Vrouw

Aanmeldingsformulier bewindvoering. Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek.

1. Persoon gegevens: Klant

Partner (indien van toepassing)

Man / Vrouw

Man / Vrouw

Voornamen Achternaam Geslacht Geboortedatum Geboorte plaats Nationaliteit(en) Straatnaam Nr.

Nr.

Postcode woonplaats BSN nummer Telefoonnummer (vaste- / mobiele nummer) E-mail adres Burgerlijke staat

Kruis aan wat van toepassing is

Ongehuwd Gehuwd Samen wonend

0 0 0

Geregistreerd partnerschap

0

Sinds:

Gescheiden

0

Sinds:

Weduwe/weduwnaar

0

Sinds:

Legitimatie bewijs

ID/Paspoort Nummer:_________________ Geldig tot:________________ Inlog: WW:

Digi-D

sinds: sinds:

Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer

ID/Paspoort Nummer:__________________ Geldig tot:_________________

2. Huidige hulpverlening: Naam instantie

Naam instantie

Contact gegevens

Klant Welke ondersteuning wordt er geboden.

Contact gegevens

Partner Welke ondersteuning wordt er geboden.


3. Kinderen: Inwonende kinderen tot 18 jaar. Achternaam Voornaam M/V

Geboorte datum

Inwonende kinderen boven 18 jaar. Achternaam Voornaam

Geboorte BSN plaats

Geboortedatum

Inkomsten uit arbeid Per maand

Bedrag ontvangen kinderalimentatie Per maand

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

BSN

Te betalen bedrag aan kostgeld. Per maand € € € € €

Andere inwonende. Achternaam Voornaam

Geboortedatum

BSN

Te betalen bedrag aan kostgeld. Per maand € € €

Uitwonende kinderen. Achternaam

Voornaam


Geboortedatum

BSN

(indien jonger dan 18 jr)

4. Bank gegevens Client Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo:

Partner Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo:

5. Creditcards Klant Welke maatschappij: Rekening nummer: Ten name van: Saldo: Welke maatschappij: Rekening nummer: Ten name van: Saldo: Welke maatschappij: Rekening nummer: Ten name van: Saldo


Partner Welke maatschappij: Rekening nummer: Ten name van: Saldo: Welke maatschappij: Rekening nummer: Ten name van: Saldo: Welke maatschappij: Rekening nummer: Ten name van: Saldo:

6. Inkomen Inkomsten

Client

Loon of uitkering Bedrag per maand

ja / nee

Netto per maand €

Bruto: €

Partner ja / nee

Netto per maand €

Bruto: €

Naam instantie 2de Loon of uitkering Bedrag per maand

ja / nee

€

ja / nee

€

Bruto: €

Bruto: €

Zelfstandige, freelancer of zzp-er

ja / nee

ja / nee

Zorgtoeslag Aanslagnummer Huurtoeslag Aanslagnummer Kind Gebonden Budget Aanslagnummer Kinderopvangtoeslag Aanslagnummer Voorlopige teruggave Aanslagnummer

ja / nee

€

ja / nee

€

ja / nee

€

ja / nee

€

ja / nee

€

ja / nee

€

ja / nee

€

ja / nee

€

ja / nee

€

ja / nee

€

Studie financiering

ja / nee

€

ja / nee

€

Alimentatie

ja / nee

€

ja / nee

€

Kinderbijslag Bedrag per kwartaal Bedrag: 3 = maand bedrag Langdurigheidstoeslag Bedrag per jaar Bedrag: 12= maandbedrag Toegankelijkheidsbijdrage Bedrag per jaar Bedrag: 12= maandbedrag Overige toeslagen/ tegemoetkomingen.

ja / nee €

Overige inkomsten Naam instantie

ja/ nee

Naam instantie

ja / nee € €

ja / nee €

€ ja / nee €

€ ja / nee €

€ ja / nee €

€ ja / nee

€ ja / nee

€

Totaal inkomen per maand


€ ja/ nee

€

€

€

€

7. Huisvesting Huurwoning Woont u in een huurwoning? Huur Servicekosten Naam en adres gegevens verhuurder

ja/ nee € € Naam: Adres:

Koopwoning Woont u in een koopwoning? Hypotheekkosten Naam en adres hypotheekverstrekker

ja/ nee € Naam: Adres:

Heeft u een nationale hypotheekgarantie

Inwonend Bij wie inwonend? Kostgeld regeling Bedrag Waar is bedrag op gebaseerd?


ja / Nee

ja / nee €

8. Vaste lasten huishouding Soort lasten

Naam instantie

Registratie- of klantnummer

Bedrag per maand

Gas € Electra € Water € Telefoon vaste lijn € Telefoon mobiel € Prepaid Abonnement Televisie aansluiting

ja / nee ja / nee €

Internet aansluiting € Gemeente belasting € Kwijtschelding Waterschapslasten

ja / nee

Kwijtschelding Alimentatie

ja / nee

€

€ Totaal per maand


€

CAK Bijdrage: Welke voorzieningen ontvangt u? Welke voorziening:

Eigen bijdrage per maand? €

WMO/CIZ Welke voorziening: € WMO/CIZ Welke voorziening: € WMO/CIZ Welke voorziening: € WMO/CIZ Totaal per maand


€

9. Verzekeringen Soort verzekering

Naam instantie

Polisnummer of registratienummer

Bedrag per maand

Zorgverzekering

€

Uitvaartverzekering

€

Levensverzekering

€

Aansprakelijkheidsverzekering

€

Inboedelverzekering

€

Brandverzekering

€

Combipolis

€

Autoverzekering

€

Overige

€

Totaal per maand

€


10. Lidmaatschappen / abonnementen Soort lidmaatschap / abonnement

Naam instantie, adres, postcode en plaats

Inschrijfnummer of registratienummer

Bedrag per maand €

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Totaal

€

11. Overzicht totale inkomsten en uitgave per maand (indien mogelijk) Inkomsten Inkomen

Totaal per maand

Per maand

Uitgave Huisvesting Vaste lasten huishouding CAK bijdrage Verzekeringen Lidmaatschappen en abonnementen

€


-

Per maand

Saldo per maand €

€

12. Bezittingen Bezittingen 2de woning

Eigendom van

Bouwjaar

Geschatte waarde €

Waardepapieren

€

Auto merk en model

€

Motor merk en model

€

Bromfiets merk en model

€

Fiets merk en model

€

Boot merk en model

€

Caravan merk en model

€

Camper merk en model

€

Antiek

€

Sieraden

€

Kunst

€

Inboedel

€

Overige

€

Totaal

€


13. Schulden Schuldeiser

Dossiernummer

Regeling getroffen

Oorspronkelijk Aflossing bedrag per maand

Restant

Ja / Nee

€

€

Naam: €

Incasso/deurwaarde Naam:

Per datum:

Naam: Ja / Nee

€

€


€ Per datum:

Naam: Ja / Nee

€

€


€ Per datum:

Naam: Ja / Nee

€

€


€ Per datum:

Naam: Ja / Nee

€

€


€ Per datum:

Naam: Ja / Nee

€

€

€


Per datum:

Totaal

€


Datums contact. Gemaakte afspraken

Om een goede samenwerking tussen u en Bewind Nederland te creëren wil ik u vragen om onderstaande vragen te beantwoorden. Lukt het u niet om de vragen te beantwoorden dan zullen we ze bespreken tijdens het intake gesprek. Waarom zou u graag bewindvoering of inkomensbeheer willen? Wat gaat er nu wel en niet goed met uw geldzaken?

Wat verwacht u van de bewindvoerder?

Zijn er dingen waar de bewindvoerder rekening mee moet houden in de ondersteuning aan u?

Op welke dag wilt u graag u week- of maandbedrag ontvangen?

Op welke dagen en tijden bent u het beste bereikbaar?

Heeft u een contactpersoon die u kan ondersteunen in de communicatie rondom geldzaken? En zo ja, wie is dit en wat zijn de contactgegevens?

Heeft u de afgelopen 5 jaar belastingaangifte gedaan?


Om de aanmelding zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen vraag ik u om een kopie van de volgende bewijsstukken toe te voegen. Is het bewijsstuk niet op u van toepassing zet dan bij toegevoegd n.v.t Bewijsstukken 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Afschriften van alle bankrekening van de afgelopen 3 maanden Loonstroken van alle werkgevers of uitkeringen van de laatste 3 maanden Jaaropgaven van alle werkgevers of uitkeringen Zorgtoeslag Huurtoeslag Kind Gebonden Budget Voorlopige teruggave Definitieve belastingaanslag afgelopen 5 jaar Studiefinanciering Schriftelijke afspraken te betalen of te ontvangen alimentatie Kinderbijslag Langdurigheidstoeslag Toegankelijkheidsbijdrage Overige inkomenstoeslagen of tegemoetkomingen Huurcontract Specificatie huurkosten Eigendomsakte koopwoning Hypotheekakte Laatste nota gas, water en licht Contract vaste telefoon Contract mobiele telefoon Contract televisieaansluiting Contract internetaansluiting Gemeentebelasting Waterschapsbelasting Zorgverzekering Uitvaartverzekering Levensverzekering Aansprakelijkheidsverzekering Inboedelverzekering Brandverzekering Autoverzekering Overige verzekeringen Contract lidmaatschappen en abonnementen Eigendomspapieren bezittingen Brief schuldeisers betaling overzicht max 1 maand oud. Schriftelijke afspraak kostgeld CAK bijdrage


Toegevoegd

Reden waarom niet toegevoegd

Stukken die nodig zijn voor aanvraag onderbewindstelling bij de rechtbank:

1 2 3

4 5 6

Stukken Verzoekschrift tot bescherming bewind Akkoordverklaring door familie. Is dit niet mogelijk dan brief met de reden. Medische verklaring: Diagnostisch onderzoek, persoonlijk plan van instelling of diagnostisch onderzoek Uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) Kopie van geldig legitimatie bewijs voor en achterkant Verslag huidige hulpverlening, welke ondersteuning wordt er geboden en waarom is bewindvoering nodig

toegevoegd

Toelichting Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de financieel zorgverlener gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de financieel zorgverlener, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Door het ondertekenen van dit formulier geeft u aan dat alles juist en volledig is ingevuld. Tevens geeft u aan dat de algemene voorwaarden, klachtenregeling, welkomsbrief , prijslijst en afspraken Bewind Nederland zijn overhandigd.

Mocht u nog vragen hebben dan kunt u telefonisch contact op te nemen via het nummer 088 0321 700. Of door een e-mail te sturen naar onderstaand e-mail adres. U kunt dit formulier opsturen of mailen naar: Postadres: Bewind Nederland B.V. Postbus 43039 3540 AA Utrecht E-mail: [email protected]

Naam cliënt:

Handtekening:


Vrouw

Recommend Documents