Pagina 1 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-POSITIEVE MAN AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Laat de onderzoeksdeelnemers om de 3 tot 6 maanden een opvolgvragenlijst invullen. Let erop dat je de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten worden ingezameld in de verzegelde envelop die naar het coördinatiecentrum gestuurd moet worden.
AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSDEELNEMERS: Vul deze opvolgvragenlijst om de 3 tot 6 maanden in en geef hem in de verzegelde envelop aan de onderzoeksmedewerker. Let erop dat je de juiste vragenlijst invult.
1.1 ONDERZOEKSNUMMER
Datum: ____-____-________ DD
vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek
MM
JJJJ
1. IDENTIFICATIE VAN HIV-NEGATIEVE PARTNER 1.2 Onderzoeksnummer HIV-negatieve partner vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek; medewerker moet naam van de partner navragen bij patiënt
2. HIV-GESCHIEDENIS 2,1 Kun je op de volgende streep aangeven welk percentage van je HIV-medicijnen je de afgelopen maand ongeveer hebt ingenomen, van 0% tot 100%?
0%
2,2 Heb je in de afgelopen 4 maanden voor een periode van meer dan 4 aaneengesloten dagen geen HIV-medicijnen ingenomen? 2.3 Wat is je meest recente viral load?
50%
100%
1
Ja
0
Nee
0
Niet detecteerbaar: <_________ eenheden/ml
1
Detecteerbaar: __________ eenheden/ml
2
Ik weet het niet
3. ALGEMENE GEZONDHEID 3.1 Is sinds je laatste afspraak voor het eerst een van de volgende aandoeningen bij je vastgesteld door een arts?
Hepatitis B
1
Ja
0
Nee
Hepatitis C
1
Ja
0
Nee
3.2 Heb je sinds je laatste afspraak drugs ingespoten?
3.3 Zo ja, heb je sinds je laatste afspraak een spuit gedeeld met je HIV-negatieve partner?
4. GESCHIEDENIS seksueel overdraagbare
1
Ja
0
Nee, ga naar vraag 4.1
1
Ja
0
Nee
Pagina 2 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-POSITIEVE MAN 4.1 Heb je sinds je laatste afspraak een seksueel overdraagbare aandoening gehad?
4.2 Zo JA, welke seksueel overdraagbare aandoening? (MEERDERE antwoorden mogelijk)
4.3 Neem je op de lange termijn dagelijks het medicijn Acyclovir (>1 maand) voor genitale herpes? 4.4 Heb je momenteel een of meer van de volgende klachten? (MEERDERE antwoorden mogelijk)
4.5 Ben je sinds je laatste afspraak onderzocht op seksueel overdraagbare aandoeningen?
1
Ja
0
Nee
2
Ik weet het niet
1
Syfilis
2
Gonorroe
3
Chlamydia
4
Acute genitale herpes
5
Chronische genitale herpes
6
Genitale wratten
7
LGV (Lymphogranuloma venereum)
8
Anders, namelijk
1
Ja
0
Nee
1
Geen klachten
2
Afscheiding uit de penis
3
Anale afscheiding
4
Pijn bij het plassen
5
Pijn of jeuk in de schaamstreek
6
Pijn in de anus
7
Rode zweren of uitslag in de schaamstreek of rond de anus
8
Bloed uit de anus
1
Ja
0
Nee
_______________________________
Zo ja, datum van laatste onderzoek: ____-____-________ DD
MM
JJJJ
Pagina 3 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-POSITIEVE MAN 5. SEKSUELE ACTIVITEIT 5.1 Hoe vaak heb je sinds je laatste afspraak BESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap met condoom) gehad met je HIV-negatieve partner? (Een schatting is prima)
Nooit 1 keer 2 tot 10 keer 11 tot 20 keer 21 tot 40 keer Meer dan 40 keer
5.2 Hoe vaak heb je sinds je laatste afspraak ONBESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad met je HIV-negatieve partner? (Een schatting is prima) Als je partner een man is, beantwoord dan vraag 5.3 en ga dan verder met 5.5. Als je partner een vrouw is, beantwoord dan vraag 5.4 en ga dan verder met 5.5.
Nooit 1 keer 2 tot 10 keer 11 tot 20 keer 21 tot 40 keer Meer dan 40 keer
5.3 ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN MAN IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je sinds je laatste afspraak seks hebt gehad met je mannelijke HIV-negatieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Orale seks is nu ook inbegrepen. Een schatting is prima. Nooit
1 keer
2 tot 10 keer 11 tot 20 keer 21 tot 40 keer
Jij stak jouw penis in de anus van je partner en kwam in hem klaar
0
1
2
3
4
5
Jij stak jouw penis in de anus van je partner, maar kwam niet in hem klaar
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Meer dan 40
Anale seks
Je partner stak zijn penis in je anus Orale seks Jij stak jouw penis in de mond van je partner en kwam in hem klaar
Pagina 4 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-POSITIEVE MAN 5.4 ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN VROUW IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je sinds je laatste afspraak seks hebt gehad met je vrouwelijke HIV-negatieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Nooit
1 keer
2 tot 10 keer 11 tot 20 keer 21 tot 40 keer Meer dan 40
Jij stak jouw penis in de vagina van je partner en kwam in haar klaar
0
1
2
3
4
5
Jij stak jouw penis in de vagina van je partner, maar kwam niet in haar klaar
0
1
2
3
4
5
Jij stak jouw penis in de anus van je partner en kwam in haar klaar
0
1
2
3
4
5
Jij stak jouw penis in de anus van je partner, maar kwam niet in haar klaar
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Vaginale seks
Anale seks
Orale seks Jij stak jouw penis in de mond van je partner en kwam in haar klaar
Pagina 5 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-POSITIEVE MAN ALLE DEELNEMERS MOETEN DE VOLGENDE VRAGEN BEANTWOORDEN 5.5 Wat waren de laatste keer dat jij en je HIVnegatieve partner seks hadden zonder condoom, de voornaamste redenen om geen condoom te gebruiken? (Meerdere antwoorden mogelijk)
1
Volgens mij is het risico van overdracht van HIV heel klein
2
Mijn partner wil zwanger worden
3
We hadden geen condoom
4
Het is prettiger zonder condoom
6
Het lukte me niet mijn erectie te behouden en/of te ejaculeren bij gebruik van een condoom Ik was onder invloed van alcohol of drugs
7
Mijn partner wilde geen condoom gebruiken
8
Ik wilde niet met mijn partner over het gebruik van een condoom
9
Condooms zijn te duur
10
Ik heb er niet over nagedacht
13
Anders, namelijk
1
Ja
0
Nee
5
5.6 Heb je sinds je laatste afspraak seks gehad met je HIV-negatieve partner (met condoom) waarbij het condoom knapte? 5.7 Heb je sinds je laatste afspraak een van de volgende seksuele activiteiten beoefend met je HIV-negatieve partner?
_________________________________
Vuistneuken
1
Ja
0
Nee
Gebruik van seksspeeltjes
1
Ja
0
Nee
Ja
0
Nee
Indien je bij een van beide ja geantwoord hebt, leidde de seks tot bloedverlies?
1
