Táplálásterápia a beteg otthonában Kórházi Gyógyszerészek XIX. Kongresszusa Tapolca, 2013. október 18. Molnár Andrea (ápoló, dietetikus, egészségügyi szaktanár) Crohn-Colitises Betegek Egyesülete, Budapest Varga Mária (dietetikus), Szent Imre Kórház, Budapest
Táplálásterápiával szembeni elvárások a beteg oldaláról
Ideális testtömeg elérése, fenntartása Testösszetétel javítása (megfelelő LBM:FM:BW) Klinikai állapot/kimenetel Kórházi tartózkodás száma és hossza Költségek Saját otthonában történő kivitelezhetőség!
Intervenció előny és kockázat mérlegelésével
http://www.medicalnutritionindustry.com
Mo-n a beteg otthonában kivitelezhető: ◦ iható tápszerek fogyasztása ◦ 1996-tól szondatáplálás ◦ 2013-tól parenterális táplálás
Táplálásterápia hatékonyságát befolyásolja tápszer(ek) összetétele terápiás adagja terápia hossza beteg-együttműködés
Teendők (minden dokumentálva!)
Tápláltsági állapot monitorozás izomtömeg
zsírtömeg
folyadéktér
Energia és tápanyag számítás élelmiszer
ent. tápsz.
parent. tápsz.
Táplálási terv készítés
rövid távra
hosszú távra
átmeneti időszakra
Táplálási tervet befolyásoló tényezők
Tápanyag hasznosulás (1) ◦ Energia: 62% ◦ Fehérje: 81% ◦ Zsiradék: 54% ◦ Szénhidrát: 61%
Alapbetegség
Megmaradt bélszakasz ◦ hossza ◦ épsége (Crohn: fekélyek, szűkület)
Életkor (pl. 65 év felett sarcopenia!)
További kezelések (pl. citostatikus kezelések sarcopeniát okozhatnak)
2, The relative locations of digestion and absorption of nutrients in the healthy gastrointestinal tract. Jeejeebhoy K N CMAJ 2002;166:1297-1302
1,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clinical Nutrition (2006) 25, 260-274 (8 SBS-es beteget vizsgáltak (Woolf et al), tápanyag hasznosulás szempontjából)
SBS „step-down” vagy „step-up” kombinált táplálásterápia PN
diéta
diéta PN
EN EN
Mennyiség (liter) Enterális tápszerek
Parenterális táplálás
Élelmiszerek Parenterális tápszerek
Enterális táplálás Idő (hónap)
Étrend módosítása a megmaradt bélszakasznak megfelelően: colon SBS diétája Megmaradt colon
Colon nélkül
Fehérje Zsír
20 en% 30-40 en% (EFA, LCT)
20 en% 20-30 en% (EFA, LCT, MCT)
Szénhidrát 50-60 en% Rostok Vízoldékony rost
40-50 en% Vízoldékony rost
Oxalát
szegény
átlagos
Folyadék
ORS vagy hipotoniás ital
ORS
Matarese L E JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012;37:161-170
Copyright © by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Pozitív példa a gyakorlatból
Szt. Imre Kórház, Budapest
Team munka ◦ orvos: alapbetegség kezelése táplálásterápia elrendelése tápláltsági állapot folyamatos monitorozása stb.
◦ dietetikus: diétás tanácsadás energia és tápanyag számítás stb.
◦ szakápoló: betegoktatás táplálást segítő eszközök használatának, gondozásának felügyelete stb.
◦ gyógyszerész: tápszerek, gyógyszerek folyamatos biztosítása
Együttműködés betegszervezetekkel
Testösszetétel analizálás a gyakorlatban Testösszetétel felmérése
Minőségi tápláltsági állapot felmérés
Energia- és tápanyagszükséglet személyre szabása
Kedvezőbb klinikai kimenetel
Pontosabb betegkövetés (teljes test-, izom-, zsírtömeg, folyadék)
Terápia személyre szabása (pl. daganatos betegek)
Jobb tolerancia kemoterápia során
Ronan Thibault a Claude Pichard. The Evaluation of Body Composition: A Useful Tool for Clinical Practice. Ann Nutr Metab 2012;60:6–16
Kóros testösszetétel és következményei Mennyiség
Minőség
Megoszlás
(alacsony, normál, magas)
(megfelelő, kóros)
(ideális, kóros)
Teljes testtömeg
x
Izomszövet
X
X
X
Zsírszövet
X
X
X
Csontszövet
X
X
X
Folyadék
X
X
X
Vér paraméterek
x
x
x
pl. sarcopenia pl. cachexia következmények
pl. osteoporosis pl. dehidráció, ödéma pl. hypalbuminanemia
Befolyásolják az életminőséget és a túlélést!
Esetbemutatások
Kombinált táplálásterápia „step-up”, majd „step-down” D+ET+PT D+ET
D+ET D
2011.06.03.
Esettanulmány: 36 éves férfi Dg.: Morbus Crohn Status: ileostoma, sipolyok, szűkületek Táplálásterápia: diéta+ET+(PT)
2011.11.04.
2012.08.01.
2012.08.16.
2013.10.10.
Kombinált táplálásterápia „step-down” majd „step-up” Műtét
Diet. +ET +PT
Norm. testtömeg: 48-65 kg
Norm. izom: 21,4-26 kg
7%
Kemoterápia
Műtét +kem.th.
13%
Esettanulmány: 36 éves nő Dg.: Morbus Crohn Status: kb. 70 cm jejunum (kb. 1/3), kb. 1 m colon (kb. 2/3), szűkületek, majd colostoma Táplálásterápia: diéta+ET+PT
Magyarországi tapasztalatok… Vannak orvosok és szakdolgozók akik nem vállalják az SBS betegek gondozását Tápláltsági állapot folyamatos monitorozásának elmaradása Nem megfelelő enterális és parenterális tápszerválasztás Tápszerhiány Nem fedezik a szükségletet az elrendelt tápszerek „All in one” tápszereknél nem történik additívumok hozzáadása (ásványi anyag, vitaminok stb.) Parenterális tápszerek minimálisra csökkentése, illetve felfüggesztése elmarad
elemzés
SWOT
Táplálásterápia a beteg otthonában: kockázatelemzés – a célok elérésére Segítik
Gátolják
a célok elérését
a célok elérését
tényezők
Belső
Strenght (erősségek) •
gyógyszerész, dietetikus, szakápoló
•
tényezők
•
Külső
folyamatos információcsere: orvos, tápláltsági állapot rendszeres monitorozása táplálási terv „rugalmas” módosítása
Opportunities (lehetőségek) • •
testösszetételt analizáló vizsgálat elérhetősége (LBM, FM, +BW) együttműködés szakmai- és betegszervezetekkel
Weaknesses (gyengeségek) • • •
élettani, élelmiszer kémiai ismeretek hiányossága enterális tápszerek ism. hiánya parent. tápszerek ism. hiánya
Threats (veszélyek) • •
humanerőforrás kapacitási problémák finanszírozási problémák
