg egyéb gyógyszerei •antibiotikum •akut betegség Citokróm P450 2C9 és VKORC1 genetikus variánsok Genotípus függı individuális dozirozás (www.warfarindosing.com)
Az orális antikoaguláns terápia ajánlott terápiás tartományok INR 1. Pre-, és perioperatív orális antikoaguláció: • csípımőtétek • egyéb mőtétek 2. Vénás trombózis primer és szekunder prevenciója 3. Aktív vénás thrombosis, pulmonális embólia, megelızés rekurrens vénás trombózisok esetén 4. Artériás tromboembólia megelızése (pl. mesterséges szívbillentyő esetén)
2.0-3.0
1.5-2.0 „low dose” 2.0-3.0 standard 2.0-3.0
3.0-4.5
BIZTONSÁGOS OAT vezetés lehetıségei: Kórházi környezetben
KLINIKAI LÉPÉS
INR Individuális mérlegelés (OAT spec)
Teendık: Csak így tovább Dózis változtatás Akut vérzésveszély Következı INR kontroll ideje
INR monitorozás kórházi környezetben Gyártó által megadott
ISI Beteg protrombin idı (sec) INR=
MNPT (sec)
Gyártó által megadott 20 klinikai kontroll PI (sec) átlaga Gyári standard plazma PI (sec) értéke
INR pontosság ellenırzése gyári plazmákkal Coag Control N
Coag Control P
System Control N
System Control P
Unicalibrator
Citrol 1
Diagnostica Stago
Citrol 2
Citrol 3
Dade-Baxter
Vizsgált Reagenssel mért INR
1,12
2,00
1,03
1,95
1,04
1,23
2,93
6,50
INR Célérték
―
2,10
―
~2,10
1,00
―
―
―
―
0,941,20
3,123,98
4,986,34
INR Céltartomány
―
―
―
―
Orális antikoaguláns kezelés monitorozás külsı minıségbiztosítási programban Case 07/27: 32 éves FV Leiden he. nıbeteg elsı MVT th. Case 07/28: 72 éves ffi recidív MVT és PE th
Mit tehetünk ha nem jó a gyártó által megadott értékek szerint kapott INR-ünk? WHO szerint ISI-t gyártunk Házi korrekció egyszerősített lehetıségei :
LOCAL SYSTEM ISI: ISI-t gyártunk 20+7 tagú gyári plazmasorral DIRECT INR CALIBRATION: INR-t gyártunk INR kalibrálósorral
ISI meghatározása WHO kritériumai alapján • Min.
20 „normál” és 60 egyensúlyban levı syncumar kezelt beteg plazma • PI mérés IRT és tesztelt reagenssel • PI 2x logaritmusos ábrázolás • orthogonális regressziós egyenes meredeksége alapján:
ISI (tesztelt reagens)= ISI IRT x slope Kalkuláció alkalmazhatóságának feltételei: •A log PI-k közötti összefüggés lineáris •Az egészséges és kumarin kezelt mintákkal kapott log PI értékekre egy egyenes illeszthetı •Az egyenes körüli variabilitás az egyenes egész hosszában megegyezik •Kiesı pontok (3SD felett)
•20 kóros és 7 normál „gyárilag bemért” plazma 4x 3 napon át • adott : •IRP IRT PI sec •IRT ISI
Log PI (referencia trompoplasztin)
Saját rendszer (koagulométer és thromboplasztin kombináció) „házi” ISI megadása
Log PI (saját rendszer)
Házi ISI (tesztelt reagens)= ISI IRT x slope
• 3 kóros és 1 normál „gyárilag bemért” plazma „pool”-ok • 3 napon át • adott : •INR
Log INR (standard trompoplasztin)
INR kalibrátor sorral való kalibráció: Direkt INR kalibráció
Orthogonális regressziós illesztés
Log PT (saját rendszer)
Milyen sokáig alkalmazandó az OAT?
VTE
Recurrens VTE Nagy vérzés Egyéb mortalitás Duration of Vitamin K antagonist therapy for venous thromboembolism: Systematic review of the literature
Tartós orális antikoagulálás - Hetente, majd havonta INR - Gyakoribb ellenırzés indokolt: • instabil eredmények esetén • adagolás változásakor • kiegészítı gyógyszerezés változásakor • egyéb megbetegedés esetén
BIZTONSÁGOS OAT vezetés lehetıségei az alapellátásban
KLINIKAI LÉPÉS
INR Individuális mérlegelés (OAT specialista)
Rendben következı INR kontroll
Teendık: Csak így tovább Dózis változtatás Akut vérzésveszély Következı INR kontroll ideje
BIZTONSÁGOS OAT vezetés lehetıségei beteg önmonitorozás
INR
IT GP
Individuális mérlegelés Rendben (OAT spec)
következı INR kontroll
KLINIKAI LÉPÉS Teendık: Csak így tovább Dózis változtatás Akut vérzésveszély Következı INR kontroll ideje
INR monitorozás POCT módszerrel, valóban igaz, hogy…? a POCT mőszer pontos/megbízható? Nem laboros is jól használhatja? Használó
oktatása Minıségbiztosítás? EQA ? POCT INR módszer teljesítményjellemzıivel
kapcsolatos elvárások egyértelmőek ? Központi labor módszerrel összevethetık?
Y=0,21+0,90 X
POCT eszközzel mért INR
POCT- Központi laborban mért INR
Központi laborban mért INR
A POCT INR pontossága Bland-Altman
Average INR (POCT+Központi)/2
POCT INR megbízhatóságának vizsgálata Zone A: POCT és KL INR alapján azonos klinikai döntés Zone B: Csekély klinikai jelentıségő Különbség: POCT és KL INR alapján Korrektív lépés kicsi azonos irányú, de különbözı mértékő. Zone C: POCT OAT korrekciót indikál KL nem, vagy KL ellenkezı irányút Zone D: Nagy klinikai veszély Komoly vérzés vagy thrombosis rizikót okoz a rossz irányú és nagyfokú korrekció POCT INR
POCT INR
218 mérés 41 beteg
POCT INR megbízhatósága Self-management of oral anticoagulant therapy: A systematic
review and meta-analysis, TD Christensen et al, International Journal of Cardiology 118(2007)54-64
2724 beteg, 10 RCT (2 high quality) önellenırzés vs központi labor:
Komolyan elıválogatott beteg-csoportban -nagy komplikációk, halál, terápiás INR tartományban eltöltött idı alapjána POCT legalább annyira megbízható, ha nem jobb mint a központi laboratóriumi INR.
POCT INR mérés oktatás ajánlott tartalmi elemei Alvadásgátlás alapjai (coag rendszer, kumarin hatás
mechanizmus) Veszélyek-elınyök (vérzés, thrombosis veszély) OAT készítmény (színe, dózisa, kihagyott tabletta) OAT szakemberek kontakt (mikor ? GP, Sürgısség, AOT spec) Táplálkozás OAT laboratóriumi monitorozás (INR, tartomány, gyakoriság) Gyógyszer interakciók „Self-care” (vérzés és thrombosis jelei, utazás, terhesség…) Önmonitorozás (POCT, INRnapló: QC és record)
POCT INR EQA programok
INR önellenırzés és EQA ?
POCT INR módszer teljesítményjellemzıivel kapcsolatos elvárások Clinical laboratory testing and in vitro medical devicesRequirements for in vitro monitoring sytems for self-testing of oral anticoagulant therapy ISO 17593 standard 2007
Köszönöm figyelmüket!
A gyártó által megadott ISI visszavezethetıségi dokumentuma: Az ISI mőszer és lot specifikus
Reagens
OH fehérje
CH3
CH2
K vitamin reduktáz
R glutaminsav oldallánc
OH K vitamin-H2
CH2 C
O
OH
O
O2 CO2
CH3 K-vitamin
karboxiláz
R
fehérje
O K vitamin epoxid reduktáz
K-vitamin-epoxid O CH3 O R
kumarin
O
CH2 CH
O C
O C
OH OH γ-karboxiglutaminsav
