OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-NEGATIEVE VROUW
AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSDEELNEMERS: Vul deze opvolgvragenlijst om de 3 tot 6 maanden in en geef hem in de verzegelde envelop aan de onderzoeksmedewerker. Let erop dat u de juiste vragenlijst invult.
AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Laat de onderzoeksdeelnemers om de 3 tot 6 maanden een opvolgvragenlijst invullen. Let erop dat u de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten worden ingezameld in de verzegelde envelop die naar het coördinatiecentrum gestuurd moet worden.
1.1 ONDERZOEKSNUMMER
Datum: ____-____-________ DD
MM
JJJJ
vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek
1. IDENTIFICATIE VAN HIV-POSITIEVE PARTNER 1.2 Onderzoeksnummer HIV-positieve partner vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek; medewerker moet naam van de partner navragen bij patiënt
2. MEDISCHE ACHTERGROND 2.1 Is sinds uw laatste afspraak voor het eerst een van de volgende aandoeningen bij uw vastgesteld?
Hepatitis B
1
Ja
0
No
Hepatitis C
1
Ja
0
No
2.2 Bent u zwanger?
1
Ja
1
Nee
2.3 Hebt u Post Expositie Profylaxe (PEP)* gehad sinds uw laatste afspraak?
1
Ja
* PEP: kort na onbeschermde seks antiretrovirale medicijnen (anti-HIV) innemen voor een periode van 4 weken om het risico van besmetting met HIV te beperken.
0
Nee, ga naar vraag 2,6
2.4 Hoe vaak hebt u PEP gehad sinds uw laatste afspraak?
1
1 keer
2
2 keer
3
3 keer
4
4 keer of meer
Hoeveel weken in totaal hebt u PEP ingenomen sinds uw laatste afspraak? ________ 2.5 Wanneer hebt u de laatste PEP-medicijnen ingenomen? 2.6 Hebt u sinds uw laatste afspraak PrEP gebruikt (antiretrovirale medicijnen (anti-HIV) innemen voorafgaand aan onbeschermde seks)?
____-____-________ DD
MM
JJJJ
1
Ja
0
Nee, ga naar vraag 2.8
Version 1.0
Pagina 1 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-NEGATIEVE VROUW 2.7 Zo ja, hoe vaak hebt u PrEP gehad sinds uw laatste afspraak?
1
1 keer
2
2 keer
3
3 keer
4
4 keer of meer
Datum laatste PrEP: ____-____-________ DD
2.8 Hebt u sinds uw laatste afspraak drugs ingespoten?
2.9 Zo ja, hebt u sinds uw laatste afspraak een spuit gedeeld met uw HIV-positieve partner?
MM
1
Ja
0
Nee, ga naar vraag 3,1
1
Ja
0
No
JJJJ
3. GESCHIEDENIS seksueel overdraagbare aandoeningen 3.1 Hebt u sinds uw laatste afspraak een seksueel overdraagbare aandoening gehad?
3.2 Zo JA, welke seksueel overdraagbare aandoening? (MEERDERE antwoorden mogelijk)
3.3 Neemt u op de lange termijn dagelijks het medicijn Acyclovir (>1 maand) voor genitale herpes?
1
Ja
0
Nee
2
Ik weet het niet
1
Syfilis
2
Gonorroe
3
Chlamydia
4
Acute genitale herpes
5
Chronische genitale herpes
6
Genitale wratten
7
LGV (Lymphogranuloma venereum)
8
Bacteriële vaginose
9
Anders, namelijk _______________________________
1
Ja
0
Nee
Version 1.0
Pagina 2 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-NEGATIEVE VROUW 3.4 Hebt u momenteel een of meer van de volgende klachten? (MEERDERE antwoorden mogelijk)
3.5 Bent u sinds uw laatste afspraak onderzocht op seksueel overdraagbare aandoeningen?
1
Geen klachten
2
Vaginale afscheiding
3
Anale afscheiding
4
Pijn bij het plassen
5
Pijn of jeuk in de schaamstreek
6
Pijn in de anus
7
Rode zweren of uitslag in de schaamstreek of rond de anus
8
Bloed uit de anus
1
Ja
0
Nee
Zo ja, datum van laatste onderzoek: ____-____-________ DD
MM
JJJJ
4. SEKSUELE ACTIVITEIT 4.1 Hoe vaak hebt u sinds uw laatste afspraak BESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap met condoom) gehad met uw HIV-positieve partner?
0
Nooit
1
1 keer
2
2 tot 10 keer
3
11 tot 20 keer
4
21 tot 40 keer
5
Meer dan 40 keer
0
Nooit
1
1 keer
2
2 tot 10 keer
3
11 tot 20 keer
4
21 tot 40 keer
5
Meer dan 40 keer
(Een schatting is prima)
4.2 Hoe vaak hebt u sinds uw laatste afspraak ONBESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad met uw HIV-positieve partner? (Een schatting is prima)
Version 1.0
Pagina 3 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-NEGATIEVE VROUW 4.3 Geef voor elke activiteit aan hoe vaak u sinds uw laatste afspraak seks hebt gehad met uw mannelijke HIV-positieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Orale seks is nu ook inbegrepen. Een schatting is prima. Nooit
1 keer
2 tot 10 keer 11-20 keer
21-40 keer
>40 keer
Uw partner stak zijn penis in uw vagina en kwam in u klaar
0
1
2
3
4
5
Uw partner stak zijn penis in uw vagina, maar kwam niet in u klaar
0
1
2
3
4
5
Uw partner stak zijn penis in uw anus en kwam in u klaar
0
1
2
3
4
5
Uw partner stak zijn penis in uw anus, maar kwam niet in u klaar
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Vaginale seks
Anale seks
Orale seks Uw partner stak zijn penis in uw mond en kwam in u klaar
4.4 Wat waren de laatste keer dat jij en uw HIV-positieve partner seks hadden zonder condoom, de voornaamste redenen daarvoor? (Meerdere antwoorden mogelijk)
4.5 Hebt u sinds uw laatste afspraak seks gehad met uw HIV-positieve partner (met condoom) waarbij het condoom knapte?
1
Volgens mij is het risico van overdracht van HIV heel klein
2
Mijn partner wil zwanger worden
3
We hadden geen condoom
4
Het is prettiger zonder condoom
5
Ik was onder invloed van alcohol of drugs
6
Mijn partner wilde geen condoom gebruiken
7
Ik wilde niet met mijn partner over het gebruik van een condoom praten/ik vind het moeilijk daarover te praten
8
Condooms zijn te duur
9
Ik heb er niet over nagedacht
12
Anders, namelijk
1
Ja
0
Nee
Version 1.0
_________________________________
Pagina 4 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-NEGATIEVE VROUW 4.6 Hebt u sinds uw laatste afspraak een van de volgende seksuele activiteiten beoefend met uw HIV-positieve partner?
Vuistneuken
1
Ja
0
Nee
Gebruik van seksspeeltjes
1
Ja
0
Nee
1
Ja
0
Nee
Indien u bij een van beide ja geantwoord hebt, leidde de seks tot bloedverlies? 4.7 Weet u wat de meest recente viral load is van uw HIV-positieve onderzoekspartner?
4.8 Weet u of uw partner altijd zijn HIV-medicijnen inneemt, zoals voorgeschreven?
1
Ja
Zo ja, was die:
Niet detecteerbaar
0
Nee
1
Ja
0
Nee
1
Ja
0
Nee, dan bent u nu klaar met de vragenlijst
1
1
2
2-5
3
>5
0
Nee
1
Ja
2
Ik weet het niet
Detecteerbaar: _________ eenheden
ANDERE SEKSUELE PARTNERS 4.9 Hebt u sinds uw laatste afspraak onbeschermde seks zonder condoom (vaginaal of anaal) gehad met iemand anders dan uw HIV-positieve onderzoekspartner? 4.10 Zo ja, met hoeveel andere partners hebt u onbeschermde seks gehad sinds uw laatste afspraak?
5.11 Waren er HIV-positieve personen bij?
Version 1.0
Pagina 5 van 5
