Postbus 5581 2000 GN Haarlem
Intakeformulier
PERSONALIA
06-1278 6367
[email protected] www.stecherfd.nl
Aanvrager
Partner
Naam Voorletters Voornamen (voluit) Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum en geboorteplaats Nationaliteit Geslacht
man / vrouw *
man / vrouw *
paspoort / ID-kaart / rijbewijs *
paspoort / ID-kaart / rijbewijs *
Adres Postcode en woonplaats Telefoon Mobiele telefoon E-mailadres Bankrekening Legitimatie soort Legitimatie nummer Burgerlijke staat
alleenstaand / gehuwd / geregistreerd partnerschap / samenwonend / gescheiden *
Indien gehuwd
huwelijkse voorwaarden / gemeenschap van goederen / buiten gemeenschap van goederen *
KINDEREN
1
2
3
4
Naam Geslacht
man / vrouw *
man / vrouw *
man / vrouw *
man / vrouw *
ja / nee *
ja / nee *
ja / nee *
ja / nee *
Geboortedatum Thuiswonend
INKOMSTEN Netto salaris / uitkering
Aanvrager
Partner
€
€
Vakantiegeld
€
€
Reiskostenvergoeding
€
€
Pensioen
€
€
Teruggave belasting
€
€
Huurtoeslag
€
€
Zorgtoeslag
€
€
Kindertoeslag
€
€
Tegemoetkoming studiekosten
€
€
Alimentatie
€
€
Kostgeld / onderhuur
€
€
Overige inkomsten
€
€
Naam werkgever / uitkeringsinstantie Soort uitkering
1
Postbus 5581 2000 GN Haarlem
Intakeformulier
UITGAVEN Woonlasten
Naam crediteur
06-1278 6367
[email protected] www.stecherfd.nl
Per
Bedrag
Klantnummer
wk / mnd / kw / jr / termijn
Huur / hypotheek
€
Servicekosten
€
Energie
€
Water
€ € €
Telefonie / internet
wk / mnd / kw / jr / termijn
Telefoon
€
Mobiele telefoon
€
Internet
€
TV
€
Abonnee TV
€ € €
Verzekeringen
wk / mnd / kw / jr / termijn
Zorgverzekeringen
€
AVP-verzekering
€
Inboedelverzekering
€
Brandverzekering
€
Levensverzekering
€
Uitvaartverzekering
€
Autoverzekering
€
Overige verzekeringen
€ € €
Belastingen
wk / mnd / kw / jr / termijn
Inkomstenbelasting
€
Onroerend zaak (OZB)
€
Afvalstoffenheffing
€
Waterzuiveringsheffing
€
Motorrijtuigenbelasting
€
Hondenbelasting
€
Overige belastingen
€ € € €
2
Postbus 5581 2000 GN Haarlem
Intakeformulier UITGAVEN
Naam crediteur
Diverse uitgaven
06-1278 6367
[email protected] www.stecherfd.nl
Per
Bedrag
Klantnummer
wk / mnd / kw / jr / termijn
Alimentatie
€
Studiekosten
€
Reiskosten (OV)
€
Onderhoud auto
€
Brandstof auto
€ € €
Kosten beheer
Stecher Financiële Diensten
Abonnementen en contributies
€ wk / mnd / kw / jr / termijn
Abonnement krant
€
Abonnement tijdschrift
€
Overige abonnementen
€
Contributie
€ € € €
Overige verplichtingen of reserveringen
wk / mnd / kw / jr / termijn € € € €
SCHULDEN Schuldeiser
Aard van de vordering
Kenmerk
Bedrag
Aflossing
Leningen bij banken, financieringsmaatschappijen enz. €
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Verplichtingen bij postorderbedrijven, verzendhuizen, internetwinkels enz.
3
Postbus 5581 2000 GN Haarlem
Intakeformulier Schuldeiser
Aard van de vordering
06-1278 6367
[email protected] www.stecherfd.nl
Kenmerk
Bedrag
Aflossing
Schulden die reeds liggen bij een deurwaarder of incassobureau €
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Betalingsachterstanden en overige schulden
VERMOGEN EN BEZITTINGEN
OMSCHRIJVING
Aanvrager
Partner
Bankrekening
€
€
Spaarrekening
€
€
Vermogensrekening
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Waarde van auto
€
€
Waarde eigen woning
€
€
Waarde onroerend goed
€
€
Waarde spaarbewijzen
€
€
Waarde effecten
€
€
Waarde kostbare bezittingen
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
* = doorstrepen wat niet van toepassing is. Voor alle opgaven een kopie van de bewijsstukken meesturen.
4
Postbus 5581 2000 GN Haarlem
Intakeformulier
06-1278 6367
[email protected] www.stecherfd.nl
Voor de schuldregeling hebben wij de volgende extra bewijsstukken nodig (indien van toepassing): • BKR-registratie (opvragen via uw bank; kosten € 4,50); • Kopie legitimatiebewijzen; • Dagafschriften bank van de laatste drie maanden; • Laatste drie loonstroken, ook van uw partner; • Verblijfsvergunning(en); • Echtscheidingspapieren, inclusief beschikking alimentatie (partner en/of kinderalimentatie); • Bewijzen eventueel vermogen (afschriften spaarrekeningen, aandelen enz.); • Kopie belastingteruggave(n). Ondertekening en machtiging voor opvragen informatie en opening bankrekening. Ondergetekende(n) verklaart(verklaren): • dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld, alle overige relevante informatie is gegeven en dat kennis is genomen van de werkwijze; • in te stemmen met het gebruik van hun gegevens voor de aanvraag van een bankrekeningnummer dat noodzakelijk is voor de uitvoering van het inkomensbeheer; • Stecher Financiële Diensten te hebben gemachtigd om informatie in te winnen bij en informatie te verstrekken aan derden, waaronder de gemeentelijke basis administratie (GBA), voor zover dit relevant is voor de afhandeling van deze aanvraag; • toestemming heeft gegeven om de gegevens van dit formulier op te laten nemen in de administratie van Stecher Financiële Diensten; • kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden van Stecher Financiële Diensten.
DIGID Aanvrager
DIGID partner
Gebruikersnaam
Gebruikersnaam
Wachtwoord
Wachtwoord
Plaats Handtekening aanvrager
Datum
Plaats
Datum
Handtekening partner
Na ondertekening het formulier met kopieën en bijlagen opsturen naar bovenvermeld adres.
5
